Les médicaments chez les enfants
Elena SCHEMOUL
Pharmacien CH Troyes
Ifsi de Troyes 2016
PLAN
Problématique du médicament pédiatrique
Les particularités du nouveau-né
Indications
Cinétique
Interactions
Tolérance
Formes galéniques en pédiatrie
Adaptation des médicaments pour l’enfant, par qui,
comment
RAPPELS - DEFINITIONS
Prématuré = âge < 35 semaines de gestation
= < 37 sem. d’aménorrhée
Nouveau-né = de 0 à 1 mois
Nourrisson = de 1 mois à 2 ans
Enfant = de 2 ans à 18 ans
RCP = Résumé des Caractéristiques du Produit
données officielles
Vidal = ouvrage non exhaustif
AMM = Autorisation de Mise sur le Marché
1- Problématique du médicament
pédiatrique
En France, actuellement, peu de médicaments adaptés à
Forme
l’usage pédiatrique sont disponibles Galénique
AMM adaptée
Il faut distinguer les spécialités : Sécurité
Avec AMM pédiatrique
Avec AMM pédiatrique et restriction d’âge
Avec AMM pédiatrique pour une autre forme
galénique, ou indication ou posologie
Avec AMM adulte
Préparations hospitalières ou magistrales
Sans AMM en France (nouveau, orphelin, importé)
Avec AMM adulte et contre-indication enfant
pour absence de données, ou toxicité, ou forme galénique non
adaptée
Risque
Pas
d’AMM
1- Problématique du médicament
pédiatrique
Ce problème concerne les médicaments anciens et
récents
Suppression de médicaments utiles mais peu
rentables (ex: Digoxine inj pédiatrique), pas de
nouvelles commercialisations
Sur 110 médicaments innovants ayant reçus une
AMM en France en l’an 2000,
49% sont utilisés chez l’adulte et chez l’enfant, alors que
seulement 15% ont une indication officielle chez l’enfant
1- Problématique du médicament
pédiatrique
L’hôpital pédiatrique parisien Robert Debré a
analysé en 2001 son livret thérapeutique :
Sur les 1850 médicaments référencés,
41% sont autorisés chez l’enfant (+/- limite d’âge)
35% n’ont pas d’indication chez l’enfant
8% sont contre-indiqués chez l’enfant
16% n’ont pas d’AMM, donc pas de RCP
PROBLEMATIQUE
Pourcentage des médicaments utilisés hors
AMM chez l’enfant :
En médecine de ville : 15 à 20%
Avec risque que la sécurité sociale ne rembourse
pas le traitement
En médecine hospitalière (gravité et rareté des
pathologies) :
Réanimation néonatale : 75 à 95%
Oncologie pédiatrique : 50 à 55%
PROBLEMATIQUE ETUDE PEDIAD 1/3
Etude PEDIAD : réalisée par la pharmacie de
l’hôpital R. Debré et la société Française de
Pharmacie Clinique
dans 14 hôpitaux pédiatriques de France
en 2001-2002
Objectif : identifier les difficultés rencontrées par les
infirmières pour administrer les médicaments à
l’enfant
Résultats :
Dans 58% des cas, l’indication est hors AMM
Voie orale : 8% des médicaments administrés per os sont
prévus pour la voie injectable
PROBLEMATIQUE ETUDE PEDIAD
2/3
Injectables :
la moitié des médicaments administrés sont hors AMM
pour posologie et dilution
Une double dilution est nécessaire dans 15% des cas
la dose administrée est inférieure au quart du dosage
de la spécialité, dans 38% des cas. Le reste est jeté
dans 77% des cas => risque microbiologique, gachis,
risque d’erreur, pb d’étiquetage
Le temps de préparation est d’environ 4 minutes pour
l’infirmière
PROBLEMATIQUE ETUDE PEDIAD
3/3
L’inadaptation concerne :
La forme galénique :
Comment administrer la moitié d’un comprimé pelliculé ?
La voie d’administration
Comment utiliser un produit prévu pour voie IM chez le NN ?
le dosage ou la posologie :
Comment injecter 10µg d’adrénaline (ampoule à 0,25mg/ml),
soit 0,04ml ?
Comment administrer un quart de suppositoire ?
Problématique
Classes de médicaments les plus concernées :
Cardiologie/Cancérologie / Douleur
Système digestif/ Anti-rejet greffe d’organe
Infection à VIH / Psychiatrie/ Neurologie
Seuls les antibiotiques et les antipyrétiques sont
assez bien développés pour l’enfant
Enfants les plus concernés :
Prématurés, NN et nourrissons
Problématique : Pourquoi ?
