BULLETIN D’ADHÉSION

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CADRE RÉSERVÉ A LA MUTUELLE  BULLETIN D’ADHÉSION GARANTIE(S) SANTÉ

 BULLETIN D’ADHÉSION SOUSCRITE(S) :
Date d’effet du contrat : 01/06/2024  MODIFICATIF
N° de devis : 1691448  AÉSIO Santé Particuliers
N° de contrat :  Option Eco Pharma
Conseiller : Peggy NION  AÉSIO Protection Blessures
 AÉSIO Protection Hospi
 AÉSIO Protection Loisirs
 AÉSIO Surco

VOS INFORMATIONS

Civilité : M Nom : REYNAUD Prénom : Jordan

Adresse : 50 BOULEVARD DE L EUROPOE PIERRE BENITE

Code postal : 69310 Ville : OULLINS PIERRE BENITE Pays : France

N° de Téléphone : 0651268945 E-mail : [email protected]

ADHÉRENT ET AYANT(S)-DROIT

NUMÉRO DE
DATE DE SÉCURITÉ SOCIALE
CIVILITÉ NOM PRÉNOM RÔLE RÉGIME SOCIAL
NAISSANCE -
ORGANISME D’AFFILIATION(1)

M REYNAUD Jordan Assuré principal 10/04/1996 Caisse Primaire 196046938825975

d'Assurance -
Maladie (CPAM) 016910000

(1) À condition que ces informations soient renseignées vous bénéficiez de la télétransmission (voir article TELETRANSMISSION – NOÉMIE ci-après)
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VOS GARANTIES

CIVILITÉ NOM PRÉNOM GARANTIE(S) COTISATION MENSUELLE

M REYNAUD Jordan AÉSIO Santé Particuliers Niveau 1 36.30 €

Votre cotisation totale (TTC) € / mois 36.30 €

Cette cotisation est valable jusqu'au 31/12/2024.

Le rapport entre les prestations et les cotisations est de : 80,91 %. Le ratio entre le montant des prestations versées pour le remboursement et
l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces
garanties représente la part des cotisations ou primes collectées, hors taxes, par l’organisme assureur au titre de l’ensemble des garanties couvrant le
remboursement ou l’indemnisation des frais précités, qui est utilisée pour le versement des prestations correspondant à ces garanties. Le montant total des
frais de gestion est de 24,97 %. Le ratio entre le montant total des frais de gestion au titre du remboursement et de l’indemnisation des frais occasionnés
par une maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces garanties représente la part des cotisations
ou primes collectées, hors taxes, par l’organisme assureur au titre de l’ensemble des garanties couvrant le remboursement ou l’indemnisation des frais
précités, qui est utilisée pour le financement des frais de gestion. Ces frais de gestion recouvrent l’ensemble des sommes engagées pour concevoir
les contrats, les commercialiser (dont le réseau commercial, le marketing, les commissions des intermédiaires), les souscrire (dont l’encaissement des
cotisations, la gestion des résiliations, le suivi comptable et juridique) et les gérer (dont le remboursement, la gestion du tiers payant, l’information client,
l’assistance, les services, les prestations complémentaires), c’est-à-dire accomplir toutes les tâches incombant à l’organisme assureur dans le respect
des garanties contractuelles.

VOS MODALITÉS DE RÈGLEMENT

Règlement à l’adhésion : CB
Mode de règlement :  Prélèvement automatique  Paiement par CB
Périodicité de règlement :  Mensuelle (2)  Trimestrielle  Semestrielle  Annuelle
Date de prélèvement (2) :  Le 5 du mois  Le 15 du mois
(2)
Uniquement par prélèvement
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DURÉE DE LA GARANTIE
L’adhésion prend effet à la date mentionnée au bulletin d’adhésion jusqu’au 31 décembre suivant. Elle se renouvelle ensuite au 1er janvier de chaque année par tacite
reconduction.

DROIT À RENONCIATION
Vous disposez d’un droit à renonciation propre aux opérations d’assurance à distance dans les conditions prévues par l’article L. 221-18 du code de la Mutualité. Vous pouvez
renoncer à votre adhésion dans un délai de quatorze (14) jours calendaires révolus, sans motif ni pénalité, à compter du jour d’effet de votre adhésion ou de la date de
réception des documents d’adhésion si cette dernière est postérieure. Vous pouvez renoncer au contrat selon les conditions et modalités prévues au règlement mutualiste
général individuel.

