C. Ducoeur L’amputation M.

Pestiaux

CONCEPTION DE TRAITEMENTS :
L’AMPUTATION
INTRODUCTION

Objectifs
- Comprendre l’évolution des pathologies menant à l’amputation
- Evaluer un patient après amputation
- Etablir un plan de traitement adapté pour un patient amputé
- Appliquer les techniques propres à la prise en charge d’un patient amputé

Contenu
- Les pathologies et les types d’amputations en chirurgie
- La phase post-opératoire ou phase pré-prothétique
- La phase de prothétisation
 La prothèse provisoire
 La prothèse définitive

Définition de l’amputation
- L'amputation est l'ablation d'une extrémité du corps suite à un traumatisme ou un acte chirurgical.
- Dans le cadre de la chirurgie, elle sert à limiter l'expansion incurable d'affections graves (cancer,
gangrène, sepsis).
- Elle peut être appliquée à titre préventif pour limiter la douleur ou éviter l'apparition d'autres
pathologies.

Causes d’amputation
- Traumatique
- Vasculaire
- Palliative (Cancer)
- Fonctionnelle (demande d’amputation pour douleur ou encombrement d’un membre non
fonctionnel)
- Génétique

1. QUELQUES CHIFFRES

France 2004
- 40 000 amputés
- 5000 nouveaux amputés/an
 MI : 5000-6000
 MS : 400-450

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USA (1984/1996)
- 200 000 à 400 000 amputés avec prévalence de 0,7%0
- 20 000 à 25 000 nouveaux amputés/ an : incidence de 0,17%0
- MI : 85% (moyenne : 95%)
- MS : 15% (moyenne : 5%)
Prévalence : Le nombre de personnes atteintes de la maladie à un moment donné/ le nombre de personnes à
risque.
Incidence : Le nombre de nouveaux cas pendant une période donnée/ le nombre de personnes à risque.

Répartition et évolution selon le sexe

Sex-ratio H/F : 2,23/1

Répartition des amputés par tranche d’âge

- Moins de 16 : 3%
- 16 – 54 : 23%
- 55 – 64 : 19%
- 65 – 74 : 25%
- Plus de 74 : 29%

Répartition des amputés selon le sexe par tranche Répartition des amputées en fonction de l’âge
d’âge pour les hommes pour les femmes
- Moins de 16 : 2% - Moins de 16 : 4%
- 16 – 54 : 24% - 16 – 54 : 20%
- 55 – 64 : 21% - 55 – 64 : 15%
- 65 – 74 : 27% - 65 – 74 : 21%
- Plus de 74 : 25% - Plus de74 : 39%

Etiologie USA 1996

- Vasculaires = 82%
 38,8/100 000 : 1988 Traumatique 10%
 46,2 /100 000 : 1996 Vasculaire 69%
- Traumatisme (16,4%) et cancer (0,9%): Diminution Infectieux 4%
Nerveux 1%
- Congénital: 0,8%
Tumorale 2%
 26/100 000 naissances viables = stable
Autres 14%
 Garçons : 58,5%

Amputations traumatiques : Circonstances

- Automobile : 4%
- Armes à feu 9,4%
- Mécanique : 43,6%
- Appareil motorisé : 30,9%
Entre 20 et 50 ans, l’amputation traumatique est la 1ère cause d’amputation : 65% des cas

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Amputations du membre inférieur : origines neurologiques

- Diabétique : 37%
- Spina bifida : 10%
- Polyomyélite : 4%
- Neuropathie trophique : 8%

Origine des cancers des amputés appareillés

- Métastase : 60%
- Peau (myélome) : 18%
- Tissus mous : 12%
- Os (ostéosarcome) : 10%

MI : Tendance et évolution
- Augmentation des amputations
 Cause vasculaire
 Vieillissement (chirurgie de revascularisation)
 Transplantations, greffes
- Diminution des amputations
 Traitements médicaux
 Chirurgie de revascularisation
 Traumatique, carcinologiques
Globalement : Diminution, surtout pour le MI

MI : délais d’appareillage
- 1ère attribution30 % > 70 ans
- Délai d’attribution ≈ 9 semaines
 40 % < 4 semaines
 65 % < 6 semaines
 80 % < 8 semaines
- Situation 6 mois après amputation
 Ap. définitif : 85 %
 Ap. temporaire : 0,6 %
 Aucun appareillage : 7,3 %
 Décès : 8,8 %

