Recommandations pour la pratique clinique

Contraception
(texte court)

Élaborées par le Collège national des gynécologues

et obstétriciens français

Promoteur
CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français)
91 boulevard de Sébastopol – 75002 Paris

Comité d’organisation
B. H ÉDON (président, gynécologue-obstétricien, CHU, Montpellier,
CNGOF), N. CHABBERT-BUFFET (coordonnatrice, gynécologue-obstétricien,
CHU, Paris), H. MARRET (méthodologiste, gynécologue-obstétricien, CHU,
Tours, CNGOF)

Experts du groupe de travail

A. AGOSTINI (gynécologue-obstétricien, CHU, Marseille), C. CARDINALE
(gynécologue-obstétricien, CHU, Marseille), N. HAMDAOUI (gynécologue-
obstétricien, CHU, Marseille), D. HASSOUN (gynécologue, Paris),
A.P. J OINVILLE -B ERA (pharmacovigilance, Tours), M. L AMBERT
(gynécologue-obstétricien, CHU, Bordeaux), T. LINET (gynécologue-
obstétricien, CH, Challans), C. PIENKOWSKI (gynécologue-endocrinologue,
CHU, Toulouse), G. PLU-BUREAU (gynécologue-endocrinologue, CHU,
Paris), D. PRAGOUT (gynécologue-obstétricien, CHU, Tours), G. ROBIN
(gynécologue-obstétricien, CHU, Lille), C. ROUSSET-JABLONSKI (gynécologue-
cancérologue, CHU, Lyon), M. SCHEFFLER (gynécologue-obstétricien,
CHU, Nancy), F. VIDAL (gynécologue-obstétricien, CHU, Toulouse),
S. VIGOUREUX (gynécologue-obstétricien, CHU, Le Kremlin-Bicêtre)

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 CNGOF

Lecteurs
H. BAFFET (gynécologue médicale, Lille), N. BERKANE (gynécologue,
Montreuil), S. BRUGÈRE (gynécologue médicale, Bordeaux), S. CATTEAU-
JONARD (gynécologue médicale, Lille), Z. CHAKHTOURA (gynécologue
médicale, Paris), S. C HRISTIN MAITRE (endocrinologue, Paris),
L. DURANTEAU (gynécologue médicale, Le Kremlin-Bicêtre), M. GELLY
(médecin généraliste, Colombe), V. GROUTHIER (gynécologue médicale,
Paris), P. FAUCHER (gynécologue médical, Paris), A. FIGNON (gynécologue-
obstétricien, Saint-Cyr), T. GAUTHIER (gynécologue-obstétricien, Limoges),
V. KERLAN (endocrinologue, Brest), B. LETOMBE (gynécologue médicale,
Lille), C. MARTIN (gynécologue médicale, Lille), P. MASSART (gynécologue
médicale, Nantes), A. OHANNESSIAN (gynécologue médicale, Lyon),
É. PAGANELLI (gynécologue médicale, secrétaire générale du Syngof),
A. PINTIAUX (gynécologue-obstétricienne, Bruxelles), N. TRIGNOL (médecin
généraliste, Tours)

6
 RPC - CONTRACEPTION

Résumé

Ces Recommandations pour la pratique clinique (RPC) en contraception sont les

premières promues par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français
(CNGOF), afin d’aider le praticien à prendre une décision médicale en lui fournissant
une synthèse des données scientifiques existantes sur le sujet.
La méthodologie de la Haute Autorité de santé (HAS) a été adoptée. Douze
questions pratiques ont été sélectionnées par le comité d’organisation et le groupe de
travail. La littérature a été analysée jusqu’à décembre 2017, des recommandations basées
sur le niveau de preuve ont été proposées affectées d’un grade. Les textes longs, dont cette
synthèse est issue, ont été relus par des experts en contraception et des praticiens du secteur
privé ou public, ayant une activité en contraception.
Des recommandations pratiques sont ainsi proposées pour la conduite de la
consultation de contraception, l’information sur les méthodes contraceptives, leurs risques
et bénéfices non contraceptifs, la gestion de la contraception hormonale en pratique, la
contraception intra-utérine, la contraception d’urgence, les méthodes locales et naturelles,
la contraception chez les adolescentes, après 40 ans, en situation à risque vasculaire ou
carcinologique. La contraception définitive et l’emploi pour la contraception de molécules
ne disposant pas d’une autorisation de mise sur le marché ont été exclus du champ de
ces recommandations.
L’avenir de la contraception à court et moyen terme, tel qu’il peut être anticipé
aujourd’hui, passe avant tout par le bon usage des moyens dont nous disposons
aujourd’hui, l’information des femmes et l’amélioration de l’accès aux contraceptions
pour toutes les femmes. C’est l’objectif poursuivi par ces recommandations de pratique
clinique du CNGOF.

Mots clés : Contraception, information, adolescente, risque vasculaire, cancer, DIU

7
 CNGOF

INTRODUCTION

Les recommandations françaises de prescription de la

contraception ont été mises à jour en 2010 spécifiquement pour la
contraception hormonale chez les femmes à risque vasculaire par la
Société française d’endocrinologie (SFE), puis en 2013 par la Haute
Autorité de santé (HAS) pour la stratégie globale de choix contraceptif
et en 2015 par le Collège national des gynécologues et obstétriciens
français (CNGOF) et la HAS pour la période du post-partum.
Le CNGOF n’avait jamais émis à ce jour de recommandations
globales sur la contraception.
Douze thèmes pratiques ont été sélectionnés au sein de ce groupe
de travail : épidémiologie, interactions avec les contraceptifs,
consultation en contraception, contraception d’urgence, bonne pratique
du dispositif intra-utérin (DIU), contraception en situation à risque
vasculaire, contraception en situation à risque de cancer et post cancer,
contraception hormonale en pratique (hors DIU au lévonorgestrel),
contraception de l’adolescente, contraception de la femme de la
quarantaine et au-delà, place des autres contraceptifs (méthodes locales
et naturelles), bénéfices additionnels et futurs de la contraception.
Ces recommandations ne concernent pas en revanche la contraception
définitive, pour laquelle une réglementation spécifique est en place, ni la
contraception hors autorisation de mise sur le marché (AMM) par
progestatifs macrodosés qui fera l’objet d’une recommandation spécifique
en 2019-2020 dans le cadre de la commission hors AMM du CNGOF.

I. MÉTHODOLOGIE

Le but des recommandations du CNGOF est d’aider le praticien à

prendre une décision médicale en lui fournissant une synthèse des données
scientifiques existantes sur le sujet. Il ne s’agit en aucun cas de critères de
jugement de la pertinence des pratiques médicales, ni des normes de qualité
de ces pratiques, ni enfin des mesures de performance des pratiques.
Un point méthodologique très important est l’utilisation des
« niveaux de preuve » scientifiques (Figure 1). En effet, les textes des
rédacteurs ne doivent en aucun cas refléter l’avis personnel de l’expert mais
leurs conclusions doivent être tirées de la littérature scientifique en affectant
un niveau de preuve scientifique pour chaque affirmation importante.

8
 RPC - CONTRACEPTION

Figure 1 - Niveaux de preuve scientifique (NP) et grades des recommandations

Pour éviter que la validité des recommandations puisse être mise

en doute, la HAS a défini un certain nombre de principes
méthodologiques objectifs que nous avons adoptés pour élaborer ces
RPC. Le CNGOF est le promoteur de ces RPC. Cette démarche
méthodologique rigoureuse peut apparaître contraignante mais est
indispensable pour définir clairement les interventions sur la santé qui
sont appropriées, celles qui ne le sont pas et celles pour lesquelles il
existe une équivoque ou une inconnue au niveau des preuves
scientifiques. Dans cette dernière situation, où il n’y a que peu de
données ou très peu fiables, l’avis des membres du groupe de travail
est donné ou celui d’une autre société savante si elle a porté un avis ;
il y a alors accord professionnel (AP). En l’absence de données, il n’y
a pas de recommandation possible. Les RPC ne sont pas des
conférences de consensus où un groupe d’experts donne son avis. Les
conflits d’intérêt des auteurs sont réduits et les liens d’intérêt avec
l’industrie sont déclarés.

9
 CNGOF

Rappelons schématiquement les cinq étapes avant d’élaborer des

RPC :
— désignation par le promoteur (CNGOF) des membres du comité
d’organisation (avec un président scientifique, un coordonnateur
et un méthodologiste) ;
— élaboration des questions précises avec les chapitres de la
thématique choisie et désignation des rédacteurs (praticien
confirmé ou expert) par le comité d’organisation pour répondre
à ces questions. Chaque rédacteur senior peut s’associer un
junior qui écrira avec lui le chapitre ;
— analyse de la littérature par les rédacteurs et proposition de
conclusions provisoires à partir de leur rapport, en affectant un
niveau de preuve (Figure 1) pour chaque affirmation importante ;
— les conclusions et les textes sont adressés à un grand nombre de
lecteurs, experts sur le sujet ou praticiens, suivant des femmes
pour des pathologies en rapport avec la thématique du secteur
privé ou public ;
— élaboration et rédaction de recommandations définitives en
affectant un grade par le comité d’organisation après avoir pris
en considération l’avis des rédacteurs et les critiques des
lecteurs.

Il faut souligner la distinction entre les niveaux de preuve

proprement dits et les « grades ». Les niveaux de preuve vont
s’appliquer aux données factuelles de la littérature (conclusion et
interprétation des données). Par exemple : « L’aide à la décision a
montré son intérêt lorsqu’il existe un choix thérapeutique (NP1).
L’utilisation de modules informatisés ou de diaporamas sonorisés en
salle d’attente avant consultation permettrait aux femmes de plus
facilement choisir une contraception efficace (NP2) » est une
conclusion des données de la littérature basée sur les résultats des essais
qui ont été publiés et qui sont concordants. Les grades vont s’appliquer
aux recommandations. Les recommandations sont des propositions de
conduite à tenir ; elles émanent du groupe de travail qui a tenu compte,
non seulement de ces données factuelles et de leur interprétation, mais
aussi d’autres paramètres comme l’innocuité du traitement ou de la
procédure diagnostique, le bénéfice net attribuable à la procédure, sa
reproductibilité ou sa fiabilité. Dans notre exemple sur la
contraception, nous avons formulé la recommandation de la façon
suivante : « Il est recommandé d’utiliser un support d’aide à la décision
(grade A) ».

10
 RPC - CONTRACEPTION

Les textes longs de chaque chapitre sont publiés par leurs auteurs
et les engagent. Le texte court, où figurent les principales
recommandations et leur justification, est publié par l’ensemble du
groupe en français pour la diffusion nationale et en francophonie et en
anglais pour le public international. Elles sont présentées pour la
première fois à l’occasion des Journées du Collège de l’année, en
décembre 2018 pour cette année. Les références des textes longs et du
texte court sont limitées à une cinquantaine ; ces dernières sont donc
le fruit de la sélection des articles les plus probants.

II. ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA CONTRACEPTION EN FRANCE

Si la contraception orale est théoriquement efficace à 99,7 %, son

efficacité pratique n’est plus que de 97,6 % en France. Par ailleurs, le
taux d’abandon de cette méthode après une année d’utilisation est de
30 % (NP2). Quelle que soit la méthode utilisée (pilule, préservatif,
dispositif intra-utérin, retrait ou méthode connaissance de la fertilité),
l’efficacité pratique diminue au cours du temps [1] (NP2). De ce fait, il
est recommandé d’informer les femmes/couples qu’il y a une
différence entre l’efficacité théorique et l’efficacité pratique (grade B),
que le risque d’échec augmente avec le temps et qu’il est d’abord lié à
une mauvaise utilisation de la méthode (grade C). Les échecs
contraceptifs dus au défaut d’observance sont l’une des principales
causes de recours à l’interruption volontaire de grossesse (IVG) en
France [2] (NP3). Depuis 2000, si le taux de recours à la contraception
d’urgence a augmenté, il n’a pas été observé en parallèle de ce
phénomène un changement des pratiques contraceptives ou une
diminution du taux d’IVG en France, comme cela a été le cas au
Royaume-Uni.
La couverture contraceptive en France est élevée. En 2013, 97 %
des femmes âgées de 15 à 49 ans et soumises au risque de grossesse non
prévue utilisent une méthode de contraception, principalement des
méthodes médicales (72 %) [3, 4]. La crise de la pilule de 2013 a remis
en cause l’utilisation de la contraception œstroprogestative et
l’information délivrée par les médecins, mais la pilule reste le premier
mode de contraception devant le dispositif intra-utérin, le préservatif, la
stérilisation et les méthodes dites « traditionnelles » ou « naturelles ».
La couverture contraceptive au cours de la vie change avec l’âge
et les grossesses selon une norme définie : préservatifs en début de vie

11
 CNGOF

sexuelle, remplacés par la pilule lorsque la relation se stabilise, et

dispositif intra-utérin enfin une fois que le nombre d’enfants désirés est
atteint. La contraception définitive est très peu choisie (Baromètre santé
2016) et très peu proposée par les professionnels de santé [5]. La
contraception en France reste une contraception principalement
féminine, laissant peu de place au couple et aux hommes.
La mortalité associée à la contraception est très faible. Les grandes
études de registre ou les cohortes prospectives comparant les femmes
prenant une contraception (de manière générale) aux autres n’ont pas
permis de mettre en évidence une augmentation de la mortalité
spécifique liée à la contraception ou à la contraception hormonale
(NP2). Sur la dernière cohorte USA, il été observé plus de morts
violentes ou accidentelles chez les utilisatrices (NP2). Les études de
mortalité sont concordantes pour conclure à une diminution de la
mortalité par cancer de l’ovaire et cancer en général. L’augmentation
de la mortalité secondaire au cancer du sein reste controversée en
fonction des études [6-10].
Il est recommandé d’informer les femmes/couples qu’il y a une
différence entre l’efficacité théorique et l’efficacité pratique de la
contraception (grade B), et que le risque d’échec augmente avec le
temps (grade C).
Il recommandé d’informer les femmes/couples que le risque
d’échec d’une méthode de contraception est d’abord lié à une mauvaise
utilisation de la méthode (grade C) ou à la prescription d’une méthode
inadaptée aux conditions de vie et de sexualité. Il est également
nécessaire de donner une information sur l’observance et sur
l’accessibilité de la contraception en général et notamment de la
contraception d’urgence ainsi que de sa délivrance gratuite (grade C).
Il est justifié d’informer les femmes (grade B) que la mortalité
toutes causes confondues n’est pas associée à la prise d’une
contraception (HR : 0,94 ; IC 95 % 0,87-1,02) et qu’il faut évaluer à
chaque âge la balance bénéfice/risque (grade B) pour effectuer un
choix adapté, personnalisé et conforme au choix de la femme.
Les femmes obèses sont une population à risque de grossesse non
prévue en raison d’un accès limité à la contraception. Chez les femmes
obèses, les contraceptions ont la même efficacité que pour les femmes de
poids normal, bien que les études soient peu nombreuses (NP3). En ce
qui concerne le risque cardiovasculaire et thromboembolique :
l’utilisation de méthode contraceptive est moins à risque que la grossesse.
Il est recommandé de proposer l’ensemble des contraceptifs à une
femme présentant une obésité sans autre facteur de risque (grade B) et
de leur faciliter l’accès à la contraception (grade C).

12
 RPC - CONTRACEPTION

Les femmes en situation de précarité sont à risque d’une

couverture contraceptive moindre (NP4). Il est recommandé de
faciliter l’accès à la consultation pour la contraception aux femmes en
situation de précarité, de vulnérabilité et de proposer toutes les options
contraceptives (accord professionnel).
Il est recommandé de fournir une information sur toutes les
possibilités contraceptives aux femmes utilisant des substances toxiques.
Les contraceptions réversibles de longue durée d’action semblent les
contraceptions les plus adaptées, si les femmes le souhaitent, en cas de
risque de mauvaise observance (grade C).

III. PHARMACOLOGIE ET INTERACTIONS

AVEC LES CONTRACEPTIFS

Le risque d’interaction médicamenteuse avec les contraceptifs

hormonaux doit être anticipé, car il peut conduire à des grossesses non
planifiées, en particulier avec certaines méthodes, comme l’implant,
pas toujours perçu comme une contraception hormonale [7].
Il est recommandé d’utiliser le thésaurus officiel de l’Agence
nationale de sécurité du médicament (ANSM) pour la prise en compte
du risque d’interaction médicamenteuse avec les contraceptifs [8].
La plupart du temps, ce sont les œstroprogestatifs qui « subissent »
les effets des médicaments qui leurs sont associés. La plupart des
interactions conduisent à une diminution de l’efficacité des
contraceptifs hormonaux et s’expliquent par l’induction enzymatique
hépatique. Il faut prendre en compte le risque de diminution de
l’efficacité contraceptive par interaction médicamenteuse pour tous les
contraceptifs hormonaux administrés par voie orale, transdermique
(patchs), sous-cutanée (implant), vaginale (anneau) ou injectable.
Chez la femme utilisant une contraception hormonale, quelle que
soit sa voie d’administration, il est recommandé de prendre en compte
le risque de diminution de l’efficacité contraceptive par interaction lors
de la prescription de tout nouveau médicament, même pour une durée
brève (AP) et de sensibiliser les patientes au risque d’interaction des
contraceptifs hormonaux (quelle que soit la voie d’administration) avec
les médicaments, en particulier lors d’automédication, mais également
en cas de consommation de certains produits (phytothérapie,
compléments alimentaires, etc.) (AP). Le risque est d’autant plus élevé
que le dosage du contraceptif est faible (AP).

13
 CNGOF

En cas d’instauration d’un médicament inducteur enzymatique (tel

que le millepertuis, certains antiépileptiques : carbamazépine,
fosphénytoïne, phénobarbital, phénytoïne, primidone, certains
antituberculeux : rifampicine, rifabutine, certains antirétroviraux,
griséofulvine, modafinil, vémurafénib, dabrafénib, bosentan et aprépitant)
chez une femme utilisant une contraception hormonale, il est
recommandé, si le traitement est court, d’instaurer une contraception
additionnelle de type mécanique (méthode barrière) pendant toute la
durée du traitement et le cycle suivant son arrêt et, si le traitement est
long, de choisir une méthode contraceptive non hormonale
(recommandation ANSM 2018). En cas de prise d’un médicament
inducteur enzymatique dans le mois précédent, il est recommandé
d’utiliser si besoin en plus d’une contraception d’urgence une méthode
non hormonale (DIU au cuivre). Si ce n’est pas possible, il est
recommandé de doubler la dose de lévonorgestrel (ANSM) [8].
Il est recommandé d’informer les patientes utilisant une
contraception orale de la conduite à tenir en cas de vomissements ou de
diarrhée importante, quelle qu’en soit l’origine (médicamenteuse ou non),
selon les préconisations de la HAS, de l’ANSM, et les données
pharmacologiques (HAS). Il est recommandé de prendre les médicaments
contenant du charbon à distance, c’est-à-dire plus de 2 heures si possible,
avant ou après la prise d’un contraceptif oral.
En cas de prescription d’étoricoxib, d’atorvastatine, d’un antifongique
azolé (kétoconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole) ou de
bocéprévir, chez une femme utilisant une contraception œstroprogestative
fortement dosée en éthinyl-estradiol (EE), il est recommandé de prendre
en compte le risque d’augmentation de la concentration en EE.
Il est recommandé d’éviter de débuter une contraception œstro-
progestative pendant la période d’ajustement posologique de la
lamotrigine. Toute modification (introduction, changement ou arrêt) de
la contraception hormonale devra s’accompagner d’une adaptation de
la posologie de lamotrigine en collaboration avec le neurologue (AP).
Le millepertuis (vertu antidépressive) provoque une diminution
importante des concentrations en principe actif et justifie sa contre-
indication avec les contraceptifs hormonaux. Le jus de pamplemousse
consommé en grande quantité a l’effet inverse majorant les concentrations
d’œstrogène (AP).
Il n’a pas été démontré de réduction de l’efficacité contraceptive du
DIU au cuivre lors de la prescription associée d’un anti-inflammatoire
non stéroïdien (AINS) (NP3) [9, 10].
Une contraception par DIU au cuivre ne contre-indique pas un
traitement chronique ou ponctuel par AINS (grade C). Les données

14
 RPC - CONTRACEPTION

concernant l’association glucocorticoïdes au long cours et DIU au cuivre

sont trop limitées pour pouvoir conclure.
Chez une femme utilisant une contraception hormonale, ou chez
qui une contraception hormonale est envisagée après une contraception
d’urgence, il est recommandé d’utiliser le lévonorgestrel comme
contraceptif d’urgence plutôt que l’ulipristal (AP).
Si la prise ou la reprise d’une contraception hormonale est
envisagée après une prise d’ulipristal acétate en contraception
d’urgence, il est recommandé d’utiliser une contraception additionnelle
de type mécanique pendant les 12 jours qui suivent la prise de
l’ulipristal (ANSM 2018).

IV. CONSULTATION EN CONTRACEPTION

Si le praticien affiche son choix contraceptif lors de la consultation,

il diminue la satisfaction des patientes (NP1) et pourrait diminuer la
persistance contraceptive (NP4) [11]. Néanmoins, la consultation
structurée permet un changement du choix contraceptif des patientes
et une diminution des grossesses non prévues (NP1) par rapport à une
consultation traditionnelle non personnalisée. Les principaux thèmes à
aborder concernent l’efficacité, les risques, le coût, la durée d’action et
l’aspect pratique (NP2). La qualité de la communication
interpersonnelle permettrait une plus grande persistance contraceptive
(NP2) [12] et une meilleure satisfaction contraceptive à 2 ans (NP4).
Il est recommandé que la consultation de contraception soit
structurée (avec information complète, et choix de la patiente), et fondée
sur les preuves (grade A) pour aboutir à une prescription personnalisée.
De fait, la personnalisation du conseil contraceptif est recommandée (AP).
Il est recommandé d’expliquer les éventuels effets indésirables de
la contraception choisie par la femme (grade B), car ces explications
permettraient une meilleure persistance contraceptive (AP).
L’aide à la décision a montré son intérêt lorsqu’il existe un choix
thérapeutique (NP1). L’utilisation de modules informatisés ou de
diaporamas sonorisés en salle d’attente avant consultation permettrait
aux femmes de plus facilement choisir une contraception efficace
(NP2). En consultation, la présentation des contraceptifs par catégorie
d’efficacité permet une meilleure compréhension des différences
d’efficacité que celle présentant le nombre de grossesses (NP1) [13].

