AQPRM

Échelle québécoise de comportement adaptatif

ÉQCA Format PDF compatible avec la transmission par télécopie

©

PERSONNE ÉVALUÉE

PRÉNOM ET NOM:

MILIEU DE VIE:

DATE DE NAISSANCE:
Jour Mois Année Âge: Années Mois
SEXE: Entourez: M ou F

ÉVALUATEUR - ÉVALUATRICE

PRÉNOM et NOM:

FONCTION:

LIEU DE TRAVAIL:

DATE DE PASSATION: Jour: Mois: Année:

La reproduction de ce questionnaire est autorisée uniquement à des fins de correction

au Laboratoire ou sur la plateforme Web de correction.

Développée par l'Atelier québécois des professionnels sur le retard mental (AQPRM)
en collaboration avec le Laboratoire de Mesure du Comportement Adaptatif et le
Département de psychologie de l'Université du Québec à Montréal (UQAM)
2014-03
 Consignes pour remplir le questionnaire

Dans le présent document, l’emploi du masculin pour désigner des personnes n’a d’autres fins que celle d’alléger le texte.

Page couverture de l'ÉQCA

Il est important de répondre à toutes les questions de la page couverture y compris l’ÂGE S.V.P.

Cotation
Le questionnaire de l'ÉQCA est divisé en deux parties, «Comportement adaptatif» et «Comportements
inadéquats», chacune avec son propre système de cotation.

Partie 1: Comportement adaptatif (items 1 à 225)

0 NE LE FAIT PAS
Non...Jamais...Ne le fait pas...Est incapable...
Vous devez coter NE LE FAIT PAS même si vous croyez la personne capable de démontrer
l'habileté alors qu'elle ne la fait pas.

1 LE FAIT MAIS...
Oui mais...Sur demande...On doit lui rappeler...Quelques fois...Rarement...Le fait à peu
près...Le fait, mais mal...Pas complètement...Irrégulièrement...

La cotation LE FAIT MAIS réfère aux situations où la réponse ne peut franchement être LE
FAIT ni NE LE FAIT PAS. On veut ainsi par cette cote récupérer les situations où le sujet
ne fait le comportement que sous stimulation verbale ou physique.

2 LE FAIT
Souvent...Acquis...Habituellement...Oui...Régulièrement...De façon autonome...De sa propre
initiative...Bien...Correctement...Sans aide...La plupart du temps...

La cotation LE FAIT s'applique aussi aux comportements qui ne sont plus émis parce que
déjà acquis par le sujet. Ainsi lorsqu'un individu peut courir (item 102), on prendra pour
acquis qu'il a déjà rampé (item 94) et on cotera 2 à ce dernier item.

NP NON POSSIBLE
La cote NP (non possible) signifie que l'environnement du sujet ne lui permet pas de faire le
comportement. On estime ainsi que le sujet pourrait peut-être émettre le comportement. Par
contre, si l'on sait pertinemment que le sujet ne pourrait émettre le comportement même s'il en
avait l'opportunité, on cote 0.
On utilise NP dans le domaine « Habiletés de travail » pour les individus de moins de 14 ans.
La Cote NP ne doit qu’être utilisée qu’à l’OCCASION.

N.B. Cette page n'est qu'un aide mémoire. Avant de compléter l'ÉQCA, il est important de lire
attentivement les CONSIGNES DE PASSATION disponibles au www.labadapt.org

