DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

I-Introduction : Si AVK Switch to héparine

*C’est le pain quotidien du généralise et du spécialiste. *Si la maman est sous AVK , le fœtus aura le
*Le 1/4 des grossesses et accouchement sont A Syndrome foetal de la warfarine : 5-12% des
RISQUE, alors que l’évolution et la fin de ¾ des nouveau-nés exposés à la warfarine entre 6-9
grossesses se font en mode physiologique. semaines de grossesse présentent une hypoplasie
*Le role du praticien est de faire une consultation nasale et des anomalies squelettiques,
préconceptionnelle, diagnostiquer une grossesse 1.2-Quelques exemples de CI de la grossesse :
normale, dépister et référer à temps une GAR, donner  Cardiopathies : HTAP importante, RM serré,
le traitement préventif et le pronostic de IVG, maladie de Marfan (dilatation aortique de
l’accouchement  Diminuer la mortalité et la >40mm)
morbidité materno-fœtale.  Patho rénales : IR sévère
>Différents suivis et demandes d’avis possibles pour les  Endocrinopathie : diabète avec atteinte
grossesses : coronaire
A Pas de situation à risque ou faible niveau de risque   Hépathopathie : I.hépatique sévère
Suivi régulier se fait par sage-femme ou généraliste ou  Atteintes respi : Sd pulmonaire restrictif avec
gynécologue médical ou obstétricien selon le choix. capacité vitale diminuée
A1 Avis d’un gynéco-obstétricien et/ou d’un autre  Kc du sein en cours de TRT
spécialiste est conseillé. *Parfois les situations sont complexes et nécessitent
A2 L’avis est nécessaire. des RCP
B Situation à risque élevé Suivi régulier par un *HTAP > 30 mmHg,
obstétricien. *Rétrécissement mitral sévère[< 1 cm2],
*Le role du généraliste est de se former théoriquement * Insuffisance ventriculaire gauche sévère [< 30 %]
et pratiquement et l’évaluation du nv de risque * IRsévère avec créatininémie > 250 mmol/l
Référer à temps auprès d’un obstétricien. 2-Examen clinique :
II-Cas cliniques : *Tailles, poids, IMC, Seins, examen gynécologiques +
Cas 1 : FCV si nécessaire.
*Mme Sanae âgée de 24 ans nouvellement mariée, 3-Examens complémentaire :
admise en état de choc cardiogénique sur grossesse de *Groupage, RAI (si Rh négatif ? ATCD de transfusion ?)
34SA *Sérologie Rubéole et Toxoplasmose, syphilis
*Elle ne survit malheureusement pas, son bébé aussi d *Proposer sérologie VIH, HVB et VHC (surtout si FRD :
ailleurs ATCD de transfusion).
*Quand on interroge sa famille, Sanae avait une *NFS (si FDR)
cardiopathie avec rétrécissement mitral très serré 4-CAT avant l’arrêt de la contraception : 3 MOIS AVANT
(stade chirurgical) et devait bénéficier d une chirurgie de procréer
avant d autoriser une grossesse ou pas …. *Rappel vaccin tétanos – polio – diphtérie (si dernier
vaccin fait il y a > 10 ans)
Cas 2 : *Vaccin contre rubéole, varicelle, oreillons, coqueluche,
*Mme Jamila , 30 ans , enceinte de 03 mois et demi, rougeole.
consulte pour la première fois . *En cas d’obésité commencer un régime,
*L interrogatoire montre des ATCD de spina bifida *Sevrer les habitudes additives,
chez le premier enfant *Conseil génétique.
*Trop tard, Jamila devait prendre de *Si pathologique chronique : CI à la grossesse ?
l’acide folique a dose de 5mg par jour Programmation de la grossesse ?
en préconcéptionnelle. *Acide folique (4mois) : 1 mois avant la conception 
*A la naissance : 1er T

III-Consultation pré-conceptionnelle : IV-1ère consultation prénatale : <10 SA, légalement

1-Interrogatoire : avant la fin de la 15 SA
1.1-Permet de recueillir: 1-Objectifs :
*Pathologie familiale  Etablir le dc de grossesse
*Pathologie chronique (HTA, diabète, thrombophilie,  Dater la grossesse
dysthyroidie, cardiopathie) :  Evaluer les FDR
Si diabétique  passage à l’insuline.
 Prescrire les examens complémentaires
*ATCDs obstétricaux
 Conseiller l’hygiène de vie
*Tabagismes, drogues, médicaments (antiépileptiques,
 Etablir un plan de surveillance adapté
psy, AVK).
2-Établir le diagnostic :
Les dérivés de la vitamine A sont les plus
2.1-Signes fonctionnels :
tératogènes.

