CANADA CUSTOMS – ADJUSTMENT REQUEST PROTECTED when completed

DOUANES CANADA – DEMANDE DE RAJUSTEMENT PROTÉGÉ B une fois rempli

1 IMPORTER NAME AND ADDRESS BUSINESS NO. - N° D'ENTREPRISE 2 TRANSACTION NO.

NOM ET ADRESSE DE L'IMPORTATEUR N° DE TRANSACTION
1267326767RM001 Help Aide

Fishing World
11050 Barton St. E Restore - Restaurer
Hamilton,Ontario

3 GST REGISTRATION NO. 4 PAGE

N° DE TPS
POSTAL / ZIP CODE OF
CODE POSTAL L8J 1R1 1 DE 1
9 SUB HDR NO. 10 MAIL TO - POSTER À : 5 OFFICE NO. 6 ORIGINAL TRANSACTION NO. 7 Y-A M D-J 8 DATE RECEIVED
N° DE SOUS N° DE BUREAU N° DE LA TRANSACTION ORIGINALE DATE DE RÉCEPTION
EN-TÊTE
410 10579100230970 2021 03 01
11 SECURITY NO.
N° DE SÉCURITÉ

12 COUNTRY OF ORIGIN 13 PLACE OF EXPORT 14 TARIFF TREATMENT

PAYS D'ORIGINE LIEU D'EXPORTATION TRAITEMENT TARIFAIRE

15 DIRECT SHIPMENT DATE 16 CRCY. CODE 17 TIME LIMIT - DÉLAI

DATE D'EXPÉDITION DIRECTE CODE DEVISE
POSTAL / ZIP CODE M D-J
CODE POSTAL

18 LINE 19 DESCRIPTION – AS ACCOUNTED FOR 20 SPECIAL AUTHORITY

LIGNE DÉSIGNATION – SELON LA DÉCLARATION FILLET KNIVES AUTORISATION SPÉCIALE
1
21 CLASSIFICATION NO. 22 TARIFF CD 23 QUANTITY 24 U/M 25 VFD CD 26 SIMA CD 27 CUSTOMS DUTY RATE 28 E.T. RATE 29 GST RATE 30 VALUE FOR CURRENCY CONVERSION
N° DE CLASSEMENT CD TARIF. QUANTITÉ CD VD CD LMSI TAUX-DROIT DE DOUANE TAUX T.A. TAUX TPS CONVERSION VALEUR POUR CHANGE
8211920090 13 7.00000 5.00 20,000.00
31 VALUE FOR DUTY 32 CUSTOMS DUTIES 33 SIMA ASSESSMENT 34 EXCISE TAX 35 VALUE FOR TAX 36 GST
VALEUR EN DOUANE DROITS DE DOUANE COTISATION DE LMSI TAXE D'ACCISE VALEUR POUR TAXE TPS
27,000.00 1890.00 28,890.00 1444.50
18 LINE 19 DESCRIPTION – AS CLAIMED 20 SPECIAL AUTHORITY
LIGNE DÉSIGNATION – SELON LA DEMANDE AUTORISATION SPÉCIALE
1
21 CLASSIFICATION NO. 22 TARIFF CD 23 QUANTITY 24 U/M 25 VFD CD 26 SIMA CD 27 CUSTOMS DUTY RATE 28 E.T. RATE 29 GST RATE 30 VALUE FOR CURRENCY CONVERSION
N° DE CLASSEMENT CD TARIF. QUANTITÉ CD VD CD LMSI TAUX-DROIT DE DOUANE TAUX T.A. TAUX TPS CONVERSION VALEUR POUR CHANGE
13 7.00000 5.00 15,00O0.00
31 VALUE FOR DUTY 32 CUSTOMS DUTIES 33 SIMA ASSESSMENT 34 EXCISE TAX 35 VALUE FOR TAX 36 GST
VALEUR EN DOUANE DROITS DE DOUANE COTISATION DE LMSI TAXE D'ACCISE VALEUR POUR TAXE TPS
20,250.00 1417.50 21,667.60 1083.38
18 LINE 19 DESCRIPTION – AS ACCOUNTED FOR 20 SPECIAL AUTHORITY
LIGNE DÉSIGNATION – SELON LA DÉCLARATION AUTORISATION SPÉCIALE

