FORMULE ESSENTIELLE

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Essentielle
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La mutuelle qui va bien Santé • Prévoyance • Prévention

 REMBOURSEMENTS

Découvrez les garanties

de la formule Essentielle
L’ensemble des garanties s’entend dans le respect du parcours de soins. Les forfaits sont alloués par bénéficiaire et par année civile, sauf mention
contraire. La mutuelle intervient dans la limite des frais engagés.

Avantage couple Avantage famille Bonus fidélité

10% de réduction Cotisation gratuite en optique
pour le conjoint en cas pour le 3ème enfant report du forfait
d’adhésion, sur un même ayant droit et les lunettes et lentilles
dossier, d’un couple suivants, sur un de 50% si non
marié, en concubinage même dossier, utilisé dans l’année
ou pacsé. jusqu’à leurs 18 ans. civile précédente.

Garanties applicables au 1er Janvier 2020 % exprimé en BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) Formule

Soins courants
Taux sécurité Essentielle
sécurité sociale + LMP
sociale

En parcours de soins 70% 100%

Honoraires médicaux (généralistes, spécialistes, visites)
Hors parcours de soins 30% 60%
En parcours de soins 70% 100%
Honoraires médicaux (actes techniques médicaux)
Hors parcours de soins 30% 60%

Honoraires paramédicaux (soins infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, etc) 60% 100%

Analyses et examens de laboratoire 60% 100%

Médicaments (pris en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire) 15% à 65% 100%

Matériel médical 60% 100%

Vaccins (non pris en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire) - Frais réels
Cures thermales prises en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire
65% -
(forfait versée uniquement sur présentation de la facture nominative des frais d'hébergement)
Soins à l'étranger (pris en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire) 70% 100%

Dentaire

Soins (pris en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire) 70% 100%

Prothèses (pris en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire) 70% 100%

Actes non pris en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire

- -
(dents provisoires, rebasage, orthodontie adulte non remboursée, implants, hors parodontologie)
Orthodontie (-16 ans pris en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire) 100% -

Optique (Report du forfait lunettes et lentilles de 50% si non utilisé dans l'année civile
précédente (voir les conditions dans le Règlement Mutualiste)

Adultes 60% 100%

Equipement optique ( 2 verres + 1 monture)
Enfants < à 16 ans 60% 100%
Lentilles (prises en charge ou non par l'Assurance Maladie Adultes 60% 100%
Obligatoire) Enfants < à 16 ans 60% 100%

Aides auditives

Aides auditives (limité à 2 prothèses par an) 60% 100%

Hospitalisation

Frais de séjour 80% 100%

Honoraires (chirurgiens / anesthésistes) 80% 100%

Forfait journalier hospitalier en MCO* - Frais réels / 100jrs / an

(*en médecine, chirurgie et obstétrique) hors MCO - -
Chambre particulière en MCO* - -
(*en médecine, chirurgie et obstétrique) hors MCO - -

Chirurgie oculaire (glaucome, DMLA hors compléments alimentaires, cataracte) - -

Forfait sur les actes lourds - Frais réels

Transports, Ambulances 65% 100%

Appareillage

Prothèses mammaires (limité à 2 prothèses par an) 100% 100% + 50€ / an

Prothèse capillaire (limité à une prothèse par an) 100% 100% + 50€ / an

Actes de prévention

Détartrage (une fois par an) 70% 100%

Dépistage des troubles de l'audition (pour les personnes agées de + de 50 ans, tous les 5 ans) 70% 100%

Les + LMP

Ostéodensitométrie (non pris en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire) - 20€ / an

Consultation Podologue - Pédicure (non pris en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire) - -
Médecines douces (ostéopathie, chiropraxie, étiopathie, acupuncture, homéopathie, non pris en charge
- 20€ / 1 séance / an
par l'Assurance Maladie Obligatoire)
Assistance santé et vie quotidienne - Inclus

Commission de fonds de secours - Inclus

Services digitaux (application mobile, extranet personnalisé, paiement en ligne, newsletter) - Inclus