2
 1- Autonomie:
Alimentation - cuisine

1. Avale les aliments en purée

2. Avale le liquide contenu dans une tasse ou un verre qu'une autre personne tient
3. Bouge les lèvres ou ouvre la bouche au contact de la nourriture
4. Ne démontre pas d'opposition lorsqu'une autre personne retire la cuillère de sa bouche
5. Ouvre la bouche à la vue ou à l’odeur de la nourriture
6. Lorsque nourrit, ferme sa bouche sur la cuillère pour retirer les aliments
7. Déplace les aliments dans sa bouche avec sa langue
8. Suce ou aspire la nourriture dans la cuillère
9. Accepte des aliments en purée présentés à la cuillère
10. Ouvre la bouche pour demander de la nourriture
11. Tient de petits aliments avec sa main
12. Prend de petits aliments qu'une autre personne lui présente et les porte à sa bouche
13. Est capable de manger avec ses doigts
14. Prend des bouchées de taille appropriée
15. Prend un verre sur une table, boit et le replace sans en renverser
16. Mange seul avec une cuillère sans en renverser
17. Mange seul avec une fourchette, même s’il en renverse un peu
18. Étend un aliment avec le couteau
19. Prépare des rôties (incluant griller les rôties et étendre le beurre ou la confiture)
20. Prépare un café, un thé ou un chocolat chaud
21. Fait cuire des aliments simples (p.ex.:œufs, hamburgers, crêpes, etc.)
22. Suit des recettes orales ou écrites
23. Prépare la liste d'épicerie
Hygiène

24. Présente ses mains et sa figure lorsqu'on le lave

25. Présente les bras et les jambes lorsqu'on l'essuie
26. Est capable de laver et d'essuyer, au moins grossièrement, ses mains
27. Tente de se savonner et de se laver
28. Peigne ou brosse ses cheveux
29. Se baigne ou se douche lorsqu'on le lui rappelle
30. Lave ses cheveux quand on le lui dit
31. Lave ses cheveux au besoin

0 = Ne le fait pas 1 = Le fait mais … 2 = Le fait NP = Non possible 3

 Utilisation de la toilette
32. Reste assis sur la toilette même si on le laisse seul
Est capable de contrôler ses matières fécales (ne pas tenir compte des problèmes de constipation
33.
dans cet item)
34. Démontre plusieurs des habiletés nécessaires pour aller à la toilette
35. Demande d'aller à la toilette ou s'y rend de lui-même
36. Va à la toilette par lui-même et de manière complète

Habillage - Déshabillage
37. Bouge ses membres afin d'aider quand on l'habille
38. Enlève, de lui-même, un des vêtements suivants: chapeau, tuque ou mitaines
39. Pousse ses bras ou ses jambes afin d'enfiler un chandail ou un pantalon
40. Enlève ses bas
41. Enlève son pantalon
42. Met son pantalon seul (sans nécessairement pouvoir l'attacher)
43. Met son chandail seul et l'ajuste
44. Monte sa fermeture-éclair
45. Ferme ou attache 2 des systèmes d’attache suivants : boutons, fermeture-éclairs ou agrafes
46. Choisit ses vêtements selon l'occasion, l'endroit et la température
47. Choisit des vêtements dont les couleurs et les styles s'harmonisent

2. Habiletés domestiques:
Vêtements
48. Place ses vêtements sales à l'endroit prévu à cette fin
49. Range ses vêtements dans la commode
50. S'habille correctement en fonction de la situation sociale
51. Lave son linge sale à la main ou à la machine

Intérieur
52. Dépose les déchets aux bons endroits (p.ex.:poubelle, corbeille à papier, etc.)
53. Nettoie seul un dégât avec un balai, un torchon ou une lavette
54. Époussette, balaye et range une pièce sur demande
55. Choisit la bonne taille de literie
56. Ajuste un thermostat à un degré approprié (p.ex.:chauffage central ou radiateur)
Réparation

57. Constate qu'un appareil ne fonctionne pas et nécessite une intervention d’un tiers
58. Coud des boutons lorsque nécessaire (bouton détaché ou qui menace de se détacher)

0 = Ne le fait pas 1 = Le fait mais … 2 = Le fait NP = Non possible 4

59. Remplace un fusible ou replace le disjoncteur
60. Répare une couture défaite
61. Raccommode un vêtement lorsqu'il est déchiré
62. Fait des réparations mineures sur les vêtements à l'aide de la machine à coudre
Sécurité

63. Verrouille les portes et les fenêtres, si nécessaire

64. Indique les conséquences possibles de laisser la maison non verrouillée
65. Utilise avec précaution les matériaux inflammables
Extérieur

