0% ont trouvé ce document utile (0 vote)
200 vues19 pagesAskep DHF
Askep
Transféré par
Gita Suci OktaviaCopyright
© © All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats PDF ou lisez en ligne sur Scribd
0% ont trouvé ce document utile (0 vote)
200 vues19 pagesAskep DHF
Askep
Transféré par
Gita Suci OktaviaCopyright
© © All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats PDF ou lisez en ligne sur Scribd
Nama Mis: Winaida Shasabuialy
Dill KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MH THAMRIN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian
Tanggal Masuk
Ruang/ Kelas
Nomor Register
‘Diagnosa Medis
1. Identitas klien
Nama Klien
Jenis kelamin
usia
Status Perkawinan
‘Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Bahasa yang digunakan
Pekerjaan
__Alarnat_ elt
‘sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-ain) :
Sumber informasi (Klien / Keluarga) : <3 6%.$20.
Apett, 2004... 3
2. Resume
(Dituls sejak Klien masuk rumah sakitsampai dengan sebelum pengkalian llakukan meliputl
+ data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta Kolaborasi dan
evaluasi secara umum)
3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama Demo » Gar carr Ux Ferut KaMbung ,
2), Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus
b) Timbulnyakeluhan : (4Mendadak — ( ) Bertahap
9) Lamanya + erye menus,
d) Upaya mengatasi
iwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan)
Trdave, ada,
un
© Dipindai dengan CamScanner 2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) +
fayat pemakaian obat =
Tida
3)
iwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dart Klien)
X = Meninggel
M+ Pasien ] Yong savit
n= > Traqgat servital
— + Hulagan Kelvarg®
oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko
|. Penyakit yang pernah dide
ida ad
Riwayat Psikososial dan Spiritual.
1) Adakah orang terdekat dengan Klien :
by, pasien,
2) Interaksi dalam keluarga: a). Pola Kominikasi:
b) Pembuatan Keputusan
c)kegiatan Kemasyarakatan :. 14x oda,
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga
a
4) Masalah yang mempengaruhi klien :
Ativitas, lberey:
5) Mekanisme Koping terhadap stress
(4 Pemecahan masaiah () Minum obat
() Makan (© Cari pertolongan
()Tidur ()Lain-tain (Misal : marah,
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini
2
© Dipindai dengan CamScanner b) Harapan setelah menjalani perawatan :.Pasien.
di
¢) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit:.
7) Sistem nilal kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatat
Tidox ado.
b) Aahiias ‘Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
8) Kondisi Lingkungan Rumah
(Gngkungan uma vars mempengaruhi Kesehatan saat ini):
9) Pola kebiasaan
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan ...X/ hati
b, Nafsumakan : baik/tidak
(mual, muntah, sariawan)
‘Alasan
c. Porsimakanan yang dihabiskan
dd. Makanan yang tidak disukai
Makanan yang membuat alergi
[Link] pantangan
& Makanan diet
fh. Penggunaan obat-obatan sebelum makan
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
2. Pola Eliminasi
a. Baks
1) Frekuensi
2) Warna
3) Keluhan
2X [hari
3
Dipindai dengan CamScanner 4) Penggunaan alat bantu (kateter, dll)
b. Bab:
1) Frekuensi
2) Waktu
(Pagi/ Siang / Malam / Tidak tentu)
3) Warna
X/hari
4) Kosistensi
5) Keluhan
6) Penggunaan Laxatif
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi X/hari
2) Waktu: Pagi/Sore/ Malam
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi -X/ hari
2) Waktu : Pagi / Siang/ Setelah makan
¢.Cuci rambut
2) Frekuensl —taeonnneX/minggu
4, Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur siang : ...Jam / hari
b. Lama tidur malam : ... Jam / hari
. Kebiasaan sebelum tidur
5, Pola Aktivitas dan Latihan,
‘a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam
b. Olah raga:( )¥a ( ) Tidak
c. Jenis olah raga
d. Frekuensi olahraga
X/ minggu
fe. Keluhan dalam beraktivitas
(Pergerakan tubuh /mandi/ Mengenakan
pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll)
Tidow ada,
14
© Dipindai dengan CamScanner 6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok: —Ya/Tidak
1) Frekuensi
2) Jumlah
3) Lama Pemakaian
b. Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak
1) Frekuensi
2) Jumlah
3) Lama Pemakaian
4, Pengkajian Fisik:
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1) Berat badan (Sebelum Sakit Ke)
2) Tinggi Badan ..
