Déclaration d'accident du travail

Assureur

Nom de la Compagnie Fiche accident année : N° :

N° du contrat : N° d'accident chez l'assureur :

Subdivision supplémentaire du n° de police : Numéro DRS :

Code tarifaire de la victime :

Envoyez ce formulaire dans les 10 jours qui suivent l'accident:

1° à l'assureur avec, à l'appui, l'attestation médicale de premiers soins ;

2° à l'inspecteur technique compétent pour la sécurité du travail du SFP Emploi et Travail, s'il s'agit d'un accident survenu
dans le secteur du bâtiment ou sur un chantier temporaire et mobile ou si la victime est un étudiant ou un intérimaire.
Le mode de déclaration d'un accident grave à l'inspection SPF Emploi, Travail et Concertation Sociale et la date à laquelle
elle doit se faire sont à l'art. 26 et 27 de l'A.R. du 27 mars 1998 relatif à la politique du bien-être des travailleurs lors de
l'exécution de leur travail.

Employeur
1 Numéro d'entreprise : Numéro ONSS :

2 Nom :

Rue : N° : Boîte :
3
C.P. : Ville :

4 Activité de l'entreprise : Code NACE - BEL :

5 Nom et numéro de téléphone de la personne de contact :

6 Numéro de compte auprès d'un établissement financier :

Victime
7 NISS (numéro d'identification de la sécurité sociale) :

8 NOM : Prénom(s) :

9 Lieu de naissance : Date de naissance :

10 Sexe : Etat Civil : Nationnalité :

Résidence principale : Rue, Numéro, Boîte

C.P. : Ville :
11
Adresse de correspondance: Rue, Numéro, Boîte

C.P. : Ville :
12 Langue de correspondance : Parenté avec l'employeur :

Mutalité : Code : ou Nom :

13 Rue, Numéro, Boîte :

C.P. : Ville : Pays :

14 Numéro de compte auprès d'un établissement financier :

15 Numéro Dimona de l'Emploi :

16 Date d'entrée en service :

17 La date de fin de contrat de travail est-elle connue ? Non Oui, précisez la date

18 Profession habituelle dans l'entreprise : Code CITP :

19 Lieu de travail normal - Code Postal : Ville : Pays :

Atelier, chantier, section, service, département ou division où la victime exerce habituellement sa
profession ?
20

21 La victime travaillait-elle pour un employeur sous-traitant ? Oui Non

La victime est-elle un(e) intérimaire ? Oui Non

22 Si oui, numéro ONSS de l'entreprise utilisatrice

Activité de l'entreprise utilisatrice Code NACE - Bel

Accident
23 Jour de l'accident Date : Heure :

24 Date de notification à l'employeur : Heure :

25 Nature de l'accident :

26 Horaire de la victime le jour de l'accident :

27 Lieu de l'accident : C.P.: Ville :

Dans quel environnement ou dans quel type de lieu la victime se trouvait-elle lorsque l'accident s'est
produit ?
28

Précisez l'activité générale (le type de travail) qu'effectuait la victime ou la tâche (au sens large) qu'elle
accomplissait lorsque l'accident s'est produit ?
29
 Précisez l'activité spécifique de la victime lorsque l'accident s'est produit ET les objets impliqués (ex. :
outillage, machine, équipement, matériaux, objets, instruments, substances, etc.)
30

31 A quel type de poste de travail la victime se trouvait-elle ?

Quels évenements déviants par rapport au processus normal du travail ont provoqué l'accident ? Précisez
tous ces faits ET les objets impliqués s'ils ont joué un rôle dans leur survenue.

32

33 Forme de l'accident : Code :

34 Causes matérielles (agent) : Code :

Un procès verbal a-t-il été dressé ?

35 Si oui, le procès verbal porte le numéro d'identification et a été rédigé à

le par

Un tiers est-il responsable de l'accident ?

Si oui, nom et adresse du tiers :

36
Nom et adresse de l'assureur :

Numéro de police :

Y a-t-il eu des témoins ?

NOM : Adresse : CP et Ville :

37
Si oui : NOM : Adresse : CP et Ville :

NOM : Adresse : CP et Ville :

Lésions
Comment la victime a-t-elle été blessée (lésion physique ou psychique) ? Précisez chaque fois par ordre
d'importance tous les différents contacts qui ont provoqué la (les) blessures(s) ET les objets
impliqués.