MI : Devenir des amputés

- Sortie du centre de rééducation :
 Domicile : 99,3% (Maison : 87,9% - Institution : 11,4´%)
 Aide 1-3h : 20%
 Aide 4-8h : 10,6%
- Utilisation
 > 12h/jour : 60,3% = 0 10,6%
- Durée de survie (vasculaire) : 3 ans et 9 mois
- Cause de décès
 Infarctus du myocarde : 45%
 AVC : 6%
- Qualité de vie : douleurs +++

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2. LES PATHOLOGIES

La gangrène est une nécrose des tissus. Elle est causée par
une obstruction artérielle par
- Embolie
- Choc
- Infection
- Exposition à un froid intense
Son origine est le plus souvent liée à l’interruption
prolongée ou au ralentissement extrême de l’irrigation sanguine. En l’absence d’apport d’oxygène, les tissus
meurent, puis se putréfient; c’est la nécrose.

Une infection peut dégénérer. Les germes se multiplient et se propagent dans tout l’organisme, c’est la
septicémie. Cette infection sanguine peut mener au choc septique. D’où viennent les germes ?
- La porte d'entrée de l'infection est très variable.
- La septicémie peut se développer à partir d'une infection
 Respiratoire (par exemple, une pneumonie)
 Digestive (une péritonite)
 Urinaire (causées parfois par les sondes)
 Génitale
 Cutanée, comme avec une blessure mal soignée, un furoncle
- La septicémie est liée à des bactéries +++, des virus ou des levures.

L'évolution de l'infection est au départ silencieuse. Le germe est présent sans symptôme visible. Ensuite, le
système immunitaire reconnaît l'intrus et réagit ; c’est la réaction inflammatoire (fièvre ou baisse de
température. La septicémie, dont l’évolution est insidieuse, est d'autant plus grave chez les très jeunes enfants,
les personnes âgées ou celles qui ont un système de défense plus fragile.

Chute de tension
Quand le système immunitaire est dépassé, les substances libérées par l’inflammation dilatent les vaisseaux,
c’est la chute de tension.

Choc septique
La vie du patient est en danger, la septicémie évolue vers un choc septique. Il faut identifier le germe
responsable et rechercher la porte d'entrée de l'infection, le foyer infectieux. Si la localisation est profonde, le
traitement est chirurgical.

Les chances de guérison dépendent du nombre d'organes lésés et de la réponse au traitement

Plus l'infection est traitée rapidement, plus le malade a des chances de survivre. Si elle est prise en charge
tardivement, elle peut laisser des séquelles (ex: insuffisance rénale ou cardiaque). Elle peut dégénérer en
gangrène et conduire à une amputation.
Dans les cas les plus extrêmes, le patient peut en mourir. Le choc septique reste en effet la première cause de
mortalité en réanimation (40 % des patients). La durée du traitement dépend de la gravité de la septicémie. La
plupart du temps, elle ne dépasse pas une semaine.

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3. L’AMPUTATION

Le membre inférieur est de loin le membre le plus souvent menacé d’amputation. Même si l’on inclut au
membre supérieur les fréquentes amputations des doigts, même les plus distales.

MS :
Nous parlerons d'amputation des membres partant du bras, puis par l'avant-bras, la
main et les doigts. Ce sont les moins courantes mais cela arrive dans les cas où le
membre est trop sérieusement atteint.

Jambe :

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PRISE EN CHARGE KINÉ

L’amputation des membres est le résultat d’une indication thérapeutique et non d’un échec de la médecine.

1. RAPPELS

- Hommes plus que les femmes

- MI plus que le MS
- Etiologie traumatique, vasculaire ou tumeur (primaire ou secondaire) (Ex : Pays en guerre, mines anti
personnelles)

Niveaux d’amputation
- Hanche : désarticulation
- Cuisse : 1/3 supérieur, moyen ou inférieur
- Genou : désarticulation, Gritti (sus-condylienne), Callender (patella sous le fût fémoral)
- Jambe : 1/3 moyen, 1/3 supérieur
- Pied : Syme, Chopard, Lisfranc, transmétatarsienne

2. APPAREILLAGE

Définition d’une prothèse

- Les prothèses sont des organes ou membres créés artificiellement pour remplacer une partie du corps
amputée (cœur, hanche, dent,…)
- Certaines prothèses d'organes semblent être naturellement rejetées par l'organisme

Catégories d’appareils
- Les prothèses : remplacent partiellement ou totalement un membre
- Les orthèses : préviennent et corrigent les déformations du corps et des membres
- Les ortho-prothèses : corrigent le segment de membre existant et remplacent le segment amputé
d'une malformation congénitale

Les éléments d’une prothèse

- Emboiture
- Manchon jamais en contact direct avec la peau sauf pour les manchons en silicone
- Bonnet élasto-compressif
- Tube
- Articulation mécanique
- Pied

Historique :
Dès que l’homme a marché, 1000 AVJC, Antiquité, Moyen-âge : but fonctionnel. Ensuite évolution vers
l’esthétique, la performance, le sport, le confort tout en élevant les capacités fonctionnelles.