66. Utilise une pelle pour l'enlèvement de la neige

67. Enlève la neige aux endroits appropriés

3. Santé et sensori-moteur
Santé

68. Accepte de prendre des médicaments, de recevoir une injection ou de subir un examen médical
sans démontrer d'opposition
69. Identifie un thermomètre médical
70. Indique le danger d'un abus de médicaments
71. Prend lui-même des médicaments (p.ex. Aspirine ou médicaments prescrits)
72. Prend des rendez-vous médicaux ou dentaires
73. Indique les mesures appropriées à prendre lors d'une température corporelle élevée
74. Lit les chiffres indiqués sur un thermomètre médical
75. Prend sa température ou celle d'un autre
Motricité fine

76. Tourne les yeux vers un objet de couleur vive

77. Est capable de prendre un objet momentanément
78. Suit des yeux un objet de couleur vive déplacé lentement et horizontalement
79. Suit des yeux un objet de couleur vive déplacé lentement et verticalement
80. Prend des objets de taille moyenne, les tourne et les relâche
81. Regarde alternativement deux objets
82. Cherche des yeux un objet tombé sur le sol
83. Fait passer les objets d'une main à l'autre
84. Tire sur une corde
85. Attrape, avec les mains, une balle roulant vers lui sur le plancher
86. Trace des lignes ou des courbes avec ses doigts à l'aide de peinture digitale ou autre
87. Insère des pièces de monnaie dans une fente

0 = Ne le fait pas 1 = Le fait mais … 2 = Le fait NP = Non possible 5

88. Tourne les pages d'un livre une à la fois
89. Tourne les pages d'un journal une à une
90. Découpe du papier, du carton ou du tissu avec des ciseaux
91. Plie une feuille de papier en quatre (des écarts de 1cm sont acceptés)
Motricité globale
Est capable de s'asseoir et de rester en position assise (on n'évalue pas ici l'hyperactivité mais
92.
bien la capacité de s'asseoir physiquement)
93. Couché sur le dos, s'appuie sur les avant-bras
94. Est capable de ramper en se servant de ses bras et de ses jambes
95. Est capable de passer de la position assise à la position pour ramper
96. Se balance sur une chaise berçante ou sur une balançoire
97. Est capable d'adopter la position «quatre-pattes» et de la maintenir
98. En position debout, se penche et ramasse un objet sans tomber
99. Est capable d'avancer et reculer à quatre pattes
100. Monte un escalier en alternant les pieds
101. Est capable de marcher à reculons sur demande sur une longueur d'environ 3 mètres
102. Est capable de courir
103. Est capable de sauter sur place, à pieds joints
104. Est capable de descendre l'escalier en courant
105. Est capable de sauter à la corde 3 fois de suite (tout en faisant tourner la corde)
106. Est capable d’utiliser une bicyclette

4- Communication
Expression

107. Est capable d'émettre des bruits de gorge ou des cris

108. Est capable d'émettre des sons ou des vocalises
109. Est capable de crier pour attirer l'attention
110. Est capable de répondre à son entourage par des sons ou des gestes
111. Est capable de s'exprimer par des gestes ou des mimiques faciales
112. Manifeste des expressions faciales significatives
113. Exécute un ordre simple associé à un geste
114. Est capable de communiquer en montrant un objet ou une personne
115. Est capable de faire le geste qui correspond aux mots qu'on lui dit (p.ex."bye-bye": envoie la main)
116. Est capable de vocaliser pour répondre à d'autres personnes
117. Est capable d'imiter au moins 2 mots familiers
118. Exprime au moins un mot
119. Est capable de répondre par des gestes à des questions simples

0 = Ne le fait pas 1 = Le fait mais … 2 = Le fait NP = Non possible 6

120. Nomme cinq objets familiers
121. Combine de façon spontanée au moins deux ou trois mots
122. Exprime la possession (moi, mon, à moi)
Réception

123. Réagit à son nom

124. Regarde autour de lui quand un son est produit dans son environnement
125. Tourne la tête et localise visuellement la source d'un bruit
126. Regarde la personne qui parle
127. Écoute de la musique
128. Montre ou donne un objet sur demande
129. Identifie 5 objets qu'on lui nomme
130. Écoute des histoires simples
Langage élaboré et complexe