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*Aménorrhée
*Signes sympathiques : digestifs (N&V..),
neurologiques, urinaire (pollakiurie), sensation de
gonflement général
*Les signes fonctionnels sympathiques de grossesse
sont inconstants : hypersialorrhée, modifications qte
ou qlité de l’appétit, vertiges, hyperémotivité,
irritabilité, somnolence..etc
* Ils apparaissent très tôt à la fin du 1er mois et
disparaissent au cours du 4ème mois.
2.2-Examen clinique :
*Seins : tendus, augmentent de volume
*Aréoles : dvp des tubercules de
Montgomery, hyperpigmentées,
Sein

bombées en verre de montre.

*Réseau veineux sous-cutané de « Haller » : plus
apparent
*Spéculum : col violacé lilas, glaire pauvre, cassante
épaisse.
*Toucher vaginal + palpation abdominal (toucher bi-
manuel sur plan dur): utérus augmente de volume
(taille de mandarine à 6SA, d’orange à 8SA et de
pamplemousse à 12 SA)
QE : Normalement, il y a une élévation de la
température le jour de l’ovulation et persistance d’un
plateau jusqu’au dernier jour du cycle, mais lors de la
grossesse on observe un plateau >18 jours.
*Signe de Noble : l’utérus est perceptible dans les
Utérus

culs-de-sac vaginaux latéraux car il change de forme

(sphérique et globuleux).

*Signe de Hégar : le corps de

l’utérus est ramolli, surtout au
niveau de son isthme et change de
consistance. Il y a dissociation
col/corps utérin.
*Bruits du cœur fœtal : perçus par le Doppler dès la
12e SA.
*Taches brunâtres sur le front et
Pigmentation

joues : chloasma, masque de

générale

grossesse.
*Ligne brune abdominale
*Cicatrice hyperpigmentées
*Vulve : hyperpigmentée, œdème des lèvres.
*On peut donc être devant 2 situations : diagnostic
facile et difficile.
Facile 2/3 Difficile 1/3 2.3-Paraclinique :
*CM : régulier *CM (cycles menstruels) : 2.3.1-Dosage des B-HCG :
*Aménorrhée irrégulier *Qualitatif: urines ou sérum  Faux positif et faux
secondaire négatifs.
*DDR : précise *DDR : imprécise Positive dès >4j du retard des règles.
*Pas de retour de couches *Quantitatif : positive dès 8-10j d’ovulation (avant
*Signes *Grossesse débutée juste après même le retard)
sympathiques arrêt de la CO QE : Non obligatoire pour le diagnostic.
*Courbe thermique *Métrorragie T1 2.3.2-Échographie : abdominale mais surtout
avec décalage *Préménopause endovaginale : 11 SA – 13 SA + 6j
ovulatoire net et *Discordance Interro/clinique QE : Elle est réalisée plus tôt si :
plateau >18j - DDR méconnue, - Patiente allaitante

