Dr MAHBOUB M.

I-DEFINITION- INTRODUCTION
Le traumatisme abdominal est un traumatisme intéressant la région comprise entre le
diaphragme en haut et le plancher pelvien en bas.
LA CONTUSION est un traumatisme fermé sans effraction de la paroi abdominale
contrairement à la plaie qui est un trauma ouvert avec solution de continuité de la paroi
abdominale.
Les traumatismes de l'abdomen restent un problème majeur de la chirurgie abdominale
d'urgence

II-EPIDEMIOLOGIE :
● La fréquence est élevée, touchant principalement le sujet jeune (<45ans) de sexe masculin
(78%).
80% des traumatismes abdominaux sont des contusions.
La RATE est l’organe le plus fréquemment atteint.
Le pronostic s'est vu amélioré grâce aux moyens modernes d'évacuation à la précision
croissante des examens complémentaires et à l'essor de la laparoscopie diagnostique et
thérapeutique.

III-PHYSIOPATHOLOGIE :
● CIRCONSTANCES : souvent en pratique civile, après accident de la circulation (80%),
accident de travail, de sport, tentative de suicide…
● MÉCANISMES :
CONTUSIONS : par choc direct (compression ou contusion appuyée) entrainant des lésions
d’éclatements
Par décélération brusque (énergie cinétique) entrainant des lésions d’étirement ou
d’arrachement, effet blaste (onde de choc), force circulaire (rotation) ou tangentielle.

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IV- STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE
■ RAMASSAGE ET TRANSPORT
● Souvent effectués par des équipes médicalisées.
● Permet de conditionner le blessé par :
1-prise de pouls et de la TA, 2-mise en place de voies d'abord solides3-remplissage par des
macromolécules puis transfusion sanguine isogroupe isoRhésus 4-libération des voies
aériennes supérieures 5- oxygénothérapie au masque sinon intubation et ventilation assistée,
6-immobilisation d'un foyer de fracture, 7-sonde gastrique pour prévenir l'estomac plein.
■ A L'HOPITAL
Contrôle de l'état hémodynamique : Il faut distinguer 2 tableaux
A/ ETAT HEMODYNAMIQUE INSTABLE: état de choc (pâleur, sueur, soif, tachypnée,
tachycardie et hypotension) imposant la réanimation mais n'empêche pas un examen clinique
sommaire et rapide et un bilan d'urgence (Gr-Rh, FNS, Ht, Téléthorax.)
La persistance de l'état de choc est une indication chirurgicale formelle. ++++

B/ ETAT HEMODYNAMIQUE STABLE: l'examen clinique est minutieux et les examens

paracliniques plus poussés mais sans retard.
*BILAN CLINIQUE INITIAL :

A/ L'interrogatoire du blessé ou de l'entourage détermine,

1-l'âge,
2-les circonstances précises du traumatisme (type, mécanisme, horaire, signes associés : perte
de connaissance initiale, douleur abdominale…),
3-ATCD (diabète, éthylisme, prise d'anticoagulants, grossesse…)
B/ L'examen clinique doit se faire sur sujet dévêtu et réchauffé++++
-l'inspection recherche :
-un point d'impact (ecchymose, hématome, plaie) la constatation d'une marque de ceinture de
sécurité doit faire rechercher des lésions en regard, la constatation d'une plaie doit faire
préciser, outre la topographie, les orifices d'entrée/sortie, le degré de souillure, toute
extériorisation de liquide (sang, urine…) ou de viscère (épiploon…)

-la palpation douce recherche :

1-une douleur, 2-défense ou contracture, 3-empâtement lombaire, 4-fracture des dernières
cotes.

