Les céphalées

[Link], [Link], S. KESRAOUI

Service neurologie , CHU BLIDA
Introduction:
• La céphalée, c’est-à-dire toute plainte
douloureuse centrée sur la région crânienne
• Céphalée = douleur ressentie au niveau de la
boite crânienne
• un des motifs les plus fréquents de consultation.
• Les causes en sont très variées,
• La céphalée est un symptôme extrêmement
fréquent, motif d’appel en urgence ou de
consultation

• Certains de ces tableaux représentent une

menace vitale ou fonctionnelle: ce sont les
céphalées symptomatiques ou secondaires. Dans
d’autres cas, la céphalée est dite primitive, sans
substratum lésionnel
Introduction:
• En pratique quotidienne, il importe avant tout de
distinguer les céphalées essentielles bénignes, de
loin les plus fréquentes, des céphalées
symptomatiques dont certaines sont des urgences
neurologiques.
• Dans cette démarche diagnostique,
l’interrogatoire est l’étape clef, il permet de
déterminer le profil évolutif de la céphalée,
élément capital du diagnostic étiologique.
Introduction:
CONDUITE DU DIAGNOSTIC
CLINIQUE DEVANT UNE CEPHALEE
• Les éléments essentiels du diagnostic sont
l’interrogatoire et l’examen clinique, et il faut pour cela
savoir consacrer beaucoup de temps à une première
consultation
• L’interrogatoire :
• Les céphalées diffèrent par leur mode d’installation,
leur siège, leur type, leur intensité, leur mode évolutif,
les facteurs qui les provoquent et ceux qui les
améliorent, les signes d’accompagnement.
L’interrogatoire, pièce maîtresse du diagnostic doit,
méthodiquement, retrouver ces éléments.
 INTERROGATOIRE
permet de préciser :
• L’âge et le sexe :
Certaines pathologies sont particulièrement fréquentes
chez la femme jeune, comme la migraine, d’autres
pathologies sont plutôt fréquentes chez le sujet âgé comme
la névralgie faciale essentielle.
• Les antécédents personnels et familiaux de céphalées ou
d’autres pathologies, notamment les facteurs de risque
cardio-vasculaires.
• Les caractéristiques de la céphalée : siège, sévérité, type,
durée, et surtout son profil évolutif ce qui permettra de
différencier entre céphalée récente, et céphalée chronique
• Les signes accompagnateurs : peuvent être de grande
valeur, telle une aura neurologique en faveur d’une
migraine ou une altération de l’état général et des douleurs
articulaires en faveur d’une maladie de Horton
Analyse sémiologique
Première étape essentielle = anamnèse
Caractères de la douleur :
• Le siège:

Cluster / Algie
Sinus : Tension :
vasculaire de Migraine :
la douleur est la douleur est
la face : Des hémicrânies
derrière le comme une
la douleur est avec nausées et
front et/ou les main serrant
autour de troubles visuels
pommettes la tête
l'œil
Analyse sémiologique
• évolution :douleur continue/douleur par accès
• mode d’installation : brutal, progressif
• durée
• variations dans le temps
• intensité
• type : pulsatile, serrement, décharges électriques
• facteurs aggravant ou soulageant
• Recherche de signes associés : photophobie ,phonophobie,
nausées, vomissements, troubles visuels…
• Contexte de survenue : altération de l’état général,
traumatisme…
• Examen clinique

• Il doit être complet, neurologique et général.

• Sur le plan neurologique, il faut apprécier le niveau de conscience,

l’orientation dans le temps et l’espace, rechercher un trouble du
langage. Il faut rechercher un syndrome méningé, tester la motricité,
l’équilibre, la sensibilité, notamment de la face, l’intégrité des nerfs
crâniens, vérifier les réflexes ostéo-tendineux et cornéens, rechercher
un signe de Babinski. Le fond d’œil recherche des signes
d’hypertension intracrânienne, notamment un œdème papillaire.

• Sur le plan général, évaluer les signes vitaux (T°, TA, pouls) et faire un
examen somatique général, en particulier palper les globes oculaires,
les sinus, les artères temporales.

