ITEM 92 : RACHIALGIE

CERVICALGIE
Cervicalgie = douleur du rachis cervical : - Cervicalgie commune (majorité) : détérioration dégénérative (cervicarthrose)
et/ou troubles fonctionnels musculo-ligamentaires
- Cervicalgie symptomatique d’une pathologie sous-jacente
’ Cervicarthrose anatomique : > 50% des individus > 40 ans, & avec l’âge, asymptomatique dans > 50% des cas
- Douleurs de la nuque pouvant irradier vers l’occiput, l’épaule ou la région
inter-scapulo-vertébrale, d’horaire mécanique (avec parfois une recrudescence
Syndrome nocturne), évoluant par poussées successives ± fond douloureux permanent
cervical - Points douloureux à la palpation de la colonne cervicale
chronique - Douleur et contracture modérée de la musculature para-vertébrale
C - Limitation des mobilités cervicales (le plus souvent modérée)
- Craquements à la mobilisation du cou

Syndrome Syndrome - Douleur et raideur cervicale de survenue brutale, volontiers le matin au réveil
cervical cervical aigu - Raideur cervicale importante
= Torticolis - Contracture douloureuse de la musculature para-vertébrale

- Rx standard = face, profil et ¾ droit et gauche : ostéophytose antérieure, discarthrose

(pincement discal), uncarthrose (arthrose intervertébrale), arthrose inter-apophysaire
postérieure (déforme le trou de conjugaison), prédominant au rachis cervical moyen ou bas
PC
Cervicalgie commune dégénérative

- Parfois complété de clichés dynamiques : degré d’instabilité de la colonne cervicale

’ Inutile en cas de syndrome cervical aigu, sauf contexte particulier : post-traumatique, signes
neurologiques, fièvre, AEG ou non-amélioration sous traitement
- Névralgie cervico-brachiale
- Myélopathie cervico-arthrosique
= Compression de l’artère vertébrale par les ostéophytes de l’uncodiscarthrose
’ La cervicarthrose n’est généralement qu’un facteur surajouté (athérome ++…)
Autres Insuffisance - Forme chronique : céphalées, douleurs frontales sus-orbitaires, sensations
vertébro- C vertigineuses, acouphènes, troubles visuels (myodesopsis) d’intensité modérée
basilaire - Forme aiguë neurologique (plus rare, généralement athéromateuse) : AIT/AVC
- Doppler avec manœuvre positionnelle : sténose d’une artère vertébrale
PC
- Angio-IRM : retentissement de la cervicarthrose sur l’artère
Cervicalgie - Repos, antalgique, AINS
aiguë - Traitement physique sédatif : agents physiques et massages
- Antalgiques, AINS (à la demande lors des poussées douloureuses)
- Repos relatif
- Kinésithérapie : massages, rééducation proprioceptive, de renforcement des muscles
Cervicalgie
TTT paravertébraux et d’adaptation posturale
chronique
- Recherche et correction d’attitudes prolongées peu ergonomiques : tête penchée en avant,
membres supérieurs en suspension…
- Crénothérapie en traitement d’appoint (souvent bénéfique)
Autres - Névralgie cervico-brachiale ou myélopathie cervico-arthrosique : traitement chirurgical
formes - Insuffisance vertébro-basilaire: traitement chirurgical si la cervicarthrose est la seule cause (rare)
- Tumorale : métastase, localisation myélomateuse…
Cervicalgie symptomatique

- Infectieuse : spondylodiscite
- Inflammatoire : spondylarthropathie, polyarthrite rhumatoïde, chondrocalcinose
- Neuro : tumeur intrarachidienne ou de la fosse postérieure
- Post-traumatique : fracture, luxation
’ Clichés Rx dynamiques à distance du traumatisme (8-10 jours) : recherche d’atteinte de la charnière cervico-
occipitale (fracture occulte de l’apophyse odontoïde)
- Tableau clinique et radiographique typique : douleur mécanique, absence de fièvre, d’AEG, d’ADP,
CAT radiographie normale ou cervicarthrose isolée ’ arrêt du bilan étiologique
- Discordance radio-clinique ou doute diagnostique : NFS, VS, CRP, EPP, scanner/IRM du rachis
 DORSALGIE
- Statique du rachis thoracique et de l’ensemble du squelette axiale
Examen - Souplesse rachidienne en flexion et en extension (rachis thoracique : secteur le moins mobile)
du rachis - Points douloureux à la palpation médiane (épineuse et inter-épineuse) et para-vertébrale
C
Diagnostic