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- la percussion recherche :
1-une matité déclive des flancs (épanchement).
2-tympanisme périhépatique en position demi-assise (pneumopéritoine).
3- les touchers pelviens recherchent un bombement douloureux du cul-de-sac de DOUGLAS
(irritation péritonéale aiguë.)
Cet examen abdominal est complété par un examen somatique complet recherchant les
traumatismes associés (thoracique, crânien, rachidien…)

*BILAN PARACLINIQUE :
A/ Les examens biologiques : Gr-Rh, FNS, TP et INR, Lactates, ionogramme sanguin,
fonction rénale et gazométrie.
B/ Les examens radiologiques :
- Abdomen sans préparation:inutile de le réaliser, peut rechercher
Un pneumopéritoine (perforation d'organe creux, effraction pariétale) ou une grisaille diffuse
et espacement interanses (épanchement liquidien)
- Téléthorax : recherche
1-une fracture de côtes, 2-hémopneumothorax, 3-surélévation des coupoles phréniques.
- Radiographies osseuses : orientées par la clinique, surtout clichés du bassin et rachis.
- Echographie abdominopelvienne : examen de première intention, non invasif, recherchant
1-un épanchement intra-abdominal ++++
2-une lésion viscérale (foie, rate, rein, bloc duodénopancréatique)
- TDM abdominopelvienne : plus performante que l'échographie, elle permet un inventaire
complet des lésions, surtout pour la recherche de :
1-pneumopéritoine, 2-hématome intramural du tube digestif, 3-lésions pancréatiques et
rétropéritonéales et 4-lésions d'organes pleins (foie, rate et rein.)
Le scanner peut être étendu au thorax et au crâne devant toute suspicion de traumatisme
associé.
- Angioscanner abdominal : prend une place importante dans le cadre de l'urgence du fait de
son potentiel thérapeutique. Elle permet les embolisations sélectives (hépatique, splénique,
pelvienne) et la mise en place de prothèses expansives endovasculaires (stents.)
4-Ponction-lavage du péritoine :
C’est un examen actuellement abandonné lorsqu’on dispose de l’échographie et du
scanner. Elle garde sa place chez les polytraumatisés instables qu’on emmène
directement au bloc pour hiérarchiser la prise en charge des lésions multiples.

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Elle est réalisée sur un blessé en décubitus dorsal, à vessie vide, sous anesthésie locale et
asepsie rigoureuse, pratiquer une petite incision médiane sous-ombilicale jusqu'au plan
aponévrotique, introduire un cathéter dans la cavité péritonéale en le dirigeant vers le cul-de-
sac de DOUGLAS, introduire 500-1000cc de SSI puis recueillir le liquide par déclivité.
La PLP a une sensibilité de 90-99% et une spécificité de 85%. Elle est dite positive si
1) Aspiration initiale >5cc de sang,
2) Taux d'hématies >100000/mm3,3) Taux de leucocytes >1000/mm3 , 4)Présence d'autres
produits (urines, bile, pus, matières fécales) ou 5)Issue du liquide de lavage par un drain
pleural ou une sonde vésicale.
Le risque de faux positifs est important en cas d'hématome sous-péritonéal, fracture du
bassin ou plaie d'un vaisseau pariétal.
La PLP est contre-indiquée en cas 1/D'iléus important, 2/De grossesse ou 3/De cicatrice de
laparotomie.

■ AU TERME DE CE BILAN :
2 situations
- tableau non alarmant : le traumatisme semble bénin, la douleur disparait, l'abdomen reste
souple, l'imagerie ne retrouve pas de lésion évidente :il faut hospitaliser le blessé en milieu
chirurgical sous surveillance répétée clinique, biologique et radiologique.
- tableau alarmant avec lésions abdominales : la chirurgie s'impose.

V- BILAN LÉSIONNEL
● La laparotomie d'urgence est formellement indiquée en cas de choc hypovolémique, de
péritonite aiguë ou de plaie pénétrante évidente avec extériorisation de viscères ou de liquide.
A/ LÉSION SPLÉNIQUE : les plus fréquentes (43%) et à rechercher systématiquement
surtout si traumatisme de l'HCG ou basithoracique avec fracture des 11e et 12e côtes. Elle est
de gravité variable, se traduisant par le signe de KEHR (douleur de l'HCG irradiant vers
l'épaule homolatérale), état de choc d'emblée ou des signes généraux tardifs (après intervalle
libre de quelques heures, signant la rupture d'un hématome sous-capsulaire
La classification de SCHWEISER distingue 5 types de lésions
Type I-Hématome sous-capsulaire
Type II-Déchirure capsulaire
Type IIIa-Effraction parenchymateuse
Type IIIb- Effraction parenchymateuse profonde sans lésion hilaire
Type IV- Rupture pédiculaire ou lésion hilaire

