8-007-B-10

Thérapeutique des infections

à staphylocoques
E. Batard, D. Boutoille, D. Lepelletier, J. Caillon, G. Potel

Le traitement des infections staphylococciques repose sur l’antibiothérapie et sur la prise en charge des
corps étrangers et dispositifs médicaux auxquels ces infections peuvent être associées. Les antibiotiques
préférentiels sont les pénicillines M, et les glycopeptides en cas de résistance aux pénicillines M. La résis-
tance de Staphylococcus aureus aux antibiotiques a connu des évolutions significatives au cours des
dernières années. La résistance de S. aureus aux pénicillines M a diminué au cours des années 2000 dans
les hôpitaux français, et il n’est pas constaté en France d’épidémie de S. aureus résistant à la méticilline
(SARM) communautaires, contrairement aux États-Unis. La résistance de S. aureus aux glycopeptides
reste très rare. D’une façon générale, les isolats cliniques de staphylocoques à coagulase négative sont
plus souvent résistants aux antibiotiques, et certaines de ces résistances (pénicillines M par exemple) ont
augmenté au cours des dernières années. Les infections ostéoarticulaires sont préférentiellement traitées
par des antibiotiques à bonne diffusion osseuse (en particulier, fluoroquinolones, clindamycine, acide
fusidique, rifampicine). La rifampicine est particulièrement utile dans les infections osseuses sur matériel.
Le linézolide est une alternative intéressante en cas de résistances multiples, mais son utilisation au long
cours est limitée par sa toxicité. De nouvelles molécules ont été plus récemment développées (dapto-
mycine, télavancine, ceftaroline), dont les indications restent assez limitées, et peuvent être utiles en
recours. La décontamination du portage de SARM a des indications très ciblées dans certaines filières de
soins. Les mesures d’hygiène sont primordiales pour éviter la transmission croisée de souches multirésis-
tantes de S. aureus. L’utilisation raisonnée des antibiotiques, et en particulier celle des fluoroquinolones,
a également un rôle dans la prévention de la colonisation et de l’infection à SARM.
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Mots-clés : Staphylococcus aureus ; Staphylocoque à coagulase négative ; Méticilline ; Glycopeptides

Plan  Traitement curatif

■ Traitement curatif 1 Antibiotiques antistaphylococciques
Antibiotiques antistaphylococciques 1
Traitement probabiliste 1 Le staphylocoque, en particulier Staphylococcus aureus, est une
Infections cutanées ou sous-cutanées 2 bactérie caractérisée par sa capacité à acquérir rapidement de
Endocardites 2 nouveaux mécanismes de résistance aux antibiotiques, et par la
Bactériémies et infections sur matériel endovasculaire 3 multiplicité de ses mécanismes de virulence. Par conséquent, les
Infections ostéoarticulaires 3 antibiotiques antistaphylococciques doivent conserver une acti-
Pneumopathies 4 vité inhibitrice, sinon bactéricide, sur une proportion suffisante de
Infections urinaires 4 souches isolées en pratique clinique. Cette activité inhibitrice doit
Méningites et ventriculites 4 s’adapter aux mécanismes de virulence de Staphylococcus spp., et
cela quel que soit l’environnement des bactéries : milieu extracel-
■ Prophylaxie 4
lulaire, intracellulaire ou encore biofilm.
Prévention de la transmission croisée 4
Prophylaxie préopératoire 4
Bon usage des antibiotiques 5
Traitement probabiliste
Le traitement des infections à staphylocoques comprend la prise
en charge éventuelle du choc septique, le traitement chirurgical de
la porte d’entrée et des métastases septiques et une antibiothérapie
adaptée.