3) Keadaan umum :(4Ringan ( )Sedang —( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening 4 Tidak
(Ye
Lokasi...
b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : (4 Simetri () Asimetris
2) Kelopak mata + (Normal () Ptosis
3) Pergerakan bolamata : (7 Normal (.) Abnormal
4) Konjungtiva Merah muda (") Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea Normal( ) Keruh/berkabut
() Terdapat Perdaratran
6) Sklera 2 (YIkterik () Anikterik
7) Pupil 2 (YW Isokor (.) Anisokor
() Midriasis () Miosis
8) Otot-otot mata 2 (Y Tidakadakelainan — ()—_Juling keluar
()Juling ke dalam ( ) —Berada di atas
9) Fungsipenglihatan —: (Balk () Kabur
() Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang WA. 444
(Tidak
ie
11) Pemakaian kaca mata
12) Pemakaian lensa kontak
13) Reaksi terhadap cahaya :
(1 Ya, Jens.
15
© Dipindai dengan CamScanner c, SistemPendengaran =
1) Daun telinga (4 Normal ( ) Tidak, Kanan/kir
2). Karakterstk serumen (warn, kosistens, bau) : WA.
3) Kondisi telingatengah: (4 Normal( ) Kemerahan
ersten erat bay vas
(.) Bengkak — (.)_Terdapat lesi
4) Cairan daritelings —: (‘Tidak () Ad
() Darah, nanah dil.
5) Perasaan penuh di telinga :( ) Ya (Tidak
6) Tinitus nC) Ya (Tidak
7) Fungsi pendengaran :(Y) Normal( ) Kurang
() Tull, kanan/kiri
8) Gangguan keseimbangan: (Tidak () Yay
9) Pemakaian alat bantu :( ) Ya (Tidak
4. Sistem Wicara HVE Normal() Tidak:
(.) Aphasia 2) Aphonia
(.) Dysartria i) Dysphasia
(.) Anarthia
e. Sistem Pernafasan =
1) Jalan nafas 2 (M7 Bersih
() Ada sumbatan;.
2) Pernafasan (Sf
3) Menggunakan otot bantu pernafasan :( ) Ya (A Tidak
4) Frekuensi x/menit
5) Irama : (M_Teratur (_) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan Fontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7) Kedalaman Dalam () Dangkal
8) Batuk :(M Tidak ()) Ya .n.(Produktif/Tidak
9) Sputum : (MW Tidak (Ya ..(Putih/Kuning/Hijau)
() Kental { ) Encer
) Ya (_) Tidak
¥ date ada. rye 160°
10) Konsistensi
11) Terdapat darah :
12) Palpasi dada
13) Perkusi dada
(
14) Suara nafas T (4 Vesikuler —(_) Ronki
(.) Wheezing —(_) Rales
15) Nyerisaatbernafas : () Ya (MiTidak
(uTidak ( )Ya
16) Penggunaan alat bantu nafas
Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulast Peripher
a) Nadi 22. x/ menit : rama (A teratur (_) Tidak teratur
Denyut: ( )Lemah — (W/Kuat
b)Tekanan darah 96180 mm/tg
¢) Distensi vena jugularis: Kanan :( ) Ya (Tidak
Kiri 3( )¥@ (Tidak
16
© Dipindai dengan CamScanner d) Temperatur kulit (Fiiangat (_)Dingin
) Warna kulit 1 (MfPucat ()Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler Enon dati
e) Edema | (D¥@eonmne (Tidak
(_ ) Tungkai atas (_) Tungkai bawah
()Periorbital (— ) muka
(_)Skrotalis ()Anasarka
2) SirkulasiJantung
a) Kecepatan denyut apical: .£1 .x/menit
b) rama : (MTeratur (_) Tidak teratur
‘)Kelainan bunyi jantung :(_) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada :()Ya (Tidak
1) Timbulnya + () Saat aktivitas (_ ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Sepertiditusuk-tusuk
(_)Sepertiterbakar (_) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri
Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat 2 ( )Tidak Ma
2) Perdarahan : (Tidak ( )¥a,
()Ptechie ( ) Purpura () Mimisan
()Perdarahan gust —_(_) Echimosis
‘Sistem Syaraf Pusat
1) Keluhan sakit kepala (vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran (eyCompos mentis (_) Apatis
{_)Somnolent ( ) Soporokoma
u:.8
fTidak ()Ya,
{_) Muntah proyektil
(_) Nyeri Kepala hebat
(_) Papil Edema
Ve.
3) Glasgow coma scale(6Cs) E : 4.
