Q65 – CAT devant une ascite
I. Introduction V. Complications
II. Diagnostic positif VI. Traitement
III. Diagnostic differentiel VII. Conclusion
IV. Diagnostic étiologique
I. Introduction
- L'ascite est définie comme un épanchement liquidien non purulent de siège intra péritonéale.
- Hémopéritoine et chélopéritoine sont exclues ❌
- Devant une ascite:
o Confirmer le diagnostic
o Apprécier la tolérance
o Recherche étiologique
o Prise en charge
II. Diagnostic positif : FDD : Ascite de moyenne abondance (5)
1. CDD :
1. Distension abdominale remarquée par le patient ou le médecin à l'examen clinique.
2. Découverte fortuite : lors d'une écho/ TDM Abdo faite pour autre cause .
3. Symptômes: Dyspepsie ; pesanteur abdominale
4. Suivi d'évolution d'une maladie causale (cirrhose: décompensation ascitique)
2. Interrogatoire :
v Age , ATCD du patient ( hépatique; néphro...)
v Mode d'installation:
o Insidieux (qlq jr ou sem) : svt précédé d'un météorisme
o Rapide: chercher un fc déclenchant
v Signes associés: Dyspnée; OMI
v Signes généraux: T°; AEG
3. Examen clinique :
Ø Inspection :
1. Abdomen distendu : augmenté de volume; peau lisse; ombilic déplissé.
2. Hypotonie des muscles abdominaux --> aspect etalé de l’abdomen en D.dorsal .
3. Saillie d'une hernie ombilicale; inguinale; crurale.
Ø Palpation :
1. 2 manoeuvres : signe de Glaçon et signe de Flot ( peu utile au dg ! )
2. Rechercher HSMG associée
Ø Percussion:
o Matité déclive mobile des flancs & de l'hypogastre
o Concave vers le haut
o Associée à une sonorité centrale ou péri-ombilicale
Ø Touchers pelviens:
" o TR+++: CDS de Douglas rénitent bombé (pression liquidien)
o TV: Utérus anormalement mobile et le CDS sont rénitents
4. Ponction exploratrice : Etude du liquide d’ascite
- Technique: asepsie ; ponction perpendiculaire au niveau de la jonction du 1/3 ext et 2/3 int de ligne entre l'ombilic et
l'épine iliaque antérosupérieure .
Ø Examen macroscopique :
è Le liquide est souvent jaune citrin
è trouble : infection
è hémorragique : néoplasie
è Chyleux : origine lymphatique.
Ø Examen biochimique :
-Taux de protides :
o Transsudat à Protides <25g/1
o Exsudat à Protides > 25g/l
-Teneur en lipides :
o Ascite chyleuse => triglycérides > 1g/l.
-Dosage d’amylase :
o en cas de suspiscion d’origine pancréatique
Ø Etude cytologique :
- Le liquide d'ascite comporte moins de 200 éléments/mm3 dont moins de 10% de PNN
- Recherche de cellules néoplasiques (une bonne quantité de liquides)
Ø Bactériologie :
- avec examen direct et culture.
5. Ex.complémentaires :
v Biologie: Bilan hépatique – EPP – Bilan rénal – marqueurs tumoraux…
v ASP: peut montrer un élargissement de l'espace inter-anses ; teinte grise de l’abdomen
v Rx thoracique: peut montrer un épanchement pleural associé
v Echo abdomino-pelvienne:
o permet de trouver les ascites de faible abondance
o Guider la ponction et la rechercher une étiologie
III. Diagnostic differentiel : Souvent facile
1.Kyste de l'ovaire
2.Globe vésical
3.Grossesse ; obésité...
Ø A la percussion, ces 3 situations donnent une matité de l'hypogastre, des fosses iliaques, de la région ombilicale,
alors que les flancs, l'épigastre restent sonores. En cas de très volumineux kyste de l'ovaire, il peut cependant y
avoir des difficultés diagnostiques.
Ø Rarement: tumeurs abdominales volumineuses & une obésité, sont parfois difficiles à distinguer d’une ascite à
l’examen clinique.