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Types de prothèses
- Endo ou exo-squelettique

- Plus ou moins confortable

- Plus ou moins dynamique
- Plus ou moins chère
- Plus ou moins lourde

Les emboitures
- « Contact » pour une meilleure répartition des contraintes et une orientation
des masses molles (charge-décharge)
- Avec des zones d’attache pour ne pas perdre la prothèse
- Avec des systèmes « d’attache »
- Aves des zines d’appui pour la phase d’appui

Les genoux
- Articulés ou bloqués
- Articuler avec frein ou sans frein
- Mono-axial ou poly-axial

Les genoux
- Avec plus ou moins de restitution d’énergie
- Lame pour les sportifs

Prothèse et patient devraient être adaptés l’un à l’autre en fonction des besoins du patient

3. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

- Respect de l’état général du patient et de sa fatigabilité compte tenu de son âge et de sa pathologie.
- Vérifier l’état cutané avant et après la pose des prothèses à la recherche de rougeurs éventuelles
montrant une zone d’appui trop importante au niveau du moignon
- Prendre garde aux variations de volume des moignons qui pourraient provoquer des conflits dans
l’emboîture.
- Surveiller l’apprentissage du chaussage et entretien de la prothèse dans le but d’une autonomie.
- Vérifier la présence des pouls distaux en début et fin de séance (d’autant plus que le patient est
artéritique)
- Privilégier le travail dynamique intermittent au travail statique prolongé qui a tendance à comprimer
le réseau vasculaire artériel et aggraver l’ischémie provoquée par l’artérite.
- Pas de mise en posture qui a tendance à mettre en tension l’aponévrose ce qui écrase le muscle et
gêne la circulation artérielle.
- Etre vigilant aux troubles de l’équilibre, et lui faire prendre conscience de son nouveau schéma
postural et moteur.
- Etre progressif dans la rééducation et coordonner cette dernière avec l’équipe pluridisciplinaire.
- Redonner confiance au patient et éviter de le mettre en échec, tout en étant à son écoute.
- Il faut donner, susciter l'envie de marcher

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4. CALENDRIER DE L’APPAREILLAGE

Selon l’étiologie et la pathologie associée

- Rééducation pré-opératoire
- Rééducation pré-prothétique ou post-opératoire immédiate (J1 – 4 à 8 semaines)
 « Stabilité » du moignon (un an : une période de chaud et une période de froid)
 Moulage de l’emboiture provisoire
- Phase prothétique
 Emboiture provisoire (6 semaines – 6 mois à 1 an)
 Emboiture définitive
- Réadaptation professionnelle, sportive, loisir, familiale,…

Phase pré-opératoire
- Traitement en fonction de la ou des pathologies
- Education patient sur le post-opératoire
- Mobilisation à visée articulaire
- Travail actif à visée musculaire : co-contraction, MS
- Essai aides techniques
- Démonstration des mobilisations : transferts, marches, mise en charge,…

Rééducation pré-prothétique
- Réparation des tissus (cicatrisation) : adaptation au nouvel environnement local
- Prévention : ankylose, amyotrophie, douleur, dépression, déprogrammation
- Moignon « parfait » : stable, indolore, tonique, mobile
- Moulage de l’emboiture provisoire
- Réparation tissulaire
 Œdème/ hématome : Redons, lames, pansement compressif post-
opératoire, déclive
 Essentiel pour la cicatrisation cutanée, la mobilité articulaire, la trophicité
musculaire

Moulage de l’emboiture
Prise de mesure
- Plâtre
- Laser
- Fabrication d’un positif en plâtre à partir du négatif
- Moulage de l’emboiture sur le positif

Prévention
Objectifs Moyens
Ankylose articulaire-déformations Attitudes vicieuses : lit, fauteuil, FR
Installation > mobilisation
Amyotrophie Massage trophique
Travail à distance
Douleurs Analgésie pré-opératoire, KT périnerveux, PCA,
antalgiques, AINS, neurotropes
Dépression Explication, information, projection
Autonomie, évaluation de l’évolution
Assistance médicamenteuse, psychiatrie