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 - Cycles irréguliers, - Grossesse sous contraception, *La date estimée de début de grossesse est corrigée si
- Post-partum, post abortum, aménorrhée, la différence entre l’examen échographique et la DDR
- Métrorragie, douleurs abdomino-pelviennes… est >5-7j.
*Les objectifs : QE
 Confirmation, localisation, datation et
évolutivité
 1ère approche morphologique
 Mesure de la clarté nucale (Score de Herman)
 Chorionicité des grossesses multiples
 Pathologie gynécologique (fibrome),
malformation utérine (utérus cloisonné par
exemple) *Si les cycles sont irréguliers, la datation se fait par la
*L’évolution normale de la grossesse : mesure de la LCC .
-A 5SA : on peut voir le sac gestationnel, *La mesure de longueur cranio-caudale (LCC) de
-A partir de 6 SA : l’embryon et la vésicule vitelline, l’embryon estimant l’âge gestationnel à +/- 3 jours. Au
-A partir de 7SA : l’activité cardiaque est perçue. T1, la croissance embryonnaire est la même pour tous
*L’échographie permet d’éliminer une : les embryons, c’est le moyen le plus fiable pour dater
- GEU, -GIU non évolutive, une grossesse.
- Grossesse multiple : *Si on dépasse 13 SA + 6j on ne peut plus dater la
 Amniocité : 2 sacs amniotiques  >9SA, grossesse.
 Chorionicité : 2 placenta ou plus 8-15 SA *Le taux quantitatif d’HCG ne permet pas de dater une
-Grossesse molaire (molle hydtiforme) grossesse, et son dosage n’a plus aucun intérêt à partir
*Elle permet aussi de repérer un fibrome utérin ou un du moment où une grossesse clinique IU est visible à
kyste ovarien. l’échographie.
*La chorionicité étant précisément le nombre de 3-Evaluer les FDR :
placenta des jumeaux : Ce terme concerne les *Examen clinique : Poids, taille, TA, seins, BU :
grossesses gémellaires. protéinurie, glycosurie, leucocyturie, nitriurie…
* L'amniocité correspond quant à elle, au nombre de *On se retrouve devant 4 groupes :
poche de liquide amniotique : une pour les grossesses Groupe 1 : terrain Groupe 2 : ATCD généraux
monoamniotiques et deux pour les biamniotiques. *Age<18 ans, > 35 ans *HTA
*Kind of amnios inside placenta : couldbe one *Taille<150 cm *Diabète
placenta with too many amnios. *Poids<40 kg (IMC<17,5) *Pathologie : pulmonaire
2-Dater la grossesse : QE *Poids >80 kg (IMC >40) vertébrale cardiaque
*Il faut sensibiliser la patiente à propos de son terme. *Infertilité> 5 ans vasculaire, neuropsychiatri
*Il y a 2 façons pour dater une grossesse : *Maladie gén héréditaire *VHB *VIH
2.1-A partir de la date du premier jour des dernières Groupe 3 : ATCD obstétricaux Groupe 4 : Pathologie de
règles : DDR la grossesse
*Cette méthode est retenue si les cycles sont réguliers, *Fausses couches à répétition *Vomissements
avec les moyens contraceptifs arretés au-delà de 3 mois *Accouchements prématurés gravidiques
*Terme théorique : DDR + 14j (durée de la phase *Malformation utérine *Traumatisme
folliculaire du cycle) + 9 mois connue *Grossesse gémellaire
*Accouchement de *Immunisation RH
dysmaturés *Infection urinaire
*Morts périnatales *Hémorragie T2 T3
*Séquelles psychomotrices *Ictère
4-Examens complémentaires : QE
Obligatoires Selon les A ne pas
circonstances faire
* Si la femme est bien réglée avec des cycles réguliers de *Groupage et RH *ECBU *Sérologie
28j avec une ovulation au 14j t le terme est à 39Sem *Coombs indirect et CMV
après ovulation et donc 41 semaines après le DDR RAI : à 3,6,8,9 mois si *PV +/-
Durée de grossesse est estimée à 285+/- 10j Rh-, au début de recherche de *Sérologie
*Exple : DDR 06 /04/2004 terme: 20/01/2005 grossesse si Rh+ (ATCD vaginose ParvoB19
(Add 9 months to le mois 4 It’s 06/04/2005 , then add grossesse ou bactérienne
14 jours which is la durée de la phase folliculaire du cycle, transfusion) avant 14 SA.
aka until ovulation 20/01/2005) *Sérologie syphilis
2.2-Datation échographique : 11SA – 13 SA + 6j (VDRL,TPHA), rubéole, *VHB, VHC
toxoplasmose(IgG en 1er)
Obligatoirement *NFS +Ferritine