131. Comprend des instructions conditionnelles (p.ex.: «si tu ne fais pas ceci, tu n'auras pas cela»)
132. Nomme cinq éléments d'une image lorsqu'on les pointe
133. Emploie des qualificatifs
134. Utilise la forme négation dans ses phrases (p.ex. "je ne veux pas")
135. Emploie les noms avec la forme possessive (p.ex. ma, ton, leurs)
136. S'exprime sur des événements futurs
137. Raconte des faits de façon cohérente
138. Emploie les pronoms personnels (p.ex. je, tu, il, nous, vous, elles)
139. Dit son numéro de téléphone sur demande
140. Interrompt poliment une personne lorsqu'il a besoin de lui parler
141. Discute d'un sujet d'actualité

5 – Habiletés préscolaires et scolaires:

Graphisme

142. Trace un trait horizontal

143. Trace un trait vertical
Dessine une échelle à partir d'un exemple (les montants ondulés sont acceptés tout comme les
144.
barreaux qui dépassent)
145. Trace un carré à partir d’un exemple
146. Trace un triangle à partir d’un exemple
Notion du temps

147. Identifie au moins un objet servant à déterminer l'heure

148. Nomme ou exprime les trois intervalles de la journée (matin, après-midi, soir)

0 = Ne le fait pas 1 = Le fait mais … 2 = Le fait NP = Non possible 7

 Lit l'heure à la minute près sur n'importe quelle montre ou horloge quelque soit le cadran
149.
(analogue et numérique)
150. Estime le temps que peut prendre une activité habituelle
151. Planifie ses activités de la semaine
Mathématiques pratiques

152. Compte au moins jusqu'à vingt

153. Identifie si un prix marqué est inférieur ou supérieur à $1.00
154. Après un achat, vérifie la monnaie qui lui revient
155. Utilise les services bancaires
156. Utilise les mesures de poids (p.ex.: grammes, kilogrammes, livres)
157. Fait un chèque
158. Évalue les longueurs ou distances (p.ex.: mètres, kilomètres, pieds, milles)
Lecture

159. Identifie des services publics désignés par des mots simples ou des sigles (p.ex.: toilettes, sortie)
160. Lit et connaît la signification de 4 mots ou sigles reliés à la sécurité (p.ex.: danger, poison, sortie)
161. Lit des chiffres écrits en lettres
162. Lit un horaire de télévision de façon à choisir ses émissions
Écriture

163. Écrit son prénom

164. Écrit son prénom et son nom

6 - Socialisation
Interactions

165. Est capable de réagir au bruit

166. Réagit lorsqu'on lui donne la main ou lorsqu'on lui tend les bras
167. Établit le contact visuel
168. Sourit lorsqu'on lui sourit
169. Manipule un jouet ou un objet
170. Est capable de surveiller et observer les autres
171. Est capable d'attirer l'attention des autres en faisant du bruit lorsque cela est nécessaire
172. Explore son environnement
173. S'approche des personnes qu'il connaît
174. Procède à de courtes interactions avec ses pairs
175. Salue une personne qu'il connaît
176. Participe activement aux activités de groupe (sur demande)
177. Est capable d’imiter les autres

0 = Ne le fait pas 1 = Le fait mais … 2 = Le fait NP = Non possible 8

178. Identifie les personnes de son entourage par leur nom
179. Indique l'absence d'une personne familière
180. Suit les règlements dans les jeux de groupe animés par d’autres personnes
181. Reformule ses demandes pour se faire comprendre
182. Donne des renseignements lorsqu'il les connaît
183. Décrit un événement (p.ex.: joute sportive, émission de télévision, etc.)
Déplacements

184. Est capable de se déplacer d'une pièce à l'autre d'une quelconque façon
185. Vient lorsque quelqu’un l'appelle ou lui fait signe
186. Ouvre les portes
187. Ferme les portes
188. Voyage par transport adapté ou autobus nolisé
189. Marche sur le trottoir
190. Demande de l'aide pour s'orienter lors d'un déplacement
191. Avec le transport public, se rend seul à une destination où il va rarement
192. Se rend seul à une destination nouvelle
193. S'oriente à partir de cartes routières
Ressources communautaires

