Entretien clinique, psychothérapie et modèles théoriques

1. ENTRETIEN CLINIQUE ET PSYCHOTHÉRAPIE

Nous abordons dans ce chapitre, l'entretien clinique dans le cadre de la relation d'aide ou de
soins psychologiques. Si la notion même d'entretien clinique est très liée aux travaux de C.
Rogers, les modèles théoriques associés à l'entretien cli- nique à visée psychothérapeutique
sont nombreux et influencent diversement la pratique des cliniciens. On peut alors se
demander en fonction de quels critères les cliriciens choisissent tel ou tel modèle de
référence. Cela dépend en fait de leur formation initiale, de leur formation personnelle, des
spécificités institutionnelles et des problèmes psychepa- thologiques spécifiques qu'ils sont
amenés à rencontrer. Doit-on se référer à un modèle unique ou bien peut-on se référer à
une multiplicité de modèles dans la pratique de T'entretien clinique à visée thérapeutique?
La psychologie clinique n'a guère de difficultés pour répondre à cette ques- tion. En effet, elle
est d'abord liée au terrain clinique et donc aux demandes cliniques qui en Emergent; a partir
de là, ellc cherche dans les modellicoriques la ou les approches compr Chentives les plus
teguntes et les plus congruentes অবহেলার পরাতে abservés. Le clinicien n'essaie done pas de
forcer l'interprétation des faits observés en imposant un modèle théorique qui ne
correspond nullement aux spécifi cités cliniques; il adopte plutôt une démarche que nous
appellerons intégrative et complémentariste, ce qui nécessite bien entendu une formation
éclectique. Dunod, la photocopic non autorisée est un délit Il est donc important en ce sens
que, dès leur formation initiale, des étudiants connaissent l'ensemble des modèles
compréhensifs en psychopathologie. Ils pourront alors Fire plus tard le choix de telle ou pelle
technique, choix qui pourra Care conditionné par les spollicités cliniques et psy-
chopathologiques du terrain clinique. Un modèle théorique n'est pas en soi meilleur qu'un
autre, il peut être seulement plus adapté pour rendre compre d'une situation clinique
particulière, Par ailleurs, l'enrichissemem de la clinique passe aussi par l'intégration de
connaissances issues de modèles différents.

2. Modéle medical :
L’entretien psychiatrique NS M 1. Précurseurs D'un point de vue historique, c'est à Philippe
Pinel (1745- 1824) que Pon doit la naissance d'une psychiatrie clinique. Très imprégné des
traditions médico-philosophiques, il a su Intégrer dans le monde asilaire une approche
humaniste qui s'est traduite par la suppression des chaînes des malades mentaux er par la
proposition de s'entretenir avec ceux qu'on appelait les fous. Ce furame idée révolutionnaire
pour l'époque et qui entraîna in changement dans la conception que l'on se faisait de la folic.
2. Démarche et objectifs de l'entretien psychiatrique L'entretien psychiatrique est
aujourd'hui três imprégné de tradition médicale, ce qui oriente de manière particulière sa
nature, ses objectifs et ses modalités (Bernard Pachoud, 1998). Haspuumobjcerit -
d'identifier des troubles psychapathologiques esta phase diagnostique, - de déterminanlaen
miraclest la phase thérapeutique • Phase diagnostique L'entretien clinique constitue une
source de données noites au-psychiatre porn l'établissement de diagnostic Maric-Christine
Hardy-Baylé insiste sur le climat desconfiance qui amprégner avant the commencer
investigation: De la qualité du lien noné avec le sujet dépend la possibilité d'obte nir des

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 informations sur son fonctionnement psychique? Le Diagnostic en psychiatric, Paris, Nathan
Université, coll, 128, 1994. Dans cette première phase, le psychiatre relève les éléments
sémiologiquesreela peut se faire dans un abord non directif toutefois, il ne s'agit pas, ainsi
que le souligne B. Pachoud (op. cit.), d'une simple observation mais d'une «quête d'in-
formation guidée par ime activité de raisonnement diagnos- tique, ce qui suppose la
référence à un système nosogra- phique ». L'entretien psychiatrique suit donc une certaine
logique qui est fixe: En somme, la démarche diagnostique s'appuie sur l'idée que chaque
maladie ou trouble mental a une expression clinique, un cours évo lutif et des causes
spécifiques, différents de ceux des autres troubles nichtaux. -M.-C. Hardy-Baylé, op. cit.,
1994. Le modèle de référence nosographique peut être le DSM (Manuel diagnostique et
statistique des troubles mentaux, édité par l'Association américaine de psychiatric) qui se
veut athéorique. Mais il existe d'autres modèles: les psychiatres français se référent aussi aux
modèles européens, très impré- gnés de cohérence théorico-clinique, alors que les modèles
anglo-saxons mettent plutôt l'accent sur la sémiologie. • Phase thérapeutique Après la phase
diagnostique, le psychiatre propose une conduite thérapeutique (prescription de
médicaments, hos- pitalisation, etc.). B. Pachoud (op. cit.) souligne que, ces dernières
années, les progrès de la recherche dans le domaine de la psychophar- macologic entraînent
l'adoption de méthodologies de plus en plus en précises et de plus en plus quantitatives dans
le domaine de la psychiatrie, ce qui retentit inévitablement sur la clinique de l'entretien qui
se veur plus qualitative. Entretien clinique psychiatrique et entretien clinique psychologique
Au moins deux différences essentielles apparaissent entre l'entretien clinique utilisé en
psychiatrie et en psychologic. les deux approches étam par ailleurs complémentaires et
nécessaires - le psychiatre se fonde sur des éléments cliniques apparents pour établir un
diagnostic le rétérant ensuite à un système noso- graphique. Le psychologte, lui, tente plutôt
de comprendre le fonctionnement psychologique dum individu en tentant de resituer les
conduites observées dans un contexte (histoire personnelle et familiale du sujet, éléments de
personnalité, modalités de la relation avec Rentourage, représentations inté ricares), ici la
référence est le sujet lui-même thérapeutique, alors que la démarche du psychologue n'est
pas thérapeutique au sens médical du terme (absence de pres- criptions); elle a davantage
tune valeur d'aide, de conseil et d'intervention psychologique qui est tout de même censée
entrainer des changements positits chez le sujet souffrant.

