FICHE DE RENSEIGNEMENTS
ADMINISTRATIFS
Nom : …………………………………………
Nom de jeune fille :……………………...........
Prénom(s) : ……………………………………
Date de naissance : …./…../.….
Lieu de naissance (commune + CP)……………………………………
Nationalité : ....................................................................
CUMUL D’EMPLOIS
N° Sécurité Sociale : Travaillez-vous chez un autre
employeur ? Oui ◻ Non ◻
Adresse : ............................................................................
Code postal : .......................... Ville : ................................. Si, oui : bénéficiez-vous de la
mutuelle obligatoire ? Oui ◻ Non ◻
Avez-vous donné votre journée de solidarité chez un autre employeur ?
Oui ◻ Non ◻ Si oui, joindre une attestation.
Situation familiale :
Célibataire ◻ Concubinage ◻ Marié(e) ◻ Divorcé(e) ◻ Veuf(ve) ◻
Nombre d’enfants à charge : ...................
Nom Prénom Sexe Date de naissance
Qualification
Téléphone fixe : ……………………………………
professionnelle : ..........................
...........................Diplôme(s) : ......
Téléphone portable : ……………………………… ...............................................Dat
e d’obtention du(es)
@ Courriel : …………………………………………… diplôme(s) : ..................................
...................Reconnaissance
Personne à contacter en cas d’urgence : travailleur handicapé (RQTH,
taux d’incapacité, carte
Nom : …………………. Prénom : …………………… d’invalidité) : .................................
Lien : …………………………………………………….. ....................
Téléphone fixe : ………………………………………..
Téléphone portable : …………………………………...
LISTE DES PIECES OBLIGATOIRES A
FOURNIR LORS D’UNE EMBAUCHE
Nous vous remercions de bien vouloir transmettre la totalité de ces documents avant
votre embauche :
◻ Fiche de renseignements administratifs (ci-joint)
◻ Une lettre de motivation
◻ Un CV détaillé
◻ Une photo
◻ Photocopie recto/verso de votre carte d’identité (ou titre de séjour et permis de
travail)
◻ Copie du carnet de vaccination
◻ Copie de vos certificats de travail
◻ Copie des diplômes
◻ Votre attestation de la carte vitale (et non pas carte vitale)
◻ Extrait du casier judiciaire n°3 : le demander sur le site [Link]
◻ Relevé d’Identité Bancaire ou Postal
◻ Photocopie recto/verso de votre permis de conduire
◻ Pour les professionnels concernés : attestation de l’inscription au Conseil National
de l’Ordre, inscription ADELI…
Ces documents seront conservés dans votre dossier administratif. Veuillez nous
signaler tout changement de votre situation et nous transmettre les documents
complémentaires le cas échéant
Cadre réservé au service
Type de contrat : ◻ CDI
◻ CDD du ………………….. au …………………..
Date d’embauche : ……………… Heure de prise de poste : ………………….
Durée de la période d’essai : ………………………………………………
Diplôme ◻ OUI ◻ NON – si oui diplôme : ……………………………..
Prime Laforcade ◻ OUI ◻ NON
SEGUR 2 ◻ OUI ◻ NON
Prime Grand âge ◻ OUI ◻ NON
Prime d’ancienneté : …………….