194. Compose correctement des numéros de téléphone

195. Utilise sa carte d'assurance-maladie
196. Demande l'assistance-annuaire pour trouver un numéro de téléphone
Magasinage

197. Magasine sous supervision

198. Achète un article particulier avec un budget établi par une autre personne
199. Indique la taille des vêtements qu'il porte
200. Achète ses propres vêtements
Services pré-bancaires et bancaires

201. Accumule de l'argent dans un but spécifique

202. Indique s'il a suffisamment d'argent pour effectuer un achat
203. Dépose et retire de l'argent à la banque
204. Respecte un budget
Loisirs

205. Fait des sorties avec des personnes ressources (p.ex.: famille, amis, personnel rémunéré)
206. Participe activement à des jeux avec une ou plusieurs autres personne
207. Participe à une soirée de danse en dansant ou en interagissant avec les autres

0 = Ne le fait pas 1 = Le fait mais … 2 = Le fait NP = Non possible 9

208. Joue aux cartes
209. Fréquente un centre communautaire
210. Pratique un loisir ou un passe-temps

7- Habiletés de travail
Habiletés d'emploi et recherche d'emploi (14 ans et moins : NP)

211. Va chercher et apporte quelque chose sur demande

212. Travaille en ayant une intervention pour le motiver toutes les cinq minutes
213. Reconnaît, prend et tient des outils simples sans nécessairement les utiliser efficacement
214. Complète son travail sous supervision
215. Travaille malgré de petits dérangements (p.ex. téléphone, gens qui circulent autour…)
216. Travaille de façon continue pendant au moins 15 minutes
217. Complète le travail sans supervision
Travaille à un taux de production d’environ 50% des exigences habituelle en milieu de travail
218.
ordinaire
219. Complète des tâches comprenant plusieurs étapes même en l'absence d'instructions
220. Identifie des endroits potentiels de travail pour lui
221. Occupe un emploi rémunéré, à temps complet ou partiel, qui ne relève pas d'un centre spécialisé
Comportements et relations interpersonnels au travail

222. Salue les autres travailleurs

223. Demande de l'aide au superviseur en cas de besoin
224. Adapte sa conduite ou son travail en fonction des remarques du superviseur
225. Demande de l'aide à ses compagnons de travail lorsque nécessaire

0 = Ne le fait pas 1 = Le fait mais … 2 = Le fait NP = Non possible 10

 COTATION

Partie 2: Comportements inadéquats (items 226 à 324)

0 N'ÉMET PAS CE COMPORTEMENT

1 LÉGER
La cote 1 réfère à un comportement occasionnel ou bénin qui peut nécessiter de la part
des intervenants une action isolée.

2 MOYEN
La cote 2 réfère à un comportement qui nécessite de la part des intervenants une action
généralisée ou concertée afin d'appliquer une stratégie de traitement dans le but de
modifier ce comportement.

3 GRAVE
La cote 3 sera donnée lorsque le comportement est suffisamment grave pour que le
milieu menace de rejeter la personne à cause de ce comportement ou lorsque le
comportement est dangereux pour la santé de la personne ou de son entourage.

Cotation des comportements inadéquats

1. Veuillez noter que la cote « Non-possible » ne s’applique pas aux items de cette section. Coter
0 si la personne n’émet pas le comportement peu importe la raison.

