1
الشعبية
RÉPUBLIQUE ALGÉRIENNE DÉMOCRATIQUE ET POPULAIRE
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
Cours destiné aux externes du module de Pédiatrie
Année universitaire 2020 - 2021
Service de pédiatrie « C »
E-mail : naceurmalika@[Link]
Les diarrhées chroniques (DC) de l’enfant
Objectifs du cours
L’étudiant doit être capable de :
-Reconnaître la DC
- Apprécier son retentissement
- Argumenter les principales étiologies et
-justifier l’indication des examens complémentaires
Plan du cours
I) Introduction
II) DG positif
III) DG différentiel
IV) DG étiologique
V) Syndrome de malabsorption
VI) Conclusion
Références
2
DIARRHEES CHRONIQUES (DC) DE L’ENFANT
INTRODUCTION
Définition :
La DC est une diarrhée évoluant depuis 21 jours, l’anomalie peut porter sur la
fréquence et ou la consistance des selles.
Intérêt
Fréquence : les DC sont relativement fréquentes surtout chez le nourrisson.
Gravité : elles peuvent être graves par leur retentissement sur l'état nutritionnel
(malnutrition sévère) et l’état hydro électrolytique (déshydratation) mettant en jeu le
PC vital
Importance d'un diagnostic précoce et une prise en charge adéquate
Prévention possible par la promotion de l’allaitement maternel (AM ) et une
meilleure PEC de la diarrhée aigüe (DA )
DIAGNOSTIC POSITIF
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
Devant un nourrisson ou un enfant qui consulte pour une anomalie des selles:
nombre, volume, aspect ou odeur.
Devant un sujet qui consulte pour d'autres troubles : vomissements, douleurs
abdominales, ballonnement abdominal, constipation...., un amaigrissement ou
des œdèmes. La D.C, dans ce cas, doit être recherchée à l'interrogatoire.
Elle peut être également de découverte fortuite
LE DIAGNOSTIC positif : sera porté
A l'interrogatoire : pour préciser la durée d'évolution et,
A l'observation : de l'aspect des selles. C'est un diagnostic clinique.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Se pose surtout avec :
o la fausse diarrhée des constipés : la débâcle de selles afécales après une
constipation opiniâtre
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
Une fois le diagnostic de diarrhée chronique porté et une fois les mesures
thérapeutiques d'urgence instituées (si nécessaire ), la recherche étiologique doit
être menée de façon ordonnée et précise.
Démarche diagnostic : repose sur
3
L'anamnèse +++ 1ERE Etape très importante, elle consiste à préciser:
-L'âge de l'enfant: nouveau-né, nourrisson, jeune enfant.
-La date du début de la maladie.
- Les ANCDS personnels : (allergie connue, auto-immunité,)
-Les antécédents familiaux de D.C (maladie cœliaque, Chron ou autre), ou
l'existence éventuelle d'un terrain atopique (eczéma, asthme).
La diététique: et surtout chronologie de la diversification alimentaire, en particulier
date d'introduction : - des protéines de lait de vache - du gluten.
-L'évolution continue ou par poussées.
- La conservation ou pas de l'appétit
-La présence de signes associés: douleurs abdominales, fièvre, vomissements,
constipation
-Les thérapeutiques déjà reçues et leurs résultats.
L'examen clinique +++ 2EME étape très importante permet :
A) Apprécier l'état nutritionnel +++ (MPE évidente, cassure de la courbe staturo-
pondérale voir infléchissement pondéral) et l’état d'hydratation +++
B) Rechercher les signes de la malabsorption tels que :
-Modifications du comportement : tristesse, anorexie
-Fonte du pannicule adipeux et des masses musculaires
-Œdèmes (hypoprotidémie)
- anomalies de la peau et des phanères (peau sèche, ongles cassants, chute des
cheveux).
par malabsorption des facteurs Vit K dépendants
C) Rechercher un foyer infectieux ORL, broncho-pulmonaire
D) Examiner les selles au lit du malade +++
Consistance : selles molles «bouse de vache», pâteuses, grasses, mastic ou
liquides.
Aspect : jaune pâles, blanchâtres
Odeur
Présence éventuelle
PH maldigestion ou malabsorption) ou alors
ou putréfaction)
Recherche de sucres dans les selles " Clinitest": il y a présence de sucre quand le
Clinitest est supérieur ou égal à 7,5g/l.
La teneur en graisses: il y a stéatorrhée si le taux des graisses fécales est > à 5g/j
chez l'enfant.
