Électrocardiogramme normal
Faculté de médecine – Taleb Morad
1. DEFINITION : 2. RAPPEL :
L’électrocardiogramme de surface est un tracé Lorsque la fibre myocardique est stimulée, des
scalaire en fonction du temps de la dépolarisation mouvements ioniques se produisent de part et
et de la repolarisation des cellules myocardiques d'autre de la membrane cellulaire (Fig.1). Les
transmises à la surface du corps et recueillies par charges négatives internes sont remplacées par
des électrodes placées selon un ordre universel. des charges positives : le potentiel intracellulaire
C’est un examen systématique en cardiologie. passe brusquement de -90mV à +20 mV, la cel-
lule est dite "dépolarisée" et notre microélectrode
enregistre cette montée rapide du voltage.
Figure.1
Liquide extra-
cellulaire
Membrane
cellulaire
État de repos Dépolarisation Stade de Restauration de
dépolarisation Repolarisation État de repos
l'équilibre ionique
Cytoplasme
Direction de la conduction
Membrane
cellulaire
Liquide extra-
cellulaire
- Activation cardiaque : - Une déflexion est + si elle voit venir le vecteur
L’activation donne lieu à un courant qui va de de dépolarisation (excitation)
cellules activées aux cellules au repos. Le sens de - Une déflexion est – si elle voit partir le vecteur
l’activation et le sens du courant sont identiques. de dépolarisation (excitation)
L’activation est un dipôle à tête positive et qui
parcourt la fibre myocardique d’un bout à l’autre.
Un dipôle est constitué par deux charges élec-
triques de signes contraires (+ et -).
d
Figure.2 : Différents types d’enregistrement en fonction de la direction
et de la polarité des dipôles par rapport à l’électrode exploratrice.
V O
+ -
3. ACTIVATION ÉLECTRIQUE DU CŒUR :
+q -q
L’activité électrique du coeur commence dans le
nœud sinusal ou nœud de Keith et Flack ou nœud
Dipôle à tête positive laissant derrière lui des
sino-auriculaire, situé dans l’oreillette droite
charges négatives.
après l’abouchement de la veine cave supérieure.
La cellule sera entièrement dépolarisée.
La dépolarisation auriculaire se fait en tache
Les déflexions :
d’huile par cercles concentriques, elle dure nor-
- Le pôle positif en avant de l’onde de dépolari-
malement moins de 0.10 seconde et donne lieu à
sation.
l’onde P sur l’électrocardiogramme.
- Le pôle négatif en arrière de l’onde de dépola-
risation. Dépolarisation
atriale
Freinage Dépolarisation
septale
au NAV
Nœud sino-auri-
culaire
- +
Pendant la repolarisation, l’orientation est inverse
+ -
Nœud auriculo-
L’activité électrique du dipôle peut se représenter ventriculaire
par un vecteur caractérisé par sa direction, son
sens et son amplitude.
Si on place les électrodes exploratrices dans le
milieu conducteur, près de la cellule activée on
enregistre : figure 02
|2
Dépolarisation Dépolarisation Activation septale : 1er vecteur
apicale du VG
L’activation septale débute au tiers moyen de la
face gauche du septum interventriculaire.
Activation des parois libres : 2ème vecteur
Parvenu à l’apex, l’influx se propage le long des
bords libres des ventricules grâce au réseau de
Dépolarisation tardive
bi-ventriculaire
Dépolarisation bi-
ventriculaire com- conduction spécialisée (réseau de Purkinje).
plété
Activation basale : 3ème vecteur
Enfin, l'activation des parties postéro-basales des
deux ventricules et du septum donne un dernier
vecteur.
Repolarisation Repolarisation
ventriculaire ventriculaire
complété
4. BASES PHYSIQUES DE L’ELECTROCARDIOGRA-
PHIE :
Hypothèse d’Einthoven : 1860-1927
L’ECG est l’enregistrement de la somme de tous
Figure.3 : Représentation des vecteurs de dépolarisa- les PA qui se propagent dans le coeur.
tion et de repolarisation cardiaque. Remarquez que
le premier vecteur de dépolarisation est un vecteur L’activité électrique du coeur est la somme de
atrial (auriculaire) dirigé en bas et à gauche et que le l’activité électrique de toutes les cellules myocar-
dernier vecteur de dépolarisation bi-ventriculaire est
dirigé vers le bas et à gauche. Notez aussi que le diques, chacune se comportant comme un dipôle
vecteur de repolarisation est dirigé aussi vers le bas
et la gauche et suit le vecteur de dépolarisation bi- (pôle positif et pôle négatif).
