FORMULAIRE D’EXCOMMUNICATION,

ˆ DE RETRAIT VOLONTAIRE
OU DE BLAME
˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛ ˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛ ˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛ ˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛
(Nom) (Prénom) (Deuxième prénom) (Jr, Sr, II, III, etc.)

!
✔ Homme
Date de naissance : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! /!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! /!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Date de baptême : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! /!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! /!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
! Femme (Jour) (Mois) (Année) (Jour) (Mois) (Année)

Dans le cas d’une excommunication ou d’un retrait volontaire, date de l’annonce : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! /!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! /!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(Jour) (Mois) (Année)

Dans le cas d’un blâme, date à laquelle il a été donné : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! /!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! /!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(Jour) (Mois) (Année)

˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛ ˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛ ˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛ ˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛

´
(Numéro de l’assemblée locale) (Nom) (Ville) (Dép., prov. ou Etat)

1. !
✔ EXCOMMUNICATION
Indiquez la ou les transgressions justifiant l’excommunication (sfl 12:2-39) : ˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛

! RETRAIT VOLONTAIRE
Précisez par quel(s) acte(s) la personne s’est retirée volontairement (par exemple en écrivant une lettre de retrait,
en participant à des activités contraires à la neutralité chrétienne ou en se joignant à une autre religion) (sfl 18:3) :
˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛

ˆ
! BLAME
Indiquez la ou les transgressions justifiant le blâme (sfl 12:2-39) : ˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛
Le blâme a-t-il été annoncé ? ! Oui ! Non
´
2. MEMBRES DU COMITE :
˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛ ˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛ ˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛˛
(Président)

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3. REINTEGRATION
Date de l’annonce : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! /!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! /!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(Jour) (Mois) (Année) (Nom du président)

INSTRUCTIONS
Excommunication ou retrait volontaire : Le comité enverra ce formulaire dûment rempli au département pour
le service, et on en conservera une copie dans le dossier confidentiel de l’assemblée. Une fois le formulaire cor-
rectement classé, toute copie électronique présente sur un appareil quel qu’il soit devra être définitivement
supprimée.
Blâme : Ce formulaire dûment rempli ne sera pas envoyé au département pour le service. On en conservera ce-
pendant une copie dans le dossier confidentiel de l’assemblée. Une fois le formulaire correctement classé, toute
copie électronique présente sur un appareil quel qu’il soit devra être définitivement supprimée.
Réintégration ou décès : En cas de réintégration, le président du comité indiquera la date de la réintégration
sur le formulaire S-77 conservé par l’assemblée. Il enverra ensuite un message au département pour le service
mentionnant 1) le nom et le prénom de la personne, 2) sa date de naissance, 3) sa date de baptême et 4) la date
de l’annonce de la réintégration. (Le formulaire S-77 ne sera pas envoyé à la filiale.) En cas de décès de la per-
sonne concernée, un des membres du comité enverra ces mêmes renseignements au département pour le ser-
vice, en remplaçant toutefois la date de la réintégration par celle du décès.
Conservation des données : Passé le délai de conservation de ce document, le secrétaire de l’assemblée veil-
lera à ce qu’il soit détruit (si possible au moyen d’un broyeur) (voir le Supplément du Guide pastoral).

S-77-F 7/21