15
 CNGOF

Les outils complémentaires à la consultation ayant permis de montrer

une amélioration de la persistance contraceptive sont éducatifs (NP1) [14].
L’utilisation d’une fiche d’information sur la contraception orale
œstroprogestative permet une meilleure connaissance de celle-ci (NP2).
Cependant, la proportion de patientes ne connaissant pas les conduites à
tenir après consultation en cas de risque de grossesse sous œstroprogestatifs
sont nombreuses même en cas de conseil soutenu (NP2) [15].
Il est recommandé d’utiliser un support d’aide à la décision (grade A).
Il n’y a pas à ce jour de données comparatives suffisantes pour
recommander une méthode particulière d’aide à la consultation (AP).

V. CONTRACEPTION D’URGENCE (CU)

Il existe en France deux méthodes de CU : la méthode hormonale

(contraceptifs oraux d’urgence) avec le lévonorgestrel (LNG) ou l’ulipristal
d’acétate (UPA) et la méthode mécanique avec l’insertion post-coïtale
d’un DIU au cuivre. La CU hormonale n’est pas efficace à 100 % et son
efficacité est d’autant plus grande que sa prise a été effectuée plus
précocement après le rapport non protégé (NP1).
Il est recommandé d’informer les patientes que la CU n’est pas
efficace à 100 % (grade A).
Un test de grossesse est recommandé en cas de retard de règles
après prise d’une CU (AP).
Le LNG est un progestatif qui doit être utilisé dans les 72 heures
après un rapport sexuel non protégé ou en cas d’échec d’une méthode
contraceptive (NP1) [16].
Plus la prise du LNG est proche du rapport à risque, plus il est
efficace en termes de taux de grossesse (NP1).
Le LNG est d’autant plus efficace que pris précocement par
rapport à la période d’ovulation (NP2)
Les menstruations sont plus susceptibles d’arriver précocement
avec le LNG (NP1).
L’UPA retarde la rupture folliculaire de 5 jours lorsqu’il est donné
juste avant l’augmentation du taux de LH (NP2).
L’UPA retarde mieux l’ovulation que le LNG lorsqu’il est donné
en période folliculaire tardive (NP1).
L’UPA a un profil d’effets secondaires similaire au LNG (NP1).
Les menstruations sont plus susceptibles d’être retardées avec
l’UPA (NP1).

16
 RPC - CONTRACEPTION

Dans les 2 essais en non-infériorité comparant l’UPA au LNG

dans les 72 premières heures après rapports sexuels, les taux de
grossesse sont statistiquement non différents. Deux méta-analyses de
ces études montrent une supériorité de l’UPA [17, 18], notamment dans
la période pré-ovulatoire immédiate [17]. Au-delà de 72 h, les données
montrent une meilleure efficacité de l’UPA (NP1) [17, 18]. En l’absence
de contraception au long cours, dans les 72 premières heures après le
rapport sans protection, l’UPA et le LNG peuvent être proposés (grade A).
En raison de sa meilleure efficacité en période péri-ovulatoire, et cette
période étant difficile à déterminer, la prescription d’UPA peut être
recommandée (AP). Au-delà de 72 h, la préférence doit aller à l’UPA
(grade A).
L’efficacité de la CU par UPA pourrait être diminuée par la prise
d’un progestatif débuté le lendemain ; en revanche, il n’a pas été
démontré d’impact de la prise d’UPA sur une contraception
progestative ou œstroprogestative débutée juste après la prise d’UPA.
Ces données restent limitées, basées sur l’évaluation de la rupture
folliculaire (NP3).
Chez les femmes utilisant une contraception hormonale au long
cours, il n’est pas recommandé d’utiliser l’UPA en CU (grade C).
Le DIU au cuivre est le plus efficace des moyens de contraception
d’urgence (NP1) [18, 19]. Le DIU au cuivre peut être utilisé en CU
dans les 5 jours (120 h) après un rapport sexuel non protégé ou en cas
de risque d’échec d’une méthode contraceptive (NP2).
Le DIU au cuivre a l’avantage d’offrir une contraception à plus
long terme après son insertion (NP2).
Le DIU au cuivre est utilisable en première intention (grade A) et
son utilisation devrait être encouragée.
Les données sur l’utilisation du DIU au LNG sont trop limitées
pour le recommander en CU.

V.a. Impact de l’obésité

Un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 25 augmente les risques

de grossesse après la prise de lévonorgestrel en contraception d’urgence
(NP1) [20].
Le risque d’échec de la CU chez les patientes obèses (IMC ≥ 30)
est multiplié par 4,4 avec le LNG et par 2,6 avec l’UPA (NP1).
En contraception d’urgence et en cas d’IMC > 30, il est recommandé
de prescrire plutôt un DIU au cuivre ou de l’UPA (grade A).

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 CNGOF

V.b. Contraception intra-utérine

La contraception intra-utérine peut être proposée aux adolescentes

et aux nullipares (grade B) puisqu’elle s’accompagne d’une très bonne
efficacité et d’un taux élevé de continuation au prix d’un risque faible
de complications (non supérieur à celui observé dans les autres
tranches d’âge et chez les femmes ayant déjà accouché) (NP2) [21].
Les données disponibles ne retrouvent pas de risque infectieux
majoré chez les patientes vivant avec le VIH avant le stade sida (NP3).
Les contraceptions intra-utérines n’augmentent pas le risque de
progression du virus ni le risque de transmission au partenaire (NP2).
Il n’y a pas de contre-indication à utiliser les DIU chez ces
patientes vivant avec le VIH avant le stade sida (grade B).
Il n’y a pas, dans les quelques études réalisées, de contre-indication
à la contraception intra-utérine chez les patientes présentant une
cardiopathie (NP2). En cas de cardiopathie sévère, la balance bénéfice/
risque de la pose d’un DIU peut apparaître plus favorable qu’une
grossesse (AP). Une antibioprophylaxie, dans le but de prévenir le
risque d’endocardite infectieuse, est nécessaire en cas de valvulopathie
sévère (AP).
Seuls le toucher vaginal avec examen bimanuel et l’inspection
cervicale sont formellement recommandés (grade B) avant la pose d’un
DIU.
Il est recommandé de ne pas modifier le schéma de dépistage du
cancer du col chez les utilisatrices de DIU (grade B) [22].
Un dépistage systématique des infections sexuellement
transmissibles (IST) n’est pas recommandé avant la pose d’un DIU
(grade B). Il est en revanche recommandé de réaliser un dépistage des
I ST, concernant notamment Chlamydia trachomatis et Neisseria
gonorrheae, en présence de facteurs de risque d’IST (âge inférieur à
25 ans, partenaire récent de moins de trois mois, partenaires multiples
dans la dernière année, antécédents d’IST, rapports sexuels non
protégés) (grade B). Ce dépistage est effectué idéalement le jour de la
prescription de la contraception intra-utérine (prélèvement vaginal et
endocervical ou auto-prélèvement) mais peut être réalisé le jour de la
pose du DI U sans en retarder l’insertion si la patiente est
asymptomatique (grade B) [23].
Le DIU peut être positionné à n’importe quel moment du cycle
(grade B) dès lors qu’il existe une certitude sur l’absence de grossesse
en cours (NP2). Lors de la pose d’un DIU, il n’y a pas d’indication à
une antibioprophylaxie ni à une prémédication systématique (grade A).

18
 RPC - CONTRACEPTION

Il est conseillé de couper les fils à 2 à 3 cm de leur saillie de

l’orifice exo-cervical au décours immédiat de l’insertion (AP). Leur
longueur pourra être raccourcie lors d’une visite de suivi en cas de
gêne, notamment lors des rapports sexuels (AP).
Après insertion d’un DIU, les femmes doivent être informées des
symptômes devant les amener à consulter (AP). Une visite de suivi peut
être proposée dans les semaines suivant l’insertion d’un DIU (AP). Les
femmes doivent être informées de la date attendue de retrait du DIU (AP).
Il n’est pas recommandé de réaliser une échographie de contrôle
systématique (grade B) si la patiente est asymptomatique, que
l’insertion du DIU s’est déroulée sans difficulté et qu’à l’examen les fils
sont vus et de longueur attendue (NP2).
La perforation utérine est une complication rare de la
contraception intra-utérine (NP2). Elle surviendrait le plus souvent au
cours de la pose (NP4). Son diagnostic survient fréquemment à distance
de l’insertion (NP2). Les facteurs de risques comprennent : l’allaitement
en cours, un délai < 6 mois par rapport à l’accouchement,
l’inexpérience de l’opérateur et une (anté- ou rétro-) version utérine
extrême (NP2). Devant toute suspicion de perforation, des examens
complémentaires (échographie pelvienne et cliché d’abdomen sans
préparation (ASP)) doivent être réalisés pour localiser le DIU (AP).
L’abord laparoscopique est la voie à privilégier pour le retrait des DIU
en situation abdominale (AP).
L’expulsion survient le plus souvent dans la première année suivant
la pose (NP1). Les facteurs de risque d’expulsion comprennent : âge
< 20 ans, ménorragies, dysménorrhées, myomes, adénomyose,
antécédent d’expulsion, diamètre transverse important de la cavité
endométriale (NP2). Il est recommandé de vérifier la présence des fils
lors de l’examen gynécologique de la visite de suivi, dans les semaines
suivant la pose d’un DIU, puis annuellement (AP).
Le DIU au cuivre est responsable d’une majoration du flux
menstruel (NP1) ; le DIU-LNG 52 mg s’accompagne d’une réduction
du flux menstruel, voire d’une aménorrhée (NP1).
Il est nécessaire d’informer les patientes des modifications du flux
menstruel avant la pose d’un DIU (grade A).
Quel que soit le type de DIU, les métrorragies persistantes ou
associées à des douleurs pelviennes doivent motiver des explorations
complémentaires à la recherche d’une complication (AP) [24].
La contraception intra-utérine ne constitue pas un facteur de risque
de grossesse extra-utérine (GEU) (NP2). Néanmoins, en cas de grossesse
sur DIU, il convient en premier lieu d’éliminer une GEU (grade B). Un
antécédent de GEU ne contre-indique pas la pose d’un DIU (grade C).

19
 CNGOF

En cas de grossesse intra-utérine évolutive et désirée, il y a plus de

complications en présence d’un DIU (NP3) ; en cas de grossesse intra-
utérine sur DIU, il est recommandé de retirer le DIU si les fils sont
accessibles (grade C).
Les kystes ovariens fonctionnels sont plus fréquents au cours de
l’utilisation d’un DIU-LNG 52 mg et sont le plus souvent
spontanément régressifs (NP1). Chez une patiente asymptomatique, il
n’est pas nécessaire d’enlever le DIU-LNG. (AP). Les antécédents de
kystes fonctionnels ne contre-indiquent pas la pose d’un DIU-LNG.
La présence d’organismes Actinomyces-like sur le frottis cervico-
utérin chez une patiente asymptomatique ne doit pas motiver
d’exploration complémentaire, de retrait anticipé ou de traitement
antibiotique (grade B).
La contraception intra-utérine n’apparaît pas comme un facteur de
risque d’infection génitale haute (NP2) [25] sauf dans les suites précoces
(21 j à 4 mois) de l’insertion. Il n’est pas recommandé de retirer
d’emblée la contraception intra-utérine en cas de survenue d’une
infection sexuellement transmise ou d’une infection génitale haute
(grade B). En l’absence d’évolution favorable à 48-72 h de l’institution
du traitement, le retrait du dispositif doit être discuté (grade B). Les
antécédents d’infection sexuellement transmise ou d’infection génitale
haute ne contre-indiquent pas l’insertion d’un DIU à distance de
l’épisode (AP).