3. MODÈLE PSYCHANALYTIQUE
Débuts de la psychanalyse et méthode des associations libres C'est à Sigmund Freud (1856-
1939) que l'on doit le déve- loppement de la psychanalyse. Celui-ci a d'abord reçu une
formation médicale puis, après avoir suivi en 1885 l'ensei gnement du professeur Jean-
Martin Charcot à Paris, il retourne à Vienne où il commence à soigner des patientes
hystériques à partir de la méthode enthartique (1886-1895). Cette technique place la parole
an centre chu dispositit théra peutique puisque la catharsis (libération émotionnelle) était
obtenue grâce à la parole: 1.'être hatuain trouve dans le langage un un équivalent valent
grice auquel l'atleet peut être abréagi. de l'acte, équi Sigmund Freud et Josef Breuer (1895),
Études sur l'hystéric, l'aris, PUF, éd., 1989.
Cette manière de procéder était cohérente avec la théorie puisque Freud supposait que les
névroses étaient liées à des traumatismes anciens qui n'avaient pas fait l'objet d'une
abréaction Dans un premier temps, la catharsis était obtenue par hyp nose, mais Freud

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abandonna très rapidement eette dernière technique qui ne donnait selon lui que des
résultats partiels et il la remplaça par la méthode des associations libres (1895- 1905) qui est
la base du dispositif psychanalytique. Pour Freud, elle consistait à demander au patient de se
laisser aller à dire tout se qui lui passe par l'esprit, sans rien omettre, même si celui-ci
trouvait cela pénible ou honteux. De cette manière, Freud essayait d'extraire et de mettre en
évidence les pensées refoulées à l'origine de la névrose. Il s'aperçut que les souvenirs
n'apparaissaient pas aussi facilement, qu'il y avait de nombreuses annésies, que le récit était
déformé et ne suivait pas une chronologie déterminée. C'est ce discours spontané, associatif,
qui permit à Freud de construire sa théorie d'une métapsychologie avec la notion de
refoulement des événements pénibles, de résistance qui s'oppose à la réapparition des
souvenirs. À l'écoute du récit associatif, Freud met en place sa règle de l'interprétation qui
correspond à une reconstitution des matériaux refoulés. Il s'agit d'une technique
thérapeutique censée supprimer les amnésies à origine des réactions d'angoisse et des symp-
tômes névrotiques; le sujet libéré par cette prise de conscience peut alors disposer d'une
plus grande liberté de choix et assumer davantage de responsabilités dans sa vie. Du point de
vue du dispositif, Freud faisait étendre ses sujets sur un divan et se soustrayait à leur regard,
ce qui permettait une détente musculaire en évitant toute impression senso- rielle dans
l'interaction. De cette manière, le thérapeute n'était pas influencé par les comportements
verbaux et non verbaux du sujet de même, le patient ne pouvait pas être influencé par les
émotions susceptibles d'apparaitre sur le visage de l'analyste. Cette situation Laissait à ce
dernier une très grande liberté d'écoute avec une absence de focalisation permettant de
mieux comprendre le patient dans sa globa- lité c'est ce que Freud a appelé atention
flottante".Modalités de la cure analytique aujourd'hui Elles se sont peu modifiées depuis
Freud et se basent tou- jours sur la méthode des associations libres. • Premiers entretiens
Indicacion d'analyse Les premiers entretienphanalytiques ont pour fonction
darecueillielconcerne l'in diension d'analyse code convenile der mochilees pratiques de
lagure (D. Lagache, 1964). Au cours de ces premiers entre- tiens analyste,-dans-une
démarche non directive, écoute les patients, l'histoire des, troubles, l'histoire de leur vic; -
ihanalyse le désir er la capacité du sujet à entreprendre une analyse; - il prend ch compte la
complect celerichesse psychique du patient, l'aptitude de celui ci a verbalisererà solerer a
situa tion de l'analyse qu'il peat vivre comme frustrante. Fixation du cadre psychanalytique
Uno-fois poser l'indication de l'analyse, ce cadre est fixé et ne change plus. It concerne: - la
durée (rarement-inférieure à quatre ou cing ans); la fréquence et la durée des shoes (2 3 3
séances par semaine, d'une durée de trente a quarante-cinq minutes); - la posicion de
l'analysé (allongé sur un divan); - la position de l'analyste (situé derrière le patient) Dans
cette situation ta donnée au sujet la consigne de libre association qui représente en fait un
apprentissage de la Eberté d'expression de sol in Lagache, op. cin) • Entretiens suivants : rôle
du psychanalyste À partir de ce ménient, il est d'observer d'écouter (dans une attention
flottante et nor selective), de comprendre, de savoir attendre et se thire, et le moment venu
donner l'inter- prétation qui convient (ibid). Par l'interprétatione, Pomalyste communique au
sujet fo contenirlarent din tdiscours de cen el core comemnication peut prendre differentes
formes question, reformulation, relance, ponciation. Elle consiste à une des éléments dis
joints du discours, en cosonspelest imeactivité de liens et-ale mise en sens du récit du sujet.
L'interprétation n'est effectuée que lorque le sujet est prêt à l'entendre, il y'a donc
véritablement un travail de co-construc tion entre thérapeute et patient. La démarche du