L'excrétion azotée : normalement < 0,5 g/l
4
Examens complémentaires : indications argumentées ++++++
Bilan biologique
PH des selles:
Acide (LM) ou alcalin(LA)
Au sein=4,5à 6
Lait de vache=6,5à 7,5
Enfant diversifié=6,5à7, 5
sucres dans les selles: (clinitet )positif ≥7,5g/l
Étude chimique des selles (stéatorrhée, creatorhée)
FNS +Bilan inflammatoire (CRP)
Coproculture et parasitologie des selles
Sérologie (ATG Ig A et Ig G) +Endoscopie digestive haute avec
biopsie intestinale (BDJ) : AV totale ou subtotale
Tests allergologiques cutanés, IgE spécifiques
Sérologie (ASCA et ANCA) + EnteroIRM +Endoscopie digestive basse
avec biopsies rectales, coliques, et iléo-caecales,
Test à l’hydrogène
Test de l’élastase et test de la sueur
- Les résultats de l’enquête étiologique
Au terme de cette enquête préliminaire, deux situations peuvent s'observer :
D.C sans retentissement sur la croissance de l'enfant (Croissance
conservée).
D.C. avec retentissement sur la croissance staturo-pondérale (Croissance
altérée)
1. Diarrhées chroniques sans retentissement sur la croissance "diarrhées dites
fonctionnelles " l’état général est conservé sans signes de malabsorption
On citera les principales étiologies : diarrhées du 1er trimestre de vie, diarrhées
bénignes de la petite enfance et le côlon irritable
2. Diarrhées chroniques avec retentissement sur la croissance staturo-
pondérale (croissance altérée).Plusieurs mécanismes sont évoqués à l’origine de la
diarrhée :
Malabsorption représente un des mécanismes les plus fréquents avec en particulier
l’allergie aux protéines de lait de vache et la maladie cœliaque (étiologies qui seront
abordées) la malabsorption touche l’ensemble des nutriments, L’examen clé est la
biopsie duodénale qui retrouve une atrophie villositaire.
Maldigestion : la diarrhée par maldigestion est en rapport avec une anomalie des
enzymes pancréatiques ou des sels biliaires. L’insuffisance pancréatique externe (IPE)
représente la cause de maldigestion la plus fréquente. La mucoviscidose reste
l’étiologie la plus fréquente vis-à-vis de l’IPE
5
Sécrétoire : les capacités absorptives de l’eau et des électrolytes du grêle et du
côlon sont perturbées entraînant des diarrhées abondantes, ne cédant pas au jeûne.
Elles peuvent être dues à des colites microscopiques et la maladie de Crhon
Motrice provoquée par l'accélération du transit intestinal. Elle est rare en pédiatrie,
elle est diagnostiquée par une mesure du temps de transit. Les causes sont
l’hyperthyroïdie, les complications post-Nissen, la vagotomie. Plus rares sont : les
tumeurs carcinoïdes intestinales
Arbre décisionnel modifié devant une diarrhée chronique chez l’enfant (Nné
exclu) selon le retentissement sur la croissance et le mécanisme de survenue
de la diarrhée voir fig. 1
Au stade de début
fig. 1. Arbre décisionnel modifié devant une DC
6
Syndrome de malabsorption
Clinique
Selles abondantes, molles en «bouse de vache» parfois liquides et rarement
graisseuses.
Présence d'une anorexie, d'une asthénie et d'une altération de l'état général.
Paraclinique
Biologique : Stigmates biologiques de la malabsorption
Anémie hypochrome microcytaire hyposidérémique (voire macrocytaire).
Hypoprotidémie avec hypoalbuminémie, hypocholestérolémie, hypolipidémie
Hypocalcémie avec hypophosphorémie
Allongement du temps de Quick, corrigé par l'injection de la vitamine K
Diminution du taux des folates.
Etude chimique des selles
Stéatorrhée modérée 5 à 10 g/j (N : 1-5 g/j) avec coefficient d'absorption des
graisses entre 70 à 80 % (N 90%)
Créatorrhée modérée 1 à 2 g/j (N < 0,5 g/j)
Biopsie jéjunale : C'EST L'EXAMEN CLE DEVANT UN SYNDROME DE
MALABSORPTION qui permet de mettre en évidence : l'atrophie villositaire
définie par une muqueuse plate à la macroscopie:
Etiologies : parmi les principales étiologies on retiendra :
L’Allergie aux protéines de lait de vache surtout chez le Nourrisson (qui sera
abordée)
La maladie cœliaque (qui sera abordée aussi)
Les parasitoses, surtout la lambliase.
Les déficits immunitaires, surtout le déficit en IgA
La malnutrition protéino-calorique
La carence martiale sévère
Conclusion
Devant une diarrhée chronique du nourrisson et de l’enfant, une démarche
diagnostique rigoureuse s'impose, elle doit reposer sur l'anamnèse (+++), l'examen
clinique (++++) et les examens paracliniques simples.
Le but est d'arriver à un diagnostic étiologique et d'instituer un traitement adapté afin
d'éviter que ne s'installe une dénutrition importante, source de complications et
d'hospitalisation prolongée.
7
Les points forts à retenir
• anamnèse (+++), examen clinique (++++) étapes importantes
dans la démarche DG étiologique
• Justifier l’indication des examens complémentaires
pertinents
• DC avec retentissement staturo-pondérale signe l’organicité
• DC sans retentissement pondéral est fonctionnelle
Références
1. Eléments de pédiatrie. A Bensnouci, Mazouni.
2. Gastroentérologie pédiatrique. F Gottrand, D Turk