VI. CONTRACEPTION ET RISQUE VASCULAIRE

(VEINEUX ET ARTÉRIEL)

Même si la balance bénéfice/risque est le plus souvent favorable

dans le contexte de la contraception, l’utilisation des œstroprogestatifs
est associée à des effets délétères, principalement vasculaires, apparus
très rapidement après l’utilisation du premier œstroprogestatif
développé en 1960 par Jordan. Ce sont des maladies rares puisque la
prévalence des thromboses veineuses, en France, est estimée à
120 000 cas / an, répartis en 78 000 thromboses veineuses profondes
(TVP) et 42 000 embolies pulmonaires (EP) dont 57 % de femmes.
L’incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques
hospitalisés en France chez les femmes de moins de 65 ans est de 21,9/
100 000 femmes et de 16,9/100 000 femmes pour les infarctus du
myocarde (IDM) hospitalisés.

20
 RPC - CONTRACEPTION

VI.a. Risque thromboembolique veineux

Il est maintenant clairement établi que les œstroprogestatifs

augmentent le risque de maladie veineuse thromboembolique (MVTE)
d’un facteur 3 à 6 par rapport aux non-utilisatrices [26] (NP1). Il existe
un effet starter puisque ce risque est plus important la première année
d’utilisation. Globalement, cette augmentation dépend de l’équilibre
hormonal de la combinaison en relation avec à la fois le type de
molécule œstrogénique (EE ou 17-bêta-estradiol), la dose d’EE et le
progestatif associé [27]. Les résultats des études comparant les risques
de MVTE associés aux œstroprogestatifs contenant 30 µg d’EE versus
20 µg d’EE sont discordants. Il n’y a pas de preuve que ces deux
dosages induisent des risques de MVTE différents (NP2). Le risque de
MVTE des œstroprogestatifs associant estradiol et diénogest semble
équivalent à celui des œstroprogestatifs contenant du EE 30
lévonorgestrel (NP2). Il n’est pas évalué sur le plan clinique pour les
œstroprogestatifs associant estradiol et acétate de nomegestrol. Les
œstroprogestatifs contenant un progestatif de 3e génération (gestodène
ou, désogestrel), de la drospirénone ou de l’acétate de cyprotérone sont
associés à un risque de MVTE plus élevé comparativement aux
œstroprogestatifs contenant du lévonorgestrel (NP2). Les
œstroprogestatifs contenant du norgestimate sont associés à un risque
de MVTE similaire à celui des œstroprogestatifs contenant du
lévonorgestrel (NP2). Le risque de MVTE des voies d’administration
non orales des œstroprogestatifs est probablement équivalent au risque
des œstroprogestatifs contenant des progestatifs de 3e génération (NP2).
Les antécédents familiaux, surtout au premier degré (mère, père,
frère ou sœur) ou un nombre élevé d’apparentés atteint quel que soit
le degré, ou une thrombophilie biologique connue constituent un
facteur de risque de MVTE (Tableau 1), notamment en cas
d’antécédent survenu dans un contexte hormonal (traitement
œstroprogestatif, grossesse) [28].
La contraception progestative seule par voie orale, sous forme
d’implant, ou de DIU au LNG n’est associée à aucune augmentation
du risque de MVTE, à l’inverse de la contraception progestative par
acétate de médroxyprogestérone intramusculaire (RR : 2,6 ; IC 95 %
1,8-3,8) [29] (NP1).
Il est recommandé d’évaluer précisément l’ensemble des facteurs
de risque vasculaire et antécédents familiaux de MVTE (Tableau 1)
avant toute prescription d’œstroprogestatif (interrogatoire et examen
clinique) (AP).

21
 CNGOF

Tableau 1 - Facteurs de risque vasculaire (FDRV) artériel et veineux et utilisation

d’une contraception hormonale combinée œstroprogestative (COP)

Facteurs de risque artériel Utilisation d’une COP

Âge > 35 ans Possible si pas d’autre FDRV

Surpoids, obésité Possible si pas d’autre FDRV

Tabac > 15 cigarettes/jour Possible si pas d’autre FDRV

er
Antécédents familiaux 1 degré IDM ou AVC
Contre-indication
avant 55 ans (homme) ou 65 ans (femme)

Hypertension artérielle Contre-indication

Dyslipidémie
Non contrôlé Contre-indication
Contrôlé Possible si pas d’autre FDRV
Contre-indication relative si dyslipidémie survenue avec COP

Contre-indication si délai diabète > 20 ans

Diabète insulino-dépendant
ou si complications vasculaires

Possible si pas d’autre FDRV mais en seconde intention

Diabète de type II
(1er choix contraception microprogestative ou DIU cuivre)

Migraine avec aura Contre-indication

Migraine simple Possible si pas d’autre FDRV

Facteurs de risque veineux Utilisation d’une COP

Âge > 35 ans Possible si pas d’autre FDRV

Surpoids, obésité Possible si pas d’autre FDRV

Thrombophilie biologique connue Contre-indication

Antécédents familiaux au 1er degré de MVTE

Contre-indication
avant 50 ans

Il n’est pas recommandé de réaliser un bilan de thrombophilie

avant la prescription d’une contraception œstroprogestative en
l’absence d’antécédent familial vasculaire.
Les antécédents familiaux veineux au 1er degré (qu’ils soient issus
de la branche paternelle ou maternelle) survenus à un âge jeune (moins
de 50 ans) sont une contre-indication à l’utilisation d’une contraception
œstroprogestative (grade B). Les œstroprogestatifs (quels que soit le
type et la voie d’administration) sont contre-indiqués chez les femmes
porteuses d’une thrombophilie biologique congénitale (grade B).
En dehors de contre-indications, il est recommandé de prescrire en
première intention une contraception œstroprogestative contenant du
lévonorgestrel ou du norgestimate (grade B).

22
 RPC - CONTRACEPTION

Une contraception progestative seule est recommandée chez les

femmes à haut risque vasculaire veineux désirant une contraception
hormonale (grade B). Il est recommandé de ne pas prescrire une
contraception progestative injectable par acétate de médroxy-
progestérone chez les femmes à haut risque vasculaire (grade B).
Lors d’un événement thromboembolique veineux (thrombose
veineuse profonde, embolie pulmonaire), les contraceptions hormonales
œstroprogestatives doivent être interrompues en l’absence de risque de
grossesse sur le cycle en cours. Le dépôt d’acétate de médroxy-
progestérone (DMPA) ne doit pas être reconduit (AP). Les données
disponibles ne permettent pas d’émettre une recommandation sur le
maintien d’une contraception microprogestative ou à la phase aiguë
d’un accident thromboembolique veineux.

VI.b. Risque artériel et contraceptifs hormonaux

De nombreuses études épidémiologiques ont évalué le lien entre

utilisation d’une contraception œstroprogestative et risque d’IDM [30, 31],
montrant un risque poolé lié à l’utilisation d’une contraception
œstroprogestative, quel que soit le type, de 1,7 (IC 95 % 1,2-2,3) [30].
Si le type de progestatif est pris en compte, le risque d’IDM est plus
important avec les œstroprogestatifs de 1 re génération compa-
rativement aux non-utilisatrices (OR poolé : 2,9 ; IC 95 % 2,1-4,1)
qu’avec les œstroprogestatifs de 2e ou 3e génération (OR poolé : 2,1 ;
IC 95 % 1,7-2,4 et 1,8 ; IC 95 % 1,6-2,1, respectivement). Ces résultats
sont similaires pour les AVC ischémiques (AVCI).
La revue Cochrane, plus récente, analyse 24 études épidémio-
logiques, incluant des études plus anciennes [31], montre que seuls les
œstroprogestatifs contenant 50 mcg d’EE ou plus sont associés au
risque d’accident artériel (IDM ou AVCI) (OR : 2,0 ; IC 95 % 1,3-2,9).
Dans cette méta-analyse, il n’existe aucune différence de risque entre
les générations de contraceptifs hormonaux combinés (CHC). Il ne
semble pas apparaître de différence de risque entre les œstro-
progestatifs contenant 30 ou 20 µg d’EE.
Il n’existe que peu de données relatives aux œstroprogestatifs
contenant de la drospirénone, mais celles-ci suggèrent que les risques
d’AVCI ou d’IDM associés à leur utilisation sont significativement
augmentés par rapport aux non-utilisatrices (RR : 1,64 ; IC 95 % 1,24-
2,18 et 1,65 ; IC 95 % 1,03-2,63, respectivement) [32].
Au total, il n’existe pas de différence significative de risque
thrombotique artériel entre les générations d’œstroprogestatifs oraux

23
 CNGOF

utilisés actuellement en France (NP2). Les données concernant les

voies d’administration non orales, anneau ou patch, sont insuffisantes
pour pouvoir conclure. Il n’existe pas d’étude épidémiologique ayant
évalué le risque artériel des contraceptions contenant de l’estradiol.
Il existe un effet synergique dose-dépendant du tabac (plus de
15 cigarettes par jour) chez les utilisatrices d’œstroprogestatifs vis-à-vis
du risque d’IDM et probablement d’AVC ischémique (NP2).
Les œstroprogestatifs sont contre-indiqués chez les femmes à haut
risque vasculaire artériel (grade B).
Chez les femmes fumeuses, il est recommandé d’évaluer le risque
individuel en fonction des facteurs de risque cardiovasculaire associés
(Tableau 1) (grade B).
Aucune augmentation significative du risque d’IDM ou d’AVCI n’a
été rapportée dans la littérature avec l’utilisation de contraception
microprogestative per os, sous forme d’implant ou de DIU au LNG [32].
Au total, les contraceptions microprogestatives, quel que soit le type,
ne semblent pas associées au risque artériel (AVC, IDM) (NP2). Les
données concernant le DMPA sont pauvres (NP3).
Contrairement aux autres méthodes de contraception progestative,
la contraception injectable trimestrielle par acétate de médroxy-
progestérone ne doit pas être prescrite chez les femmes ayant au moins
deux facteurs de risque cardiovasculaire ou un antécédent d’accident
artériel ischémique (AP).
Lors d’un événement artériel (IDM, AVCI), les contraceptions
hormonales doivent être interrompues en l’absence de risque de
grossesse sur le cycle en cours. Une contraception non hormonale doit
être privilégiée en première intention (AP).

VI.c. Migraine et contraception

Le risque absolu d’AVC ischémique chez les femmes de 20 à

44 ans a été évalué par un groupe de consensus européen montrant
que les migraines avec aura sont associées à une incidence d’AVC de
5,9/100 000 versus 4,0 /100 000 en l’absence d’aura et 2,5/100 000 en
l’absence de migraine.
L’utilisation d’un œstroprogestatif majore ces chiffres, notamment en
cas de migraine, passant respectivement à 36,9, 25,4 et 6,3 /100 000) [33]
(NP1).
Ces risques sont augmentés chez les femmes ayant d’autres
facteurs de risque et en particulier les fumeuses.