Réseau de soins Carte Blanche - Inclus

Bulletin d'information trimestriel RECIPROQUE - Inclus

Cotisations 0 - 18 ANS 18,00€

mensuelles
19 - 39 ANS 23,70€
40 - 59 ANS 36,50€

par personne 60 - 69 ANS 51,10€

70 - 79 ANS 64,40€
80 ANS ET + 78,80€
 EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS

Les exemples ci-dessous s'appliquent à la situation la plus courante. Les hypothèses retenues pour la construction des exemples sont les suivantes :
Patient adulte, sans éxonération du ticket modérateur, respectant le parcours de soins coordonnés. Les niveaux et limites des remboursements sont
détaillés dans le tableau des garanties.

Prix moyen Remboursement Remboursement de

pratiqué ou tarif de l’Assurance l’Assurance Maladie Précisions
Reste à charge
réglementé Maladie Complémentaire éventuelles
Hospitalisation Obligatoire (Mutuelle LMP)

Tarif réglementaire (forfait

Forfait journalier hospitalier
20,00€ 0,00€ 20,00€ 0,00€ journalier en médecine,
en court séjour
chirurgie et obstétrique)

Honoraires du chirurgien avec

dépassement d’honoraires libres Prix moyen national
431,00€ 271,70€ 0,00€ 159,30€
pour une opération chirurgicale de l’acte pour un œil
de la cataracte

Optique

Equipement optique : Prix moyen national

345,00€ 0,09€ 0,06€ 344,85€
Monture + 2 verres unifocaux de l’acte Verres simples

Dentaire

Détartrage 28,92€ 20,24€ 8,68€ 0,00€ Tarif conventionnel

Couronne céramo-métallique Prix moyen national
538,70€ 84,00€ 36,00€ 418,70€
sur deuxièmes prémolaires de l’acte
Couronne céramo-métallique Prix moyen national
538,70€ 75,25€ 32,25€ 431,20€
sur molaire de l’acte

Aides auditives

Prix moyen national

Aide auditive par oreille 1 476,00€ 210,00€ 140,00€ 1 126,00€
de l’acte

Soins courants

Tarif conventionnel
Consultation d’un médecin traitant
Reste à votre charge la
généraliste sans dépassement 25,00€ 16,50€ 7,50€ 1,00€
participation forfaitaire
d’honoraires
de 1€
Tarif conventionnel
Consultation d’un médecin spécialiste
Reste à votre charge la
en gynécologie sans dépassement 30,00€ 20,00€ 9,00€ 1,00€
participation forfaitaire
d’honoraires
de 1€

Prix moyen national de

Consultation d’un médecin spécialiste
l’acte dont la participation
en gynécologie avec dépassement 56,00€ 15,10€ 6,90€ 34,00€
forfaitaire de 1€ qui reste
d’honoraires libres
à votre charge

Document non contractuel

Mutuelle Les Ménages Prévoyants
Document d’information sur le produit d’assurance
Mutuelle Les Ménages Prévoyants - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du
Code de la Mutualité - N°SIREN 785 151 689 - Immatriculée en France - Siège sociale :
7 - 11 rue Albert Sarraut - 78000 Versailles

PRODUIT : ESSENTIELLE

Ce document d’information vous indique toutes les caractéristiques principales de la garantie et exclusions du contrat. Il ne
prend pas en compte vos besoins et demandes spécifiques. En complément, vous trouverez l’information complète sur ce
produit dans les documents pré contractuels et contractuels. En particulier, les niveaux de remboursement seront détaillés
dans le tableau de garantie.
DE QUEL TYPE D’ASSURANCE S’AGIT-IL ?
Le produit d’assurance complémentaire santé ESSENTIELLE est destiné à rembourser tout ou partie des frais de santé restant
à la charge de l’adhérent et des éventuels ayants droits en cas d’accident, de maladie ou de maternité en complément de la
sécurité sociale française.
Ce produit est « non responsable ».

QU’EST-CE QUI EST ASSURÉ ? QU’EST-CE QUI N’EST PAS ASSURÉ ?