• Au décours de ce bilan clinique, on aura pu mettre en évidence des

signes d’alarme incitant à prescrire des examens complémentaires.
Critères d’alerte face à une
céphalée
• Survenue brutale
• Céphalée récente (aiguë ou subaiguë)
• Céphalée inhabituelle ou différente de céphalées habituelles
présentées par le patient
• Anomalie de l’examen neurologique ou général
• Fièvre
• Anomalie du fond d’oeil
• Contexte de survenue particulier (traumatisme crânien
récent, post-partum…)
• Dans toutes ces situations évoquer une céphalée secondaire
à une urgence diagnostique
 Analyse sémiologique
Examen clinique
• Examen neurologique
• Examen général : pression artérielle, température
• Recherche de signes méningés
• Fond d’œil

Une imagerie cérébrale:

réalisée au moindre doute

une ponction lombaire,

un bilan (VS, CRP),
un echodoppler cervical…
 Classification internationale des céphalées
IHS (International Headache Society)
• Céphalées primaires : (pas de cause organique)
• Migraine sans et avec aura, céphalées de tension, algie vasculaires
de la face…
• Céphalées secondaires : Liées à une pathologie acquise, parmi
lesquelles urgences diagnostiques potentielles
• Hémorragie méningée,
• Méningite infectieuse,
• Hypertension intracrânienne…
• Névralgies crâniennes :
• Névralgies essentielles du trijumeau…
Classification :
¨ céphalées aiguës :
- hémorragie méningée
- méningite
- hypertension intracrânienne aiguë
- première crise de migraine

Autres causes :
- ischémie ou hémorragie cérébrale
- dissection d’une artère cervicale (cervicalgie associée)
- poussée d’hypertension artérielle
- glaucome aigu à angle fermé
- sinusite aiguë
Classification:
¨ céphalées subaiguës d’évolution progressive:
- hypertension intracrânienne subaiguë (tumeur,
abcès, hématome sous-dural, …)
- thrombophlébite cérébrale
- méningite subaiguë
- maladie de Horton
Classification:
¨ Céphalées chroniques :
Continues :
- Céphalées dites de tension (psychogènes)
- Céphalées post-traumatiques (syndrome des traumatisés)
- Céphalées par abus d’antalgiques
- Cervicalgies chroniques
- Céphalées d’origine diverse (hyperviscosité sanguine, insuffisance
respiratoire,…)
Par accès successifs avec intervalles libres
- Migraine, de loin la cause la plus fréquente
- Malformation vasculaire
- Névralgie d’Arnold
- Céphalées essentielles diverses (céphalées d’effort, de toux, coïtale)
Céphalées au cours d’un Syndrome méningé
¨ diffuses et violentes, non calmées par les antalgiques usuels
¨ Associées à des vomissements ( inconstants), une raideur
méningée, signes de Kernig et de Brudzinski
Méningite infectieuse
Hémorragie méningée
Céphalées au cours d’un Syndrome méningé
L’hémorragie méningée: se manifeste par
une céphalée brutale ressentie comme un coup de poignard,
associée le plus souvent à des vomissements. L’examen
neurologique retrouve une raideur de la nuque, et le scanner et/ou
la ponction lombaire permettent le diagnostic. L’artériographie en
urgence s’impose pour diagnostiquer un éventuel anévrysme
artériel
 Céphalées aiguës :
• L’hémorragie cérébrale : surtout lorsqu’il existe des signes de
focalisation.
Mais d’autres diagnostics peuvent être envisagés :
• Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques: en particulier ceux
qui touchent le territoire vertébrobasilaire, mais dans ce cas, les
céphalées sont au second plan derrière les signes focaux.
• Les dissections carotidiennes : où la céphalée est un symptôme
fréquent. Elle est généralement localisée du côté de la carotide
disséquée, et associée à une douleur latérocervicale et à un signe de
Claude-Bernard-Horner. Le diagnostic est confirmé par la pratique de
coupes cervicales en IRM, ou à défaut d’une artériographie cérébrale.
• L’encéphalopathie hypertensive : est une cause rare de céphalées
récentes et brutales. Elle peut s’observer dans le cadre d’une
hypertension artérielle maligne, en particulier secondaire à des
néphropathies. Elle s’accompagne en général de troubles visuels
bilatéraux et de crises comitiales.
Céphalées au cours d’une
hypertension intracrânienne
¨ matinales ou en seconde partie de nuit
¨ Augmentées par l’effort et la position couchée et
résistantes aux antalgiques
¨ vomissements, inconstants
¨ œdème papillaire bilatéral ( inconstant)