Rentabilité économique
Manque d’essais cliniques chez l’enfant
(l’enfant est pris en compte dans seulement 7% des
essais, alors qu’il représente 20% de la population),
car :
problème du recrutement suffisant dans chaque
catégorie d’âge, complexité
Problème du consentement éclairé des 2
parents (peur d’être un « cobaye », des prises
de sang…)
Manque de motivation des industriels
Problématique : Conséquences
Les pédiatres se privent de molécules
potentiellement utiles, ou prescrivent souvent hors
AMM (au niveau indication, posologie, forme)
Responsabilité médico-légale partagée de la prescription,
de la dispensation et de l’administration (liberté de
prescription)
Pas de preuve d’efficacité, toxicité inconnue
(rapport bénéfice risque non évalué)
Choix arbitraire dune posologie, par extrapolation
Obligation d’informer les parents (trace écrite)
La règle des 5 B
Problématique : risques d’erreurs
médicamenteuses
1. Etapes prescription et dispensation :
! Vigilance +++
=> ordonnance lisible, précise, complète
Produit (caféine : benzoate / citrate, base/sel),
DCI/spécialité
Dosage / posologie, en particulier en cas de dilution
calculs : erreurs de calcul, erreur d’unité, déplacement de
la virgule par méconnaissance, étourderie, retranscription
Problématique : risques d’erreurs
médicamenteuses
2. Etape Administration : idem, plus :
Parents : intermédiaires supplémentaires
Particularité : refus d’administrer en crèche, école ?
Illisibilité de la prescription : risque de confusion
Exemples : mg / ml, g /dg /cg /mg, γ = mcg =µg
mauvaise présentation des médicaments
manque d’information
étiquetage insuffisant (ex : morphine 1% = 1g/100g =
1g/100ml = 1cg/1ml = 10mg/ml)
Problématique : risques d’erreurs
médicamenteuses
Imprécisions, liée à :
utilisation d’un mauvais volume de seringue, imprécision
des graduations (ex : 0,1ml)
volume aléatoire des poches de solvants (ex : poche 50 et
100ml)
oubli du volume mort (filtre, tubulure, seringue : embase,
perfuseur)
imprécision du perfuseur, du régulateur de débit, liée au
délai de démarrage du pousse-seringue
Problématique : risques d’erreurs
médicamenteuses
Confusion entre seringues orales classiques et graduées en
dose/kg (spécifique de chaque produit !)
Surcharge hydrique du NNé (utilisation de grand volume de
diluant)
En tenir compte dans les apports journaliers
Mauvaise dilution (choix du diluant, volume trop faible) => risque
précipitation, hyperosmolarité
Surcharge sodée du NNé (si utilisation de sérum physiologique
systématiquement pour rincer ou tester les veines ; si oubli du
sodium apporté par les autres traitements)
Interactions / incompatibilités
Incompatibilités physicochimiques, en cas de mélange de
médicaments (voie veineuse) :
exemple : Calcium + Rocéphine = précipitations dans le réseau veineux
du NN = mortel
Incompatibilités avec un filtre 0,2 µm sur voie IV (en néonatologie :
utile pour stérilité, rétention bulle et précipité)
Non respect des normes de dilution, en particulier trop forte
concentration :
risque de précipitation, d’hyperosmolarité = embolies, irritation des
veines périphériques
Destruction à la lumière ou aux UV (photothérapie en néonat) des
vitamines, oligoéléments… = risque de sous-dosage, toxicité des
produits de dégradations ?
Le calcium du lait chélate certains produits per os
Les particularités du Nouveau né
Les enfants ne sont pas des adultes en
miniature, en particulier les NN, et encore
plus les prématurés :
immaturité organique, évolution des paramètres
pharmacocinétiques et pharmacologiques
croissance physiologique = évolution rapide et
non linéaire de la taille et du poids
Indications spécifiques du NNé, du
prématuré
Maladie des membranes hyalines =>
surfactants exogènes CUROSURF@
Persistance du canal artériel => ibuprofène
Apnée du nourrisson => caféine
Dysplasie bonchopulmonaire => corticoïdes
Malformation digestive, cardiaque…
Pharmacocinétique et voies
d’administration
Pour calculer une posologie enfant, la règle de trois
appliquée à la posologie g/kg (ou g/m² de surface
corporelle) de l’adulte peut être dangereuse :
ABSORPTION
Voie orale :
la vitesse d’absorption intestinale est diminuée chez le NN
Le pH gastrique est neutre à la naissance, et baisse
lentement, jusqu’à égaler celui de l’adulte vers 3 ans
Le temps de vidange gastrique devient égal à celui de
l’adulte vers l’âge de 6 mois
peut influencer l’absorption de certains médicaments
Pharmacocinétique et voies
d’administration
Voies veineuses centrales :
Cathéter ombilical veineux : spécifique au NN de
moins de 10 jours (prématuré ou non) : utile en cas
d’urgence
Cathéter épicutanéo-cave : au niveau du bras : très
utilisé chez le NN et le prématuré
Voies artérielles :
Cathéter ombilical artériel : spécifique au NN de moins
de 3 jours : seulement pour les prélèvements et la
mesure de la pression artérielle
Voie IM :
douloureuse et aléatoire chez NN et nourrisson,
contre-indiquée si anesthésique local associé : rare en
pratique
Pharmacocinétique et voies
d’administration
Voie cutanée : passage très augmentée chez le
NN, car
L’épiderme est très fin, voire inexistant chez le
prématuré
Hydratation importante de la couche cornée
la surface cutanée est plus grande (par rapport à taille
et poids)
les couches +/- occlusives augmentent le passage
systémique
Ex : hexachlorophène : antiseptique dans le bain des
NN = encéphalopathie
Ex : iode en topique = risque d’hypothyroïdie
Pharmacocinétique et voies
d’administration
Autres voies locales :
passage systémique augmenté, exemple :
collyre d’atropine => convulsions et tachycardie
instillation nasale d’adrénaline => tr. cardiovasc.