- Etat de la musculation thoracique

- Examen général : pleuro-pulmonaire, cardiovasculaire, digestif (douleur digestive…) et hépatique
- Examen neurologique : recherche de bande d’hypoesthésie, de syndrome lésionnel et sous-lésionnel
ère
- En 1 intention = systématique devant toute dorsalgie : Rx du rachis thoracique ± NFS, VS/CRP
PC
- Selon l’orientation diagnostique : RP, scintigraphie, scanner, IRM, endoscopie gastrique…
’ A évoquer systématiquement, notamment en cas de dorsalgie aiguë : Rx du rachis thoracique systématique
- Cardiovasculaire : insuffisance coronaire (angor, IDM), péricardite, anévrisme de l’aorte thoracique
Pathologie non - Pleuro-pulmonaire : cancer bronchique, pleurésie infectieuse ou néoplasique, tumeur médiastinale
rachidienne - Digestive : ulcère gastrique ou duodénal, affection hépatobiliaire, oesophagite, pancréatite,
Dorsalgie symptomatique

gastrite, cancer gastrique, de l’œsophage ou du pancréas

- Spondylodiscite infectieuse ou à germes banals
- Spondylarthropathie
- Fracture ostéoporotique
Affection
- Tumeur intrarachidienne : neurinome, épendymome, méningiome…
rachidienne
- Tumeur maligne : métastase, myélome
- Tumeur bénigne : ostéoblastome, angiome vertébral, ostéome ostéoïde…
- Maladie de Paget
Hernie discale = Exceptionnelle : douleur dorsale avec syndrome neurologique lésionnel et sous-lésionnel de
dorsale compression médullaire
= Dorsalgie statique ou fonctionnelle, pouvant être liée à une cyphoscoliose, une dystrophie de croissance (maladie de
Scheuermann) ou à des troubles musculaires
= Troubles statiques : généralement indolores (notamment lors de la constitution à l’adolescence)
Dorsalgie - Possiblement responsables de douleurs par la favorisation de lésions dégénératives dans la
Dorsalgie commune

« statique » concavité des courbures : douleurs de rythme mécanique, en regard des lésions radiographiques,
évoluant par poussées rythmées par les activités physiques
= Diagnostic d’élimination : fréquent (5-10% des consultation en rhumatologie), associant une
souffrance musculaire et un facteur psychologique
- Surtout chez les femmes jeunes, avec une activité professionnelle contraignante pour le rachis
Dorsalgie thoracique (secrétaire, couturière, coiffeuse…) : « dorsalgie bénigne des femmes jeunes »
« fonctionnelle » - Soutien psychologique
- Rééducation sédative et de renforcement des muscles paravertébraux
TTT
- Modification de l’ergonomie au travail
- Antalgiques lors des poussées douloureuses
 LOMBALGIE
- Douleur : siège (lombaire basse, fessière, sacro-coccygienne), irradiations (fesse, face postérieure de la cuisse,
SF membre inférieur, fosse iliaque, hypogastrique, pli inguinal), rythme mécanique ou inflammatoire
- Lombalgie commune : & par le port de charge, l’effort, la station debout ou assise prolongée, ( par le repos
Diagnostic

- Trouble de la statique sagittal (hyperlordose lombaire, plus rarement cyphose) ou frontal (scoliose)
- Mobilité du rachis articulaire, contracture musculaire para-vertébrale, points douloureux
SC
- Recherche de signes de souffrance radiculaire, d’un syndrome cellulo-téno-myalgique, de signes de souffrance
articulaire sacro-iliaque et coxo-fémorale
- Rx standard: statique rachidienne, dégénérescence discale, anomalies morphologiques congénitales ou acquises
PC nd
- Scanner, IRM, scintigraphie osseuse : en 2 intention
= Extrêmement fréquente = 60 à 90% de la population adulte, prévalence maximale entre 55 et 65 ans
- FdR : efforts répétés, antécédents de traumatisme, vibrations, tabagisme, alcoolisme, bas niveau socio-éducatif,
instabilité familiale et professionnelle, antécédents de maladie psychosomatique, insatisfaction au travail
= Lombalgie aiguë < 7 semaines : tableau le plus fréquent
- Douleur lombaire basse, survenant de façon brutale lors d’un effort, avec sensation de blocage
- Impotence fonctionnelle majeure
SF
- Efforts de toux et de défécation souvent à l’origine de paroxysmes douloureux
- Antécédents lombalgiques banals, régressifs, peu invalidants
- Attitude antalgique
SC - Limitation des mobilités importante, élective ou largement prédominante dans 1 ou 2 secteurs
- Recherche de signes d’irritation radiculaire et de déficit neurologique des MI ou périnéaux
ère
’ Aucun bilan complémentaire en 1 intention devant une lombalgie < 7 semaines sauf si :
- Suspicion de fracture vertébral = ostéoporose, FdR ostéoporotique, sujet âgé : Rx standards
Lumbago
PC - Suspicion de pathologie tumorale ou infectieuse = antécédent néoplasique, âge > 50 ans,
immunodépression, AEG, fièvre, horaire inflammatoire ou résistance au traitement : Rx, CRP, NFS
- Avant TTT par manipulation vertébrale : éliminer formellement toute lombalgie symptomatique
’ Evolution dans la majorité des cas vers la régression en quelques jours
Lombalgie commune = dégénérative