EMC - Maladies infectieuses 1

Volume 11 > n◦ 1 > février 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1166-8598(13)61373-3
8-007-B-10  Thérapeutique des infections à staphylocoques

Tableau 1.
Posologies des principaux antibiotiques utilisés dans les infections staphylococciques (fonction rénale normale).
Classe Molécule Posologie enfant (mg/kg/j) Posologie adulte
Pénicillines M Oxacilline, cloxacilline 100 à 150 35 à 200 mg/kg/j
Aminoside Gentamicine 3 3 à 8 mg/kg/j
Synergistines Pristinamycine 50 à 100 2 à 3 g/j
Lincosamide Clindamycine 15 à 40 600 à 2700 mg/j
Fluoroquinolone Ofloxacine 400 à 600 mg/j
Glycopeptides Vancomycine 25 à 30 30 à 60 mg/kg/j après une dose
de charge (25 à 30 mg/kg) en
cas d’infection sévère
Téicoplanine 10 mg/kg après trois doses de 10 à 6 à 12 mg/kg/j après trois à
12 mg/kg à 12 heures d’intervalle huit doses de charge de 6 à
12 mg/kg à 12 heures
d’intervalle
Télavancine 10 mg/kg/j
Lipopeptide Daptomycine 4 à 10 mg/kg/j
Oxazolidinone Linézolide 1200 mg/j
Autres Acide fusidique 20 à 40 1,5 g/j
Rifampicine 20 à 30 (deux prises/j) 20 à 30 mg/kg/j (deux prises/j)
Fosfomycine 200 100 à 200 mg/kg/j
Cotrimoxazole 6 (triméthoprime)/30 (sulfaméthoxazole) 1600 (triméthoprime)/320 (sulfaméthoxazole)
mg/j à
3200 (triméthoprime)/640 (sulfaméthoxazole)
mg/j