¨ Signes associés : ralentissement psychique, VI

¨ éclipses visuelles (stade tardif )
¨ Diagnostic aisé en cas de signes de focalisation
¨ suspectées devant toute céphalée inhabituelle
 ORL; Une sinusite
• une persistance ou une augmentation
de la douleur malgré un traitement
symptomatique pris pendant 48
heures
• la douleur est présente d'un seul côté et s'aggrave avec la
tête penchée en avant
• la douleur est pulsatile et devient plus importante en fin de
journée ou la nuit
• la rhinorrhée
• une infection dentaire
• une fièvre qui dure depuis plus de 3 jours
Artérite temporale de Horton
• céphalée temporale d’apparition récente chez un sujet >60
ans.
• Elle est permanente et violente, associée a des troubles
visuels voire une cécité.
• La fièvre et l’altération de l’état général sont également
retrouvées.
• L’examen retrouve à la palpation une artère temporale
saillante, rigide, non battante et douloureuse.
• Le diagnostic est étayé par l’augmentation de la VS, et les
anomalies caractéristiques à la biopsie de l’artère temporale.
• Traitement : corticothérapie en urgence.
CEPHALES RECCURENTES CHRONIQUES
(CEPHALEES ESSENTIELLES BENIGNES)
• Ce groupe de céphalées a largement bénéficié des
précisions apportées par la classification de
l’international headache society (IHS), qui a définit des
critères stricts pour chaque type de céphalée.

• Ce groupe est largement dominé par les céphalées

migraineuses et les céphalées de tension.
Migraine commune
(migraine sans aura)
• La céphalée est classiquement de siège unilatéral (hémicrânie),
à prédominance orbitaire, temporal ou frontal. Elle est pulsatile,
et dure entre 4 heures et 72 heures. Son intensité est variable,
souvent intense, obligeant le patient à interrompre son activité.
La présence de symptômes associés est très évocatrice :
• -troubles digestifs à type de nausées et vomissements sont
pratiquement constants et dans certains cas dominent le
tableau.
• -photophobie et phonophobie.
• -asthénie extrême.
• -irritabilité, difficulté de concentration avec impression de tête
vide
• -pâleur du visage, saillie des vaisseaux temporaux
Migraine sans aura
§ ≥5 crises :
• Durée 4 à72 heures (sans traitement)
• ≥2 des caractéristiques suivantes
- Unilatérale
- Pulsatile
- Modérée ou sévère-
- Aggravation par les activités physiques de routine
(montée ou descente d’escaliers)
• ≥1 signe associé
Nausée et/ou vomissement
Photophobie et phonophobie
§ Examen clinique normal
Migraine avec aura
• L’aura est un dysfonctionnement neurologique focal et transitoire, qui
marque le début de la crise, la précède de 30 minutes à une heure. Les
céphalées ont les mêmes caractéristiques que la migraine commune.
• Plusieurs types d’auras sont décrits :
• - les auras visuelles sont les plus fréquentes, et caractérisent la migraine
ophtalmique.
• Les deux principales manifestations en sont :
• le scotome scintillant = point lumineux et scintillant s’étendant par un de
ses côtés vers la périphérie du champ visuel,
• les phosphènes = hallucinations visuelles élémentaires, volontiers
brillantes et colorées à type de taches, zigzag, éclairs ou étoiles.
• les auras sensitives, plus rares, sont le plus souvent à type de
paresthésies unilatérales de distribution chéiro-orale (autour de la
bouche).
Migraine avec aura : critères de diagnostic
§ ≥2 crises
§ ≥3 des 4 caractéristiques suivantes :
- Un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles
- Le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus
de 4 minutes et si plusieurs symptômes sont associés, ils
surviennent successivement
- La durée de chaque symptôme n’excède pas 60 minutes
- La céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre maximal
de 60 minutes, mais commence parfois avant ou pendant
l’aura
§ Examen clinique normal entre les crises
Illustrations: migraine avec aura visuelle l’aura visuelle est
la plus fréquente, suivie par l’aura sensitive puis aphasique
 Céphalées psychogènes,
dites de tension
¨ La douleur est variée, à type de brûlure,
de fourmillements, d’écoulement liquide,
de pesanteur et surtout d’étau.
q Le siège de la douleur peut être fixe ou

variable mais ne correspond à aucune systématisation

La céphalée de tension reste localisées dans le cou et la nuque,

sur les tempes, voire sur le front.
Parfois, les céphalées de tension descendent dans les trapèzes,
jusqu’aux au bout des épaules, telles que cela est présentées sur
cette illustration. On peut aussi observer la coexistence de
céphalées de tension avec un mal de dos.
Céphalées psychogènes,
dites de tension