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psychanalyste est par conséquent non directive; il ne doit pas diriger le dis-. cours du sujet, il
n'intervient pas, se garde de formuler des juge- ments et ne conseille pas: <«l'analyste ne
doit être rien d'autre qu'un miroir qui reflète ce qui lui est montré (Freud, 1913).
Phénomènes psychologiques apparaissant au cours des entretiens Dans ce dispositif
spécifique apparaissent un certain nombre Je phénomènes psychologiques. Elle est favorisée
par la situation allongée. Il ne s'agit pas d'une régression pathologique mais d'ime régression
néces saire au processus therapeutique ; elle permet au patient de se tourner vers son passe
(represion temporelle), de fonction- ner dans le registre de l'imaginaire et non de la réalité
(regression formelle), et de parvenir au matériel inconscient (regression topique) Résistances
Il s'agit de resistances au travail therapeutique, qui tentent de maintenir dans Pinconscient
les événements oubliés Transfert Il représente le moteur de la cure et peut se définir ainsi :
Cresta répétition viss vis the Panalyste d'artinudes émotionnelles, inconscientes, auticales,
hostiles car ambivalentes que le patient a éta blies dans son enfatice au contact de ses
parents et des personnages de son entourage. D. Lagache, La méthode psychanalytique. in L.
Mainaux er coll., Prychiatric, nº 1036-66, 1964.
Contre-transfert Il s'agit d'une réponse de l'analyste au transfert du patient imais qui désigne
aussi, de manière plus générale, l'ensemble des réac tions inconscientes de l'analyste à
l'égard de son interlocuteur. d 11 11 3. Spécificités de l'entretien psychanalytique • Une
forme particulière de communication te 1.'entretien psychanalytique se révèle être assez
spécifique dans son mode d'appriche: au discours du sujet répond le silence du thérapeute. Il
ne s'agit done pas à proprement parler d'un échange de paroles ou d'une conversation entre
deux interio- cuteurs. On a aflaire davantage à une forme particulière de communication à
travers l'écoute de l'analeste qu'un véritable... échange verbal (D. Widlöcher et M.-C. Hardy-
Baylé, 1990). • Une manière particulière d'appréhender le discours Une autre spécificité de
l'entretien psychanalytique est la manière d'appréhender le discours: le thérapeute n'est pas
seulement attentif aux informations réelles qui sont véhicu lées mais aussi aux éléments
implicites, latents, aux opéra tions mentales qui accompagnent le discours. En d'autres
termes, la réalité du discours et des interactions au cours de l'entretien psychanalytique est
perçue par le psychanalyste comme renvoyant à un certain nombre d'activités intrapsy-
chiques comme l'activité conflictuelle ou pulsionnelle. Cette activité n'est toutefois pas
directement observable, elle est inférée à partir des faits observés et c'est le modèle théo
rique psychanalytique qui donne une cohérence globale à la compréhension des faits. Cela
constitue d'ailleurs une eri- tique que l'on a faire de la psychanalyse, on d'une eertaine
utilisation de la psychanalyse, à savoir de ne pas tenir compte des éléments de l'observation
clinique et de passer trop rapi- dement à l'interprétation théorique. • Une conversation
néanmoins Selon Daniel Widlöcher (1998), l'entretien psychanalytique obéit malgré tout aus
règles de la conversations ordindire; il distingue un disens narrati( (récit d'événements)
eterin discours interactif ou dialogique qui est construit pour obte- nir une réponse de
l'interlocuteur. Dans la situation psychanalytique, la communication de type dialogique est
réduite. Toutefois, s'il n'y a pas interaction entre deux personnes, il y a tout de même, selon
D. Widlöcher, interaction entre deux modes de vie psychique, c'est-à-dire qu'en même temps
que le patient est occupé par son activité mentale, le thérapeute aussi est occupé par sa
propre activité mentale: tentative de se représenter l'univers mental du sujet, tentative de
compréhension du sujet à travers l'analyse du contre-transfert, etc. Les aspects
intersubjectifs sont done éminemment impor- tants dans cette situation; patient et analyste