RÉSILIATIONS
Conformément à l'article L.221-10-2 du Code de la mutualité, vous pouvez mettre fin au contrat à tout moment à l'expiration d'un délai d'un (1) an à compter de la prise d'effet
du niveau de garantie souscrit, par lettre simple ou tout autre support prévu par l'article L.221-10-3. Dans ce cas, la résiliation prend effet un (1) mois après que l'assureur en a
reçu notification. Les modalités d'exercice de ces facultés de résiliation sont détaillées dans le règlement mutualiste général individuel qui vous est remis.

PROTECTION DE VOS DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL

J’accepte de recevoir des offres commerciales d’AÉSIO mutuelle par  SMS,  E-mail
Dans le cadre de votre adhésion, vous confiez à AÉSIO mutuelle des données personnelles vous concernant ou concernant vos ayants droit (en particulier des données de
santé).
AÉSIO mutuelle, responsable du traitement, traite vos données pour l’exécution de votre contrat. Celles-ci seront conservées le temps nécessaire pour répondre à la finalité
de traitement. AÉSIO mutuelle fait également appel à des sous-traitants pour certains traitements.
Conformément à la réglementation en vigueur (Règlement général sur la protection des données, dit « RGPD », du 27 avril 2016 et Loi relative à l’informatique, aux fichiers et
aux libertés du 6 janvier 1978 modifiée en dernier lieu par la loi n° 2018-493 du 20 juin 2018), vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement, d’opposition,
d’un droit à la portabilité et d’un droit à la limitation du traitement de vos données, ainsi que du droit de formuler des directives sur le sort de vos données après votre décès.
Vous pouvez également retirer votre consentement à tout moment.
Pour plus d’informations, nous vous invitons à consulter la charte de protection des données à caractère personnel https://www.aesio.fr/charte-de-protection-des-donnees-
caractere-personnel
Vous pouvez exercer vos droits auprès du Délégué à la Protection des Données (DPO) :
• soit par voie électronique : [email protected]
• soit par courrier à l’adresse suivante : AÉSIO mutuelle, Délégué à la Protection des Données, 4 rue du Général Foy, 75008 PARIS.
Après avoir contacté AÉSIO mutuelle, si vous estimez que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation en ligne à la CNIL.
Vous disposez également du droit de vous inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique (pour plus d’information : www.bloctel.gouv.fr).

RÉCLAMATIONS - MÉDIATION
Informations relatives aux procédures de réclamation et au recours à un processus de médiation disponibles auprès de votre agence, ou sur notre site Internet https//www.aesio.fr.
La Mutuelle est soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (A.C.P.R.), sis 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 9.

TÉLÉTRANSMISSION - SERVICE « NOÉMIE »

Vous bénéficiez du traitement automatisé de vos feuilles de soins et décomptes soumis à la participation de l’Assurance Maladie Obligatoire, si l’organisme en charge de sa
gestion a, en ce sens, conclu une convention avec la Mutuelle. Si vous ne souhaitez pas utiliser ce service, vous pouvez nous en faire part à tout moment par courrier à AÉSIO
mutuelle – 4 rue du Général Foy - CS 60290 - 75379 Paris Cedex 08.

RÉMUNÉRATION DE NOS CONSEILLERS

Les conseillers distribuant les produits et services perçoivent une rémunération fixe qui peut être complétée d’une rémunération variable liée à l’atteinte d’objectifs individualisés.

PIÈCES À JOINDRE À L’ADHÉSION

 Devoir de conseil : Mieux vous connaître pour mieux vous conseiller

 Mandat de prélèvement SEPA complété et signé (uniquement par règlement en prélèvement automatique)
 Attestation de droits à l’Assurance Maladie Obligatoire en cours de validité

Je reconnais avoir reçu un exemplaire des statuts de la mutuelle, du règlement Fait à Paris
mutualiste général individuel, du règlement mutualiste particulier, du tableau Le 31/05/2024
de garanties frais de santé, du document de devoir de conseil, du document
d'information sur le produit d'assurance (DIPA), de la notice d'information Assistance. Signature

Je certifie avoir pris connaissance des dispositions de ces documents et d’avoir

été informé(e) de l’ensemble de mes droits et obligations. Je certifie l’exactitude de
l’ensemble des informations renseignées dans le présent document et le mandat
SEPA associé.

Assureur des garanties santé : AÉSIO mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité,
immatriculée sous le n° 775 627 391 dont le siège social est 4 rue du Général Foy 75008 Paris.
Les garanties d’assistance sont assurées par IMA ASSURANCES, société anonyme au capital de 157 000 000 euros,
entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé 118 avenue de Paris - CS 40 000 - 79 033 Niort
Cedex 9, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro 481.511.632.