- Repos actif : essayer de poursuivre les activités ordinaires compatibles avec la douleur
- TTT médicamenteux symptomatique : antalgique, AINS, myorelaxant
- Manipulation vertébrale : seulement si diagnostic de lombalgie commune certain (après Rx)
TTT
- Infiltration péridurale de dérivés corticoïdes : en cas de persistance d’une douleur intense (rare)
- En cas d’incapacité fonctionnelle marquée persistante : orthèse lombaire (lombostat rigide,
plâtré ou en résine), ceinture de soutien lombaire lors des efforts (si récidivante)
’ La kinésithérapie n’a pas de place à la phase aiguë : en cas de douleur persistante > 4 semaines
= Persistance de douleurs lombaires invalidantes > 3 mois : rare = 5% des cas, invalidante
- Généralement chez des sujets aux antécédents de lumbago à répétition, parfois inaugurale
- Douleur lombaire basse, de rythme mécanique, entravant peu les activités, irradiant souvent
C dans les fesses, parfois à la partie postérieure des cuisses (sans topographie radiculaire)
- Limitation modérée des mobilités, souvent élective, points douloureux électifs à la palpation
- Rx standard du rachis lombaire systématique = face, profil ± ¾ : lésions d’arthrose lombaire,
parfois discrète (sans parallélisme radio-clinique), rarement normales
PC
- Rx sacro-iliaques ou de la charnière thoraco-lombaire : si suspicion de spondylarthropathie
nd
- Scanner/IRM en 2 intention, pour éliminer une lombalgie non commune
Lombalgie
- Evolution favorable dans la grande majorité des cas, sans invalidité marquée
commune Evolution
- Handicap sévère dans les professions nécessitant une sollicitation importante du rachis
chronique
- Repos limité et non inutilement poursuivi
- TTT médicamenteux : antalgique de palier I (opioïdes au long cours contre-indiqués)
- Techniques physiques de relaxation, psychothérapie, thérapie comportementale, thermalisme
- Antidépresseur tricyclique possible : retentissement psychologique quasi-constant
- Kinésithérapie de rééducation essentielle (série initiale de 15 séances) : gymnastique de
TTT
renforcement des muscles du tronc et du segment lombo-pelvien, étirements, entretien
articulaire lombaire, correction des troubles statiques (techniques d’adaptation posturale),
techniques d’ergonomie rachidienne (verrouillage de la charnière lombo-sacrée…)
nd
- Soutien lombaire par une ceinture de maintien en tissu baleiné en 2 intention
- Chirurgie (exceptionnelle, résultats inconstants) : arthrodèse intervertébrale
 = Syndrome trophostatique post-ménopause : forme typique chez les femmes avec excès pondéral,
une hypercyphose dorsale et une hyperlordose lombaire (par relâchement musculo-ligamentaire) :
contraintes à la partie postérieure du rachis ’ arthrose inter-apophysaire postérieure
- Douleurs lombaires basses, irradiant souvent aux fesses, aux cuisses, parfois aux jambes (sans
atteindre le pied), début insidieux, d’emblée sur un mode chronique, volontiers à type de
brûlures, aggravées par les contraintes mécaniques, parfois exacerbées en fin de nuit et au
Lombalgie commune = dégénérative

C réveil (lordose lombaire majorée par le décubitus dorsal)