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 sont engagés ensemble dansın processus de «co-pensée» (ibid.), notion qui dépasse les seuls
aspects transférentiels et contre-transfé- rentiels et qui rejoint également la notion
d'empathie. 4. Entretien psychanalytique et entretien clinique psychologique • Liens La
psychologie clinique et la psychiatrie clinique en France ont été très imprégnées par le
modèle psychanalytique. Des liens très forts ont toujours existé entre la psychologie cli-
nique et la psychanalyse. Sclon Didier Anzicu: La psychanalyse est venue à point pour rendre
service à la psychula- gic sur deux plans, celui de la caution théorique et celui d'un exemple,
sinon d'un modèle de pratique En retour, la psychologie a servi de véhicule à la propagation
de la psychanalyse dans un pays longtemps indifferent ou réticent à son égard. -Daniel
Lagache et la psychologie clinique.. Psychologie française, nº 19-4, pp. 247-254, 1974.
Toutefois, ces liens très forts ne doivent pas effacer les spéci ficités de chacune de ces
disciplines. Spécificités Va pychanalyse est une théorie étiologique des troubles men taux,
une théorie générale du fonctionnement psychique, une 10 méthode d'investigation du
fonctionnement psychique et une méthode the venons de tracer le specifiques qui La
psychologic.clinique.correspond quant à elle à : un champ de pratiques professionnelles qui
dépasse très largement le chamabinet fibéral du psychanalyste (centre hospitalier spécialisé,
hôpital de jour, centre médico- psychologique, service de médecine, aide sociale à l'en-
fance, etc.); une méthode clinique (observation, entretien, tests) qui sert à effectuer les
fynbation psychologiques; une formation universitaire (DESS réglementant la fonc- tion de
psychologue);- -un champ den chanh dont sont responsables en partieu- lier les enseignants
chercheurs en psychologie; - un champ d/interventions psychologiques (Claude Revault
d'Allonnes, 1989). • Conséquences au niveau de l'entretien L'entretien utilisé par les
psychologues cliniciens et par les psychanalystes s'inscrit donc dans des démarches et des
champs qui peuvent être très differents. Toutefois, au cours référence à la psychanalyse de
descompières : - à un niveam théorique, il peut être familiarisé avec un cer nombre
delinconscient au refou tain me sur resistances sexuelles infantiles (par excmple, la
problématique ordipienne); - à un niveau technique, il peut fai peut faire référence à
Pattention Bottante qui est une manière droitere librement le sujet en Evitant carter les pre-
inlannels, contradictoires, insi que le fonctionnenesse on promus primaires se secon daires.

4. ENTRETIEN CLINIQUE ET PSYCHOTHÉRAPIE BRÈVE D'INSPIRATION PSYCHANALYTIQUE

Dans les psychothérapies breves, on peut véritablement par ler d'entretien clinique dans le
sens où il existe un échange verbal entre le thérapeute et le patient. Les psychothérapies
brèves se basent sur deus principes: - un principe de focalisation basé sur la définition claire
et précise du problème à traiter chez le sujet - et un principe didactique dans lequel le
thérapeute oriente la psychothérapic. Le développement des psychothérapies brèves
d'inspiration psy- - dianalytique, terme que l'on emploic pour les différencier des
psychothérapies longues (la psychanalyse), est lié à deux facteurs, socio-économique et
temporel; en effet, les psychanalyses sont chères et longues, ce qui les rend peu accessibles à
unc frange de la population (Edmond Gilliéron, 1997). Les auteurs qui se sont intéressés aux
psychothérapics brèves se sont aussi penchés sur la notion d'efficacité thérapeutique. 1.
Précurseurs Sandor Ferenczi (1928, 1929, 1933), psychanalyste et contemporain de Freud,
est l'un des précurseurs des psycho- therapies brèves. Il s'est rapidement intéressé à la
meilleure manière de venir en aide à ses patients en expérimentant un certain nombre de
changements techniques. C'est ainsi qu'il commence par préconiser la technique active,

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fondée sur l'ob- servation attentive et l'empathie, qui consiste en des interven- dons
directives de la part de l'analyste: formuler, par exemple, des ordres et des interdits. Cette
technique ne donnant que très peu de résultats, il assouplit dans un deuxième temps ses
interventions, en ne donnant plus que des conseils ou des sug- gestions. Dans un troisième
temps, il assouplit encore davan- -tage ses interventions pour ne s'intéresser qu'à ce que le
patient semlilait attendre de l'analyste. Il essaye alors de ne pas frustrer cette demande ou
cette attente. S. Ferenczi a mis au coeur du dispositif thérapeutique la question des
interactions entre analysé et analyste en effet, Vous avez envoyé selon lui, tout acte, tout
geste, toute amélioration ou dété- rioration du patient est un signe de la relation transféren-
tielle ou un signe de résistance par rapport à cette relation. Il a pris position alors par rapport
à la rechnique analytique proposée par Freud en critiquant l'attitude de l'analyste, c'est- à-
dire la passivité objective et bienveillante, la parience imper- turbable de l'analyste et la non-
intervention. Cette attitude, selon lui, avait pour effet de réactiver et d'amplifier le désarroi
des patients; en effet, le fait d'amener les patients à un rappel de l'expérience traumatique
conduisait nécessairement à une reviviscence des affects liés au traumatisme (S. Ferenczi,
1933). Dans cette situation, S. Ferenezi conseillait done que Panalyste sécurise et « console »
son patient au lieu de faire preuve d'une patience imperturbable ne faisant qu'augmenter
son désarroi. 2. Pionniers Les psychothérapies brèves prennent surtout leur essor pen- dant
et après la Seconde Guerre mondiale. F. Alexander et Th. French (1959) proposent des
modifi- cations techniques de la psychanalyse et développent l'expé- rience émotionnelle
corrective (E. Gilliéron, 1997). F. Alexander propose de travailler sur la méthode des asso-
ciations libres mais il associe également des entretiens plus directs et donne des directives au
patient, il pense aussi que les attitudes du thérapeute doivent être suffisamment souples
pour s'adapter au cas par cas. Michael Balint propose la psychothérapie focale; il s'agit d'er-
tretiens en face-en-face dont le nombre est limité dans le temps, avec une localisation sur le
problème du patient.. Peter Sifnéos (1972) développe la psychothérapie à court terme
provocatrice d'anxiété dans laquelle il établit un contrat avea ie patient visant à résoudre son
problème. Le nombre d'entre- tiens est bref et l'attitude du thérapeute est semi-directive.4
Modalités de l'entretien dans les psychothérapies brèves • Cadre L'entretien dans les
psychothérapies brèves se déroule en face- à-face et la psychothérapie est limitée dans le
temps. Ce cadre crée une dynamique relationnelle spécifique et accentue les échanges
affectifs (E. Gillicron, 1997). La situation est moins contraignante pour le sujet; on a plus
affaire à une situation d'entretien, le discours se situe davantage dans un registre conscient
et rationnel, à cause d'un relâchement physique et psychique moins important que celui de
la cure analytique. Les contenus sont plus proches de la réalité et moins de la dimension
imaginaire; cela peut être vécu par le parient comme davantage structurant et contenant. La
fonction pédagogique et la fonction de soutien du thérapeute sont davantage sollicitées dans
ce type de thérapie et l'on peut pas- ser d'une forme non directive à une plus grande
directivité. • Règles de fonctionnement Dans l'approche des psychothérapics brèves
proposée par E. Gilliéron (op. cit.), on retrouve un certain nombre de - règles de
fonctionnement : 8 S l'indication de la psychothérapie brève se fait sur 3 à 4 séances. C'est ce
qu'il appelle « l'investigation psychodyna- mique brève ». L'objectif est exploratoire, il
consiste à mettre en évidence le contexte de crise et de conflits qui a conduit le patient à la
consultation ainsi que les éléments de personnalité Geet les possibilités de changement chez
le sujet. Très rapide- ment, le thérapeute élabore une interprétation initiale qui peut