38

39 Nature de la lésion : Code :

40 Siège de la lésion : Code :

Soins

Des soins médicaux ont-ils été dispensés chez l'employeur ?

Si oui, Date : Heure :

41
Qualité du dispensateur :

Description des soins dispensés :

Des soins médicaux ont-ils été dispensés par un médecin externe ?

Si oui, Date : Heure :

Numéro d'identification du médecin externe à l'INAMI :

42
NOM et Prénom du médecin externe :

Rue, N°, boîte :

Code postal : Ville :

Des soins médicaux ont-ils été dispensés à l'hôpital ?

Si oui, Date : Heure :

Numéro d'identification de l'hôpital à l'INAMI :

43
Dénomination de l'hôpital :

Rue, N°, boîte :

Code postal : Ville :

Conséquences

Conséquence de l'accident :
44
Si décès merci de préciser la date :

45 Cessation de l'activité professionnelle : Date : Heure :

46 Durée probable de l'incapacité temporaire de travail (en jours) :

Préventions
47 Existe-t-il une gestion avec des départements de prévention ?

De quel(s) moyen(s) de protection la victime était-elle équipée lors de l'accident ?

48

Mesures de prévention prises pour éviter la répétition d'un tel accident :

49
Code :
 Codes propres à l'entreprise :
50

Nombre d'ouvriers et d'employés occupés dans l'entreprise à la fin du trimestre précédent l'accident :
51
Ouvriers : Employés :

Nombre de jours de travail prestés du début de l'année à la fin du trimestre précédent l'accident (en jours) :
52
Par les ouvriers : Par les employés :

Ancienneté : dans la catégorie professionnelle : dans la profession habituelle :

53
dans l'entreprise : dans le siège d'exploitation :

Indemnisations
54 La victime est-elle affiliée à l'ONSS ? Si non, donnez-en le motif :

Code du travailleur de S'il n'est pas connu, mentionnez la catégorie professionnelle :

55
l'assurance sociale :

56 S'agit-il d'un apprenti en formation pour devenir chef d'entreprise ?

57 Commission (sous) paritaire - dénomination : Numéro :

58 Nature du contrat de travail :

59 Nombre de jours par semaine du régime de travail (jours et centièmes) :

60 Nombre d'heures par semaine concernant la victime (heures et centièmes) :

61 Nombre d'heures par semaine concernant la personne de référence (heures et centièmes) :

62 La victime est-elle une personne pensionnée exerçant encore une activité professionnelle ?

63 Mode rémunération :

Montant de base de la rémunération : Unité de temps

En cas de rémunération variable, cycle correspondant à l'unité de temps déclarée :

64
Total des rémunérations et des avantages assujettis à l'ONSS, sans heures supplémentaires, pécule de vacances
complémentaire et prime de fin d'année (le montant déclaré doit correspondre à l'unité de temps ou à l'unité de temps et au cycle)

Prime de fin d'année :

Pourcentage de la rémunération fixe annuelle : %

65
Rémunération d'un nombre d'heures : heures

Montant forfaitaire : €
 Autres avantages non visés dans une autre rubrique (exprimés sur base annuelle) :
66
Nature des avantages :

La victime a-t-elle changé de fonction durant l'année précédant l'accident du travail ?

67
Si oui, date du dernier changement de fonction :

Nombre d'heures de travail perdues le jour de l'accident :

68
Perte salariale pour les heures de travail perdues :

Déclarant (Nom et qualité) Nom du conseiller en prévention

Date : Date :

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N'oubliez pas de nous faire parvenir dès que possible le certificat médical de premier constat ainsi que les
certificats médicaux d'interruption d'activités.

Par fax : 069/78.13.49

OU
Par mail : [email protected]
OU
Par courrier : Rue de Briffoeil 14 - 7604 WASMES A-B

Pour toute intervention ou consultation médicale en milieu hospitalier, ne pas oublier de signaler le numéro de
police d'assurance accidents du travail car la mutuelle ne peut pas intervenir, les frais médicaux étant à
charge de la compagnie d'assurance agréée.

En cas d'accident sur le chemin du travail, relever si possible l'identité de témoins ou joindre un constat
d'accident ou consulter le plus tôt possible un médecin. Prévenir rapidement l'employeur ou un collègue.