Le choix de l’antibiothérapie repose sur trois critères princi- de gravité locaux ou généraux. En l’absence de signe de gravité,
paux : le site de l’infection, les signes de gravité et la sensibilité de une antibiothérapie ciblée sur le staphylocoque (pénicilline M,
la souche à la méticilline. D’une façon générale, l’antibiothérapie céphalosporine de première génération, macrolide ou synergis-
antistaphylococcique repose sur une pénicilline M en cas de sen- tine) suffit généralement [3] . S. aureus peut être isolé dans les
sibilité à la méticilline, ou sur un glycopeptide en cas de résistance dermohypodermites bactériennes nécrosantes avec ou sans fas-
à la méticilline. Ce type d’antibiothérapie, dont le spectre étroit ciite nécrosante (DHBN-FN), le plus souvent dans le cadre d’une
n’inclut pas les bactéries à Gram négatif, doit être débuté d’une infection plurimicrobienne [4] . De ce fait, le consensus recom-
façon probabiliste en cas de forte suspicion d’infection staphylo- mande d’inclure S. aureus dans le spectre de l’antibiothérapie
coccique (en particulier en cas d’infection à point de départ cutané chez le toxicomane présentant une DHBN-FN, en plus du
telle une thrombophlébite sur cathéter veineux), ou en présence streptocoque, et préconise une bithérapie intraveineuse à base
de cocci Gram positif en amas à l’examen direct d’un prélèvement d’amoxicilline-acide clavulanique, pénicilline M, voire céphalo-
bactériologique. Quand l’antibiogramme n’est pas encore dispo- sporine de première génération ou glycopeptide, associé à la
nible, la présence d’un facteur de risque de méticillinorésistance gentamicine [4] .
(antécédent de portage ou d’infection par un staphylocoque résis-
tant à la méticilline, hospitalisation ou antibiothérapie récente,
dialyse chronique, vie en institution) justifie la prescription d’un
glycopeptide à la place d’une pénicilline M. En cas d’allergie aux
␤-lactamines, l’antibiothérapie repose en première intention sur
Endocardites
un glycopeptide. Il semble cependant que la vancomycine soit En cas d’endocardite sur valve native due à un staphylocoque
un peu moins active que les pénicillines M pour le traitement des sensible à la méticilline, le traitement repose sur la cloxacilline
infections à S. aureus sensible à la méticilline (SASM) [1, 2] . intraveineuse à la dose de 12 g/j en quatre à six doses pendant
Les associations d’antibiotiques antistaphylococciques ont quatre à six semaines, qui peut être associée à la gentamicine pen-
pour principaux buts d’augmenter la bactéricidie et de diminuer le dant les trois à cinq premiers jours [5, 6] . S’il s’agit d’une souche
risque de sélection de mutants résistants. En présence de signes de résistante à la méticilline ou, en cas d’allergie aux ␤-lactamines,
gravité (instabilité hémodynamique, suspicion de foyer infectieux c’est la vancomycine qui doit être utilisée, associée à la genta-
à fort inoculum ou dans lequel la diffusion des antibiotiques est micine [5] . Bien que la téicoplanine ait l’autorisation de mise sur
limitée, telle une endocardite, une pneumopathie, une infection le marché (AMM) en France pour l’endocardite, son utilisation
ostéoarticulaire, une infection méningée), l’adjonction de gen- dans l’endocardite staphylococcique n’est pas recommandée au
tamicine à la pénicilline M intraveineuse ou au glycopeptide est Royaume-Uni, où elle est également commercialisée, du fait de
utilisée afin d’accélérer la bactéricidie au sein du foyer infectieux, l’important taux d’échecs constaté dans les premières années de
et de réduire la durée de la bactériémie et le risque de dissémi- son utilisation [7] . La phase initiale du traitement, correspondant
nation hématogène de l’infection. L’utilité de l’adjonction d’un à la dose de charge, doit être prolongée jusqu’à quatre jours, et
aminoside en cas de bactériémie sans aucun des signes de gravité la posologie quotidienne augmentée à 12 mg/kg. La daptomycine
sus-cités n’est pas démontrée. Cette situation nécessite néanmoins est recommandée au même titre que la vancomycine aux États-
l’administration intraveineuse de l’antibiothérapie. Unis pour les endocardites à S. aureus résistant à la méticilline
Les posologies des antibiotiques sont indiquées dans le (SARM) [8] .
Tableau 1. En cas d’endocardite sur prothèse valvulaire, la cloxacilline ou
la vancomycine – selon la sensibilité à la méticilline – est associée
Infections cutanées ou sous-cutanées pendant au moins six semaines à la rifampicine, du fait de son
efficacité sur les biofilms, et à la gentamicine pendant les deux pre-
La présence ou non de signes de gravité permet de guider le mières semaines de traitement [5] . L’indication chirurgicale prend
choix initial : antibiotiques oraux en l’absence de signes de gra- en compte principalement la présence de complications et d’une
vité ; voie intraveineuse et avis chirurgical en présence de signes prothèse valvulaire [5] .

2 EMC - Maladies infectieuses

 Thérapeutique des infections à staphylocoques  8-007-B-10

En cas d’endocardite droite à SASM, la durée du traitement par Infections ostéoarticulaires