- Examen clinique généralement pauvre : syndrome cellulo-myalgique fréquent dans le
territoire douloureux (cellulalgie douloureuse à la manœuvre du pincé-roulé, cordons indurés
douloureux à la palpation des masses musculaires)
Lombalgie
d’origine Rx standard face et profil :
articulaire - Arthrose inter-apophysaire postérieure
PC
- Pseudo-spondylolisthéis : usure des articulaires inter-apophysaires postérieures arthrosiques,
postérieure
fréquent en L4-L5 ou L3-L4
= Evolution chronique, généralement sans épisodes aigus hyperalgiques
- TTT physique : lutte contre l’excès pondéral, kinésithérapie (gymnastique de musculation du
tronc, apprentissage de techniques d’adaptation posturale en position délordose lombaire),
manipulations vertébrales, port d’une ceinture de soutien lombaire
ère
TTT - TTT médical symptomatique de 1 intention : identique aux lombalgies communes
nd
- Infiltrations articulaires postérieures de dérivés corticoïdes en 2 intention
- Chirurgie (exceptionnelle)
- Thermo-coagulation articulaire postérieure sous contrôle radiologique : destruction de
l’innervation articulaire par une sonde thermique per-cutanée
= Rare (< 1%), à évoquer systématiquement, notamment si :
- Début progressif, insidieux, sans facteur déclenchant
- Atypies topographiques de la douleur : lombaire haute ou caractère étendu
nd
- Rythme atypique des douleurs : nocturnes ou en 2 partie de la nuit
- Intensité, ténacité des douleurs ou aggravation progressive
- Absence d’antécédents de lombalgie (surtout chez le sujet âgé)
- Raideur globale et intense du rachis lombaire à l’examen clinique
- Contexte : antécédent suspect, asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre, lésions cutanées, tumorales…
- Rx : fracture vertébral (« tassement vertébral »), ostéolyse (« vertèbre borgne » : disparition d’un
Tumeur
pédicule sur le cliché de face), déminéralisation diffuse (forme décalcifiante diffuse du myélome),
maligne :
ostéo-condensation vertébrale, ou possiblement normales
Lombalgie symptomatique = non dégénérative

myélome, MT
- IRM/scanner : confirmation des lésions, localisation, rapports avec les tissus adjacents
- Ostéome ostéoïde : douleurs intenses, volontiers nocturnes, évoluant par crises de quelques heures,
Tumeur soulagée par l’aspirine ou les AINS, image d’ostéo-condensation intense centrée par une zone claire
bénigne renfermant un îlot dense (image « en cocarde » du nidus), hyperfixation intense à la scintigraphie
- Autres (plus rare) : neurinome, méningiome, angiome vertébral
Infectieuse - Spondylodiscite, ou plus rarement spondylite pure
Rhumatisme - Spondylarthropathie
= Ostéoporose, ostéomalacie ou autre ostéopathie fragilisante
- Fractures vertébrales (« tassements vertébraux ») : cause la plus fréquente
= Surtout chez le sujet âgé, féminin, atteint ou non d’une ostéopathie décalcifiante
Ostéopathie diffuse, sur une chute ou un traumatisme souvent minime
déminé- - Douleurs de survenue brutale, lombo-sacrée, de type mécanique, avec un
ralisante Fracture du
retentissement fonctionnel important, Rx souvent normale
sacrum - Scintigraphie : hyperfixation sacrée intense, en « H » ou en « papillon » si bilatérale
- TDM du sacrum : trait de fracture, rechercher une fracture des pourtours du trou
obturateur (ischio- et ilio-pubienne) souvent associée
- Anévrisme de l’aorte abdominale : lombalgie aiguë très intense (fissuration) ou lombalgie chronique,
irradiations abdomino-génito-crurales, par paroxysmes, rythme inflammatoire (syndromes fissuraires)
Cause extra- - Pathologie urinaire = lithiase rénale chronique, hydronéphrose, tumeur rénale : lombalgie haute,
rachidienne souvent latéralisée (angle costo-lombaire), irradiant dans le flanc, voire aux OGE
- Pathologie digestive : tumeur digestive (gastrique, colorectale, pancréatique), pancréatite chronique
- Tumeur pelvienne, ADP pré-rachidienne, fibrose rétro-péritonéale
 ITEM 93 : RADICULALGIE – SYNDROME CANALAIRE

LOMBO-RADICULALGIE
- Hernie discale asymptomatique : découverte fortuite chez 20 à 30% de la population générale asymptomatique
- Lombosciatique discale : conflit disco-radiculaire L4-L5 ou L5-S1, plus fréquent entre 30 et 40 ans
- Lombosciatique arthrosique : arthrose vertébrale
- Trajet L5 : fesse ’ face postéro-externe de la cuisse ’ externe du genou ’ externe/antéro-externe de la jambe
’ malléole externe ou gouttière pré-malléolaire ’ dos du pied ’ gros orteils ou 2-3 premiers orteils
- Trajet S1 : fesse ’ face postérieure de la cuisse ’ creux poplité ’ face postérieure de jambe (mollet) ’ tendon
ème
d’Achille ou rétro-malléolaire externe ’ talon ’ plante ou bord externe du pied ’ 5 orteil
- Plus imprécis quand l’irradiation n’atteint pas le pied (trajet tronqué) : rechercher des dysesthésies
- Parfois de topographie plus étendu : L5 et S1 ± L4 ou dernières racines sacrées