Certains montants des prestations sont soumis à des plafonds qui Les soins reçus en dehors de la période de validité du contrat
varient en fonction du niveau de garantie choisi, et figurent dans le
tableau des garanties. Les remboursements ne peuvent être plus élevés Les indemnités versées en complément de la Sécurité Sociale en cas
que les dépenses engagées, et une somme peut éventuellement rester d’arrêt de travail
à la charge de l’adhérent.
Les remboursements des dépenses de soins pour les personnes
LES GARANTIES SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUES résidents à l’étranger non couvertes par la Sécurité Sociale

Hospitalisation : honoraires médicaux ou chirurgicaux, frais de séjour, La minoration du remboursement en cas de non-respect du parcours
forfait journalier, transport de soins (consultation d’un médecin sans prescription du médecin
traitant / absence de médecin traitant)
Soins courants : consultations, visites médecins, honoraires médicaux,
pharmacie, vaccins, analyses médicales, examens radiologiques, auxiliaires Les franchises médicales prévues à l’article L.130-13 II du code de la
médicaux, soins à l’étranger Sécurité Sociale relatives aux médicaments, aux actes paramédicaux et au
transport sanitaire
Frais dentaires : soins dentaires, prothèses dentaires

Frais optiques : lunettes (monture + verres), lentilles remboursées par

la Sécurité Sociale Y’A-T-IL DES EXCLUSIONS À LA COUVERTURE ?

Dispositifs médicaux : prothèses auditives, prothèse capillaire, pro-

Ne sont pas pris en charge dans le cadre de la garantie :
thèses mammaires, orthopédie, petit appareillage

Prévention/bien-être : ostéodensitométrie, médecines alternatives Les dépassements d’honoraires et soins hors nomenclature sauf si
prévu au contrat
LES SERVICES SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUS
Les séjours en maison de retraite et assimilés
Actions prévention santé
Les soins esthétiques et la thalassothérapie
Fonds de secours
Réseau de soins Les accidents scolaires, les accidents de travail et ceux causés par un
Tiers payant national tiers responsable ou par un sport pratiqué sous licence sportive

Télétransmission selon régime (NOEMIE)

PRINCIPALES RESTRICTIONS
Application mobile
Hospitalisation (honoraires médicaux) : le plafonnement des dépas-
Espace web personnalisé
sements d’honoraires est limité à 100% BRSS*
Bulletin d’information trimestriel Réciproque
Newsletter mensuelle Forfait journalier : prise en charge à hauteur des frais réels dans la limite
de 100 jours par an exclusivement en MCO**
L’ASSISTANCE SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUE Optique : prise en charge limitée à 100% BRSS (enfant -16ans)
Filassistance : assistance santé et vie quotidienne 24 heures/24 Prothèses dentaires : prise en charge limitée à 100% BRSS
- 7 jours/7 Prothèses auditives (par appareil) : prise en charge limitée à 100%
BRSS
Médecines alternatives : 1 séance par an et par bénéficiaire dans la
limite de 20€ par séance

AUTRES RESTRICTIONS PRÉVUES AU CONTRAT

Fonds de secours : voir conditions dans le règlement mutualiste
Filassistance : voir conditions dans les documents pré contractuels

Les garanties précédées d’une coche sont systématiquement prévues * BRSS : Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
à la couverture. **MCO (Médecine, Chirurgie et Obstétrie)
 OÙ SUIS-JE COUVERT(E) ?

Remboursement des soins : en France Métropolitaine, DROM-COM (Département d’Outre-Mer, Collectivités d’Outre-Mer) et Nouvelle Calédonie et à
l’étranger.
Dans le cas où les soins ont été dispensés à l’étranger, le remboursement se fait sur le tarif de convention du régime d’assurance maladie obligatoire
français, quelle que soit la dépense engagée.
Réseau de soins : en France Métropolitaine et DROM-COM.

QUELLES SONT MES OBLIGATIONS ?

Sous peine de nullité du contrat ou de non garantie, l’adhérent devra :

A la souscription du contrat :
- Remplir avec exactitude le bulletin d’adhésion fourni par la Mutuelle,
- Fournir tous les documents justificatifs demandés par la Mutuelle,
- Régler la cotisation (selon la périodicité choisie) indiquée sur l’échéancier de paiement.