24
 RPC - CONTRACEPTION

Il est recommandé de rechercher avant toute prescription de

contraception œstroprogestative l’existence de migraine et de
distinguer les migraines simples des migraines avec aura (grade A).
Il est recommandé de ne pas prescrire d’œstroprogestatifs chez les
femmes souffrant de migraines avec aura (grade A) ou chez les femmes
souffrant de migraine simple et ayant un autre facteur de risque
vasculaire (grade A).
Il est recommandé de proposer une contraception non hormonale
ou progestative seule chez les femmes souffrant de migraine avec aura
(grade B).

VII. CONTRACEPTION ET CANCER

VII.a. Contraception et risque de cancer

Globalement, il n’est pas retrouvé d’augmentation de l’incidence

ou de la mortalité par cancer (tout confondu) chez les utilisatrices de
contraception [34].
Une augmentation modérée du risque de cancer du sein est
retrouvée en cours d’utilisation de la contraception œstroprogestative
(NP1). Cette augmentation de risque diminue après l’arrêt de la
contraception hormonale (NP1). Une augmentation modérée du risque
a également été décrite avec les contraceptions microprogestatives
(NP2) avec des données contradictoires et le DIU au LNG (NP2) [35].
Les données sur le risque lié au DMPA et à l’implant progestatif sont
peu nombreuses et ne permettent pas de conclure.
Une augmentation du risque de cancer infiltrant du col de l’utérus
[36] a été décrite chez les utilisatrices de contraception orale,
notamment pour les durées de prise prolongées, avec un impact qui
semble s’estomper après l’arrêt (NP2). De nombreux biais rendent
difficile l’analyse, l’exposition au papillomavirus humain (HPV) et
l’utilisation de contraception orale n’étant pas des facteurs
indépendants.
En revanche, une contraception hormonale œstroprogestative est
associée à une réduction du risque de cancer de l’endomètre, de
l’ovaire (NP1), d’hémopathies malignes (NP2), prolongée après l’arrêt
des œstroprogestatifs, et une diminution du risque de cancer colorectal
(NP1) [34, 36]. Une réduction du risque de cancer de l’endomètre et
de l’ovaire est associée au DIU au LNG (NP3).

25
 CNGOF

Il n’est pas retrouvé d’augmentation du risque global de

mélanome (NP2), de carcinome hépatocellulaire (NP2), de cancer de
la thyroïde (NP2), de cancer bronchique chez les non-fumeuses (NP2),
de tumeur du système nerveux central (SNC) (NP2) [34, 36].
Les données sur les risques carcinologiques font partie de
l’information donnée à la patiente non atteinte de cancer et sans
facteur de risque particulier, mais ne modifient pas la prescription
d’une contraception, les bénéfices en termes contraceptifs restant
supérieurs aux risques. Le choix contraceptif reste dépendant d’une
balance bénéfice/risque individuelle, en prenant en compte
l’augmentation de risque absolu, variable et augmentant avec l’âge,
ainsi que l’histoire individuelle et familiale (AP).
Il n’y a pas lieu de modifier le suivi habituel (grade B).

VII.b. Contraception en cours de traitement du cancer

Un délai minimum de 6 mois à un an après la fin des traitements

est conseillé avant d’envisager une grossesse, et souvent plus selon le
contexte oncologique.
Une contraception est nécessaire en cours de traitement pour toute
femme non ménopausée lors du diagnostic du cancer et ayant une
activité sexuelle (AP).
Le contexte carcinologique limite parfois les choix contraceptifs en
raison du contexte immunitaire, du risque thrombotique et de la
tolérance digestive des traitements.
En cas d’immunosuppression (hémopathies, traitement myéloablatif),
l’utilisation de préservatifs est recommandée pour limiter les risques
d’IST (grade A). Chez les patients immunodéprimés, l’insertion d’un
DIU doit être prudente, du fait du risque d’infection génitale haute
notamment dans les semaines suivant l’insertion. Afin de minimiser ces
risques, une recherche de Chlamydiae et gonocoque par amplification
génique (Polymerase Chain Reaction, PCR) peut être proposée avant
insertion d’un DIU (AP).
L’efficacité des DIU n’a pas été évaluée dans ce contexte. Les DIU
au LNG, dont le mode d’action est indépendant de la réponse
inflammatoire, pourraient être préférés (AP).
Il est nécessaire pour toute prescription de contraception
hormonale de prendre en compte les co-prescriptions médicamenteuses
et les risques d’interaction médicamenteuse (grade A).
En cas de vomissements induits par les traitements, l’efficacité des
contraceptifs par voie orale peut être réduite, faisant ainsi préférer

26
 RPC - CONTRACEPTION

l’utilisation de contraceptions hormonales par implant, patch, anneau

ou les contraceptions non hormonales.
En cas de vomissements, les contraceptions non orales doivent être
privilégiées (grade A).
Le risque thromboembolique est fréquemment accru en cours de
traitement du cancer (du fait de la maladie en elle-même, de la
chimiothérapie, de la chirurgie, des immobilisations). Les risques
thromboemboliques étant accrus par la prise d’œstroprogestatifs, il est
préférable d’éviter leur utilisation pendant la durée du traitement, afin
de ne pas cumuler les risques.
Les macroprogestatifs à dose antigonadotrope peuvent être une
alternative intéressante en l’absence de cancer hormonodépendant,
permettant une aménorrhée et évitant ainsi les problèmes de
ménorragies, tout en limitant le risque thromboembolique [37]. Les
agonistes de la GnRH sont également parfois une solution
contraceptive (hors AMM) en cours de traitement.
Il est préférable d’éviter l’utilisation des œstroprogestatifs pendant
la durée du traitement du cancer afin de ne pas cumuler les risques
thromboemboliques (AP).
En cas de survenue d’un cancer, une réévaluation de la contraception
est nécessaire (AP).

VII.c. Traitements antitumoraux chez l’homme : faut- il utiliser

des préservatifs ?

Deux études conduites avant les années 2000 ont suggéré que la
chimiothérapie pourrait présenter un certain passage dans le liquide
séminal (NP4).
Les données sont trop limitées pour permettre de recommander
l’usage systématique du préservatif chez un homme sous traitement
antitumoral, sauf dans le cas de molécules nouvelles, en cours
d’évaluation dans le cadre d’un protocole de recherche.

VII.d. Contraception après cancer

Une mauvaise information et une couverture contraceptive

insuffisante ont été décrites chez les femmes ayant été traitées pour
cancer (NP3). Une reprise tardive d’activité ovarienne est possible
(NP3).

27
 CNGOF

Une contraception doit être systématiquement envisagée chez

toute femme ayant été traitée pour un cancer et non ménopausée au
diagnostic, y compris en cas d’aménorrhée chimio-induite (AP).
En raison du risque potentiel de rechute, et du caractère limité des
données, les contraceptions hormonales sont contre-indiquées après un
cancer du sein (NP4).
Pour les femmes ayant un antécédent de cancer du sein, une
contraception non hormonale doit être privilégiée, et parmi elles le DIU
au cuivre doit être considéré comme la méthode contraceptive de première
intention en raison de son caractère réversible, sa longue durée d’action,
et sa très bonne efficacité (AP). Toutes les contraceptions hormonales sont
considérées comme contre-indiquées après un cancer du sein, quel que soit
le délai depuis sa prise en charge, le statut des récepteurs hormonaux et
le type histologique du cancer (canalaire/lobulaire/infiltrant/in situ) (AP).
En cas de cancer de l’endomètre, les indications de traitement
conservateur n’induisant pas de stérilité sont exceptionnelles et sont
réservées aux stades tumoraux très précoces chez des femmes jeunes
désirant conserver leur fertilité (tumeurs endométrioïdes de stade IA et
de grade 1). L’utilisation des CHC, de DMPA injectable, des micro-
progestatifs, d’un DIU au cuivre ou au LNG est possible en attendant
le traitement du cancer de l’endomètre (NP4). L’utilisation du DIU-
LNG à 52 mg comme traitement conservateur dans le cadre de
l’hyperplasie atypique (NP1) ou de l’adénocarcinome de l’endomètre
de grade 1 (NP4) peut être proposée.
L’utilisation des CHC, de DMPA et des microprogestatifs est
possible en attendant le traitement du cancer de l’endomètre (AP).
Des recommandations de contraception après tumeur maligne
rare de l’ovaire ont été établies en 2017 par le réseau national dédié
aux cancers gynécologiques rares (TMRG/GINECO) [38].
Après traitement conservateur d’une tumeur borderline ou d’une
tumeur germinale, les contraceptions hormonales, quelles qu’elles
soient, ne sont pas contre-indiquées. Après traitement conservateur
d’une tumeur de la granulosa adulte, seules les contraceptions
contenant des œstrogènes sont contre-indiquées. Après traitement
conservateur d’un adénocarcinome mucineux, séreux de haut grade, ou
endométrioïde de haut grade, les contraceptions hormonales, quelles
qu’elles soient, ne sont pas contre-indiquées. Après traitement d’un
adénocarcinome séreux de bas grade ou endométrioïde de bas grade,
une contraception hormonale est déconseillée (AP).
Les recommandations du CNGOF labellisées par l’Institut
national du cancer (INCa) pour la prise en charge des tumeurs
malignes épithéliales de l’ovaire seront disponibles fin 2018.

28
 RPC - CONTRACEPTION

Il n’est pas recommandé d’interrompre la contraception en cas de

diagnostic de néoplasie cervicale intra-épithéliale (CIN) ou de cancer du
col de l’utérus, en attendant le traitement en raison de la balance
bénéfice/risque considérée comme positive dans cette situation pour
l’ensemble des contraceptions (AP).
Après traitement conservateur de CIN ou de cancer du col, il
n’existe pas d’argument contre-indiquant les contraceptions, qu’elles
soient hormonales, œstroprogestative ou microprogestative, ou par DIU
(AP).
Pour les cancers invasifs du col, les données de la littérature
disponibles à ce jour ne permettent pas d’émettre de recommandation
concernant l’usage des contraceptions hormonales.
Il n’existe aucune donnée de la littérature concernant la
contraception après cancer colorectal. Une réduction du risque de
survenue de cancer colorectal chez les utilisatrices de contraception orale
est observée.
Il n’existe pas d’argument pour limiter l’utilisation des contraceptions
hormonales ou non hormonales après cancer colorectal (AP).
Les données de la littérature disponibles à ce jour ne permettent pas
d’émettre de recommandation concernant l’usage des contraceptions
hormonales après un mélanome.
Bien que les données de la littérature ne retrouvent pas d’association
entre la contraception hormonale et le risque d’hépatocarcinome, du fait
de l’impact potentiel des contraceptions hormonales sur la fonction
hépatique, il est recommandé de privilégier les contraceptions non
hormonales (AP).
Il n’existe pas d’argument pour limiter l’utilisation des contraceptions
hormonales ou non hormonales après cancer de la thyroïde (AP).
Les données de la littérature disponibles à ce jour ne permettent pas
d’émettre de recommandation concernant l’usage des contraceptions
hormonales après un cancer du poumon (décision pluridisciplinaire) (AP).
Chez les femmes ayant présenté une tumeur maligne du SNC, les
données sont insuffisantes pour contre-indiquer une contraception
hormonale (décision pluridisciplinaire, adaptée au sous-type histologique)
(AP).
Chez les femmes ayant reçu une irradiation thoracique importante
(maladie de Hodgkin notamment), il existe un sur-risque de cancer du
sein. L’impact d’une contraception hormonale sur ce risque n’a pas été
évalué.
Les données de la littérature disponibles à ce jour ne permettent
pas d’émettre de recommandation concernant l’usage des contraceptions
hormonales après une irradiation thoracique.