SF En faveur d’une lombosciatique commune En faveur d’une lombosciatique symptomatique

- Mono-radiculaire (L5 ou S1), de rythme mécanique - Pluri-radiculaire, de rythme inflammatoire
± Impulsive à la toux/défécation en cas d’hernie discale - S’aggravant
- Effort déclenchant, intensité rapidement maximale - Sans effort déclenchant
- Lombalgies associées - Sans lombalgie
- Antécédents lombaires - Sujet âgé sans antécédents lombaires
- Attitude antalgique : inflexion latérale irréductible
- Signe de Lasègue : déclenchement de la douleur radiculaire en soulevant le MI en extension
- Signes sensitifs : hypoesthésies, paresthésies
- Abolition des réflexes ostéo-tendineux : réflexe achilléen (S1), aucun réflexe aboli en cas d’atteinte L5
LOMBO-SCIATIQUE

- Déficit moteur : - L5 : muscles releveurs du pied et péroniers latéraux ’ marche sur les talons
SC - S1 : triceps sural ’ marche sur les pointes
’ Urgences diagnostiques et chirurgicales : pronostic fonctionnel engagé
Signes de - Lombosciatique paralysant : déficit moteur ≤ 3 ou ≤ 2 avec disparition de la douleur
gravité - Syndrome de la queue de cheval : troubles sphinctériens, anesthésie en selle…
- Compression médullaire (plus rare) : signes pyramidaux…
= Indiqué si : - Terrain : enfant ou sujet âgé > 65 ans, antécédents d’infection ou de tumeur
- Clinique : fièvre, signes neurologiques déficitaires, tableau clinique atypique
- Douleur persistante après 6 à 8 semaines de traitement médical ou s’aggravant
- Rx lombaire : anomalie de densité osseuse, lésion discarthrosique, tassement discal…
’ Aucun bilan complémentaire initial n’est nécessaire en cas lombosciatique discale typique chez l’adulte jeune
= Concordance radio-clinique :
- Type de hernie : sous- ou extra-ligamentaire, migrée ou exclue
PC TDM/IRM - Niveau : L4/L5, L5/S1… ’ la racine sort au niveau vertébral inférieur (L5 entre L5 et S1…)
rachidienne - Position : - Médiane : compression de la racine sous-jacente, des 2 côtés ou à bascule
- Paramédiane : compression de la racine sous-jacente du côté de la hernie
- Foraminale ou extra-foraminale : compression de la racine sortante
nd
Sacco- = En 2 intention si TDM/IRM normaux : analyse par Rx lombaire après injection du LCR en
radiculographie position debout ’ révèle des conflits inapparents en décubitus
- A la phase aiguë : - Repos au lit, antalgiques, AINS, myorelaxant pendant 2 à 4 semaines
nd
- 2 intention : - Infiltrations péridurales et/ou péri-radiculaires de corticoïdes
TTT - Orthèse lombaire rigide pendant 4 à 6 semaines, puis souple
- Rééducation après amélioration des douleurs
- TTT chirurgical en dernière intention : améliore les radiculalgies dans 80% des cas, sans action sur les lombalgies
- Contexte : homme < 40 ans, antécédents familiaux de spondylarthropathie, antécédents
Spondyl-
d’uvéite, talalgie, fessalgie, psoriasis, diarrhée, douleurs inflammatoires
Cause secondaire

arthropathie - Examen : accentuation de la cyphose dorsale, atteinte des sacro-iliaques

Fracture/tassement - Contexte : > 70 ans, antécédents ou facteurs de risque d’ostéoporose
vertébral - Examen : accentuation de la cyphose dorsale

Métastase - Contexte : > 50 ans, atcd de cancer ostéophile (poumon, rein, prostate, sein, thyroïde), AEG
Lymphome - Lombalgie de début progressif, sans facteur déclenchant, s’aggravant, rythme non mécanique
 - Contexte : immunodépression, diabète, antécédent de geste rachidien (infiltration, chirurgie),
Spondylodiscite infection (dentaire, endocardite), lombalgies inflammatoires
- Examen : fièvre, frissons, raideur rachidienne multidirectionnelle
Tumeur intra- - Douleur nocturne, de décubitus, obligeant à se lever et à marcher pour être soulagé
rachidienne - Raideur multidirectionnelle, signes neurologiques sous-jacents
Cause secondaire