Voie rectale :
la biodisponibilité est proche de celle de l’adulte, c’est-
à-dire très aléatoire (+ risques d’expulsion)
=> intérêt seulement pour les solutions
(anticonvulsivant : diazépam en urgence), pour les
médicaments à large index thérapeutique, ou en cas
de vomissements
Pharmacocinétique et voies
d’administration
Distribution :
Le pourcentage d’eau totale est plus élevé :
85% chez le prématuré, 75% chez le NN, 60% > 1 an
Le pourcentage de graisse corporelle varie avec l’âge :
1% chez le prématuré, 15% chez le NN, 25% à 1 an, 10% à
4 ans, 18% vers 10 ans (exception : enfant de mère
diabétique)
L’albuminémie est faible, influençant la fraction libre des
produits fixés aux protéines plasmatiques => les
médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques
entraînent des ictères
Le volume de distribution de la majorité des médicaments
hydrosolubles est augmenté, diminué pour les
médicaments liposolubles
Pharmacocinétique et voies
d’administration
Métabolisme hépatique :
Chez le NN, certaines voies de métabolisation sont
immatures (déficience en enzymes, défaut de
glucuronoconjugaison)
Métabolisation imprévisible
Augmentation ou diminution des
concentrations plasmatiques des médicaments
Certaines voies de métabolisation sont spécifiques
(ex caféine : métabolisée en théophylline selon un
mécanisme inexistant chez l’adulte)
Pharmacocinétique et voies
d’administration
Elimination :
le rein est immature à la naissance
et surtout chez le prématuré
normalisation vers 2-3 ans
il n’est pas capable d’éliminer rapidement certains
médicaments
risque d’accumulation de certains produits
Besoin en eau journalier 240 ml/kg à la naissance
soit 7 x plus grand que l’adulte
favorise l’élimination de certains produits
Tolérance
Les effets indésirables (EI) sont aussi
fréquent chez l’enfant que chez l’adulte
Sous-notification +/- (in)volontaire :
les NN et nourrissons ne pouvant exprimer
clairement leurs symptômes
=>difficile d’identifier certain EI
Tolérance
Barrière hémato-encéphalique très perméable
passage méningé facile pour certains médicaments :
Atropine convulsions
Camphre, eucalyptus neurotoxicité, convulsions
Morphine dépression respiratoire
Propranolol cauchemars
Métoclopramide syndromes extrapyramidaux
Système nerveux central en cours de maturation de la naissance à
l’âge de 5 ans
très sensible aux toxiques (phénobarbital = pb cognitifs)
Paramètres pharmacocinétiques très variables ou inconnus
Les médicaments à index thérapeutique étroit sont difficiles à manier =>
surdosage ou sous-dosage fréquent pour : digoxine, théophylline,
caféine, antirétroviraux, aminosides, antiépileptiques
Tolérance
Organe de Corti fragile chez le nourrisson
ototoxicité des aminosides, vancomycine
émail dentaire colorable par les cyclines
contre-indiquées jusqu’à 8 ans (dyschromie)
Tube digestif du NN sensible aux solutions hyperosmolaires
(saccharose trop concentré)
entérocolite ulcéronécrosante, diarrhée
Capital veineux périphérique fragile : veinites
Croissance
retard de croissance avec les corticoïdes
ossification des cartilages de conjugaison avec quinolones
Tolérance
Barrière cutanée inefficace :
intoxication aux dermocorticoïdes pour dermite du siège,
avec hypertension intracranienne
hypothyroïdie induite par l’iode (alcool iodé, Bétadine)
Coma éthylique après pansement alcoolisé
Intoxication salicylée par vaseline salicylée
Convulsions en cas de surdose d’Emla (prématuré)
Faible albuminémie chez le NN
un médicament fortement lié à l’albumine va déplacer la
bilirubine et favoriser un ictère nucléaire (Emla, Bactrim,
sulfamides, excipient acide benzoïque)
3-Médicaments reçus in utéro
Le fœtus peut subir des effets indésirables
provoqués par un médicament administré à la
maman
A l’inverse, le NN peut présenter un syndrome de
sevrage (morphiniques, benzodiazépines) à la
naissance
Médicaments reçus in utéro
Effets négatifs pour le NN de médicaments
donnés à la femme enceinte : le placenta
est une barrière très inefficace contre les
médicaments (sauf grosses molécules
comme l’héparine ou l’insuline)
Risque tératogène
Risque fœtal
Risque néonatal
Risque à long terme : cancer (Distilbène)
Médicaments reçus avec le lait
maternel
Problématique : peut-on autoriser une femme à
allaiter son enfant si elle prend ou va prendre tel
médicament, et inversement ?