pénicilline M peut être réduite à deux semaines, s’il n’y a pas
de métastase infectieuse, pas d’empyème, pas de complications Toute infection ostéoarticulaire doit être documentée par des
cardiaques ni extracardiaques, pas de prothèse valvulaire ni prélèvements fiables, comprenant principalement les hémocul-
d’endocardite gauche associée, pas d’immunodépression sévère, si tures, les prélèvements peropératoires et la ponction à l’aiguille
la taille de la végétation n’excède pas 20 mm et s’il y a une bonne d’une collection ou d’une articulation [11] . Les staphylocoques, en
réponse au traitement [5] . Un traitement oral par ciprofloxacine particulier S. aureus, sont les bactéries le plus souvent responsables
(750 mg deux fois par jour) et rifampicine (300 mg deux fois par d’infections ostéoarticulaires [12–14] . Le traitement probabiliste,
jour) peut aussi être prescrit si la souche est sensible aux deux anti- commencé dans l’attente des résultats des prélèvements adéquats,
biotiques [5] . Si un glycopeptide est utilisé (allergie ou résistance doit donc impérativement inclure le staphylocoque dans son
aux pénicillines M), le traitement doit durer quatre semaines ou spectre. Des recommandations ont été publiées en France pour
plus [5] . le traitement des spondylodiscites, des infections sur matériel et
des infections ostéoarticulaires chez l’enfant [14–16] . D’une façon
générale, la voie intraveineuse est préconisée en début de trai-
tement, pour une durée de 4 à 7 jours chez l’enfant, et jusqu’à
15 jours chez l’adulte et en cas d’infection sur matériel [14, 16] . Le
Bactériémies et infections sur matériel relais oral peut être effectué avant le 15e jour chez l’adulte, selon
endovasculaire l’évolution des signes locaux et systémiques, le délai d’une éven-
tuelle intervention chirurgicale et la possibilité d’utiliser, à partir
L’antibiothérapie d’une bactériémie non compliquée (défi- de l’antibiogramme, une association d’antibiotiques per os ayant
nie par l’absence d’endocardite, de prothèse et de métastase une bonne pénétration osseuse [14] . En cas d’infection sur matériel
infectieuse, l’obtention de la défervescence après 72 heures de trai- due à un SASM, le traitement intraveineux initial repose habi-
tement efficace et la stérilité des hémocultures deux à quatre jours tuellement sur une pénicilline M ou la céfazoline, associée à la
après l’hémoculture ayant permis de diagnostiquer la bactériémie) gentamicine ou à la rifampicine. En relais oral, la rifampicine
est constituée d’une pénicilline M (ou d’un glycopeptide en cas est recommandée, associée à un autre antibiotique ayant une
de résistance à la méticilline suspectée ou avérée) pendant deux bonne disponibilité osseuse (fluoroquinolone, acide fusidique,
semaines ou plus [8] . Un traitement par gentamicine peut lui être clindamycine). D’autres associations sont possibles (fluoroqui-
associé pendant 1 à 5 jours, bien que l’intérêt de cette associa- nolone plus acide fusidique, clindamycine plus acide fusidique,
tion n’ait pas été démontré. En cas d’endocardite ou de métastase rifampicine plus cotrimoxazole) [14] . En cas d’infection sur maté-
infectieuse, le traitement est adapté. riel à SARM, le traitement initial repose sur un glycopeptide
En cas de bactériémie à S. aureus liée à un cathéter vas- associé à la rifampicine, ou à l’acide fusidique, la fosfomycine
culaire, l’ablation systématique du cathéter est recommandée, ou la doxycycline, relayés par de la rifampicine per os associée
associée à une antibiothérapie de 4 à 6 semaines [9] . La repose à l’acide fusidique, la clindamycine, la doxycycline, le cotri-
d’une voie veineuse centrale ne s’envisage qu’après stérilisation moxazole ou le linézolide [15] . En cas de résistances multiples, il
des hémocultures. L’antibiothérapie peut être raccourcie à deux peut être nécessaire d’utiliser un antibiotique parentéral (glyco-
semaines en l’absence des facteurs de complication suivants : peptide, fosfomycine). Le linézolide peut être utilisé en dernier
diabète, immunodépression (corticothérapie, autre traitement recours, avec les limites liées au risque de toxicité pour les
immunodépresseur, neutropénie), cathéter laissé en place, maté- traitements prolongés [8] . Le traitement des spondylodiscites à
riel intravasculaire (pacemaker, greffon vasculaire récemment mis SASM repose, à la phase initiale, sur une pénicilline M éventuel-