29
 CNGOF

VII.e. Contraception d’urgence après un cancer

hormonosensible (en particulier un cancer du sein)

Compte tenu de l’impact d’une grossesse survenant en cours de

traitement, l’ensemble des contraceptions d’urgence y compris par voie
orale peuvent être utilisées après un cancer hormonosensible (AP). Par
mesure de prudence et lorsque cela est possible, on privilégiera
toutefois l’utilisation du DIU au cuivre car non hormonal (AP).

VII.f. Contraception et prédispositions familiales aux cancers

VII.f.1. Syndrome sein ovaire (BRCA1/2)

En 2017, l’INCa a établi des recommandations concernant le suivi
et la prise en charge des femmes porteuses de mutation des gènes
BRCA1/2. Les conclusions de ces recommandations sont les suivantes.
L’utilisation d’une contraception, œstroprogestative ou progestative,
quelle que soit sa voie d’administration, peut être proposée chez les
femmes porteuses d’une mutation de BRCA1 ou 2 indemnes de cancer
du sein (grade A).

VII.f.2. Syndrome de Lynch

Le syndrome de Lynch ou syndrome HNPCC (Hereditary Non
Polyposis Colon Cancer) est un syndrome de susceptibilité aux cancers à
transmission autosomique dominante conférant un haut risque de
cancer colorectal et de l’endomètre, mais également de cancer des
ovaires, du grêle, des voies excrétrices urinaires, des voies biliaires et
de l’estomac. Il n’y a actuellement aucune donnée permettant d’évaluer
l’efficacité préventive des COP, progestatives ou du DIU au LNG sur
le risque de cancers colorectaux dans le syndrome de Lynch. Une
réduction du risque de cancer de l’endomètre a été décrite (NP4).
Cependant, ces données restent insuffisantes ; les chirurgies prophy-
lactiques sont actuellement considérées comme seules méthodes de
prévention efficaces.
Il n’existe actuellement aucune contre-indication spécifique à
l’utilisation des contraceptions hormonales ou non hormonales en cas
de syndrome de Lynch (grade B).

30
 RPC - CONTRACEPTION

VIII. CONTRACEPTION HORMONALE EN PRATIQUE

HORS DIU

Les contraceptifs œstroprogestatifs peuvent être administrés par

voie orale, vaginale ou transdermique. Le schéma d’administration
peut être continu ou discontinu. Tous les œstroprogestatifs ont une
efficacité contraceptive identique quelle que soit leur voie
d’administration (NP1). Le risque thromboembolique veineux est plus
important pour certaines associations œstroprogestatives (NP1),
notamment non orales.
Les contraceptions œstroprogestatives contenant du lévonorgestrel
ou du norgestimate sont recommandées en 1re intention chez les
patientes souhaitant s’orienter vers une forme orale (grade A).
Il est possible de proposer l’administration des contraceptions
œstroprogestatives selon des schémas étendus ou continus dans
certaines circonstances médicales [39] (symptômes cataméniaux,
ménorragies fonctionnelles, endométriose), mais aussi par convenance
personnelle (grade B).
Les contraceptifs progestatifs sont disponibles en microdose, par
voie orale en continu ou sous forme d’implant sous-cutané, ou en
macrodose en injection intramusculaire trimestrielle.
L’implant à l’étonogestrel est un moyen de contraception très
efficace (NP2), y compris chez les femmes obèses (IMC maximal
évalué dans les études à 56 kg/m2 (NP2) [40].
En tant que méthode de contraception réversible de longue durée
d’action (LARC), l’implant peut être proposé (au même titre que les
DIU) aux patientes qui souhaitent une contraception médicalisée
efficace et peu contraignante en termes d’observance (grade B).
Il n’y a pas lieu de proposer un changement de l’implant
contraceptif à l’étonogestrel avant 3 ans chez les femmes obèses
utilisant cette méthode (grade B).
Classiquement, les contraceptifs hormonaux sont initiés le 1er jour
des règles. Le « quickstart » consiste à initier une contraception
hormonale à un autre moment du cycle.
L’initiation d’une contraception hormonale en « quickstart » peut
être proposée chez toute femme qui le souhaite, après information
claire sur les précautions d’usage qui s’imposent (s’assurer de l’absence
de grossesse, associer une méthode contraceptive barrière
complémentaire pendant 7 jours et informer la patiente sur le risque
de métrorragies pendant la 1re plaquette) (grade A).

31
 CNGOF

Les métrorragies sous contraceptifs hormonaux, notamment

progestatifs, l’acné, la prise de poids, les troubles de la libido sont les
effets secondaires les plus fréquents sous contraceptifs hormonaux, et
exposent au risque d’arrêt inopiné de la contraception. Les
métrorragies sous contraception sont souvent liées à une observance
médiocre, mais peuvent être liées également à une infection, une
pathologie endométriale, une cause fonctionnelle [41].
Il est recommandé d’effectuer un interrogatoire et un examen
complet en présence de métrorragies sous contraception hormonale.
Des examens paracliniques (échographie pelvienne, examen cyto-
bactériologique des leucorrhées). Un dosage de l’hormone chorionique
gonadotrope humaine (hCG) doit être réalisé en cas de notion de
mauvaise observance d’une contraception hormonale ou de suspicion
clinique de grossesse (AP).
Il n’existe pas de preuves solides d’une meilleure tolérance
gynécologique d’une association œstroprogestative orale combinée par
rapport à une autre.
En cas de métrorragies mal tolérées évoluant depuis au moins
3 mois et sans cause organique retrouvée, il est recommandé
d’envisager un changement de contraceptif. Une augmentation de la
dose d’œstrogènes, une modification du type de progestatif ou le
recours à une contraception œstroprogestative extra-orale (patch ou
anneau vaginal) peuvent être envisagés. Il n’est pas recommandé de
modifier le dosage du progestatif ou de s’orienter vers des formulations
multiphasiques (grade C).
En l’absence d’efficacité démontrée, il n’est pas recommandé
d’associer un traitement œstrogénique ou un autre traitement
médicamenteux pour traiter les métrorragies sous contraception
microprogestative évoluant depuis au moins 3 mois et sans cause
organique retrouvée (AP) [42].
En cas de survenue d’une acné sous COP de 2e génération, il
semble cohérent de proposer soit un changement de contraception soit
l’association œstroprogestative triphasique contenant 35 µg d’EE et du
norgestimate (AP). En cas d’échec, l’avis d’un dermatologue pour mise
en place de traitements spécifiques de l’acné, et/ou le recours aux
associations œstroprogestatives contenant un autre progestatif anti-
androgénique, sera également discuté avec la patiente (AP).
Tout trouble de la libido sous contraceptif hormonal doit être
exploré par un interrogatoire évaluant notamment les autres aspects
psychologiques de cette plainte. Un changement de contraceptif peut
être discuté en parallèle (AP) [43] (NP3).

32
 RPC - CONTRACEPTION

Les contraceptions hormonales ne sont pas associées à une prise

de poids (NP2) [44].
L’utilisation de l’implant sous-cutané à l’étonogestrel ou du DMPA
injectable pourrait augmenter modérément le risque de prise de poids
sans que celle-ci soit systématique (NP2).
En cas de prise de poids importante, il est nécessaire de faire un
bilan médical complet pour rechercher une autre cause le cas échéant
(AP).
Les céphalées survenues sous contraceptifs hormonaux peuvent
être le marqueur d’un risque vasculaire et nécessitent une prise en
charge adaptée.
La survenue de migraines de novo, ou l’aggravation de la maladie
migraineuse préexistante sous contraception œstroprogestative, doit
faire interrompre définitivement la contraception œstroprogestative
(grade C).
En cas de migraines menstruelles survenant lors de l’intervalle libre
sous contraception œstroprogestative, il est possible de proposer un
schéma d’administration continu (grade A). L’administration d’œstrogènes
percutanés assez fortement dosés (minimum 1,5 mg de gel/jour ou
patchs dosés à 100 µg/24 h) pendant l’intervalle libre constitue une
alternative à l’administration continue de la contraception œstro-
progestative (grade C).
Les autres contraceptions ne semblent pas influencer
significativement l’histoire naturelle de la maladie migraineuse (NP3).
Les troubles de l’humeur sont décrits par les patientes utilisant une
contraception hormonale.
Les données sur le lien entre contraception hormonale et troubles
de l’humeur sont variées et contradictoires. Il n’existe pas de preuve
solide permettant d’établir que l’utilisation d’une contraception
hormonale est un facteur de risque de troubles de l’humeur [45, 46]
(NP2).
Tout trouble de l’humeur sous contraceptif hormonal doit être
exploré par un interrogatoire et évaluer notamment les autres aspects
psychologiques de cette plainte. Un changement de contraceptif peut
être discuté en parallèle (accord professionnel).

33
 CNGOF

IX. CONTRACEPTION CHEZ L’ADOLESCENTE

La surveillance de la contraception chez l’adolescente doit intégrer

plus spécifiquement son équilibre général avec une stabilité du poids et
de la corpulence, un apport calcique suffisant sans oublier la
prévention des IST et la vaccination anti-HPV. L’utilisation des
préservatifs associés à la prise régulière d’une contraception est
essentielle pour leur rôle de barrière contre les IST [47] (NP1).
La 1re consultation pour contraception est un moment essentiel
auprès des adolescentes pour développer des compétences d’éducation
à la sexualité et de conseils à la contraception de manière à éviter une
grossesse non planifiée.
La patiente est reçue seule au moins pour un temps de la
consultation pour la protection de la confidentialité [48] (grade B).
L’examen clinique comprend : examen général, taille, indice de
masse corporelle, tension artérielle, ainsi que la recherche de petits
signes d’hirsutisme (acné, hirsutisme). L’examen gynécologique n’est pas
nécessaire lors de la 1re consultation, sauf symptômes ou antécédents le
justifiant (grade C) [49].
Les femmes qui utilisent des méthodes contraceptives autres que
les préservatifs devront être conseillées sur l’utilisation des préservatifs
et le risque d’IST (grade A).
L’abondante littérature sur les actions préventives (groupes, etc.)
démontre leur impact positif sur l’incidence des IST mais leur absence
d’impact sur les taux de grossesses non désirées.
Il paraît important de donner un réel choix à la patiente en
matière de contraception et de les informer objectivement des
différentes méthodes contraceptives (NP2). L’efficacité très élevée des
LARC (NP1) est un élément important de l’information.
En dehors de toute contre-indication, si la primo-prescription est
une contraception œstroprogestative, elle doit être une contraception
œstroprogestative dont le progestatif est du LNG ou du norgestimate.
Il n’est pas souhaitable d’utiliser en 1re intention les autres modes
d’administration de contraception œstroprogestative par voie vaginale
(par anneau) ou par voie percutanée (patch) car ils sont composés de
progestatifs de 3e génération. Toutefois, selon les cas, ces derniers
peuvent être prescrits après une étude bénéfice/risque. L’adolescence
est la tranche d’âge où le risque vasculaire est le moins élevé (NP1).
Pour certains experts, le bénéfice de la prescription d’une pilule à
30 mcg d’EE serait plus important pour assurer une meilleure

34
 RPC - CONTRACEPTION

couverture en cas d’oubli surtout chez les très jeunes patientes et pour
le maintien de la minéralisation osseuse (NP4).
Il n’existe pas dans la littérature d’arguments pour proposer plus
spécifiquement, hors contre-indication spécifique, un type de
contraception plus particulier à une adolescente. Il est recommandé de
proposer l’ensemble des modalités contraceptives et de procéder selon
les recommandations usuelles une fois le choix de la méthode effectué
(grade A). Les LARC de type DIU et implant ne sont pas contre-
indiqués et ont un profil d’efficacité très favorable.