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 permettre un soulagement rapide chez le sujet ainsi que la constitution d'une alliance
thérapeutique. E. Gilliéron pro- pose d'analyser rigoureusement dans cette première
investiga- tion le mode d'interactions selon le modèle des communica- tions (analyse des
échanges verbaux et non verbaux); ic t - à la fin de cette investigation et une fois l'indication
poséc, la psychotherapie brève débute avec un nombre de séances programmées sur lequel
s'entendent patient et thérapeute;
les entretiens ont lieu en fiecenice et le nombre cle séances hebdomadaires est-finé; - la
psychothérapie se bate sur la consigne des associations libres, - elle s'appuie sur le principe
de to focalisation, mais c'est le patient qui focalise son problème en évoquant ce qui le pré
vecupe le plas - Pattitude du therapeute se situe dans une attention flot rante mais il
intervient également proucéchanger et proposer des interpretations, Les travaux de E.
Gillieron se apuent dans une double réfé- rence analytique, avec un infrer porté au
fonctionnement Intrapsychique er renique, aux intentions entre thera peute et patient, mais
aussi auds aménagements relationnels du sujet avec son entourage (hime), social,
professionnel).

5. ENTRETIEN CLINIQUE ET APPROCHE PHÉNOMÉNOLOGIQUE

1. Précurseurs et premières applications Le courant phénoménologique est né en réaction

aux thèses et à la manière de comprendre le fait pathologique au début du xixe siècle,
en particulier contre le courant organiciste condi déré comme trop réducteúr. La
phénoménologie est issue de la philosophic, en particulier de la philosophic allemande.
C'esi d'abord chez Edmund Husserl (1859-1938) que l'on retrouve les fondements
mêmes de cette approche; il propose de com- prendre l'homme et sa psychologie en
partant de l'observation sans a priors théorique des crats de conscience, dit vécu, de
l'expérience et des modes de relations du sujet aveo.son.enter rage. Martin Heidegger
(1889-1976), disciple de F. Husserl, propose une philosophie qui prone la connaissance
de l'être humain dans le monde, de la réalité humaine à partir du terme der. Dasein,
c'est-dire d'une description des choses dans leur essence sans aucun présupposé
théorique. La philosophie phénoménologique marque done la nécessité d'un retour à
l'expérience humaine comme objet d'une description, cette approche va profondément
marquer la psychologie et la psychopathologie. Karl Jaspers (1883. 1969) est l'un des
premiers à introduire la dimension phé noménologique en psychopathologie: L'objet de
la psychopathologie est Pactivité réelle er consciente. Nous voulons savoir ce que les
hanmmes vivent et sentent et com ment ils le fint, nous voulons connaitre Pétendue des
réalités de T'ame. Nous voulons examiner non seulement la vie des hommes, mais les
circonstances et les causes aqui la conditionnent, ce a quoi elles se relient, tous les
aspects qu'elles présentent. Mais il ne s'agit pas de toute l'activité psychique, le
pathologique seul est notre objet Psychopathologie générale, Paris, Librairic Félix Alcan,
1928. K. Jaspers a cu une approche descriptive de là phénoméno- logic; sa méthode
consistait à décrire les vécus psychiques conscients des malades mentalix, à classer ces
états entre eux et à les comparer aux vécus psychiques de l'homame normal. Les
phénoménologues se réfèrent essentiellement à Ludwig Biswanger (1881-1966) qui
pense qu'il faut aller davantage dans la compréhension du malade là où il se trouve,
plutôt que de le comprendre à partir des theories préétablies qui appartienvient au