Méningo-radiculite = Herpès virus, zona, VIH, maladie de Lyme : contexte infectieux, morsure de tique
infectieuse - Irradiation pluri-radiculaire, déficit moteur ou sensitif étendu à d’autres territoires
= Rx lombaire face et profil + bassin de face :
- Syndesmophyte et sacro-iliite : spondylarthropathie
Rx
- Fracture vertébrale : ostéopathie
standard - Lyse vertébrale, « vertèbre borgne », fracture vertébrale asymétrique : métastase
PC - Pincement discal avec érosions des plateaux vertébraux : spondylodiscite
ère
Bilan bio - De 1 intention : NFS, VS/CRP, EPP
Selon - Scintigraphie, IRM, biopsie osseuse, prélèvements bactériologiques, typage HLA A et B, bilan
l’orientation phosphocalcique, ponction lombaire…
= Affecte une racines du nerf crurale : moins fréquent que la lombosciatique, le plus souvent entre 50 et 60 ans
- Douleur d’installation brutale, intense, avec dysesthésies (brûlures, broiement), recrudescence nocturne plus
fréquente que pour la lombosciatique (insomnie, asthénie)
- Trajet L3 : face supéro-externe fesse ’ région trochantérienne ’ face antérieure de la cuisse au 1/3 moyen ’
SF
face interne de la cuisse au 1/3 inférieur ’ face interne du genou ’ peut descendre jusqu’à la jambe
- Trajet L4 : partie moyenne de la fesse ’ face externe puis antérieure de la cuisse à sa partie moyenne ’ face
antérieure du genou ’ face antéro-interne de la jambe (crête tibiale) et du cou-de-pied ’ bord interne du pied
LOMBO-CRURALGIE

- Signe de Léri (manœuvre du crural ou « Lasègue inversé ») : patient en décubitus ventral, reproduction de la
douleur radiculaire à la flexion du genou à 90° ou à l’extension de la cuisse sur le bassin
- Diminution du réflexe rotulien (abolition si atteinte L3 et L4) : ne distingue pas une atteinte L3 ou L4
SC
- Hypoesthésie superficielle à la face antérieure de la cuisse
- Déficit du quadriceps
- Amyotrophie (fréquente, rapide) : pouvant toucher le psoas (L3) ou le jambier antérieur (L4)
PC - TDM/IRM rachidienne : centrée sur les étages L2 à L5 (possible hernie foraminale en conflit avec L4)
= Cruralgie extra-rachidienne tronculaire :
- Hématome/abcès du psoas
- Anévrisme de l’aorte
DD
- Envahissement tumoral : digestive, pelvien, rénale, ADP, neurinome, schwannome
- Névrite : zona, maladie de Lyme…
- Diabète
= Sténose rachidienne acquise par prolifération ostéophytique, hypertrophie des ligaments jaunes, protrusion
discale : rétrécissement limité ou étendu à plusieurs étages, majoré en lordose (position debout)
- Plus fréquent chez les sujets masculins, vers 60 ans
CANAL LOMBAIRE ETROIT

- Douleur : paresthésie des MI (crampe, striction), souvent bilatérale, de topographie pluri-radiculaire

- Troubles neurologiques (après l’effort) : hypoesthésie de topographie radiculaire, sensation de peau morte ou
d’engourdissement, fatigabilité du MI, troubles génito-sphinctériens, réflexe aboli
C - Déclenché à la marche ++, parfois dès le passage en position debout ou dès le redressement du tronc
- Facteur améliorant : - Arrêt de la marche (« claudication intermittente sensitivo-motrice»)
- Position assise ou accroupie
- Flexion antérieure du tronc (appui antérieur lors de la marche = signe du caddie)
- Rx standard (signes indirects) : réduction de la distance inter-lamaire, brièveté des pédicules
PC - IRM/TDM rachidienne : forme du canal, composante discale ou ostéophytose
- Saccoradiculographie : exploration du canal lombaire (clichés debout et en hyperextension)
- TTT médical : - Traitement symptomatique : antalgiques, AINS, infiltrations épidurales de corticoïdes
TTT - Rééducation en cyphose/délordose avec tonification des abdominaux
nd
- TTT chirurgical en 2 intention : libération des structures nerveuses
 NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE
Névralgie cervico-brachiale = souffrance d’une racine nerveuse du plexus brachial = C5, C6, C7, C8 ou T1
- Névralgie cervico-brachiale commune : - Arthrosique : sujet > 40 ans, compression par un nodule disco-ostéophytique
- Discale : sujet jeune < 40 ans, compression par une « hernie molle »
- Névralgie cervico-brachiale symptomatique
- Syndrome cervical : limitation des mobilités (le plus souvent modérée et élective), douleurs et infiltration
cellulalgique (manœuvre du pincé-roulé) de la partie supérieure du dos
- Trajet douloureux radiculaire
- Signes déficitaires moteurs, sensitifs et réflexes
Réflexe Déficit moteur Territoire sensitif
C5 Bicipital Abduction du bras, rotateur de l’épaule Moignon de l’épaule, face externe du bras
Flexion du coude, supination, flexion du Antérieure à l’épaule, face antéro-externe
SF C6 Stylo-radial
pouce du MS jusqu’au pouce
Diagnostic