ventriculaire. L’activité électrique du coeur = ensemble de di-
pôles
Il existe 3 phases d’activation cardiaque : Le dipôle cardiaque situé au centre d’un triangle
1er vecteur : activation septale équilatéral dont les sommets sont :
2ème vecteur : activation des parois libres. - l’épaule droite
3ème vecteur : activation basale - l’épaule gauche
- la jambe gauche
- Les dérivations D1, D2 et D3 forment les côtés
d’un triangle équilatéral dont le coeur occupe le
centre (Triangle d’Einthoven).
|3
• L’enregistrement se fait sur un papier millimé-
DI tré, déroulant à vitesse constante de 25 mm/S
composé de carrés de 5 mm x 5 mm qui sont
subdivisés en carrés plus petits d'1mm.
• le papier est déroulé à la vitesse de1 mm =
0,04 S et 5 mm = 0,20 S.
DII DIII
• L'étalonnage standard de l‘ECG enregistre une
déflexion de 10 mm pour un voltage de 1 mv.
DI
DIII DII
La ligne iso-électrique est exactement à 0 mV et
correspond aux segments iso-électriques PQ, ST
et au point J.
Les différentes dérivations :
• D Standards bipolaires (frontales) : DI, DII, DIII
• D Unipolaires des membres (frontales) : aVR,
aVL, aVF
Translation des dérivations du triangle équi-
latéral d’Einthoven. Comme chaque angle • D Unipolaires précordiales (horizontales) : V1 à
d’un triangle équilatéral mesure 60°, chaque V6
dérivation est séparée aussi de 60° (entre
D1 - D2, il y a 60° et entre D2 - D3, il y a 60°). • Les dérivations unipolaires des membres aVR,
aVL, aVF.
Pour l’enregistrement, on doit disposer d’un sys- a= augmentée « artifice technique ».
tème d’électrodes qu’on placera à la surface con- V= potentiel ; R= right ; L= left ; F= foot.
Dérivations bipolaires
nectées 2 par 2 à un galvanomètre.
La disposition des électrodes et leurs connections
s’appellent : Dérivations.
5. REALISATION DE L’ELECTROCARDIOGRAMME :
Matériels :
- appareil de l’ECG
- électrodes périphériques (4)
Dérivations unipolaires des membres
- électrodes précordiales (6)
- gel électrolytique
Dérivations unipolaires précordiales
|4
Les dérivations précordiales. De V1 à V6, V7, V8,
V9 (Plan horizontal)
• V1 = 4ème EICD au bord du sternum.
• V2 = 4ème EICG au bord du sternum.
• V3 = mi-distance entre V2 et V4.
• V4 = intersection de la ligne horizontale pas-
sant par la 5ème EICG et de la ligne médio clavicu-
laire.
• V5 = intersection de la même ligne horizontale
avec la ligne axillaire antérieure.
• V6 = intersection de la même ligne horizontale
avec la ligne axillaire moyenne.
• V7 = intersection de la ligne horizontale pas- DOUBLE TRIAXE DE BAYLEY
sant par le 5ème EICG et de la ligne axillaire pos-
6. LES DÉFLEXIONS, LE TRACE :
térieure.
• V8 = intersection de l'horizontale passant par
le 5ème EICG et de la verticale passant par la
pointe de l'omoplate.
• V9 = intersection de cette même horizontale
avec le bord G du rachis.
• V4R = intersection de la ligne passant par le
5ème EICD et la ligne médio claviculaire (symé-
trique de V4).
• V3R = à droite du sternum, à mi-distance VI -
V4R.
• VE (épigastrique) = électrode placée sous le xi-
phoïde, côté gauche.
Sur un tracé électrocardiographique, le premier
repère est la ligne isoélectrique. Elle est la ligne
de base correspondant à l’absence de phéno-
mène électrique.
Au-dessus de celle-ci, on parle d’onde positive,
en dessous, d’onde négative.
Une onde peut être aussi diphasique si une partie
de celle-ci se situe au-dessus et l’autre partie
au-dessous de la ligne isoélectrique.
Toutes les ondes se mesurent du début de leur
phase initiale, à la ligne isoélectrique.