4) Tanda-tanda peningkatan TIK
5) Gangguan Sistem persyarafan: ( )Kejang ( ) Pelo
() Mutut mencong ( ) Disorientasi
(_)Polineuritis/ kesemutan
(_)Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / iri /atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Rellekfisiologis —: (Mormal ( ) Tidak.
b)ReflekPatologis : (Tidak ( ) Y...-
7
© Dipindai dengan CamScanner ‘Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigt : (A carles ( )Tidak
2) ya (A Tidak
3) Stomatitis ()Y¥a (Tidak
4) Lidah kotor :( )Ya (Tidak
5) Salifa + (M{Normal () Abnormal
6) Muntah : (MTidak (YY
a) si + ()Makanan (_) Cairan ( ) Darah
b) Warna i ) Sesuai warna makanan (_) Kehijauan
( )Coketat ( )Kuning ( )Hitam
©) Frekuensi X/ hari
) Jumlah 7
7) Nyeridaerah perut + (_) 2
8) Skala Nyeri .
9). Lokasi dan Karakter nyeri:
()Sepertiditusuk-tusuk — (_) Meliie-iit
(A ridak
() Cramp (_ ) Panas/seperti terbakar
(_)Setempat () Menyebar
(_ ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
() Kanan bawah —(_)Kiriatas (_) Kirt bawah
10) Bising usus
11) Diare
a) Lamanya
b) Warna faeces
) Kuning (_) Putih seperti air cucian beras
(Mf Cokelat ( ) Hitam { ) Demput
) Konsistensi faeces + ( ) Setengah padat (Mcair ()Berdarah
(_)Terdapat lendir (_) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi 2 (Tidak (1 Y¥a,.
famanya : . hari
13) Hepar : ( )Teraba (M Tak teraba
14) Abdomen : (4lembek ()Kembung ( ) Acites
(_)Distensi
‘Sistem Endokrin
pembesaran Kelenjar Told: (Mf Tidak (1a
() Exoptalmus = (_) Tremor
(_) Diaporesis
Nafas berbau keton (ya (Tidak
(_ ) Poliuri (_) Polidipsi_ (_ ) Poliphagi
Luka Ganggren 1 (Ufidak —(_-) Ya, Lokasi
Kondisi Luka.
18
© Dipindai dengan CamScanner k. Sistem Urogenital
Balance Cairan
Perubahan pola kemih
Bak
Distensi/ketegangan kandung kemth :
Keluhan sakit pinggang
Skala nyeri
|. Sistem Integumen
Inges. Urco nat ‘urine, 1200 mt
vwahom Goo BAS GOO,
Watan ‘oo a
Mr a Wwl stra
+ Intake $\25....ml; Output. 210£..ml
2 ( )Retensi () Urgency ( ) Disuria
(.) Tidak lampias ( ) Nocturia ( ) Inkontinensia
() Anuria
+ Warna : Mf Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
()Merah { )Putih
()¥a an lak
(Ya (Tidak
+A lasts
Turgor kul (_) Tidak elastis
Temperaturkulit —: ({Hangat_ = (_) Dingin
‘Warna kulit : (¥f Pucat (.)Sianosis (_) Kemerahan
Keadaan kul 2 (Mf Balk (desi ()utkus
(Luka, Lokastonvense
(Insist operasi, Lokast
Kondis
(.) Gatalgatal_ ()Memar/lebam
(/) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade... Prosentase..
(.) Dekubitus, Loka
Kelainan Kult 2 (Uy Tidak
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus
Keadaan rambut i-Tekstur : (Baik ( )Tidak ( ) Alopesia
-Kebersihan: ( )Ya (“{Tidak, .Ketommbe.
im. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan i) (4 Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit. =: () Ya (4 Tidak
id :() Ya (4 Tidak
Kelainan bentuk tulang send: ( ) Kontraktur —_(_) Bengkak
()Lain-ain, sebutkan
Kelaianan struktur tulang belakang:( ) Skollasis ( ) —Lordosis
(1 Kiposis
Keadaan Tonus otot 2 (Mf Baik () Hipotoni
() Hipertoni () toni
Kekuatan Otot
£SR5
19
© Dipindai dengan CamScanner Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):
Paslen pdham, penyebad saritnya» pasten bisa menyeatnan peryaciinye dengan
S. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang_ masalah : Lab, Radiologi,
Endoskopi dil
Sea : 6,8 (0-1/3) ald, Hamatoent
Teombontt, iss (50- Yye) iby /!