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Rééducation
Objectifs Moyens
Volume stable Bandage, massages centripètes, postures de déclives,
contractions isométriques
Articulations libres Mobilisation, articulation supérieure et inférieure,
antalgie puissante, arthromoteur, actif aidé,
contracté relâché, postures
Muscles toniques Isotonique, isométrique contre résistance
progressive, globulisation, accrochage prothétique,
animation
Moignon indolore Désensibilisation : US, massage, martelage,
réinvestissement sensorimoteur
Neurotrope, TENS, acceptation psychologique
Moignon résistant Massage, libération des adhérences, chaussage et
appui
Moignon accepté et fonctionnel Indépendance : déplacement, toilette, habillage,
sorties, préparation à l’appareillage provisoire

Bandage SPICA

Manchon élasto-compressif
Le polyuréthane permet une réparation optimale de la pression et assure la résistance du matériau.
Pendant l’utilisation, l’humidité est répartie dans le manchon grâce à sa structure spécifique et
s’évapore complètement dans la structure.

5. HYGIÈNE DU MOIGNON ET DES ÉLÉMENTS DE L A PROTHÈSE

Hygiène du moignon et des éléments de la prothèse

- L’état cutané :
Une phlyctène, appelée aussi ampoule
 Vérifier tous les jours
ou cloque, est une lésion de la peau qui
 A l’aide d’un miroir
occasionne la création d’une bulle se
 Si des irritations apparaissent le patient doit les surveiller
remplissant de liquide séreux (lymphe).
- Le moignon
 Nettoyer quotidiennement
 A l’eau et au savon
 Sécher en tamponnant avec une serviette afin de ne pas l’irriter
- Le manchon
 Laver après chaque utilisation
 Le savonnage s’effectue à la main à l’aide d’un savon non irritant (savon de Marseille)
 Le rinçage à l’eau
 Le séchage sur son support, loin d’une source de chaleur qui pourrait le déformer

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6. DOULEURS FANTÔMES

Toute personne ayant subi une amputation affirme avoir des sensations qui semblent provenir de la partie
amputée du membre. Dans la plupart des cas, ces sensations «fantômes» sont indolores. Généralement les
mêmes que celles ressenties sur un membre intact
- Chaleur
- Démangeaisons
- Position
- Compression
Les détails de la forme du membre et la perception de la capacité à le bouger ont tendance à diminuer avec le
temps. Lorsque les sensations fantômes deviennent suffisamment intenses jusqu'à être qualifiées de douleur,
on les appelle les «maladies fantômes».
Le cerveau n’a aucun moyen de savoir que le « bout » a été amputé puisqu’il garde l’image corticale.

50 à 80 % des personnes amputées souffrent de maladies fantômes. Les descriptions pour définir une maladie
fantôme sont
- Des crampes
- Des brûlures
- Des démangeaisons
- Des fourmillements
- Des coups de poignard
Chaque personne amputée a tendance à définir les deux à trois descriptions de maladie fantôme, dont les
localisations conservent leur consistance permanente. Une minorité subit des épisodes sévères pouvant
interférer dans le travail, dans le sommeil ou dans les activités sociales et nécessitent un traitement. Les
maladies fantômes peuvent apparaître immédiatement après l’amputation ou de nombreuses années après.

Leur apparition n’est pas liée

- A des facteurs psychologiques (Comme dans tous les syndromes de douleur chronique, le stress et la
fatigue peuvent accroître les sensations)
- A l’âge
- Au sexe
- Au lieu
- A la cause de l’amputation (par ex. traumatique ou causée par une maladie).
- Aux variables environnementales : Changements de température, humidité
- Il n'existe aucune preuve

Principes du traitement : Diagnostic précis donc différentiel

- Douleur fantôme
 La sensation du membre absent est douloureuse et désagréable, accompagnée de fortes
paresthésies.
 Les parties ayant subi un écrasement et celles pour lesquelles l’ablation a été retardée sont
plus fréquemment douloureuses que celles que l’on élimine rapidement par des troubles non
douloureux.
 La douleur fantôme peut être constante ou intermittente et peut avoir n’importe quel degré
d’intensité.
- Douleur moignon
 Névrome donc injection ou résection du névrome

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Traitement des maladies fantômes

Le traitement de la douleur fantôme doit :
1° Se poursuivre à partir de mesures non-invasives simples jusqu’aux mesures plus complexes ou
invasives
2° Se baser sur les principes généraux d’un bon traitement
Les procédures chirurgicales destructives devront être prises en compte seulement lorsque toutes les
méthodes alternatives les plus simples ne seront pas parvenues à fournir un soulagement durable.

Les 10 points suivants résument le programme pratique de manipulation de la douleur.