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Type V-Fragmentation

B/ LÉSION RÉNALE : en 2e position, surtout lors des contusions (39%) Elle se traduit par
un empâtement douloureux du flanc et une hématurie souvent macroscopique. L'échographie
et la TDM confirment l'atteinte.
La classification de CHATELAIN distingue 4 types
Type I-Capsule intègre : Contusions simples, Hématome sous-capsulaire
Type II-Rupture capsulaire : Fracture peu déplacée et Hématome périrénal avec Voies
excrétrices saines (IIb) ou atteintes (IIa)
Type III-Fracture grave avec fragmentation, Silhouette rénale déformée avec Atteinte des
voies excrétrices
Type IV-Rupture du pédicule vasculaire

C/ LÉSION HÉPATIQUE : 3e organe touché après la rate et le rein, lors des contusions
(33%) surtout si trauma de l'HCD ou basithoracique droit avec fracture des 9e -12e côte, Elle
est aussi de gravité variable, se traduisant par une douleur de l'HCD irradiant vers l'épaule
homolatérale avec bradypnée ou un état de choc d'emblée. Une atteinte des voies biliaires
peut être associée.
La classification de MOORE distingue 6 grades de lésions
Grade I-Hématome sous-capsulaire non expansif 50% de la surface
Grade II-Hématome sous-capsulaire rompu et hémorragique,Hématome
intraparenchymateux, expansif ou >2cm de diamètre
Grade III-Fracture parenchymateuse >3cm de profondeur
Grade IV- Hématome intraparenchymateux hémorragique, Fracture parenchymateuse de 25-
50% unilobaire
Grade V- Fracture parenchymateuse >50% uni- ou bilobaire Lésion veineuse cave ou sus-
hépatique
Grade VI-Avulsion hépatique.

D/ LÉSION PANCRÉATIQUE : rare mais grave Elle passe souvent inaperçue et se révèle
par des complications type pancréatite et faux kyste. Elle s'associe souvent à l'atteinte du
duodénum et/ou de la veine porte.
La TDM est l'examen clé mais la wirsungographie rétrograde et le dosage de l'amylasémie
peuvent être utiles.

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La classification de LUCAS distingue 4 classes
Classe I-Contusion – Lacération périphérique Canal de WIRSUNG indemne
Classe II-Lacération distale du corps ou la queue et/ou Rupture du parenchyme Suspicion de
section du canal de WIRSUNG Pas de lésion duodénale associée
Classe III-Lacération proximale de la tête et/ou Transection de la glande et/ou Rupture
parenchymateuse Suspicion de section du canal de WIRSUNG Pas de lésion duodénale
associée
Classe IV- Rupture combinée grave duodénopancréatique

E/ LÉSION DES ORGANES CREUX :

Elles touchent l'estomac, grêle et côlon. Elles se traduisent par une péritonite par issue du
contenu digestif dans l'abdomen avec péritonite stercorale hyperseptique si atteinte colique.
La TDM abdominale révèle des lésions à type d’hématome intramural ou de plaie pariétale.
En cas d’hématome pariétal sans perforation :le traitement doit être conservateur avec mise au
repos du tube digestif par aspiration.