Bénéfice / risque pour la femme ?
⇒ Bénéfice / risque pour le NN ?
⇒ Source de renseignements ?
⇒ Monographies des médicaments (VIDAL…)
⇒ Le CRAT centre de référence sur les agents
teratogènes : lecrat.org
Exemples de toxicités pour
l’enfant allaité
Sédation, troubles de la succion, apnée, dépression respiratoire,
hypotonie dus aux benzodiazépines, morphiniques (morphine,
codéine…), anesthésiques, antiépileptiques, Lithium…
Bradycardie due aux béta-bloquants
Agitation due à fluoxétine, pseudoéphédrine
Diarrhée, constipation, colite pseudomenbraneuse dues aux
antibiotiques
….
Formes pharmaceutiques
utilisées en pédiatrie
Solution buvable, gouttes, sirop
Suspension buvable : à agiter
Poudre
Ne pas confondre les pipettes ou cuillères doseuses spécifiques
de chaque produit. Vérifier la graduation
Si aqueux : 20 gouttes / ml
cuillère à café 5 ml, à dessert 10 ml, à soupe 15 ml = aléatoire !
Conservation :
Doses unitaires : éliminer les doses entamées (maxi 24 heures)
Flacons multidoses: à patient unique, noter la date d’ouverture
sur le flacon, se documenter sur les modalités de conservation
(T°, délai…)
Voie orale
Gélules = capsules dures : à ouvrir, chez
l’enfant de moins de 6 ans
sauf si forme LP
(exception : microgranules LP)
Comprimés
nus, enrobés, sécables => broyable !
Dragéifiés, gastro-résistants, à libération
modifiée => ne pas broyer !
Autres voies systémiques
Voie rectale :
Suppositoires
=> conservation ! sens d’introduction !
Solution => comment l’administrer ?
Voie parentérale :
Solution : aqueuse ou non
Suspension, microémulsion => à agiter, non
filtrable à 0,2µm !
Lyophilisat pour solution
Autres voies
! Ne pas banaliser !
Voie nasale : solution
Voie auriculaire : solution, poudre
Voie oculaire : collyre, pommade
Voie externe : crème ou émulsion, pommade, gel, pâte à l’eau,
solution
! Risque corps gras + oxygène !
Voie pulmonaire : spray => chambre d’inhalation ou nébuliseur
Adaptation des médicaments
à l ‘enfant, par qui ?
Préparation du médicament avant
administration :
Puéricultrice, infirmière, sage-femme, parents
Pharmacie :
Préparations magistrales dilutions pédiatriques
Adaptation des médicaments
=> voie orale : boire l’injectable
Administrer per os d’une une solution
injectable
Avantages : solution prête à l’emploi, stérile,
stable, exemples bien validés : ranitidine,
furosémide
Problèmes : la solution est parfois inadaptée à la
voie orale, source d’intolérance :
pH trop élevé ou trop faible, osmolarité trop grande
excipients indésirables, mauvais goût
La biodisponibilité devient hasardeuse : risque de bio-
inéquivalence : exemple du Mopral injectable, détruit
dans l’estomac
Adaptation des médicaments, comment ?
Comment masquer un mauvais goût ? Il n’est pas
souhaitable de mélanger le médicament à un camouflant
(compte, confiture, jus de fruit….) car on ne connais pas les
conséquences (inactivation, interférence…)
Peut on mélanger un médicament au lait du biberon ?
NON : pharmacocinétique modifiée
L’enfant est susceptible de ne pas tout boire et n’aura pas sa
dose/ Le médicament peut coller sur les parois ou sur la
tétine
Utiliser une cuillère
Et enfin :