1° Les patients doivent être informés sur le fait d’une sensation fantôme normale et non nocive
2° Le moignon doit être régulièrement examiné. Son aspect et sa fonction doivent être contrôlés. Utiliser
les mots « moignon » et « membre résiduel avec les patients.
3° Toute trace d’infection lors de la cicatrisation doit être traitée très rapidement.
4° Le patient doit masser son moignon avec une lotion émolliente puis à
appliquer une teinture de benjoin pour affermir la peau. Et il doit
désensibiliser son moignon par des petits coups sur le moignon et par
l’utilisation de vibration mécanique externe (Vibralgic). Au début,
haute fréquence et amplitude basse puis progressivement, diminuer
la fréquence et augmenter l’amplitude.
5° La globulisation : Solliciter les muscles du moignon par des
mouvements imaginaires du membre fantôme
6° Fournir une prothèse fonctionnelle et esthétique aussi vite que possible
7° Bloquer la conduction nerveuse :
 Aérosol de chlorure d’éthyle
 Injection locale de procaïne sur les zones sensibles du moignon
 Injection de procaïne au niveau du nerf périphérique ou des racines dorsales ce qui, même si
seulement une anesthésie temporaire, peut être suivi d’un soulagement prolongé
 Ultrason et injection de solution saline hypertonique dans les ligaments interépineux (ce qui
agit comme un révulsif)
8° Procédés neurochirurgicaux : aucun d’eux n’est permanent.
 Meilleurs résultats : cordotomie antéro-latérale (Section chirurgicale de faisceaux de fibres
nerveuses sensitives de la moelle épinière). Malheureusement, la douleur revient après la
section des nerfs périphériques ou des racines dorsales
 L’ablation chirurgicale du cortex somato-sensoriel et la lésion de cette zone de l’encéphale
entrainaient la disparition de la douleur fantôme et de la sensation fantôme.
9° Le traitement psychiatrique nécessaire dans certains cas : Hypnose, relaxation, imagination,
psychothérapie. Le traitement manuel précoce fait que le patient se distrait et l’image corporelle est
manipulée de manière consciente vers une direction positive tandis que le patient est plus
manipulable peu de temps après la chirurgie. Ce sont chez les patients pour lesquels il n'y a pas eu
d’intervention manuelle précoce que le traitement psychologique plus intense s’avère nécessaire.
10° Lorsqu’un procédé procure un soulagement, le patient doit reprendre
 La manipulation
 Le mouvement normal du moignon
 Les exercices
 Le massage
 L'utilisation de la prothèse
Afin de diminuer la probabilité de récurrence de la douleur fantôme.

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Traitement par rétroaction biologique

- Les patients qui déclarent ressentir la maladie fantôme (brûlure-picotement-fourmillement) sur un
membre et qui ont un système vasculaire normal peuvent ressentir un soulagement grâce à un test de
rétroaction biologique électromyographique de surface, facile à apprendre et qui donne aux patients
la confiance dont ils ont besoin pour savoir contrôler la température de leur membre.
- L’objectif est d'apprendre aux personnes amputées à considérer habituellement et inconsciemment
que leur membre résiduel est à la même température et dans le même état de tension que leur
membre intact.
- On leur apprendra ensuite à reconnaître la tension musculaire et la température grâce à un
entraînement très semblable à la méthode de Jacobson.

7. RÉÉDUCATION PROTHÉTIQUE

Prothèse provisoire :
- Va s’adapter en confort, niveau points de pression
- Va s’adapter en mécanique : On change des pièces dans la prothèse provisoire, notamment pour le
genou. Il est d’abord placé en recurvatum pour la restitution d’énergie lors de la marche. On peut
également changer le pied.

Rééducation en phase de prothétisation (+ 6 semaines)

Tout ce qui a été entrepris avant la prothétisation doit être continué. Ensuite
- Marche : Avant, arrière, latérale, lente, rapide, escaliers
- D’abord entre barres parallèles, avec béquilles, sans béquille
- Equilibre : Travail de mise en charge, de proprioception (travail avec balances), équilibre statique et
dynamique
- Chute et savoir se relever d’une chute
- Forme du moignon : le bandage élasto-compressif doit être gardé non-stop, jour et nuit, pendant au
moins 1 an, massage drainant, déclive, globulisation (contraction agoniste-antagoniste des muscles du
moignon)

Rééducation en prothèse définitive (+ 6 mois)

- Autonomie dans les AVJ : Faire le tour du quartier, gagner en temps de maintien de la prothèse,
gagner en endurance
- Reprendre une activité sportive

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