F/ LÉSION VASCULAIRE : par atteinte du mésentère ou du mésocôlon type déchirure ou

désinsertion, lésion des pédicules hépatique ou rénale, de la veine cave inférieure, l'aorte ou
les vaisseaux pelviens. Le traitement est urgent. L'atteinte des vaisseaux pelviens peut relever
d'une surveillance étroite si l'hémodynamique est stable, sinon l'embolisation est préférée à un
abord chirurgical. Les plaies de l'aorte ou de ses collatérales imposent le clampage d'urgence
avec réparation. Les plaies de la veine cave ou ses branches sont difficiles à réparer imposant
une compression d'urgence avec réparation

G/ PAROI ABDOMINALE :
● PAROI ABDOMINALE : lors des contusions ; se traduisant par ecchymose, hématome,
rupture ou désinsertion musculo-aponévrotique ou lors de plaies donnant brûlures,
excoriation, décollement sous-cutané avec délabrement pariétal. Le traitement impose
l'excision des berges, parage complet incluant le muscle et le péritoine et fermeture différée
de la peau.
● DIAPHRAGME : fréquent (1-2%) surtout à gauche. Souvent méconnue, elle se traduit par
une douleur thoracique avec dyspnée et bruits hydro-aériques à l'auscultation. Le téléthorax
révèle une clarté digestive dans le thorax (ne jamais ponctionner.) Le traitement repose sur la
suture par points séparés avec drainage pleural

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VI-ASSOCIATIONS LESIONNELLES POSSIBLES :
a/TRAUMA THORACOABDOMINAL: fréquent lors de contusions, se traduisant par des
signes thoraciques, la radio du thorax est très utile dans ces cas.
Toute plaie en l'apparence thoracique peut être aussi abdominale par brèche
diaphragmatique. La méconnaître est une faute grave. +++
b/ TRAUMATISME LOMBOABDOMINAL: expose à des lésions urinaires hautes et
vasculaires (gros vaisseaux rétropéritonéaux.)
c/ POLYTRAUMATISME: présente une contusion abdominale dans 30% des cas. La
hiérarchisation des lésions est obligatoire. Un hémopéritoine abondant doit être pris en charge
en urgence et prime sur toute autre lésion.
d/ GROSSESSE: l'association fait craindre 2 complications: l'interruption de grossesse lors
des 2 premiers trimestres (contractions utérines, métrorragies) et l'hématome rétro-placentaire
au 3e trimestre (choc hypovolémique, baisse des mouvement fœtaux et accélération du rythme
cardiaque, imposant la césarienne d'urgence.)

VII- TRAITEMENT:
Le principe du traitement est de ne jamais sous-estimer la gravité potentielle des lésions en
recherchant systématiquement des lésions associées (thorax, pelvis, rétropéritoine) ou
multiples (crâne, rachis, membres) et de poser la bonne indication chirurgicale.

A) LES BUTS: Sauver le pronostic vital quitte à différer la réparation des lésions viscérales
plus tard. Il est inutile d’entreprendre en urgence des réparations complexes alors que le
malade risque de décéder par la coagulopathie.
B) LES METHODES:

1/ La réanimation :
*Monitorage++++
*Remplissage vasculaire par une voie d’abord périphérique ou centrale.
*Oxygénothérapie au masque ou par ventilation assistée.
*Réchauffer le blessé et la salle d’opération (lutter contre l’hypothermie)
*L’antibiothérapie par voie parentérale visant les bacilles Gram négatifs et les anaérobies en
cas de péritonite.
*Administration de plasma frais congelé, gluconate de calcium et transfusion sanguine.

2/ Le traitement non opératoire :

Le traitement non opératoire dans les contusions de l’abdomen avec lésion d’organes pleins
s’est considérablement développé ces dernières années grâce aux progrès de l’imagerie. Il

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permet d’éviter d’opérer des lésions capables de guérir spontanément telles que les
hématomes et les fractures.

L’indication doit remplir l’ensemble des critères de sélection suivants :

 Un état hémodynamique stable ou secondairement stabilisé.
 Absence de signes péritonéaux.
 Bilan lésionnel complet par un examen TDM.
 Absence de lésions associées intra ou extra-abdominales nécessitant un geste chirurgical
 Surveillance rigoureuse et bloc opératoire disponible à toute heure en cas d’aggravation.