11
Partie 2 : Comportements inadéquats

Comportements et postures stéréotypés

226. Tape du pied continuellement
227. Bouge constamment une main (ou les deux)
228. Bouge ou roule la tête
229. Berce son corps
230. Fait les «cent pas» ou marche de long en large
231. Tient sa tête penchée
232. Marche sur le bout des pieds
233. Autres comportements et postures stéréotypés;
Spécifiez:

Comportements de retrait et d'inattention

234. Reste assis ou debout dans la même position pour de grandes périodes de temps
235. Dort souvent le jour
236. Reste étendu sur le sol
237. Évite le contact visuel
238. Ne répond pas lorsqu'on lui parle
239. Reste à l'écart du groupe
240. Est timide et réservé dans les situations sociales
241. Autres comportements de retrait et d'inattention;
Spécifiez:

Habitudes et comportements inacceptables

242. Se parle tout haut
243. Répète un mot ou une phrase sans arrêt
244. Répète les paroles d'un autre
245. Parle avec excès
246. Émet des bruits de gorge, grognements, reniflements, etc.
247. Grince des dents
248. Bave
249. Se ronge les ongles
250. Mange des objets non-comestibles
251. Mange ou boit trop vite
252. Est en retard aux activités ou à l'école ou dépasse l'heure de rentrée
253. Quitte un endroit ou une activité sans permission
254. Fugue ou tente de fuguer
255. Ne reste pas assis sans intervention d’une autre personne

0 = N'émet pas ce comportement 1 = Léger 2 = Moyen 3 =Grave 12

256. Court, saute ou bouge continuellement
257. Rit de façon inappropriée
258. Sent les gens ou les choses
259. Ramasse et conserve toutes sortes de choses inappropriées
260. Tire les fils de ses vêtements ou déchire du linge ou du papier
261. Enlève ses bas et souliers à tout moment
262. Sort de la salle de bain ou de la toilette avant de s'être rhabillé ou se déshabille avant d'y entrer
263. Baisse son pantalon ou lève son chandail ou sa robe même dans les endroits publics
264. Demande qu'on le rassure de façon exagérée
265. Prétend être malade
266. Change d'humeur sans raison apparente
267. Pleure ou rit sans raison apparente
268. Agresse physiquement les autres
269. Lance des objets
270. Brise des objets lorsqu'en colère
271. Se souille ou se barbouille avec ses selles
272. Joue avec sa salive ou son crachat
273. Boit dans le bol de toilette
274. Hurle si on le touche
275. Autres habitudes et comportements inacceptables;
Spécifiez:

Manières interpersonnelles inappropriées et comportements anti-sociaux

276. Ment
277. Raconte des histoires exagérées à propos des autres
278. Agace les autres
279. Ridiculise ou se moque des autres verbalement ou physiquement
280. Triche
281. Provoque des disputes ou batailles entre les autres
282. Sacre, jure dans son parler courant
283. Défait le travail ou les jeux des autres
284. Met la télévision, la radio ou le système de son trop fort
285. Parle trop fort à des moments inappropriés
286. Ne remet pas les objets qu'il a empruntés
287. Utilise la propriété des autres sans permission
288. Critique les règlements, les façons de faire ou les exigences
289. Passe devant les autres dans une file d'attente
290. Mange dans les endroits défendus

0 = N'émet pas ce comportement 1 = Léger 2 = Moyen 3 =Grave 13

291. Refuse d'aller à l'école ou au travail ou à toute autre activité exigée
292. Fait des vols dans son entourage
293. Parle trop près de la figure des autres
294. Se pend aux autres lorsqu'ils arrivent ou partent
295. Touche les autres de façon inappropriée
296. Fait le contraire de ce qui lui est demandé
297. Résiste aux consignes et aux demandes
298. Autres manières interpersonnelles inappropriées et comportements anti-sociaux;
Spécifiez:

Comportements sexuels inadéquats ou divergents

299. Utilise un langage obscène
300. Se masturbe devant les autres
301. Embrasse ou caresse contre leur gré d'autres personnes
302. Fait des attouchements sexuels à des enfants
303. Embrasse ou caresse trop intensément en public
304. Lève ou déboutonne les vêtements des autres pour des attouchements sexuels abusifs
305. A des relations sexuelles dans les endroits publics
306. Ne refuse pas les avances sexuelles
307. A des relations sexuelles avec un partenaire non consentant
308. Autres comportements sexuels inadéquats ou divergents;
Spécifiez:

Comportements de violence ou d'agression

309. Crache sur les autres
310. Déchire livres, revues, journaux lorsqu'il est en colère
311. Déchire ses vêtements ou ceux des autres lorsqu'il est en colère
312. Crie ou hurle lorsqu'il est en colère
313. Utilise un langage hostile
314. S'emporte ou se fâche si on lui donne un ordre direct ou si on le reprend
315. Exprime des menaces de violence à l'endroit de quelqu'un
316. Autres comportements de violence ou d'agression;
Spécifiez:

Comportements d'automutilation
317. Se mord ou se coupe
318. Se tape ou se frappe
319. Se frappe contre un objet
320. S'enfonce des objets dans les orifices corporels
321. Se gratte exagérément

0 = N'émet pas ce comportement 1 = Léger 2 = Moyen 3 =Grave 14

322. S'arrache les cheveux ou les poils
323. Parle de suicide ou a déjà tenté de se suicider
324. Autres comportements d'automutilation;
Spécifiez:

Commentaires :________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________

Pour être pleinement interprété, ce questionnaire doit être traité par un algorithme de correction au Laboratoire de
Mesure du Comportement Adaptatif (LMCA) qui produira un Rapport d’évaluation critérié. Vous pouvez retourner
le questionnaire par la poste, par courriel ou par télécopieur (correction plus rapide, sans frais supplémentaire) en
complétant les informations à la page suivante.

Il est aussi possible d’obtenir directement sur la plateforme Web du Laboratoire le rapport en format PDF. Il faut
cependant obtenir un Nom d’usager et un Mot de passe. Ce service s’adresse aux professionnels qualifiés pour
administrer ce type de questionnaire. Contactez Le laboratoire aux coordonnées à la page suivante.

Des frais sont à prévoir pour ces services.

NOTE

Ce questionnaire est aussi disponible en format PDF qui peut être imprimé pour faciliter la transmission par
télécopie.

AVERTISSEMENT

Lorsque les résultats de ce questionnaire sont utilisés dans un contexte diagnostique, ils doivent être interprétés par
un professionnel qualifié dans le domaine.

0 = N'émet pas ce comportement 1 = Léger 2 = Moyen 3 =Grave 15

 Section à compléter par le professionnel responsable de l'évaluation
Vous souhaitez que les résultats soient retournés à :
Nom : ____________________________________Prénom :____________________________________
Profession : ___________________________________________________________________________
Nom de l'école/commission scolaire/établissement :____________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________
Tél. : ( ) _______________________________

Vous souhaitez que la facture soit envoyée à : (Si différent de la personne qui reçoit les résultats)
Nom : ____________________________________Prénom : ____________________________________
Nom de l'école/commission scolaire/établissement:_____________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________
Tél. : ( )_______________________________
La facture sera émise suite à l’envoi des résultats.

Vous souhaitez que les résultats soient retournés par : (choisir une option)

A.  la poste régulière (3-5 jours ouvrables)

B.  par télécopie (48 heures) : votre numéro de télécopieur ( ) __________________________
C.  par courriel en format PDF (48 heures) : votre courriel ________________________________

Avant de retourner le questionnaire, veuillez faire les vérifications suivantes:

1. Vous avez répondu à toutes les questions, indiqué la date de naissance de la personne évaluée et répondu en
fonction du système de cotation. Un manque d’information peut provoquer un retard dans la production du rapport.
2. Veuillez vous faire une copie du questionnaire car il ne vous sera pas retourné.
Vous devez vous assurer que les modalités de retour des résultats par courriel ou par télécopie répondent à des standards
maximaux de confidentialité. Le Laboratoire vous demande de signer afin de nous assurer la sécurité des modes de réception
des résultats qui seront transmis.

______________________________ ___________________
Signature Date

Faire parvenir le questionnaire par télécopie au : (514) 522-4141

ou par courriel à : [email protected]
ou par la poste à: Laboratoire de mesure du comportement adaptatif
1497, boul. Saint-Joseph Est
Montréal, Qc
H2J 1M6

Pour nous rejoindre: Courriel : [email protected] Télécopieur : (514) 522-4141

Web: http://www.labadapt.org

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