Dossier médical
Le dossier médical est un outil constitué de documents
(physiques ou/et informatisés) qui retrace les épisodes de la
maladie et du parcours de soin d’une personne. Il est
aujourd’hui considéré comme un outil capital d’exercice pour
tout professionnel de santé.
Son enjeu est considérable dans le suivi des soins, la
coordination pluridisciplinaire, sa bonne tenue est une
obligation pour les professionnels de santé.
Evolution juridique :
Si l’importance de la traçabilité était déjà mise en avant depuis
1936, le cadre réglementaire pour le dossier médical n'apparaît que
dans les années 1990.
En effet, pour la première fois, l’ article R.710-2-1 du décret du 30
mars 1992 du code de la santé publique :
[Link]
idArticle=LEGIARTI000006802397&idSectionTA=LEGISCTA00000
6174655&cidTexte=LEG
ITEXT000006072665&dateTexte=19981106 définie la composition
du dossier médical hospitalier : (voir le lien ci-dessous)
[Link]
cidTexte=JORFTEXT000000357021&dateTexte=
En suite, l’article 45 du code de déontologie des médecins paru en
1995 rendre la constitution et le tenu du dossier médical obligatoire
pour les secteurs hospitalier publique, privé et libéral :(voir le lien
ci-dessous)
[Link]
A l’heure actuelle, sa composition est définie par le décret n°
2002-637 du 29 avril 2002 :
[Link]
cidTexte=JORFTEXT000000773559&dateTexte=&categorieLien=id
relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les
professionnels et les établissements de santé en application des
articles L1111-8 :
[Link]
6F182D5E4CE5181EAAE 0FA2B57DAF.tpdjo12v_3?
idArticle=LEGIARTI000021941353&cidTexte=LEGITEXT00000607
2665&dateTexte=20120 901&categorieLien=id et L1112-1 :
[Link]
cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI00002194
1199&dateTexte=20120 901 du code de la santé publique :
[Link]
SP0221143D
Depuis 1997, les professionnels de santé ont un devoir d’information
(arrêt Hédreul). Ainsi, le dossier médical s’est transformé en un outil
permettant de délivrer les bonnes informations au patient, mais
aussi, d’évaluer la qualité des prises en charge médicales.
Par ailleurs, l’article L1111-8-1 :
[Link]
idArticle=LEGIARTI000017841975&cidTexte=LEGITEXT00000607
2665&dateTexte=20090 722 du Code de la Santé Publique (Code de
la Santé Publique) ainsi que la loi du 4 mars 2002 :
[Link]
000000227015 autorisent les patients à accéder directement aux
informations les concernant qu’elles soient archivées dans un
établissement ou par un professionnel de santé : « Toute personne a
accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par
des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et
ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou
d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre
professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes
rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation,
des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de
surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à
l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies
auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique
ou concernant un tel tiers ».
(voir le lien ci-dessous)
[Link]
idArticle=LEGIARTI000021941353&cidTexte=LEGITEXT00000607
2665&dateTexte=vig
Ainsi, la qualité et la tenue du dossier médical sont des enjeux de
confiance, de transparence et de responsabilité entre les
professionnels et les patients.
Tenue du dossier :
Si l’importance de la traçabilité était déjà mise en avant depuis
1936, le cadre réglementaire pour le dossier médical n'apparaît que
dans les années 1990.
En effet, pour la première fois, l’ article R.710-2-1 du décret du 30
mars 1992 du code de la santé publique :
[Link]
idArticle=LEGIARTI000006802397&idSectionTA=LEGISCTA00000
6174655&cidTexte=LEG
ITEXT000006072665&dateTexte=19981106 définie la composition
du dossier médical hospitalier : (voir le lien ci-dessous)
[Link]
cidTexte=JORFTEXT000000357021&dateTexte=
En suite, l’article 45 du code de déontologie des médecins paru en
1995 rendre la constitution et le tenu du dossier médical obligatoire
pour les secteurs hospitalier publique, privé et libéral :(voir le lien
ci-dessous)
[Link]
A l’heure actuelle, sa composition est définie par le décret n°
2002-637 du 29 avril 2002 :
[Link]
cidTexte=JORFTEXT000000773559&dateTexte=&categorieLien=id
relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les
professionnels et les établissements de santé en application des
articles L1111-8 :
[Link]
6F182D5E4CE5181EAAE 0FA2B57DAF.tpdjo12v_3?