21 CLASSIFICATION NO. 22 TARIFF CD 23 QUANTITY 24 U/M 25 VFD CD 26 SIMA CD 27 CUSTOMS DUTY RATE 28 E.T. RATE 29 GST RATE 30 VALUE FOR CURRENCY CONVERSION
N° DE CLASSEMENT CD TARIF. QUANTITÉ CD VD CD LMSI TAUX-DROIT DE DOUANE TAUX T.A. TAUX TPS CONVERSION VALEUR POUR CHANGE

31 VALUE FOR DUTY 32 CUSTOMS DUTIES 33 SIMA ASSESSMENT 34 EXCISE TAX 35 VALUE FOR TAX 36 GST
VALEUR EN DOUANE DROITS DE DOUANE COTISATION DE LMSI TAXE D'ACCISE VALEUR POUR TAXE TPS

18 LINE 19 DESCRIPTION – AS CLAIMED 20 SPECIAL AUTHORITY

LIGNE DÉSIGNATION – SELON LA DEMANDE AUTORISATION SPÉCIALE

21 CLASSIFICATION NO. 22 TARIFF CD 23 QUANTITY 24 U/M 25 VFD CD 26 SIMA CD 27 CUSTOMS DUTY RATE 28 E.T. RATE 29 GST RATE 30 VALUE FOR CURRENCY CONVERSION
N° DE CLASSEMENT CD TARIF. QUANTITÉ CD VD CD LMSI TAUX-DROIT DE DOUANE TAUX T.A. TAUX TPS CONVERSION VALEUR POUR CHANGE

31 VALUE FOR DUTY 32 CUSTOMS DUTIES 33 SIMA ASSESSMENT 34 EXCISE TAX 35 VALUE FOR TAX 36 GST
VALEUR EN DOUANE DROITS DE DOUANE COTISATION DE LMSI TAXE D'ACCISE VALEUR POUR TAXE TPS

37 DOCS JUSTIFICATION FOR REQUEST - JUSTIFICATION DE LA DEMANDE 38

CUSTOMS DUTIES
ATTACHED -472.50
A UNDER DROITS DE DOUANE
CI-JOINTS REFUND EN VERTU DE
74 (1) (D)
UNE
(TYPE OF REQUEST - GENRE DE DEMANDE) (LEGISLATIVE REFERENCE - RÉFÉRENCE LÉGISLATIVE) 39
SIMA ASSESSMENT
EXPLANATION - EXPLICATION : COTISATION DE LMSI

VFC was changed to $15,[Link] Duties that had been paid are now 40
EXCISE TAX
required to be [Link] is attached herewith for further TAXE D'ACCISE
reference.
41
SUB TOTAL
TOTAL PARTIEL -472.50
42
GST
TPS 361.12
43
INTEREST
INTÉRÊTS

DECLARATION - DÉCLARATION
OF 44
I RITESH ROKAHA DE
FISHING WORLD AMOUNT DUE
RECEIVER GENERAL FOR CANADA
JE
TOTAL DÛ AU
PLEASE PRINT NAME - LETTRES MOULÉES S.V.P. IMPORTER/AGENT - IMPORTATEUR/AGENT
RECEVEUR GÉNÉRAL DU CANADA
DECLARE THE PARTICULARS OF THIS DOCUMENT TO BE TRUE, ACCURATE AND COMPLETE - DÉCLARE QUE LES RENSEIGNEMENTS CI-DESSUS SONT VRAIS ET COMPLETS

45
04-04-2021 AMOUNT DUE CLAIMANT
TOTAL DÛ AU REQUÉRANT 472.50
DATE SIGNATURE TELEPHONE NUMBER - NUMÉRO DE TÉLÉPHONE

B2 (08) BSF182
03.25.2021 Credit Invoice 1234
To: Fishing World

11050 Barton St. E

Hamilton, Ontario

L8J 1R1

Instructions Quantity Description Unit Price Total

Corrected invoice
Credit note 1000 Fishing Knives invoiced at 20.00 20000.00

CORRECTED UNIT COST

1000 Fishing Knives 15.00 15000.00

Subtotal

Sales Tax

Shipping & Handling

Credit Due 5,000.00

Thank you for your business!

Gut Your Fish Inc

UFL 48236