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 proposés : sérique *Sensibilisation aux effets de drogues et médicaments
*Sérologie VIH. tératogènes.
*Dépistage combiné en *Groupage Rh du *Examens de dépistage.
T1 des anomalies fœtus *Prescription systémique de la vit D ?
chromosomiques *Supplémentation de 0.4mg/j d’acide folique en
fœtales : mesure de la *FCV (si derniere préventif et 4-5 mg/j en cas d’ATCD d’anomalie de
clarté nucale + dosage date de >2-3 ans) fermeture du tube neural.
des marqueurs sériques *En cas d’anémie ferriprive 30-60 mg/j de fer.
(PAPP-A, B HCG libre) *Prescription non systématique de Vit D au 7e mois.
6-Établir un plan de surveillance adapté :
*ECBU : si diabétique, BU+, ATCD d’IU à répétition. *Idéalement 7 consultations prénatales selon la HAS
*NFS+ ferritine : dans notre contexte : OUI 2007 + 1 consultation post-natale (dans les 8 semaines
* Rh du fœtus si mère Rh- et père Rh+ post-accouchement)
* Vaginose bact: frottis si ATCD de prématuré *Minimum 4 consultations prénatales, mais si GAR 
5-Conseiller : Suivi plus rapproché.
*Arrêt du tabac et boissons alcoolisées.
*Règles d’hygiène pour prévenir la listériose.
*Alimentation riches en folates, iode, fer
QE : autorisés

V- 2ème consultation prénatale : <15 SA 6-A réaliser systématiquement :

1-Déclaration de grossesse et fixer la date présumée *Glycosurie(physiologique) et protéinurie (significative
d’accouchement : à 2 croix)
(c’est 40SA) mais à 37 SA la patiente est à terme et à 41 On redoute la pré-éclampsie à 2 croix.
SA c’est une grossesse prolongée, le terme est dépassé *Toxoplasmose si négativité du précédent
à 42 SA. *Rubéole si négativité du précédent (jusqu’à 18 SA)
2-Examen clinique : En cas de positivité, on refait les IgG 3 semaines
*PA, poids, hauteur utérine à partir du 4ème mois, si après, si on a le même taux on peut dire que c’est une
possible bruits du cœur fœtal. patiente immunisée, sinon on demande les IgM pour
3-Dépistage des anomalies chromosomiques : poser le diagnostic d’infection récente.
*Marqueurs du 2e T en l’absence d’un dépistage
combiné du 1e T. VI-Consultation intermédiaires :
On demande le triple test : AFP, BHCG, Oestriol E3 en *Quand ? Chaque mois à partir du 4ème mois.
cas de découverte d’une clarté nucale à l’écho, entre 1-Interrogatoire : Toutes les consultations
11-14 SA. *Fièvre, éruption, saignement, prurit, écoulement
4-Proposer systématiquement : Entretien individuel ou vaginal, douleurs pelviennes, contractions utérines
en couple et recherche d’éventuels facteurs de stress et physiologiques, signes urinaires.
toute forme d’insécurité (précarité, insécurité affective *La listeriose est la bête noire des obstétriciens : Sd
au sein du couple ou la famille) pseudo-grippal, fébricule, diarrhée +/- : on retrouve des
*Repérage des signes de vulnérabilité ou de violences patientes qui ont pris des produits laitiers non
domestique et orientation vers un éventuel soutien pasteurisés.
spécialisé ou un réseau d’écoute, d’appui, *MAF (mouvement actifs fœtaux) : dès 20 SA si
d’accompagnement des parents, information sur les primipare, avant si multipare.
ressources de proximité, liens sécurisants avec les *Petit maux de grossesse : pour que la patiente ne
partenaires du réseau périnatalité les plus appropriés. prenne pas des médicaments CI à la grossesse (AINS)
5-Conseiller la participation au séances de préparation 2-Examen clinique : Toutes les consultations
à la naissance et à la parentalité : (collectives ou *PA +++ (si >14/9 c’est une pré-éclampsie jusqu’à
individuelles) en expliquant leurs objectifs. preuve du contraire).