en place), endocardite (cherchée systématiquement par écho- lement associée à la gentamicine (en phase bactériémique), ou
graphie cardiaque transœsophagienne à réaliser au moins cinq sur une fluoroquinolone associée à la rifampicine, l’acide fusi-
jours après le début de la bactériémie), thrombophlébite, fièvre dique ou la clindamycine [15] . Une spondylodiscite à SARM relève
ou bactériémie persistant après trois jours de traitement, méta- de l’association céfotaxime–fosfomycine, ou de vancomycine
stase infectieuse détectée par un examen clinique complet [9] . éventuellement associée à un autre antistaphylococcique, relayé
Dans le cas, qui doit rester exceptionnel, où l’abord vascu- per os par du cotrimoxazole ou une association choisie selon
laire à long terme est laissé en place, l’échange du cathéter sur l’antibiogramme [15] . En cas d’infection à SASM chez l’enfant,
guide et un verrou antibiotique sont recommandés [9] . En cas une monothérapie intraveineuse par ␤-lactamine (cloxacilline,
d’infection à S. aureus sans bactériémie (positivité de la culture céfamandole, céfuroxime ou amoxicilline/acide clavulanique) est
du cathéter vasculaire), une antibiothérapie de 5 à 7 jours est recommandée à la phase initiale, et par ␤-lactamine (céfadroxil ou
recommandée [9] . amoxicilline/acide clavulanique), clindamycine ou cotrimoxazole
En cas de bactériémie à staphylocoque à coagulase négative en relais oral [16] . En cas d’infection à SARM, les recommanda-
(SCN) associée à un cathéter vasculaire, deux prises en charge sont tions pédiatriques comprennent l’association de la vancomycine
possibles [9] . La première consiste à enlever le cathéter, avec une avec la rifampicine ou une monothérapie par clindamycine (si la
antibiothérapie systémique de 5 à 7 jours. La seconde solution souche est sensible à l’érythromycine) à la phase initiale intra-
consiste à laisser le cathéter en place, et à traiter par voie systé- veineuse, puis la clindamycine per os si la souche est sensible à
mique et avec un verrou antibiotique pendant 10 à 14 jours. S’il l’érythromycine, ou une association à base de rifampicine (avec
existe des signes de gravité (choc septique, cellulite ou tunnel- cotrimoxazole, acide fusidique ou fluoroquinolone) [16] .
lite) ou de complication (thrombophlébite, endocardite), ou si les L’antibiothérapie doit être associée à un traitement chirurgical
signes d’infection persistent plus de 72 heures après le début d’un dans la plupart des cas. En cas d’arthrite septique, l’inoculum bac-
traitement adapté, le cathéter veineux central doit être ôté [9] . Les térien est réduit par la ponction articulaire, et éventuellement par
infections à Staphylococcus lugdunensis doivent être traitées comme des lavages articulaires répétés sous arthroscopie ou par arthro-
les infections à S. aureus [9] . tomie de drainage [11] . L’immobilisation plâtrée n’a probablement
En cas d’infection de pacemaker ou de défibrillateur implan- qu’un intérêt antalgique, elle doit être levée dès la sédation des
table, l’ablation complète du matériel (boîtier et sonde) est signes locaux [11] . En cas d’infection sur prothèse articulaire, le net-
recommandée en cas d’endocardite ou de sepsis grave, de signes toyage chirurgical des tissus infectés et nécrosés est indispensable,
locaux importants (abcédation, érosion du pacemaker, fistulisa- quoique parfois contre-indiqué par l’état général du patient [11] .
tion, adhérence cutanée), ou de bactériémie à staphylocoque [10] . Selon les cas, la prothèse peut être laissée en place, changée en un
L’antibiothérapie est recommandée pour une durée de 10 à ou deux temps, ou déposée sans repose.
14 jours après ablation du matériel pour les infections de la Les données scientifiques manquent pour étayer la durée
poche, d’au moins 14 jours après ablation pour les bactérié- totale de l’antibiothérapie des infections ostéoarticulaires [8, 17] . La
mies, et d’au moins 4 à 6 semaines en cas de complication durée de l’antibiothérapie chez l’adulte est généralement de 3 à
(endocardite, thrombophlébite, ostéomyélite, persistance de la 4 semaines en cas d’arthrite aiguë, d’au moins huit semaines en cas
bactériémie malgré l’ablation de matériel et une antibiothérapie d’ostéomyélite aiguë, de 6 à 12 semaines en cas de spondylodis-
adaptée) [10] . cite ou d’infection sur matériel [8, 14, 15] . Chez l’enfant, des durées