idArticle=LEGIARTI000021941353&cidTexte=LEGITEXT00000607
2665&dateTexte=20120 901&categorieLien=id et L1112-1 :
[Link]
cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI00002194
1199&dateTexte=20120 901 du code de la santé publique : (voir le
lien ci-dessous)
[Link]
SP0221143D
COMPOSITION DU DOSSIER MÉDICAL
Le dossier est composé d’un dossier administratif, du dossier médical
du patient, du dossier de soins infirmiers (ou autres professionnels
de santé). Les pièces constituant ces dossiers sont :
● Recueillies : au 1er contact et pendant toute la prise en
charge
● Etablies : à la fin de séjour et lors de la sortie
● Recueillies : auprès du tiers agissant indirectement
Informations recueillies dès le 1er contact et durant le séjour
Il comprend :
● La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou
de l’admission,
● Les motifs d’hospitalisation,
● La recherche d’antécédents et de facteurs de risques,
● Les conclusions de l’évaluation clinique initiale,
● Le type de prise en charge prévu et les prescriptions
effectuées à l’entrée,
● La nature des soins dispensés et les prescriptions établies
lors de la consultation externe ou du passage
● aux urgences,
● Les informations relatives à la prise en charge en cours
d’hospitalisation : état
clinique, soins reçus, examens paracliniques, notamment
d’imagerie,
● Les informations sur la démarche médicale,
● Le dossier d’anesthésie,
● le compte rendu opératoire ou d’accouchement,
● Le consentement écrit du patient pour les situations où ce
consentement est requis sous cette forme par voie légale ou
réglementaire,
● La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient
et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel,
● Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son
exécution et aux examens complémentaires,
● Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations
relatives aux soins infirmiers,
● Les informations relatives aux soins dispensés par les autres
professionnels de santé,
● Les correspondances échangées entre professionnels de
santé.
Informations recueillies à la fin de séjour et lors de la sortie
Il comprend :
● le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à
l’occasion de la sortie,
● la prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de
sortie,
● les modalités de sortie (domicile, autres structures),
● la fiche de liaison infirmière.
Informations recueillies par un tiers agissant indirectement
Elles ne sont pas communicables au patient et doivent être
conservées à part, pour éviter le risque d’une communication
accidentelle.
BÉNÉFICE DU DOSSIER MÉDICAL
La traçabilité du suivi permet une analyse de la qualité des prises en
charge. Il est alors un moyen d’améliorer la qualité des soins, ceci
dans le but d’une meilleure gestion de la santé de population.
De plus, l’accès du patient à son dossier médical permet de lui fournir
une information éclairée de son état et de sa prise en charge. Par
conséquent l’intérêt est double, pour le professionnel et le patient.
II.2.1 L’intérêt pour les professionnels de santé
C’est un moyen permettant le suivi au long cours, une approche
globale et la synthèse de toutes les pathologies retrouvées chez le
patient et enfin, la transmission des données aux divers intervenants
dans le cadre de la continuité des soins. Également, la traçabilité
exigée dans le dossier favorise la mise en place des actions
préventives et éducatives concernant le patient et elle simplifie la
gestion du patient dans le système de santé.
Par ailleurs, la bonne tenue du dossier médical oblige les personnels
médicaux à adapter leurs pratiques aux contraintes médico-légales.
III.2.2 L’intérêt pour le patient
La loi de 4 mars 2002, relative aux droits des malades et la qualité
du système de santé et les recommandations de la Haute Autorité de
Santé précisent que toute personne a désormais accès à son dossier
médical.
« Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa
santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui
sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic
et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet
d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des
résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention,
d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions
thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances
entre professionnels de santé, à l'exception des informations
mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas
dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers ».
L’accès peut être autorisé directement ou par l’intermédiaire d’un
médecin et/ou d’une tierce personne (représentant légal), ceci dans
des conditions définies par voie réglementaire.
Modalités de la demande
Une demande doit être formulée auprès du médecin ou de
l’établissement de santé (détenteur des informations). Cette
demande peut provenir de la part de la personne concernée, son
ayant droit(en cas de décès), la personne ayant l’autorité parentale,
le tuteur ou le médecin désigné comme intermédiaire.
Délai et mode de communication
La communication doit s’effectuer dans un délai de 48 heures à huit
jours suivant la demande. Ce délai est prolongé de deux mois si la
demande concerne un dossier datant de cinq ans et plus.