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*Prise de poids : 1kg /mois (prise de pds entre 5-12 kg) *Les examens obligatoires sont :
(renseigne sur la pré-éclampsie)  RAI au 6e et 8e mois,
*Œdème généralisé (signe de la bague) *Conjonctives  NFS au 6e mois
*Varices de la vulve ou des MI *OMI  VHB au 6e mois.
*Lésion de grattage, vergeture. * Toute femme enceinte doit avoir une Recherche
*Hauteur utérine : d'Agglutinines Irrégulières (RAI) au premier trimestre de la
 Entre 12 et 32 SA : grossesse. Chez les femmes Rhésus négatif le dépistage
-La hauteur utérine en cm est de : doit être fait à la déclaration de grossesse, puis aux 6e, 8e
[nombre de SA -4] au [nombre de SA + 1] et 9e mois ainsi qu'à l'accouchement ; chez les femmes
-Exemple : à 30 SA la HU est entre 26-31 cm. Rhésus positif il est indiqué seulement en cas
 De 32 SA au terme : d'antécédent transfusionnel. En cas de RAI positive,
-La HU augmente d’environ 0,5 cm par semaine, soit l'identification de l'agglutinine permet de savoir s'il s'agit
2cm par mois. d'une situation à risque d'incompatibilité sanguine fœto-
-Une HU supérieure à l’âge gestationnel fait craindre maternelle (anti-D surtout, mais aussi anti-Kell, anti-petit
la macrosomie ou l’hydramnios. c, etc.).
 D'autres références en Obstétrique proposent *Les examens à proposer systématiquement sont :
cette règle : -Etat fœtal : Échographie 20-25 SA et 30-35 SA + RCF
-Donc du 4ème au 7ème mois on applique cette règle : -Prélèvement vaginal à la recherche de streptocoque B
HU (cm) =nbr de mois de gsse x 4, entre 34 et 38 SA Administration d’ATB au cours des
-Du 8e au 9e c’est : HU = (M x4) -2 1ères contractions,
Les règles à respecter pour la mesure de l’HU : -Dépistage d’infection urinaires asymptomatique à la BU
 Décubitus dorsal de la patiente 4-Examens recommandés (6 MOIS) :
 Vessie et rectum vides *Dépistage de la bactériurie asymptomatique : BU,
 Tête légèrement surélevée ECBU  Si la BU est positive on ne commence le
 MI en position demi-fléchie et modérément traitement probabiliste QUE SI SYMPTOMATIQUE,
écartés sinon il faut d’abord demander l’antibiogramme.
 Bras le long du corps *Dépistage du diabète gestationnel : FDR, GAJ à T1,
La mesure se fait comme suit : HGPO 75g h0 h1 h2 à 24-28 SA
 Repérer le fond utérin *Dépistage hépatite C (Ac anti VHC) : grossesse à risque
 Placer l’extrémité du centimètre au bord *Sérologie VIH : si sérologie négative T1 lors d’une GAR.
supérieur de la symphyse pubienne et l’y *Prescription systématique d’anti D (300 µg) à 28 SA si
maintenir avec l’index de la main droite. patiente Rh- ( si conjoint ou fœtus RH+)
 Guider le centimètre le long du grand axe de *PV(streptocoque B) : 34-38SA
l’utérus (qui n’est pas forcément la ligne
médiane) VII-Consultation du 9ème mois : Entre 37 et 39 SA.
 Mettre la main gauche verticalement au *Le but de cette consultation sera de donner le
niveau du fond et faire la mesure pronostic de l’accouchement, réaliser une consultation
 Vérifier une ou 2 fois la valeur trouvée. anesthésique si pathologie (cardio, pneumo) et VH
(voie haute) programmée, contrôler les sérologies, RAI,
*Palpation abdominale : plan du dos
Infections urinaires ou cervico-vaginale (strepto B) et
*BCF (tococardiographie qui apprécie également les
bilan préopératoire.
contractions)
1-Hauteur utérine : to be checked
*Spéculum si nécessaire
2-Palpation abdominale :
QE : on met le speculum à la 1ère consultation pour le
*Elle a pour but de déterminer la présentation et la
FCV si pas fait, on ne le fait plus après sauf en cas de
position fœtale (Manœuvre de Leopold)
signe d’appel.
Céphalique : dure et ovoïde
*TV : MAP (menace d’accouchement prématuré)
Siège : Mou et irrégulier.
Score de Bishop (pour apprécier la consistance et
*Appuyer sur le fond utérin pour voir le plan du dos par
l’ouverture du col) :
Le score est entre 0 et 13 : 0 1 2 3
-Un Bishop >9  Pc favorable. Dilatation Fermé 1-2cm 3-4cm 5cm
-Si Bishop >5  Modification du col Effacement 0-30% 40-60% 60-70% 80%
*Etat fœtal : Consistance Ferme Moyenne Molle -
-Echographies de: 20-25 SA (T2) et 30-35 SA (T3) Position Post Centrale Ant -
-RCF (rythme cardiaque fœtal) Présentation Mobile Amorcée Fixée Engagée
3-Surveillance : la manœuvre de Budin : Main gauche sur le fond de
*Les examens à prescrire sont : l’utérus appuie sur le siège pour accentuer la flexion
 Glycosurie et Albuminurie (toutes les consul), générale du corps, le dos devient plus saillant, la main
 Sérologie de la toxoplasmose en cas de droite appuie à droite et à gauche, d’un côté elle
négativité du précédent et Rubéole <18 SA, déprime la paroi et de l’autre elle rencontre un plan