EMC - Maladies infectieuses 3

8-007-B-10  Thérapeutique des infections à staphylocoques

totales plus courtes sont proposées : deux semaines pour une

arthrite aiguë non compliquée, trois semaines pour une ostéomyé-
 Prophylaxie
lite aiguë unifocale non compliquée, sous réserve d’une évolution Prévention de la transmission croisée
clinique et biologique favorable [16] .
En complément des précautions standard, qui comprennent
en particulier l’hygiène des mains, le port de gants et de tablier
Pneumopathies en cas de contact avec tout produit biologique humain, les
Le traitement des pneumonies nosocomiales à SARM repose sur muqueuses ou la peau lésée, la prise en charge hospitalière
la vancomycine ou le linézolide [18] . La vancomycine est associée d’un patient infecté ou colonisé par un SARM nécessite des pré-
globalement à un taux d’échecs de 40 % [18] . Ce taux d’échecs pour- cautions complémentaires de type « contact » [32] . Ces mesures
rait être au moins en partie dû à un sous-dosage [19] . La supériorité comprennent l’isolement en chambre individuelle, le port de sur-
du linézolide sur la vancomycine reste discutée, en particulier blouse à usage unique en cas de contact rapproché avec le patient
parce que les modalités de traitement par vancomycine (poso- et son environnement proche, l’utilisation de matériel de soin
logie et dose de charge en particulier) sont toujours débattues, à usage unique ou dédié au patient, et la signalisation du sta-
responsables d’un sous-dosage de vancomycine dans les essais cli- tut infectieux du patient, notamment lors des consultations ou
niques, qui reflète probablement la pratique clinique [20–22] . Un transferts [33] . Des précautions complémentaires « gouttelettes » y
traitement bref de sept jours est recommandé chez les patients sont associées en cas de prélèvement respiratoire positif (masque
dont les signes cliniques d’infection se résolvent rapidement [18] . antiprojection, dit « chirurgical »), lors des soins directs et à proxi-
En cas de pneumonie communautaire de réanimation survenant mité du patient. Comme le portage de SARM peut persister
dans un contexte grippal, comprenant un tableau gravissime, une jusqu’à deux ans, en particulier en cas de plaie cutanée chro-
pneumonie nécrosante ou une forte suspicion de SARM sécréteur nique, d’hospitalisation récente et d’exposition aux antibiotiques,
de la toxine de Panton-Valentine, il est recommandé d’associer au ces mesures doivent être réévaluées lors des hospitalisations ulté-
céfotaxime un traitement antistaphylococcique ayant des proprié- rieures.
tés antitoxiniques, à type de vancomycine plus clindamycine ou Le dépistage du portage de SARM est réalisé par prélèvement
rifampicine, ou de linézolide [23] . La place de la ceftaroline, active nasal et au moins un prélèvement sur un autre site (préfé-
sur le SARM, reste à déterminer dans cette indication précise [24] . rentiellement, les lésions cutanées) [32] . Le dépistage du SARM
est recommandé à l’admission et régulièrement au cours de
l’hospitalisation en réanimation chez les patients à haut risque
Infections urinaires d’infection (notamment dialysés chroniques, porteurs de cathé-
ter central de longue durée, greffés hépatiques), et chez tous les
Les traitements en monodose par fosfomycine trométamol et
patients en cas de situation d’épidémie récente ou installée (situa-
par fluoroquinolone sont peu actifs dans les cystites à Staphylococ-
tion endémoépidémique) [32] . Le dépistage est aussi recommandé :
cus saprophyticus. En cas de suspicion de cystite à S. saprophyticus
• à l’admission et régulièrement au cours de l’hospitalisation
(absence de nitrites à la bandelette urinaire, femme de moins
en réanimation chez les patients à haut risque d’infection
de 30 ans), un traitement par nitrofurantoïne, ou une fluoro-
(notamment dialysés chroniques, porteurs de cathéter central
quinolone pendant trois jours, est préféré. Quand l’examen
de longue durée, greffés hépatiques), et chez tous les patients
direct des urines révèle la présence de cocci à Gram positif,