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 thérapeute er non au malade; il propose une analyse qui se base davantage sur la
relation et l'expé sience vécue. 2. Phénoménologie: un autre regard sur la pratique de
l'entretien Capproche phénoménologique en psychologie pear done être détinie comme
une connaissance descriptive sans a priori des faits, elle rente d'appréhender l'individu
de manière glo- bale en prenant cu compte la signification de son vécu. En
psychopathologie, ce type d'approche a une conséquence importante car l'accent est
mis sur le malade et son vécu et non pas sur la maladie. L'approche phénoménologique
ne propose pas de tech- nique psychothérapeutique particulière mais insiste sur la
notion de comunication : Il doit s'instaurer une communi- cation er une relation
véritable entre le clinicien et son patient. L'accent est mis sur la relation therapeutique
qui est considérée comme une relation interhumaine, donc une possibilité de
rencontre, un face-à-face et un échange avec un autre. Il n'existe pas de règles
techniques; plus qu'un modèle thérapeutique, l'approche phénoménologique pro- pose
une réflexion théorique sur la notion de psychothérapie et une réflexion sur la pratique
de l'entretien en insistant sur l'expérience communicative entre les deux interlocuteurs.

6. ENTRETIEN CLINIQUE ET APPROCHE HUMANISTE :

CARL ROGERS Les conceptions de C. Rogers (1966) ont eu une grande influence en ce qui
concerne la psychothérapie, car elles inte grent une approche humaniste assez proche du
point de vue phénoménologique. Prenant position par rapport aux théo ries
psychanalytiques et behavioristes, il s'intéresse assez peu à la nosographie et à la structure
de la personnalité, selon lui, chez tout étre huntain existent des potentialités qui peu vent
être développées et se réaliser dans une relation inter personnelle. • Non-directivité Le
principe de sa technique thérapeutique est basé sur la non-directivité qui peut se résumer
selon M. Pagès de la manière suivante: [...] s'abstenir de toute intervention directive dans le
champ d'expé rience du client qui y introduise une structure (manière de percevoir, valeur,
but, etc.). En se substituant à lui, n'intervenir que pour ang menter l'information da client sur
sa propre activité memale, s'abs tenir de diriger le processus d'information du client sur lui-
même, partir de Phypothese que le cliem lui même s'efforce de communi quer avec lui-
même et tåcher de faciliter la communication du client avee lui-même dans le sens ou lui
même la dirige. Acceptation M. Pagès, op. cit., 1965. À la notion de non-directivité est lié un
principe incondi tionnel selon C. Rogers, la notion d'acceptation: il s'agit d'accepter le sujet
tel qu'il est, de l'accepter dans sa globalité d'accepter ses paroles, ec qui les rend plus
noceptables pour la njet hui-même. Accepter Pantre, c'est aussi ne pas porter de ngement de
valeur sur la personne, la respecter et ne pas être lirectif. La notion d'acceptation du client
chez C. Rogers mplique une acceptation de soi, la perception de soi et la perception d'autrui
étant liées. Le thérapeute devra donc accepter ses propres angoisses pour pouvoir les
percevoir chez autrui. M. Pagès (op. cit.) a souligné le caractère paradoxal de la thé rapie de
C. Rogers en ce qui concerne la notion d'acceptation. C'est en effet en valorisant autrui tel
qu'il est maintenant qu'il peut changer et, pour le thérapeute, le fait de désirer le chan-
gement chez le sujet se traduit par une valorisation de ce der- nier tel qu'il est maintenant,
c'est-à-dire, au fond, par une acceptation qu'il ne change pas. Toutefois, il s'agit du carac tère
paradoxal de tout changement thérapeutique : c'est en affrontant ses angoisses que l'on
peut les dépasser. • Compréhension empathique La non-directivité n'est pas time technique

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 du laisser- faire, elle n'est pas non plus un manque d'intérêt pour le patient. Bien au
contraire, le psychothérapeute rogérien doit ressentir et exprimer son intérêt pour le patient
à travers ume compréhension empathique. Sa fonction est l'être présent et accessible à
l'expérience de son patient. Il doit se fier à ses propres sensations, à ce qu'il éprouve à
chaque moment de rencontre avec son patient. Il doit être sincère et authen tique en
essayant d'approcher et de sentir au plus près l'ex-- périence du sujet. Par son écoute
attentive, le thérapeute aide son patien à reformuler les différentes données de son
expérience, à les intégrer et à en prendre conscience. • Relation interpersonnelle, positive et
constructive Pour C. Rogers, la psychothérapie est avant tout une rela- tion interpersonnelle,
positive et constructive dans laquelle le thérapeute est l'élément essentiel du changement
thera peutique. C. Rogers a un point de vue résolument opri miste: il y aurait chez tout un
chacun une tendance naturelle: it de vie qui est le désir d'épanouissement; ce sont ces forces
constructives que le thérapeute devra mettre en évidence pour développer les capacités
d'expression, améliorer les slations du sujet et ses commúnications interpersonnelles Le
processus therapeutige acion C. Rogers, eaglehe unc Liberation des senonicis, Avec
reconnaissance, vécu et per ception de ceux-cirau cours dels thérapie, ainsi qu'un chan-
gement dans le mode d'expérience, vécue devant entraîner une congruence avec soi-même.