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résistant  C’est le dos  BCF (stéthoscope Faraboeuf – : Les doits palpent le promontoire sans
obstétrical) toucher la partie inférieur de la tête fœtale  Bassin
suspect.

*Manœuvre de Leopold :
-Léopold A : Une ou deux mains sont placées sur le Par le TV aussi, si on a des épines trop saillantes, c’est
fond utérin et la partie fœtale ressentie est identifiée. que le détroit moyen est suspect.
-Léopold B : La surface palmaire d'une main est
utilisée pour localiser le dos du fœtus tandis que
l'autre main ressent les irrégularités, comme les mains
et les pieds.
-Léopold C : Le pouce et troisième doigt sont utilisés
pour saisir et déterminer la partie fœtale présentée au
niveau de la symphyse pubienne. 4-Réexaminer tout le tractus génital et le périnée :
-Léopold D : Les deux mains sont utilisées pour *On peut retrouver au TV :
décrire la tête fœtale. - un diaphragme vaginal : interposition d’une
3-Engagement : C'est le premier temps de la traversée membrane qui vient après le col, si elle est méconnue
de la filière pelvienne. la patiente peut faire une rupture utérine.
*Le détroit supérieur : limité en arrière par le - Cloison cervicale ou vaginale.
promontoire, en avant par la symphyse pubienne et - Vulve étroit, périnée court  Déchirures
latéralement par les lignes innominées. Engagement - Périnée long  Épisiotomie
de la tête. - Qualité de cicatrice d’épisiotomie
*Le détroit moyen : limité en arrière par S2, en avant par - Utérus : malformé, cicatriciel (compte rendu
la symphyse pubienne et latéralement par les épines opératoire et suites post-opératoires)
sciatiques.Descente et rotation de la tête. - Obstacle : PP, fibrome.
*Le détroit inférieur : limité en arrière par le coccyx, en *En cas de doute en ce qui concerne l’accouchement
avant par la symphyse pubienne et latéralement par les par voie basse ou haute, on fait une épreuve de travail
épines ischiatiques.  Il ne pose pas de problème (on pour voir si le bassin accepte un accouchement par VB,
peut utiliser mais cette technique n’est pas réalisée chez nous car on
l’épisiotomie. a pas de PG naturelles commercialisés, on a des PG
synthétiques avec lesquelless on ne peut pas
déclencher le travail.

*Il faut voir si la tête est au détroit supérieur (pour

accepter un accouchement par voie basse).
>Comment peut-on savoir si la tête est engagée alors
que le col est fermé ? Par le toucher vaginal à la
recherche du Signe de Faraboeuf : les 2 doigts
introduits sous la symphyse pubienne et dirigés vers S2
sont bloqués par la présentation
Faraboeuf + : Les doigts buttent contre la tête
fœtale

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