X. CONTRACEPTION APRÈS 40 ANS

Les données de la littérature et niveaux de preuve sont limités

dans cette tranche d’âge, notamment au-delà de 50 ans. Différents
consensus et recommandations récents sont disponibles [50-52].
En dépit de la diminution de la fertilité avec l’âge, une
contraception efficace reste nécessaire en l’absence de désir de
grossesse, les grossesses étant plus à risque et le recours à l’interruption
volontaire de grossesse (IVG) plus fréquent en cas de grossesse non
désirée, dans cette tranche d’âge.
La littérature mondiale s’accorde à dire que la contraception
œstroprogestative peut être utilisée après 40 ans en l’absence de contre-
indication puisqu’elle peut apporter des bénéfices non contraceptifs
intéressants (potentielle prévention de la minéralisation osseuse,
diminution des ménorragies et dysménorrhée, des symptômes de
carence œstrogénique débutante) durant cette période de la vie
féminine (NP3). Il n’existe pas d’étude permettant de contre-indiquer
formellement une contraception sur la seule base de l’âge [50, 51, 53].
La contraception microprogestative peut être proposée en raison
de sa neutralité sur les facteurs de risque vasculaires. Néanmoins, la
qualité de vie peut être altérée dans cette population en raison de
saignements intercurrents, de l’aggravation possible de signes
d’hyperœstrogénie et de la non prise en charge des signes d’hypo-
œstrogénie (NP3). Le DMPA chez les patientes de plus de 40 ans a un
impact délétère au niveau vasculaire [54, 55] (NP2 et 3), glucidique et
osseux [NP3].
Le DIU est efficace et bien toléré notamment après 40 ans (NP4).
Pour évaluer la balance bénéfice/risque d’une contraception, il est
recommandé d’informer les patientes de 40 ans et plus sur la fertilité,

35
 CNGOF

les risques d’une grossesse, les risques vasculaires, métaboliques et

carcinologiques (AP).
Apres 40 ans, la COP doit faire l’objet d’une réévaluation de la
balance bénéfice/risque (AP).
La contraception microprogestative peut être proposée en
première intention aux patientes après 40 ans en raison de sa neutralité
sur les paramètres vasculaires, métaboliques et osseux (AP), après
information sur les effets secondaires.
Il n’est pas recommandé d’utiliser en première intention le DMPA
chez les patientes de plus de 40 ans devant l’impact négatif au niveau
vasculaire, glucidique et osseux. A fortiori chez les femmes présentant
des facteurs de risque vasculaire, pour qui il s’agira d’une contre-
indication (grade C) ou d’ostéoporose (contre-indication relative).
Le DIU au cuivre pourra être laissé en place jusqu’à la ménopause
s’il est posé après 40 ans (grade C).
Le DIU au LNG est particulièrement adapté dans le traitement des
ménorragies après exploration et/ou les dysménorrhées de la
périménopause (grade A).
À partir de 45 ans, le DIU au LNG 52 mg peut être laissé en place
jusqu’à la ménopause. Son bénéfice pourrait s’étendre à la période
ménopausique en association avec des œstrogènes percutanés. (grade C).
Les femmes doivent être informées des différentes méthodes
barrières mises à leur disposition. En revanche, les méthodes naturelles
reposant sur la connaissance de la période d’ovulation qui devient
aléatoire au fil des années sont particulièrement peu fiables chez les
femmes après 40 ans (grade C).
La contraception d’urgence (progestative ou par modulateur
sélectif du récepteur de la progestérone (SPRM)) ne présente pas de
spécificité dans cette tranche d’âge.
La contraception définitive féminine et masculine a une place
intéressante après 40 ans.
Au-delà de 50 ans, la principale question est l’arrêt de la
contraception [56].
Pour les femmes dont la contraception est non hormonale, il est
conseillé de la poursuivre jusqu’à 1 an d’aménorrhée au-delà de 50 ans
(AP).
Les femmes utilisant encore une contraception œstroprogestative
doivent l’arrêter (AP).
Les dosages hormonaux sous contraception hormonale ne sont pas
recommandés. Une fenêtre thérapeutique doit être proposée en
maintenant une contraception par méthode barrière (AP). En l’absence

36
 RPC - CONTRACEPTION

de ménopause, un relais par une contraception non hormonale ou

progestative (hors DMPA) doit alors être mis en place (grade C).
Chez les femmes utilisant une contraception progestative (voie
orale, sous cutanée, intra-utérine) une fenêtre peut être proposée en
maintenant une contraception par méthode barrière pour confirmer la
persistance d’une activité ovarienne.

XI. MÉTHODES NATURELLES ET MÉTHODES BARRIÈRES

Quatre virgule six pour cent des femmes disent utiliser les
méthodes naturelles basées sur la détermination de la période fertile.
L’identification de ces périodes se fait soit sur la constatation de
symptômes (méthode de la glaire cervicale (Billings), méthode des
deux jours, température, méthode symptothermique), soit par la
méthode du calendrier en calculant les jours fertiles (méthode du
calendrier (Ogino-Knaus), méthode des jours fixes (Standard Day
Method®)) (NP3). Les preuves d’efficacité pour ces méthodes sont
limitées et les études de qualité modérée à faible [57].
Il est recommandé d’informer les patientes de la moindre efficacité
de ces méthodes comparées aux contraceptions hormonales et au DIU
(AP).
Il est recommandé d’informer précisément du mode d’emploi de
ces méthodes les patientes souhaitant les utiliser et de prévenir que,
lors des périodes fertiles, l’abstinence sexuelle (absence de pénétration
vaginale) augmente l’efficacité de la méthode, et que l’utilisation d’une
méthode barrière, qui peut être incorrectement utilisée, la diminue
(grade B). Les données sur la fiabilité et l’efficacité des moniteurs et
kits de détection du pic de LH sont trop limitées.
La méthode MAMA repose sur l’aménorrhée lactationnelle,
correspondant à l’anovulation induite par l’allaitement dans des
conditions précises [58].
Il est recommandé d’informer les femmes qui utilisent la méthode
MAMA comme contraception que l’efficacité est de 98 % si elles sont
à moins de 6 mois de la naissance, si elles sont en aménorrhée et si
elles font un allaitement complet exclusif (grade B).
Elles doivent être informées que le risque de grossesse augmente
si elles diminuent le nombre de tétées (ne plus allaiter la nuit,
introduire d’autres aliments, utiliser une tétine), si elles sont au-delà de
6 mois ou ne sont plus en aménorrhée (grade B).

37
 CNGOF

La méthode du retrait (coït interrompu) nécessite que l’homme se

retire du vagin et de la sphère génitale avant que l’éjaculation ne
survienne. Le sperme ne doit pas être en contact avec le vagin ou la
vulve. Son efficacité est faible.
La méthode du retrait n’est pas recommandée comme une
méthode de contraception en soi ou même comme une alternative aux
méthodes barrières (AP).
Les méthodes barrières sont soit des méthodes physiques
(préservatif masculin, préservatif féminin, cape cervicale et
diaphragme), soit chimiques (spermicides), parfois associées.
Les préservatifs masculin et féminin offrent une double protection,
prévention de la grossesse non prévue mais aussi de la majorité des IST
et du VIH. Ils présentent une efficacité élevée comparée aux autres
méthodes barrières à condition de respecter des règles rigoureuses
d’utilisation pour la mise en place [59, 60] (NP2).
Capes et diaphragmes doivent être laissés en place au moins
6 heures après le dernier rapport. Ils ne protègent pas des IST et de
l’infection par le VIH.
L’efficacité des spermicides utilisés seuls est faible. Les produits à
base du 9-nonoxynol ne sont pas recommandés car responsables de
lésions vaginales pouvant augmenter le risque de transmission de
l’infection VIH [61] (NP1).
Des informations détaillées sur les modalités d’utilisation des
préservatifs masculin et féminin doivent être données par les
professionnels de santé. Pour une meilleure efficacité, il est
recommandé d’utiliser les capes cervicales et les diaphragmes en
association avec les crèmes spermicides. Le gel spermicide doit être
remis en cas de rapports successifs (grade B). Les produits à base de
9-nonoxynol ne sont pas recommandés (grade A).
Les méthodes naturelles et barrières peuvent être des méthodes
d’appoint ou complémentaires, en particulier quand l’adhérence à
d’autres méthodes est faible. Leur utilisation est en tout état de cause
préférable à l’absence totale de contraception. Seuls les préservatifs
masculins et féminins protègent contre la majorité des infections
sexuellement transmissibles (IST) et le VIH.
Il est recommandé d’informer sur la CU.

38
 RPC - CONTRACEPTION

XII. BÉNÉFICES NON CONTRACEPTIFS

DE LA CONTRACEPTION

XII.a. Bénéfices non contraceptifs de la COP

Ils sont similaires quel que soit le mode d’administration (oral,

vaginal ou transdermique). Ils résultent en effet de la mise au repos des
ovaires et des effets des hormones administrées sur l’endomètre.

XII.a.1. Prévention de certains cancers

La COP est associée à un effet protecteur sur le cancer de
l’endomètre (RR : 0,76 (IC 95 % 0,73-0,78, p < 0,0001 %)) (NP 1) et sur
le cancer de l’ovaire (RR : 0,73 (IC 95 % 0,7-0,76, p < 0,0001)) (NP 1)
[34, 36]. Cette protection est corrélée de façon positive à la durée
d’utilisation et persiste plus de 30 ans après l’arrêt de la COP. On
observe aussi une association avec une réduction du risque de cancer
du côlon (RR : 0,81 (IC 95 % 0,72-0,92)) (NP 1).
Il est recommandé de donner l’information de l’impact protecteur
vis-à-vis du cancer de l’endomètre, de l’ovaire et du côlon, dans les
réponses que le praticien apporte aux questions de la femme
concernant le risque de cancer lié à l’usage d’une contraception
œstroprogestative (grade A).

XII.a.2. Troubles du cycle menstruel

La contraception œstroprogestative réduit le volume des
ménorragies fonctionnelles (NP1) [41], améliore les dysménorrhées
(NP1) [62], et le syndrome prémenstruel (NP1).
Il est recommandé de proposer une contraception œstro-
progestative chez les patientes qui désirent une contraception et qui
souffrent de ménorragies, dysménorrhée ou syndrome prémenstruel,
après évaluation clinique de ces pathologies et en l’absence de contre-
indication à la COP (grade A).