Ø L’échographie et le scanner, de l’abdomen et/ou du pelvis, permettent de lever toutes les ambiguïtés diagnostiques
évoquées ci-dessus
IV. Diagnostic étiologique:
1. Cirrhose hépatique +++ :
- Plus fréquentes d’origine virales-alcooliques…
- Interrogatoire:
o Facteurs de risque de contamination virale -Alcool
o Prise de toxiques
o Hépatopthies familiales
- Examen clinique:
o Bord inférieur du foie tranchant
o Signes d’IHC-HTP
- Paraclinique:
o Echographie abdominale +++
o ( Liquide jaune citrin pauvre en protide et en cellules ? )
2. Cancers :
- Liquide d’ascite :
o peut être citrin ou hemorragique; riche en protéines et cellules (néoplasiques++)
- Laparoscopie : en cas de suspicion de kc primitif (mésothéliome) ou en cas de carcinose primitive connue.
- Principales causes :
o Digestifs : pancréatique, gastrique, colique, du grêle .
o Gynécologiques : ovariens ou de l’utérus.
o Péritoine : primitifs ou par envahissement métastatique.
3. Tuberculose péritonéale :
- Tableau de « l’ascite essentielle de la jeune fille »
- Clinique :
o Notion de contage tuberculeux , AEG …
o Apparition progressive
o Volume variable, habituellement modéré
- Liquide d’ascite :
o Riche en protéines (> de 25 g/l) et en lymphocytes
o Rechercher le bacille de Koch par l'examen direct, la culture et la PCR .
o L‘IDR à la tuberculine est positive.
- Le diagnostic de tuberculose est confirmé par la ceolioscopie
- Associations possibles à d’autres localisations
4. Causes cardiaques :
- L’insuffisance cardiaque droite avec foie cardiaque et la péricardite constrictive
- Echo-cœur / Echo-abdo
5. Syndrome néphrotique & Sd carentiels :
- Transsudat dû à une hypoprotidémie .
6. Ascites chyleuses
- Dues à un blocage lymphatique d'origine néoplasique au niveau de la cavité abdominale ou du thorax.
- Elles sont riches en lipides +++
7. Ascites gélatineuses sont très rares
- En coelioscopie : on découvre des masses gélatineuses verdâtres qui envahissent tout l'abdomen.
- Etiologies: mucocèle appendiculaire – kyste de l'ovaire ..
V. Complications :
1. Infection du liquide d'ascite
2. Hernies ombilicales qui peuvent s'étrangler
3. Ascite réfractaire
4. Tr hydro électrolytique
VI. Traitement :
A. Trt symptomatique :
1. Ponction d'ascite évacuatrice: surveillance de la diurèse; poids ; périmètre abdo
2. Perfusion d'albumine : (1flacon pour 2 L évacués au-delà de 5L)
3. Régime hydro-sodé: 2g/jr
4. Diurétiques:
o Spironolctone : en 1ere intention avec augmentation progressive de la dose en fonction de la diurèse
o Furosémide : en 2 eme intention en association , en l'absence de CI avec surveillance clinique
(TA;Poids; diurèse) biologique (iono sanguin et créat 2/sem)
B. Trt étiologique :
1. Cirrhose: Arrêt d'alcool ; TIPS , Transplantation hépatique
2. Trt anti bacillaire si TB péritonéale histologiquement confirmée (pdt 6mois)
3. Trt des Kc
4. Trt des patho rénale ;cardiaque..
C. Trt des complications :
v Infection du liquide d'ascite:
è hospitalisation
è ATB en urgence: Amoxicilline + Quinolone ou C3G à poursuivre 15 jrs après normalisation clinico-
biologique
v Hernie ombilicale : chirurgie
v Ascite refractaire :
o Ponctions itérative/15jrs ou ts les mois
o Shunt péritonéo-jugulaire: moins utilisé
o Anastomose porto-cave: exceptionelle
VII. Conclusion :
- Ascite =liquide dans le péritoine
- Dc repose sur la clinique
- Cirrhose est la 1 ère cause +++
- Ttt: symptomatique + étiologique + des complications