Deux modalités de communication sont accessibles :
● consultation sur place avec la remise de copies de
documents,
● Envoi de copies des documents.
La loi prévoit que les frais de copies des documents sont à la
charge du demandeur.
Des règles particulières
Accès au dossier d’un patient décédé
La loi précise que :
« le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations
concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit,
dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de
connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de
faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne
avant son décès. »
Cas spécifique de mineur
Elle précise que :
« Le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des
titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre
lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la
santé d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose
expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité
parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le
médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement
du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son
opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou
l'intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une
personne majeure de son choix. »
[Link]
idArticle=LEGIARTI000006685771&cidTexte=LEGITEXT00000607
2665&dateTexte
Hospitalisation sous contrainte
L’ article L.1111-7 du CSP :
[Link]
idArticle=LEGIARTI000006685778&cidTexte=LEGITEXT0000060
72665&dateTexte=vig ne prévoit pas de modalités particulières
quant à la transmission des informations médicales des personnes
sous tutelle. Cependant, le droit à l’accès au dossier médical peut
être exercé par le tuteur dans toutes les circonstances. Cet accès
est également possible pour la personne sous tutelle, sous réserve
que la délivrance de cette information soit adaptée à sa faculté de
discernement, en présence d’un médecin détenteur des informations
et/ou d’un médecin désigné.
CONSERVATION DES DOSSIERS MÉDICAUX
Les dossiers médicaux doivent être conservés pour une durée de 20
ans minimum à compter du dernier passage dans l’établissement
et/ou dernière consultation.
EXCEPTIONS
● Les personnes décédées : Les dossiers sont conservés pour
une durée de dix ans après la date du décès.
● Les durées spécifiques :
○ 30 ans, pour les dossiers constitués lors d’assistance
médicale à la procréation,
○ 30 ans, pour les dossiers transfusionnels,
○ 70 ans, pour les dossiers concernant la neurologie,
stomatologie et les
maladies chroniques,
○ Indéfiniment, les dossiers d’affection de nature héréditaire
susceptibles d’avoir des répercussions pathologiques ou
traumatisantes sur les descendants.
AVENIR DE DOSSIER MÉDICAL
Depuis l’instauration de la loi de 4 mars 2002, relative aux droits des
malades et à la qualité des soins, le dossier médical met en exergue
la transparence dans le fonctionnement du système de santé,
l’information des patients et l’éducation à la santé.
Le dossier médical électronique a vu le jour dans les années 90, ceci
dans l’optique d'amélioration de la qualité des soins. La tenue des
dossiers médicaux informatisés a permis une amélioration de la
transmission d'informations entre professionnels de santé. Grâce
aux données informatisées, la communication médecin-patient est
devenue plus transparente et plus fluide pour les patients de mieux
en mieux informés.
Ainsi, l’application des nouvelles technologies de l’information et de la
communication (TIC) dans le domaine de la santé a facilité
grandement le traitement des dossiers médicaux. Le terme « e-santé
», c'est-à-dire l'usage des outils, des équipements et de services
basés sur les TIC et internet, dans le secteur de la médecine et des
soins de santé. A l’heure actuelle, « e-santé » couvre plusieurs
domaines technologiques comme la télémédecine, l'informatique
médicale, la messagerie sécurisée, etc
DOSSIER MÉDICAL PARTAGÉ (DMP)
Le Dossier Médical Personnel a été proposé par la loi du 13 août
2004 pour faciliter les échanges d'information entre professionnels
de santé, éviter les actes redondants et agir contre les interactions
médicamenteuses. C’est un dossier accessible à tous (professionnels
de santé et personnes concernées), grâce à des logiciels spécifiques.
Il contient les informations personnelles de santé, les antécédents
médicaux et chirurgicaux, les comptes rendus hospitaliers et de
radiologie et analyses biologiques.
Le projet de DMP a été relancé par le ministère de la Santé en avril
2009. Il est désormais mis en œuvre par l'Agence des systèmes
d'information partagés de santé (ASIP Santé), créée par la loi
Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) de 2009. Ce projet
présente une avancée en terme de santé publique, qualité et
continuité des soins. Le dossier est mis en ligne après l’accord de la
personne concernée.
Son développement et sa mise en place reste l’un des axes
prioritaires de la politique de santé en France en matière de la
modernisation du système de santé et de l’organisation des soins
Voir aussi les liens suivants :
[Link] publique
[Link]