3/ La radiologie interventionnelle :
Indiquée en cas de patients stables hémodynamiquement+++
-Réalisation de l’Angio-TDM abdominopelvien
-Abord vasculaire fémoral artériel
-Matériel d’embolisation :
Embole de gélatine animale
Endoprothèses couvertes

4/ La chirurgie :

a) Les principes généraux : Installation : le blessé est installé en décubitus dorsal, le thorax
exposé au champ opératoire pour une éventuelle thoracotomie. Voie d’abord : incision
médiane, qui peut être prolongée par une sternotomie ou par une thoracotomie droite.
Exploration : commence d’abord par évacuer l’épanchement et explorer les viscères
pleins, le tube digestif sur toutes ses faces, le pelvis, l’espace rétropéritonéal et le
diaphragme.

b) L’hémostase : L’hémostase temporaire peut se faire par compression dans les formes
simples et par clampage pédiculaire si le saignement n’est pas facilement contrôlable.
L’hémostase définitive est obtenue schématiquement selon les organes :
Foie : électrocoagulation, parage et suture (hémostase et bilistase), résection.

Rate : électrocoagulation, suture, splénectomie partielle ou totale.

Rein : néphrectomie partielle ou totale.

c) Duodéno-pancréas : suture duodénale, exclusion duodénale, résection pancréatiqueLe

traitement doit être conservateur, avec mise au repos du pancréas (aspiration gastrique ±
Somatostatine), excision des foyers d'attrition et drainage de contact. L'exérèse
pancréatique est indiquée en cas de section du WIRSUNG, la suture exposant à la
fistulisation.
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 La splénopancréatectomie est indiquée si plaie de l'isthme ou la queue du pancréas.
La duodénopancréatectomie céphalique s'impose si plaie profonde de la tête avec une
morbimortalité lourde. Le drainage large est impératif, devant être déclive et proche des
sutures digestives avec/sans jéjunostomie d'alimentation.

d) La réparation des organes creux :

Estomac : avivement des berges et suture muqueuse puis séreuse, la gastrectomie partielle
voire totale est rare sauf si lésions délabrantes.
Grêle : suture ou au mieux résection avec anastomose termino-terminale, la stomie est
exceptionnelle réalisée en cas de péritonite
Colon : la suture simple n'est réalisée qu'en cas de plaie minime non souillée vue avant
6H, la colectomie segmentaire est souvent indiquée avec suture termino-terminale et
colostomie d'amont sur baguette.
Rectum : suture avec colostomie terminale temporaire avec drainage est de mise. Ces
traumatismes indiquent un lavage péritonéal avec drainage large.
Vessie : en cas de rupture intrapéritonéale on réalise une suture protégée par un drainage
vésical. En cas de rupture sous péritonéale sans plaie de l’urètre, le traitement est le sondage
vésical

e) La réparation diaphragmatique :
 Plaie sans perte de substance : suture.
 Perte de substance : utilisation d’une plastie épiploïque ou d’une plaque prothétique.

f) Le ‹ Damage Control › : Il s’agit d’un concept simple où l’opérateur se limite à faire

l’essentiel pour éviter d’aggraver l’hypothermie et l’acidose afin de prévenir les troubles
de l’hémostase, c’est le concept de "Laparotomie écourtée". Les études montrent en
effet que les interventions longues et complexes sur des blessés précaires aboutissent au
décès du patient souvent en rapport avec l’acidose, l’hypothermie et la coagulopathie
Les gestes d’hémostase se résument à faire un ou plusieurs "packing" (tassement de
grandes compresses autour des zones qui saignent), ainsi on peut faire un "packing" sous
le foie en le comprimant contre le diaphragme, un "packing" pelvien en cas de
traumatisme grave du bassin.
 Le contrôle d’une lésion intestinale est assuré par ligature de part et d’autre de la plaie.
Le malade sera repris après 48 heures de réanimation intensive, dans de meilleures
conditions pour une réparation définitive des lésions.

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VIII- CONCLUSION:
Le nombre des accidents de la circulation et l’amélioration des moyens de ramassage amènent
un nombre de plus en plus élevé d’accidentés graves dont le tri aux urgences doit séparer les
malades stables qui peuvent être explorés des blessés instables qui nécessitent un geste de
sauvetage rapide et une exploration chirurgicale. La collaboration multidisciplinaire est
nécessaire pour améliorer le pronostic de ces patients.

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