en cas de situation d’épidémie récente ou installée (situation
et si l’antibiothérapie ne peut pas attendre l’identification du
endémo-épidémique) [32] ;
germe et son antibiogramme, une antibiothérapie d’attente par
• à l’admission en service de Médecine, Chirurgie ou Obstétrique
amoxicilline/acide clavulanique permet de couvrir à la fois les
(MCO) en situation d’épidémie récente ou installée chez les
entérocoques et les staphylocoques. Le cotrimoxazole constitue
patients à risque de portage de SARM (antécédent de portage
une alternative intéressante aux antistaphylococciques majeurs
de SARM, provenance de service en situation épidémique, hos-
dans les infections urinaires dues à une souche sensible, du fait
pitalisations fréquentes, lésions cutanées) ;
d’une forte élimination urinaire et d’une bonne diffusion dans
• à l’admission en soins de suite réadaptation en cas d’épidémie
les parenchymes urinaires.
récente [32] .
En cas d’uroculture positive chez un patient porteur d’une
L’éradication du portage de SARM repose sur une décontami-
sonde vésicale, seule l’infection urinaire symptomatique, en
nation nasale (application de mupirocine) et corporelle (toilette
opposition à la colonisation urinaire asymptomatique, doit être
avec un savon antiseptique) [32] . La décontamination du portage
traitée. La sonde vésicale doit être, si possible, ôtée, sinon
de SARM doit être réservée aux patients seulement colonisés, c’est-
changée. La colonisation urinaire, asymptomatique, ne justifie
à-dire en l’absence de prélèvements à visée diagnostique (lésions
pas d’antibiothérapie ; l’indication du sondage vésical doit, en
cutanées, urines, trachée) positifs à SARM [32] . Les objectifs de
revanche, être réévaluée [25] .
la décontamination sont à la fois collectifs (prévention de la
dissémination horizontale du SARM) et individuels (prévention
Méningites et ventriculites de l’auto-infection, en particulier chez le patient à haut risque
d’infection) [32] .
Bien que la pénétration dans le liquide cérébrospinal (LCS) des
pénicillines M soit mal connue et que celle de la vancomycine
soit médiocre, ces molécules forment la base du traitement des Prophylaxie préopératoire
méningites staphylococciques aux États-Unis, éventuellement en
association à la rifampicine [26] . La diffusion de la vancomycine Les staphylocoques sont responsables d’un tiers des infections
pourrait être moins aléatoire en utilisant la perfusion continue [27] . de site opératoire (ISO), et d’environ deux tiers des ISO en chi-
L’association céfotaxime–fosfomycine constitue une alternative rurgie cardiaque et orthopédique. La prévention des ISO repose
efficace [28] . Après réception de l’antibiogramme, et en cas de résis- sur :
tance aux antibiotiques précédents, une association à base de • la détection d’une infection préexistante ;
rifampicine, thiophénicol, clindamycine, acide fusidique ou fluo- • les mesures d’hygiène générale pré-, per- et postopératoires ;
roquinolone peut être prescrite, du fait de la bonne diffusion • l’antibioprophylaxie pour les interventions des classes I et II
méningée de ces composés [29] . Le linézolide et le cotrimoxazole d’Altemeier (céfazoline, céfamandole, céfuroxime, céfoxitine) ;
constituent des alternatives intéressantes [8, 30, 31] . • et dans certains cas sur la décontamination du portage nasal de
La prise en charge chirurgicale comprend l’ablation du matériel S. aureus, par mupirocine [33, 34] .
infecté, la mise en place d’un drainage externe et la réim- Si la conférence de consensus de gestion du risque infectieux
plantation d’une dérivation après l’antibiothérapie. L’instillation préopératoire de 2004 recommandait le dépistage et la déconta-
d’antibiotique par un cathéter ventriculaire ou dans un réservoir mination par mupirocine des patients et des soignants seulement
peut être utile en cas d’échec du traitement, ou si le traitement en cas d’incidence élevée d’ISO à S. aureus (taux supérieur à
chirurgical ne peut être réalisé [26] . 2 %), des données récentes de la littérature montrent l’intérêt de