ème
Extension du coude, du poignet et des Face postérieur du MS jusqu’au 2 et
C7 Tricipital ème
doigts et de la pronation 3 doigts
C8 Cubito- ème ème
Flexion et de l’écartement des doigts Face interne du MS ’ 4 et 5 doigts
D1 pronateur
’ Rechercher une myélopathie cervicarthrosique associée : atteinte pyramidale, souvent spastique,
prédominant sur les troubles sensitifs et sphinctériens, signe de Lhermitte
- Trajet C5 ou C6 : pathologie de la coiffe des rotateurs
- Trajet C5 : syndrome de Parsonage et Turner
DD
- Trajet C6 : épicondylalgie ou syndrome du canal carpien
- Trajet C8 : syndrome de la traversée thoraco-brachiale
- Rx standard du rachis (face, profil et ¾) : analyse des foramens, trous de conjugaison (clichés de ¾)
’ L’uncodiscarthrose est très fréquente : nécessité d’un autre examen avant d’évoquer sa responsabilité
PC
- TDM/IRM du rachis cervical si suspicion de névralgie cervico-brachiale symptomatique ou bilan opératoire
d’une névralgie cervico-brachiale commune rebelle : foramen réduit par des ostéophytes ou une hernie discale
NCB commune

’ Guérison dans la plupart des cas en 4 à 6 semaines

ère
- En 1 intention : - Repos
- AINS
- Collier d’immobilisation cervical
nd
TTT - En 2 intention : - Corticothérapie systémique : 0,5 mg/kg pendant 2 à 3 semaines
- Traction axiale prudente
- infiltration péri-radiculaire de corticoïde (discuté)
- TTT chirurgical en cas d’échec du traitement médical ou de déficit moteur important (rarement indiqué) :
résection des ostéophytes par voie antéro-latérale trans-discale ± arthrodèse inter-somatique
- Traumatisme cervical : fracture, luxation
NCB symptomatique

- Spondylodiscite infectieuse
- Tumeur maligne : métastase, myélome
- Tumeur bénigne : ostéome ostéoïde, kyste anévrismal
- Syndrome de Pancoast-Tobias (envahissement de l’apex pulmonaire) : névralgie C8 rebelle, avec syndrome de Claude-
Bernard-Horner homolatéral et envahissement de l’apex pulmonaire
- Méningoradiculite : herpès, zona, maladie de Lyme
- Affection neurologique : syringomyélie, neurinome
 SYNDROMES CANALAIRES
Syndrome canalaire = manifestations neurologiques liées à la compression d’un nerf dans un défilé ostéo-ligamento-
musculaire ou compression posturale dans une zone anatomique où le nerf est superficiel
- Atteinte sensitivo-motrice en cas de compression chronique (principalement canalaire)
- Atteinte à prédominance motrice, indolore en cas de compression aiguë (principalement posturale)
- FdR de sensibilité à la compression : diabète, sensibilité familiale (neuropathie génétique de susceptibilité : délétion PMP22)
’ Les territoires sensitifs et moteurs des troncs nerveux ne dépassent pas la main ou le pied (≠ racines nerveuses)
’ Une atteinte purement motrice doit remettre en cause le diagnostic
= Compression du nerf médian lors de la traversée du canal carpien : fréquent = concerne 1% de la population
- 75% des cas chez la femme (post-ménopause ou en fin de grossesse surtout)
- Principalement de la main dominante, ou bilatéral dans 50% des cas
- Peut être reconnue en tant que maladie professionnelle : principalement nettoyeurs, caissiers, manutentionnaires,
maçons, ouvriers du bâtiment, bouchers, ouvriers en chaîne de montage
- Sensibilité : - Face palmaire : des 3 premiers doigts et de la moitié radiale de l’annulaire
ème ème
Physio

