— FICHE URGENCE* INFIRMERIE 24/25 —
NOM DE L’ÉLÈVE : ………………………………… Prénom : …………………………
DATE DE NAISSANCE : ……………………
Place de l’Edit de
Nantes CLASSE : ………………… CLASSE EN 2023/2024 : …………………
BP 29
44830 BOUAYE
Tél. [Link].11
NOM et ADRESSE des parents ou du représentant légal :
ce.0442309w@[Link]
gestionnaire.0442309w@[Link]
[Link]
N° et adresse du Centre de Sécurité Sociale N° et adresse de l’assurance scolaire
En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Veuillez
faciliter notre tâche en nous donnant au moins un numéro de téléphone :
1. N° de téléphone du domicile : ……………………………
2. N° de téléphone de la mère : …………………………… Poste : …………………
3. N° de téléphone du père : …………………………… Poste : …………………
4. Nom et N° de téléphone d’une personne susceptible de vous prévenir rapidement :
En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence
vers l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut
sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille. Pour les internes, en cas d’impossibilité de contacter la famille
(ou le responsable légal), il pourra être engagé des moyens de transports à la charge des parents.
Date du dernier rappel de vaccin antitétanique : …………………………………
(Nouveau schéma : 3 injections à 2-4-11 mois, rappel à 6 ans – 11/13 ans – 25 ans)
Observations particulières que vous jugeriez utiles de porter à la connaissance de l’établissement (allergies,
traitements en cours, précautions particulières à prendre, etc.) :
En cas d’intolérance, d’allergie ou d’éviction alimentaires, les familles devront fournir au plus tard le jour de
la rentrée scolaire un protocole récent (de moins d’1 an) d’un allergologue et une trousse contenant tous les
médicaments (conformément à la circulaire n°2003-135 du 8 septembre 2003).
NOM, adresse et N° de téléphone du médecin traitant :
Élève titulaire du diplôme de secourisme Premiers Secours Civiques niveau 1 : Oui Non Année d’obtention : ………..
P.A.I. (Protocole d’Accueil Individualisé) : Oui Non
Signature des parents ou du représentant légal : À ……………………, le ……………………
* DOCUMENT NON CONFIDENTIEL à remplir par les familles à chaque début d’année scolaire.
Si vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée à l’intention du médecin ou de l’infirmière
de l’établissement.