. APPROCHE SYSTÉMIQUE

Elle est issue des travaux du groupe de chercheurs de l'école de Palo Alto qui se sont
vivement intéressés, après la Seconde Guerre mondiale, à l'approche familiale C'est Gregory
Bateson, qui a donné l'impulsion à ce groupe de recherche en élaborant sa célèbre
hypothèse du double bind ou double contrainte », 1. Hypothèse du double bind Selon cette
hypothèse, l'origine dela schizophrenic infantile se situerait dans un système d'interaction
conflictuel, contra dictoire, permanent et répété dans le temps, entre le schizo phreneret les
membres de la famille. Les systémiciens met- tent en évidence, au sein de cette famille, un
discours contradictoire constitué d'une série de messages paradoxaux et d'injonctions
contradictoires dont le modèle est le sui- vant: on retrouverait une première injonction
primaire négative qui est transmise verbalement à l'enfant Ne fais pas ceci ou cela sinun je te
punirai» ou « Si tu ne fais pas ceci, je te punirai» () can-Claude Benoit, 1983), cette injonction
ren- dant compte du caractère punitif de l'apprentissage; puis une deuxième injonction en
conflit avec la première serait transmise sous une forme infraverbale (modulation de la voix,
geste, posture). D'une manière ou d'une autre, elle nierait la première et signifierait « Ne
considères pas ceci comme une punition» ou « Ne me tiens pas pour respon- sable de ta
punition», ou encore << Ne tiens pas compte de mes interdits (ibid.);

ENTRETIEN CLINIQUE,

- ce message contradictoire entraîne alors un blocage de la c relation; le sujet schizophrène

n'a pas de possibilités de la fuir et de commenter le message ni de métacommuniquer; er on
aboutit donc à un fonctionnement pathologique de la communication familiale qui entraîne
des perturbations du fonctionnement associatif chez le sujet schizophrène avec des altérations
de la logique discursive en relation avec des altérations profondes sur le plan psychique. 2.
Thérapies familiales systémiques a L'école de Palo Alto s'est donc intéressée au fonctionne-
ment pathologique de la communication familiale (Paul d Watzlawick, 1972) en considérant

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le système familial comme un système homeostasique dans lequel le trouble d'un membre de
la famille tend à préserver l'équilibre familial. Il va s'agir pour le thérapeute de faire trouver à
la famille un autre équilibre et une réorganisation du système en l'absence de désordre
psychopathologique. S C'est l'objectif des thérapies familiales systémiques (Maurizio Andolfi
et coll., 1985; Mara Selvini-Palazolli et coll., 1978) qui ont connu un essor tout à fait
important en France et qui portent leurs investigations et leurs tentatives de changement sur
les phénomènes inhérents à la famille, considérée comme un groupe. Il s'agit donc de
conduire des entretiens avec la famille et le but est de resituer le trouble et le discours du sujet
dans un ensemble : les interactions fami- liales et sociales. Les entretiens familiaux sont
dirigés par plusieurs théra- peutes, avec un minimunı ile deux personnes, le buu étant de
former un système capable de se préserver du groupe fami- lial. Les thérapeutes s'impliquent
activement dans la théra pic, manient les paradoxes et contre-paradoxes (M. Selvini- Palazolli
et coll., op. cit.), s'engagent sur le plan émotionnel. Ces thérapies demandent un travail intense
avant et après la consultation. La vidéo y est souvent utilisée et ciles nécessi tent une solide
formation ainsi qu'une maîtrise de la technique.

7. APPROCHES COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE*

1. Thérapies cognitivo-comportementales Elles représentent un ensemble de techniques

basées sur les théories de l'apprentissage et sur les apports de la psychopa thologie
cognitive (fean Cottraux, 1984). Elles ont toutes en common un cerrain nombre de
caracté ristiques: - l'établissement d'un contrat entre le patient et le thérapeute; - la
définition claire et précise des objectifs thérapentiques avec une définition des
conduites qui vont être la cible des tentatives de changement; - la durée du traitement
qui est généralement assez bref de trois à six mois; - la mesure quantitative et
qualitative du changement obtenu. 2. Thérapies comportementales Elles ont pour
objectit de supprimer le comportement inap- proprié pour le remplacer par un
comportement adapté selon les lois du conditionnement. Par exemple, la rechnique de
désensibilisation utilisée pour soigner les phobies repose sur le principe de Joseph
Wolpe : Si, en présence de stimuli déclenchant l'anxiété, on installe une réponse
antagoniste capable de la supprimer, les liens unissant sti- muli et anxiété sont affaiblis.
J. Wolpe et R.S. Lazaros, Behavior Therapy Technics, A Guide to the Treatment of
Neuroses, Oxford, Pergamon Press, 1964. I'entretien consiste done en une série de
directives données par le thérapeute : le sujet doit, par exemple, apprendre à se relaxer,
il doit constituer ensuite avec le thérapeute une liste hiérarchisée de situations
provoquant l'anxiété, pais il doit, associer détente physique et représentation de
situations anxieuses. Cette association renouvelée plusieurs fois crée une nouvelle
réponse conditionnée qui est la détente. Dans ce type de thérapie, Pattention du
thérapeute ne se porte pas véritablement sur les associations libres et spontanées du d 3
Donol-fasujet, à qui un certain nombre de directives fixes cadrées som données pour
soigner le symptôme, 3. Thérapies cognitives Elles mettent l'accent sur les
représentations cognitives; elles associent un certain nombre de techniques comme
l'imagerie mentale, l'arrêt de la pensée, etc. On suppose de manière assez générale que
ce sont les distorsions cognitives qui créent les troubles, dans certaines thérapies;
l'objectif est donc de faire prendre conscience au sujet de ses pensées, de recon- naître
celles qui sont inexactes et de leur substituer des idées positives. La aussi, le thérapeute
a une démarche directive