c_ 34, (33-36) 9/4
(os-00,, 12-00, 18-00), Curcome saa
Dick, maxanan,jwnate
20
© Dipindai dengan CamScanner 7. Data Fokus
Data Subyektif ©
= pesien mengpearan eeinum b botet aque fede
teharinga’
Tongan seqoe gag Hinggs tang bor
- Rasen mengarorar © val,
= pasien mengaraxan badannys demom dort 3
hhori_ yang tow
~ gasien enengataican bodonnya gated - gator
= pavien mengatokon Haar mand! sefar <
rowwat
= pasien mengataran hanya, gant aye dan
8 lag saya
= Hastl Tv
To + 106/60 mMKD
Had G8 /menit
HE WOE (rent
Solu 385°C
Spor? oe
= squeota MUIUE Paster tampa easing dan
bie memerah dan tampa sediett pecan -
pecoh
= evuk pasien teraba hang at
-Terciue bau tdar sedap dari Auboh pase
= pambur pasien rotor acak -acok@n
_ evew panzang dan tidae *eraot
~ wntaxe colran
lagus + 2600 m
KMinom: 00 "1
a
& Dipindai dengan CamScanner 8. Analisa Data
‘DS: pasten m
orl 3 hati yong iatw
0: - Ruut pasien Leraga hongat
= Hastt Tanda -Tanda Wary
Ap sobioormmHg,
wa * 6x / mente
Pet lox/ementt
g 3 tease
Sus 98h
D5 aster mengataran crinom t hotel
aqua sedang pehoringa .
= pasien mengatakon refar fagl hig
siong hari BAG sebanyak 4 Kali
loo: = gasien tompak temas
= pasien hanya *arooring ditempat
dur
= Niveoia bIbIe Posten tarapae easing don
ite eremeralr dan Anmapar seaicit
frecah - pecah
= tngas 2500R4
= Intake calrom Ween eat
= Outpt colran: rine toe mt
ore Go
(wr ates
aye
= Povance Cotran : GEO wi
os: -qaaten mengararon ladonnys gotal~
ease engataraan Aide rand tefor
= pasien ean Aadate mandi
srewat
= pasien mengatatah hanya gant base
dan Ai vay Saya
J00: - Teraum bow tidore seday Aart EubUh
‘sien
7 Bagnlour pasien Kotor , atMie-acalean
= Fuew pangang dan tidare terawat
Hiperter mia, Prases Penyarit
Peningcotan
Hipovoteria | perenestsnas
Kapiter
Degrere
. aemahan
Perawaton Ore «
2
& Dipindai dengan CamScanner B. _DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesual Prioritas)
eo biter
Hipertermia berwbongan dengan As Apeit ory | 17 Apri 204
Peoses Penyaucit
lMipovotemia, leshubungan dengan Ae Apri 2284 {1 Apel wr4| yinat da
Pering karan Permeadiutas Kapiler
pegs Raowozan Ovi berhvbongen fir Apt 2044 11 Apat 214] wuinarda
Jdengan exerahon
Dipindai dengan CamScanner qvokon nN vosy09 uDiagand. s0109pI04
ssooqnie
210 wore uodaso ofieqa dum Unset +
‘arequraws scans wosqnays
Guy, yony voaraivy -3)
‘qunsd yosomoy 3
aps es 20h x
usaimhy cuatand oan anamnas yovevy
ao a Ueuay eae
(vepuedapi2qy; uep uapuadapuy ueyemeso
NvLvant
Dipindai dengan CamScanner Deis Perawatan ori berhubungin seach dtaxveon tindacan eeperawotoN
dengan euemohan Seama Sand Jom Aharopcan Frawotan
OWA mentngeae dengan teriteria hacit
‘-kemampiion enanat eninge
imemarteuar EExanet COAG BAP)
‘oompee Canegaeon montran puRyereN
mi a \ 2
2 Kummer, menginaran pasion Sacro eonsisven Faseak
nah fexrramgoon
3
© Dipindai dengan CamScanner No. wae
‘Tindakan Keperawatan dan Hast
; OK. H
1 [eneradeniegact rngebab nipsermia
Irae ent ttgnche urge. demgue «tombe 10 hy (+3 Be
1 |Memoniter sunu Avbuh use
Haciiswhu aukoh 36.5% Sinaia
Memonttor radar elereout
rere ea sceagat¥ 7) mel Watum 3% (315-510) mne/ Ly eB.
\ hor hauoron| BANE a.
ini UFINe 2edOMI’r kUOTHA Kuning Jernily basta
0 0 born
caer um dat nay rangivatsaidhen unter Areh pare | Vinal
2. |emenesa Aonda dan gejata ipevorernta we
IMernecnsa tonda dan ron amembran moreso eerng haus, | inate
Neenah
Menonitor intace dan ove eran
caso | > feemouta crest dan come eum ust tara Speman: ee
‘Seo al ne
wa Sea he
Matis
Joreany ae ajypen eairan oral wie
a Tisen minanl ecobupnya pode maton hast don sesudoh many
Vous aimerez peut-être aussi