4 EMC - Maladies infectieuses

 Thérapeutique des infections à staphylocoques  8-007-B-10

la décontamination systématique (nasale, corporelle et oropha- [6] Gould FK, Denning DW, Elliott TS, Foweraker J, Perry JD, Prender-
ryngée) des patients détectés porteurs, notamment en chirurgie gast BD, et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment
cardiaque [34, 35] . Le dépistage du portage nasal de SARM est recom- of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the Bri-
mandé chez les patients opérés présentant un ou plusieurs facteurs tish Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother
de risque de portage de SARM, en particulier les antécédents de 2012;67:269–89.
portage de SARM, les patients venant de service ou structure à [7] Elliott TS, Foweraker J, Gould FK, Perry JD, Sandoe JA. Guidelines
forte prévalence de SARM ou présentant des plaies et lésions cuta- for the antibiotic treatment of endocarditis in adults: report of the Wor-
nées [34] . Si le patient est détecté porteur de SARM en préopératoire, king Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J
l’antibioprophylaxie repose sur la vancomycine et les mesures Antimicrob Chemother 2004;54:971–81.
complémentaires de type « contact » seront prescrites ; la décon- [8] Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ,
tamination par mupirocine n’est pas indiquée dans ce cas. et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society
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SARM à l’hôpital peut être diminuée en réduisant drastiquement [10] Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, Knight BP, Levison
la prescription hospitalière de fluoroquinolones, de céphalospo- ME, Lockhart PB, et al. Update on cardiovascular implantable
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méticilline a augmenté. en place de matériel, 2008.
• La rifampicine est particulièrement utile dans les infec- [16] Grimprel E, Lorrot M, Haas H, Pinquier D, Parez N, Ferroni A, et al.
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• Le linézolide est une alternative intéressante dans la
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mais son utilisation au long cours est limitée du fait de sa myelitis in adults. Clin Infect Dis 2012;54:393–407.
toxicité. [18] American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of Ame-
• Des molécules récemment développées (daptomycine, rica. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,
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• Les mesures d’hygiène sont primordiales pour éviter la pir Crit Care Med 2005;171:388–416.
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E. Batard, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).

Université de Nantes, EA3826, Thérapeutiques cliniques et expérimentales des infections, Faculté de médecine, 1, rue Gaston-Veil, 44000 Nantes, France.
Service des urgences, CHU de Nantes, 44093 Nantes cedex 1, France.
D. Boutoille, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Université de Nantes, EA3826, Thérapeutiques cliniques et expérimentales des infections, Faculté de médecine, 1, rue Gaston-Veil, 44000 Nantes, France.
Service des maladies infectieuses et tropicales, CHU de Nantes, 44093 Nantes cedex 1, France.
D. Lepelletier, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Université de Nantes, EA3826, Thérapeutiques cliniques et expérimentales des infections, Faculté de médecine, 1, rue Gaston-Veil, 44000 Nantes, France.
Unité de gestion du risque infectieux, CHU de Nantes, 44093 Nantes cedex 1, France.
J. Caillon, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Université de Nantes, EA3826, Thérapeutiques cliniques et expérimentales des infections, Faculté de médecine, 1, rue Gaston-Veil, 44000 Nantes, France.
Laboratoire de bactériologie, CHU de Nantes, 44093 Nantes cedex 1, France.
G. Potel, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Université de Nantes, EA3826, Thérapeutiques cliniques et expérimentales des infections, Faculté de médecine, 1, rue Gaston-Veil, 44000 Nantes, France.
Service des urgences, CHU de Nantes, 44093 Nantes cedex 1, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Batard E, Boutoille D, Lepelletier D, Caillon J, Potel G. Thérapeutique des infections à staphylocoques.
EMC - Maladies infectieuses 2014;11(1):1-6 [Article 8-007-B-10].

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