8. CONCLUSION:

EFFICACITÉ THÉRAPEUTIQUE

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L'entretien est à la base de toutes les psychothérapies asso ciant la parole au dispositif
thérapeutique. Le cadre et les élé ments techniques ne semblent pas se modifier beaucoup
mais, d'une technique therapeutique à l'autre, un certain nombre d'éléments varient
néanmoins, comme: - la position des fauteuils (face à face, côte à côte); - la position du
patient (assis ou allongé): - le nombre et la durée des séances; - la durée de la
psychothérapie; l'attitude du clinicien (non directive, semi-directive ou directive). Ce qui
semble en revanche se modifier parfois de manière assez radicale, c'est bien le système de
pensée du clinicien, la manière dont il appréhende l'univers mental du sujet, dont tient
compte des interactions, et ses théories psychopathcla- giques et psychologiques. De
nombreux auteurs ont done posé à juste titre la question de l'efficacité thérapeutique dans
les dispositifs thérapeu tiques liés à la parole. Selon A. Blanchet: L'entretien clinique est
construit autour d'un projet général d'imić-
sur une représentation (implicite ou o cficite) die lappareil psy- chique de ses
dysfonctionnements, vajre vaje de causes éventuelles de ses pathologies. Comelativement,
une je generale des moyens (ou efficacité thérapeutique permettant améliorer Ja Ja situacion
patient est présente dans tout projet d'entretien eliniques du Direct faire dim, op. cit.,
1997.1 L'efficacité thérapeutique dans les entretiens cliniques repose sur l'idée unanime des
cliniciens qu'il existe un lien i étroit entre le discours et le fonctionnement de la pensée ainsi
qu'une analogie et une compatibilité entre les lois qui gèrent le discours et les lois qui gèrent
le substrat psychique (ibid.). En modifiant les règles du discours, on aurait donc alissi une
action sur les altérations psychiques. Claude Levi-Strauss, à partir de l'analyse d'un
traitement tra- ditionnei (cure chamanique en République du Panama) des- tiné à aider une
femme à accoucher, résume l'efficacité théra peutique en trois points en partant de la
logique du discours: - le thérapeute traditionnel met en ordre des sensations chaotiques
internes et les organise selon la logique d'un récit structuré qui comporte un dénouement; -
la patiente y croit et elle est membre d'une société qui y croit; - la mise en ordre du chaos
affectif se fait selon la logique des structures mythiques et donc linguistiques: Le chaman
fournit à sa malade un langage, dans lequel peuvent s'ex- primer immédiatement des états
informulés et autrement informu- lables. Et c'est le passage à c cette expression verbale (qui
permet en même temps de vivre tous une forme ordonnée et intelligible une expérience
actucile, mais sans cela anarchique et ineffabic) qui pro- voque le déblocage du processus
physdologique, c'est-à-dire la réor- ganisation, dans un sens favorable, de la séquence dont a
malade sabit le refoulement Claude Levi-Stranes (1949), L'Efficacité symbolique, in
Anthropologic structurale, Paris, Plon, 1974. li y a là l'idéc, présente dans toutes les thérapies
basées sur la parole, que le ciscours est utilisé pour recomposer une struc- ture psychique
fragmentée et créer des liens, des associations entre des éléments isolés. C'est le principe de
la psychanalyse et des interprétations psychanalytiques:
Comme acte de langage, l'interprétation consiste à réorganiser dans un cadre de référence
plus vaste fun contenant, or une enveloppe), une série d'informations (des contenus)
hétérogènes entre elles ou non. L'interprétation comme acte est done le modèle même de
l'ap plication d'un ordre discursif ayant fonction de mise en cohérenge er hiérarchisation. A.
Blanchet, op. cit., 1997. psy de Lou du 97.1 acs en Le clinicien ne s'appuie pas toujours sur les
éléments expli cites du discours pour proposer ses inférences mais aussi sur les aspects
implicires. Selon A. Blancher (op. cit), les inter- ventions thérapeutiques du clinicien sont de
trois types: séc qui uc - les analogies propositionnelles : analogie entre deux types
d'interaction. Par exemple, Freud dit à propos du petit Hans qu'il a peur du noir sur la bouche
du cheval comme il a peur de la moustache du père; a- nc : as St - les interprétations: à partir

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du récit du sujet et d'une série d'éléments du discours disparates, le clinicien propose unc
interprération globale qui a pour effet de déplacer le sens du trouble; - les propositions
thérapeutiques, qui consistent en sugges- tions, ordres offres et conseils. Les études sur
l'efficacité thérapeutique (Conrad Lecomte et Michèle Alain, 1990) montrent qu'il n'y a pas
de difference entre les différentes approches pour le même problème. Il y aurait donc des
facteurs comminns de changement et cela quelle que soit la technique thérapeutique. Il
semble que les prédicteurs les plus déterminants du succès thérapeutique soient les
variables liées au client (65%) et au thérapeute (25%), celles liées aux techniques
thérapeutiques comptant pour seulement 10%. Parmi les facteurs prédicteurs du
changement positif ches le sujst, on note: - la nature et la gravité du problème, - les attentes;
- la qualité de soutien social les croyances; - les variables bio-psychosociales

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