En cours de contrat :
- Fournir tous documents justificatifs nécessaires au paiement des prestations prévues au contrat,
- Faire parvenir les demandes de remboursements à la Mutuelle dans un délai maximum de 2 ans suivant la date des soins,
- Informer la Mutuelle, par courrier, email ou via l’espace web personnalisé, dès la survenance de l’un des évènements suivants : changement d’adresse,
N°INSEE, mariage, naissance, etc.
- Régler la cotisation (selon la périodicité choisie) indiquée sur l’échéancier de paiement.

En cas de résiliation du contrat :

- Restituer la carte d’adhérent

QUAND ET COMMENT EFFECTUER LES PAIEMENTS ?

Les cotisations sont exprimées en euros, s’entendent TTC et sont payables d’avance, par prélèvement automatique sur le compte bancaire de l’adhérent
selon une échéance et des dates laissées au choix de l’adhérent : mensuelle, trimestrielle, semestrielle ou annuelle à échéances du : 5, 10, 15, 20, 25 ou 30.
Il ne peut être effectué de prélèvement sur les comptes d’épargnes.

Il appartient à l’adhérent n’ayant pas opté pour un prélèvement automatique de verser lui-même ses cotisations en début d’échéance, sans attendre de
rappel. Les paiements par chèques ou virements sont autorisés uniquement pour les règlements de cotisations à échéance trimestrielle, semestrielle ou
annuelle et doivent être effectués par avance, avant le 10 de la périodicité choisie.

QUAND COMMENCE LA COUVERTURE ET QUAND PREND-ELLE FIN ?

La date d’effet du contrat est fixée d’un commun accord et est indiquée au bulletin d’adhésion.
- Soit le 1er jour du mois suivant la signature de celui-ci ou le 1er jour d’un mois postérieur, le cas échéant,
- Soit le 1er jour du mois qui suit la date mentionnée sur le certificat de radiation de la précédente mutuelle de l’adhérent, cette radiation devant être effective
depuis moins de 3 mois.

Toutefois, la date d’effet d’ouverture de droit à la prestation hospitalisation est reportée à un délai d’attente de 6 mois si vous êtes hospitalisé au 1er jour de
l’adhésion.

L’adhésion est conclue pour une durée d’un an et se renouvelle ensuite par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année sauf résiliation par l’une des
parties dans les cas et conditions fixés au contrat.
- à votre initiative : cf. le paragraphe ci-après,
- à l’initiative de la mutuelle : en cas d’atteinte portée aux intérêts de la mutuelle et en cas de défaut de paiement de cotisation.

COMMENT PUIS-JE RÉSILIER LE CONTRAT ?

Le contrat est résiliable dans les cas et conditions prévus au contrat :

- Le membre participant peut résilier son contrat au 31 décembre de chaque année par lettre recommandée avec accusé de réception ou par envoi
recommandé électronique avec un préavis de deux mois, soit au plus tard le 31 octobre.

- En cas de modification de votre situation personnelle ou professionnelle ayant une influence directe sur les risques garantis en nous adressant une lettre
recommandée avec accusé de réception ou par envoi recommandé électronique.

- En cas d’adhésion à un contrat collectif obligatoire, le membre participant devra joindre l’attestation nominative de son employeur imposant son affiliation
obligatoire à un autre organisme. La résiliation prendra effet à la fin du mois suivant la réception de l’ensemble des pièces et sous réserve qu’il soit à jour de
ses cotisations.

- A réception de l’avis d’échéance annuel de cotisation conformément à l’article L221-10-1 du code de la mutualité, en nous adressant une lettre recommandée
avec accusé de réception ou par envoi recommandé électronique dans les 20 jours qui suivent la date de notification de la modification.

Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité

N°SIREN 785 151 689 - Siège social : 7 - 11 rue Albert Sarraut - 78000 Versailles
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78000 VERSAILLES 94300 VINCENNES 01 39 24 60 00

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