¨ difficile à objectiver,
¨ elle est vécue comme très pénible
mais non invalidante
Céphalées psychogènes,
dites de tension

¨ continue, présente dès le réveil,

parfois à renforcement vespéral.
exacerbées
par tout ce qui augmente l’état de tension
psychologique, atténuées par état de
détente.
¨ terrain psychologique ++
Différences entre migraines et
céphalées de tension
 Algie vasculaire de la face
(cluster headache) (céphalée en grappe) :

• Prédominance masculine ( trentaine)

• La douleur est unilatérale, ne changeant jamais de côté, temporo-
orbitaire ou orbito-faciale
• type de brûlure profonde, broiement, déchirure +
• signes d’accompagnement du même côté ( 70 % ) : Sensation de
narine bouchée, avec ou sans rhinorrhée, larmoiement, érythrose de
la pommette, saillie de l’artère temporale et plus rarement syndrome
de Claude Bernard-Horner.
• Chaque accès, à début et fin brusques, dure de 20 mn à1h.
• L’horaire des crises est très stéréotypé pour un même malade,
souvent après les repas et pendant la nuit.
• Un à 3 accès quotidiens vont ainsi se répéter pendant 3 à 8 semaines,
rarement plus; puis accalmie ne dépassant pas une année.
• Sensibilité aux AINS
 Névralgies du trijumeau
• La névralgie primitive du trijumeau ou « tic douloureux de
la face : douleur débute après l’âge de 50 ans dans 75%
des cas
• paroxystique, en éclair, à type de décharge électrique, de
brûlure, de broiement, d’une intensité effroyable,
entraînant parfois une grimace
• La douleur est strictement unilatérale, touchant 1 ou 2
branches du nerf trijumeau
• spontanément ou être déclenchée par la parole,
l’attouchement de points précis que l’on appelle les zones
gâchettes.
• examen clinique rigoureusement normal.
Névralgies du trijumeau
• Il existe des névralgies trigéminales symptomatiques nécessitant
un bilan clinique et paraclinique. La douleur est identique aux
névralgies essentielles mais la symptomatologie se distingue soit
par la persistance d’un fond douloureux entre les crises, soit par la
présence d’anomalies à l’examen clinique.

• Les causes les plus fréquentes sont : sclérose en plaques, infarctus

du tronc cérébral, tumeur de l’angle ponto-cérébelleux, syndrome
de Sharp, maladie de Gougerot.
Céphalées inhabituelles
• Elles regroupent un certain nombre de céphalées, de
sémiologie très spécifique ou survenant en présence d’un
facteur déclenchant particulier parmi lesquels : les céphalées
induites par le froid, la toux, l’effort, l’exercice physique, la
compression externe, et les céphalées sexuelles bénignes
Autres céphalées:
• La céphalée médicamenteuse, aussi appelée céphalée rebond,
est un mal de tête causé par la surconsommation de
médicaments analgésiques que l’on prend pour se soulage
CEPHALEES ASSOCIEES A DES AFFECTIONS ORL,
OPHTALMOLOGIQUES, STOMATOLOGIQUES OU CERVICALES

• De nombreuses affections relevant de ces spécialités peuvent

s’accompagner de céphalées, mais, il est rare que le mal de tête
soit au premier plan au point de devenir le motif de consultation.
• es affections ORL : sinusites aiguës ou chroniques
• les affections ophtalmologiques : glaucome aigu, troubles de la
réfraction non ou mal corrigés, et les hétérophories (troubles du
parallélisme oculaire)
• les affections stomatologiques : affections dentaires, ou
dysfonctionnement de l’articulation temporomaxillaire
• les affections cervicales : localisées au cou et à la région
occipitale, peuvent irradier au niveau du crâne.
Difficultés d’adaptation et fatigues
oculaires
Ce qu’il faut retenir :
• les céphalées ont de très nombreuses causes.

• Ceci justifie: une approche très globale du patient

un interrogatoire précis, un examen neurologique et général
complets lorsque la cause n’est pas évidente.

• Les céphalées chroniques invalidantes sont dominées par la

migraine et les céphalées de tension.

• Il faut savoir reconnaître rapidement, en cas de céphalée aigue,

un syndrome méningé, un syndrome d’hypertension
intracrânienne et les signes d’engagement