XII.a.3. Endométriose
La place des œstroprogestatifs dans la prise en charge de
l’endométriose douloureuse et dans la prévention des récidives
postopératoires a été rediscutée lors des recommandations récentes du
CNGOF labellisées par la HAS [63] ; ils sont positionnés en première
intention parmi les traitements hormonaux. Les effets sont observés
sous traitement et disparaissent à l’arrêt de celui-ci. La littérature est
insuffisante pour préciser le bénéfice d’une administration continue de

39
 CNGOF

la COP chez les patientes ayant une endométriose douloureuse, en

dehors du contexte de chirurgie et de dysménorrhée intense.
La contraception par œstroprogestatifs est recommandée en
première intention dans la prise en charge médicamenteuse de
l’endométriose douloureuse (grade B).
En l’absence de souhait de grossesse, il est recommandé de
prescrire un traitement hormonal postopératoire afin de réduire le
risque de récidive douloureuse de l’endométriose et améliorer la
qualité de vie de la patiente (grade B). La contraception par
œstroprogestatifs est indiquée pour prévenir le risque de récidive des
endométriomes opérés (grade B). Il est recommandé de poursuivre la
COP tant que la tolérance est bonne et qu’il n’y a pas de désir de
grossesse (grade B).
En cas de dysménorrhée, le schéma de prescription de la COP en
continu doit être privilégié (grade B).
En raison du risque thromboembolique, il est recommandé de
suivre les règles de bonne pratique concernant l’usage des contraceptifs
œtroprogestatifs (grade B).

XII.a.4. Pathologies bénignes du sein et de l’utérus

Une diminution de l’incidence des maladies fibrokystiques du sein
sans atypie et des fibroadénomes mammaires (RR : 0,64 ; IC 95 %
0,47-0,87) associée à l’utilisation des œstroprogestatifs, corrélée à la
durée d’utilisation, a été décrite (NP3).
De même une diminution de l’incidence des myomes a été décrite
chez les utilisatrices d’œstroprogestatifs (OR : 0,3 ; IC 95 % 0,2-0,6), de
façon proportionnelle à la durée d’utilisation (NP3).
Les pathologies bénignes du sein et de l’utérus ne sont pas en soi
une indication aux œstroprogestatifs, qui ne sont pas contre-indiqués
non plus (en l’absence d’atypie), sous réserve d’une évaluation de la
balance bénéfice/risque individuelle (grade C).

XII.a.5. Polyarthrite rhumatoïde

L’utilisation de COP pendant au moins 7 années est associée à une
diminution d’environ 20 % de l’incidence de la polyarthrite rhumatoïde
(OR : 0,84 ; IC 95% 0,74-0,96). Cette diminution est d’autant plus
importante que l’utilisation de la pilule est prolongée (NP3).

XII.a.6. Acné
La contraception œstroprogestative a une efficacité clinique sur
l’acné ; l’efficacité comparative des différentes préparations est
controversée [64] (NP1). Son effet s’interrompt en même temps que

40
 RPC - CONTRACEPTION

l’arrêt de la COP. La Société française de dermatologie a émis en 2015

des recommandations spécifiques à l’acné qui ne positionnent pas la
contraception hormonale en première intention compte tenu de la
balance bénéfice/risque [65].
En l’absence de besoin contraceptif, il n’est pas recommandé de
prescrire de première intention un œstroprogestatif dans l’objectif de
traiter l’acné (grade A).

XII.b. Bénéfices non contraceptifs des contraceptions

progestatives pures

Seuls les progestatifs bénéficiant d’une AMM pour la contraception

sont étudiés sous ce titre de « contraception progestative pure » :
micropilules au LNG et au désogestrel, implants à l’étonogestrel,
progestatifs injectables à l’acétate de médroxyprogestérone.
Les systèmes intra-utérins au lévonorgestrel (DIU-LNG 52 mg)
sont traités avec les contraceptions par dispositif intra-utérin.
D’une façon générale, très peu d’études évaluent les potentiels
effets bénéfiques non contraceptifs des contraceptifs progestatifs purs,
et leur niveau de preuve est faible.
Chez les patientes présentant une endométriose, la place des
progestatifs a été précisée dans les RPC du CNGOF 2017 [63].
En l’absence de désir de grossesse, les contraceptions progestatives
peuvent être proposées en deuxième intention dans la prise en charge
de l’endométriose douloureuse lorsqu’il y a une contre-indication aux
œstroprogestatifs (grade B/C).
Il n’y a pas d’étude évaluant l’action des contraceptifs progestatifs
purs dans le traitement médical des myomes. Concernant le risque de
myome chez les utilisatrices de contraception progestative pure, une
seule étude (NP4) suggère un risque moindre chez les utilisatrices en
cours ou passées de DMPA.
Il n’y a pas d’étude évaluant l’action des contraceptifs microprogestatifs
oraux pris en continu ou de l’implant à l’étonogestrel sur la diminution
des ménorragies toutes causes confondues. Deux études randomisées
(NP3 et NP4) suggèrent un effet supérieur du DIU-LNG 52 mg
comparé au DMPA ou aux traitements médicaux usuels.
Il n’y a pas d’étude sur l’action préventive ou thérapeutique que
les contraceptifs microprogestatifs pourraient éventuellement avoir sur
les saignements utérins fonctionnels.

41
 CNGOF

Quelques études prospectives de petite taille montrent une

augmentation modeste des taux d’hémoglobine chez les utilisatrices de
l’implant à l’étonogestrel.

Dysménorrhée
L’implant à l’étonogestrel et la contraception au désogestrel
continu diminueraient les douleurs pelviennes à type de dysménorrhée
(NP2) ou de douleur pelvienne chronique par congestion veineuse
pour l’implant (NP3/4).
Les effets bénéfiques non contraceptifs des contraceptifs
microprogestatifs (voie orale et implant) sont peu évidents. Il n’y a que
peu d’études et leur niveau de preuve est faible. Surtout, il n’est guère
possible de déterminer à l’avance quelles patientes pourraient
éventuellement en bénéficier, la réaction, notamment sur les
hémorragies, pouvant être contraire à celle recherchée.

XII.c. Bénéfices non contraceptifs des dispositifs intra-utérins

au LNG

Ces bénéfices sont bien démontrés sur de nombreuses pathologies,

au point que les DIU au LNG doivent être considérés à la fois comme
des contraceptifs mais aussi comme de véritables agents thérapeutiques.
L’AMM tient compte de cette particularité et le DIU au LNG 52 mg
entrent déjà dans certains schémas thérapeutiques recommandés [41,
63].
La plupart des études ont évalué le DIU au lévonorgestrel 52 mg
pour son action thérapeutique. Les études évaluant les effets bénéfiques
lors d’un usage contraceptif sont moins nombreuses. Elles confirment
l’intérêt du DIU au LNG lorsque la patiente présente certaines
symptomatologies douloureuses ou hémorragiques.

XII.c.1. Ménorragies
En cas de ménorragies, le DIU hormonal est le moyen qui apporte
le plus de bénéfice en termes de qualité de vie et entraîne moins de
complications. Le risque de complication est deux fois plus important
en cas d’endométrectomie, avec une moindre efficacité (NP1) [66].
Le DIU au LNG est recommandé dans le traitement de
ménorragies et dans la prévention de l’anémie (grade A).

42
 RPC - CONTRACEPTION

XII.c.2. Dysménorrhée
L’utilisation d’un DIU-LNG 52 mg est associée à une diminution
significative de la sévérité des dysménorrhées, comparée aux
contraceptions non hormonales (NP3).
Le DIU au LNG 52 mg est recommandé pour son action
contraceptive ainsi que ses effets bénéfiques sur les ménorragies et la
dysménorrhée, qui doivent être explorées préalablement à la prescription.
Celle-ci demeure dépendante du choix éclairé de la patiente (grade B).

XII.c.3. Endométriose
Le DIU-LNG à 52 mg permet une réduction des scores de
douleurs chez les patientes endométriosiques non opérées (NP2),
diminue le risque de récidive douloureuse et améliore la qualité de vie
des patientes en postopératoire (NP2) avec un effet similaire aux
GnRHa (NP1) [63].
En l’absence de désir de grossesse, l’usage contraceptif d’un DIU-
LNG 52 mg est recommandé en première intention, au même titre
qu’une COP, après intervention chirurgicale pour une endométriose
douloureuse (grade B).

XII.d. Effets bénéfiques non contraceptifs des dispositifs

intra-utérins au cuivre

Les effets bénéfiques non contraceptifs des DIU au cuivre

retrouvés par plusieurs publications sont centrés sur 2 effets :
— diminution du risque du cancer de l’endomètre [67], le
mécanisme d’action n’est pas élucidé (NP2) ;
— cofacteur dans la protection du cancer du col utérin de type
épidermoïde ou adénocarcinome [68] (NP2). Cet effet serait plus
important dans la population à risque [69] (NP2). Les DIU
pourraient avoir un rôle dans l’histoire naturelle du cancer du
col en inhibant le développement des lésions précancéreuses du
col utérin chez des patientes infectées par le papillomavirus ou
en en améliorant la clairance.
L’utilisation des DIU au cuivre est associée à une diminution
significative du risque de cancers de l’endomètre et du col de l’utérus
(N P2). Cette action n’est cependant pas suffisante pour qu’une
recommandation d’usage puisse en résulter (AP).

43
 CNGOF

CONCLUSION

Les recherches en matière de contraception se développent dans

de nombreuses directions afin de rendre la contraception toujours
mieux tolérée pour le plus grand nombre et d’en améliorer la
continuité. Ces recherches concernent de nouvelles modalités
d’administration, de nouvelles molécules ou de nouvelles associations.
Certaines sont déjà en usage dans certains pays. Citons (liste non
exhaustive et évolutive) :
— baisse de la dose d’éthinyl-estradiol à 10 microgrammes ;
— introduction d’un nouvel œstrogène « naturel » (estétrol) ;
— raccourcissement, voire suppression, de l’intervalle libre avec ou
sans placebo ;
— œstroprogestatifs injectables (estradiol cypionate + médroxy-
progestérone acétate) ;
— nouveaux systèmes transdermiques avec un progestatif de type
lévonorgestrel ou gestodène ;
— anneau vaginal ayant une durée d’action de un an ;
— mise en vente libre des microprogestatifs.
Les recherches en matière de vaccin contraceptif paraissent
aujourd’hui dans l’impasse, de même que les recherches sur les
contraceptions masculines qui, en pratique aujourd’hui, se limitent
toujours aux contraceptions barrières (préservatif) ou à la stérilisation
définitive (vasectomie). L’avenir de la contraception tel qu’il peut être
anticipé aujourd’hui passe donc avant tout par le bon usage des
moyens dont nous disposons aujourd’hui. C’est l’objectif poursuivi par
ces Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF.

Déclaration publique d’intérêt

N.C.B. déclare des activités de conseil pour les laboratoires Teva,
Gedeon Richter, HRA Pharma.
H.M. déclare des liens avec MSD, Bayer, Gedeon Richter, GSK, Teva.
A.A. déclare des liens avec Gedeon Richter, Bayer et MSD.
G.R. déclare des liens avec MSD.
T.L. déclare des liens avec CCD, MSD, Gedeon Richter, HRA Pharma.
M.S. déclare des liens avec Bayer, Sanofi, Gedeon Richter, Teva.
Les autres auteurs ne déclarent aucun lien d’intérêt.

Remerciements
Les auteurs remercient Madame Patricia Lemoine pour son
aimable assistance et son soutien logistique.

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