L'onde P :
Représente la dépolarisation auriculaire, onde
monophasique et symétrique, va permettre la
contraction des oreillettes.
- durée est inférieure à 0,12 s (en moyenne 0,08
sec)
- amplitude inférieure ou égale à 2,5 mm, maxi-
male en DII et V1 où elle est mieux visible.
-axe moyen entre +20 et +80.
- Elle a un aspect diphasique en V1.
L’onde P sinusale est toujours négative en aVR et
positive en DI et DII.
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- La durée du QRS varie de 0,06 à 0,10 seconde
(en moyenne 0,08 sec).
- L’onde q normale ne doit jamais dépasser 0.04
seconde de durée.
- Les temps d’apparition de la déflexion intrinsé-
coïde (DI) se mesure du début de QRS au sommet
de R.
- En V1, la DI : 0.03 sec et en V6 : 0.04 sec.
- Les limites physiologiques de l’axe moyen de
QRS sont de -30° à +110° (en moyenne entre 0°
et 90°).
L'intervalle PR :
Se calcule du début de l'onde P au début du com- DI aVF
plexe QRS. Il représente la conduction auriculo-
ventriculaire. Les valeurs extrêmes sont les sui-
vantes en fonction de l’âge :
0.12 à 0.14 sec pour le nouveau-né et le nourris-
son.
0.12 à 0.18 sec pour l’adolescent.
0.12 à 0.20 sec pour l’adulte.
- L’amplitude se mesure en mm et, par conven-
DII tion, une onde d’amplitude < 5 mm s’écrit en
minuscules : q, r, s. Une amplitude > 5 mm
s’écrit en majuscule.
Cette convention permet de décrire différents as-
pects : qRS, QrS, QS, RS, rSr’…
Intervalle PR
Le complexe QRS :
Représente l’activation et la dépolarisation ven-
triculaire de l’endocarde vers l’épicarde qui va
permettre la contraction des ventricules.
∘ L’onde Q : première déflexion négative : activa- • Morphologie des QRS dans les dérivations pré-
tion septale. cordiales :
∘ L’onde R : première déflexion positive : activa- ‣ Les précordiales droites (V1 à V3) :
tion pariétale du VG. - Explorent la paroi antérieure du VD et la moitié
∘ L’onde S : défection négative qui suit l’onde R : antéro-supérieure du septum.
activation basale du VG. - Aspect rS avec augmentation progressive de
l’amplitude de r de V1 à V3.
‣ Les précordiales V3-V4 :
- Explorent la pointe du coeur ou pointe du VG
‣ Les précordiales gauches (V5 à V7) :
- Explorent la paroi latérale dans sa partie basse
Segment ST :
Intervalle séparant la fin de la dépolarisation et le
début de la repolarisation ventriculaire.
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On le mesure du point J jusqu’au pied de l’onde L’intervalle QT :
T. C’est l’intervalle de dépolarisation (QRS), d’exci-
- Il est normalement horizontal ou isoélectrique. tation (ST) et de repolarisation (T) des ventricules.
- Un sus-décalage ou un sous-décalage de plus Il se mesure du début du QRS jusqu’à la fin de
d’1 mm par rapport à la ligne isoélectrique est l’onde T.
anormal. Le QT est fonction de la fréquence cardiaque ;
c’est pourquoi il est préférable d’utiliser le QT
DII
corrigé (QTc) qui se calcule avec la formule de
Bazett :
QTc = QT / FC
Les valeurs normales du QT corrigé sont les sui-
vantes :
< 440 ms chez l’homme (0,44 sec) et > 350 ms
< 460 ms chez la femme (0,46 sec) et > 350 ms.
Segment ST
DII
L'onde T :
Représente la repolarisation des ventricules.
-asymétrique avec une première pente lente, un
sommet arrondi et une deuxième pente rapide.
Selon la dérivation, l'onde T est positive ou néga-
tive.
Intervalle QT
- Son axe varie entre 10 et 70°.
- toujours positive en D1 et D2 et de V2 à V6
chez l’adulte. MICROVOLTAGE :
- négative en V1 chez l’adulte, elle est dite «
onde T juvénile ».
DII V5
Jamais
symétrique
T CALCULE DE LA FRÉQUENCE CARDIAQUE :
L’onde U :
C’est le témoin d’une repolarisation tardive de
zones myocardiques d’amplitude inférieure à ¼
de l’amplitude de l’onde T.
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En cas de rythme irrégulier :
|8