- Face dorsale : des 2 et 3 phalanges de l’index, du majeur et de la moitié radiale de l’annulaire

- Motricité : - Eminence thénar : court abducteur, faisceau superficiel du court fléchisseur et opposant du pouce
- 2 lombricaux externes
- Paresthésies du territoire du médian, irradiant à l’avant-bras, à recrudescence nocturne, au
réveil et lors des activités manuelles, disparaît au secouage ou au réchauffement de la main
Forme
- Manœuvre reproductive : - Test de Tinel : percussion de la face antérieure du poignet
sensitive
- Test de Phalen : flexion forcée du poignet pendant 1 minute
C - Hypoesthésie de la face palmaire des 3 premiers doigts à tous les modes
SYNDROME DU CANAL CARPIEN

- Paresthésies permanentes
Forme
- Maladresse de la main : lâchage d’objet, difficulté pour mettre les boutons ou tourner une clé
neurologique
- Déficit du pouce : opposant (contact pouce-D5 : perte de parallélisme) et court abducteur
déficitaire
- Amyotrophie du versant externe de l’éminence thénar (tardive)
- Rx du poignet = face, profil et incidence du défilé carpien : recherche d’anomalie osseuse
- Echographie : & de la surface du nerf médian (N < 12), recherche de ténosynovite, microcristaux…

PC - Parfois normal dans les formes débutantes (10%)

- Atteinte du nerf médian au poignet : ( vitesse de conduction sensitive avec allongement des latences
EMG
distales (bloc de conduction), puis ( diminution de la réponse en aval du site lésionnel, signes de
dénervation des fibres musculaire (dégénérescence axonale), respect des autres troncs nerveux
- Idiopathique dans > 50% des cas
- Traumatique : cal vicieux, séquelle de fracture du radius, activité professionnelle ou sportive répétitive
Etiologie

- Endocrinienne : grossesse, hypothyroïdie, diabète, acromégalie

- Rhumatismale : ténosynovite inflammatoire (PR), infectieuse (BK), arthrose, kyste synovial
- Dépôts intra-canalaires de microcristaux : goutte, chondrocalcinose, apatite, amylose
- Port nocturne d’une attelle de repos : immobilisation du poignet et des doigts en position neutre
TTT
- Injection corticoïdes dans le canal carpien (entre les tendons du grand et petit palmaire, en regard
médical nd
du 2 pli palmaire, aiguille à 30° en bas) : limité à 2 injections, risque d’exacerbation transitoire
= Neurolyse du nerf médian après section du ligament annulaire antérieure du carpe
TTT - Indication : - Déficit moteur clinique ou à l’EMG, amyotrophie ou forme compressive
TTT
chirurgical - Après échec du traitement médical
- Analyse anatomo-pathologique systématique des prélèvements
= En cas d’activité à risque : mouvements répétés du poignet, utilisation d’appareils vibrants
TTT
- Attelle de fonction
préventif
- Aménagement de poste
= Compression du nerf cubital au poignet : le plus souvent idiopathique
Syndrome ème
Autres

- Paresthésies et douleurs du 5 doigt, reproduite à la percussion du pisiforme

de la loge de er
- Signes déficitaires à l’éminence hypothénar, amyotrophie des interosseux (1 ++) et hypothénar
Guyon - TTT : infiltration de corticoïdes, libération chirurgicale si échec ou forme déficitaire
 - Compression du nerf cubital au coude : dans la gouttière rétro-olécrânienne du coude ’ traitement
chirurgical par transposition du nerf ulnaire dans la partie antéro-interne de l’avant bras
Autres
- Compression de la branche postérieure du nerf radial sous l’arcade du court supinateur dans la
syndrome
gouttière humérale (fracture, paralysie posturale) : déficit moteur brachio-radial et des extenseurs des
canalaire au
doigts et du poignet, respect du triceps, symptômes sensitifs peu présents
MS
- Syndrome de la traversée thoraco-brachiale : radiculalgie C8-D1
- Syndrome du nerf supra-scapulaire : scapulalgie et amyotrophie de la loge sus-épineuse
Autres

- Méralgie paresthésique = compression du nerf cutané latéral (fémoro-cutané) sous le ligament

inguinal au-dessous de l’EIAS) : hypoesthésie en raquette de la face externe de la cuisse, favorisé par
Syndrome une obésité, le port de ceintures serrées ou la grossesse
canalaire au - Compression du nerf fibulaire (paralysie posturale : appui prolongé sur la tête de la fibula, position
MI assise jambes croisées, travail agenouillé) : déficit sensitif du dos du pied, steppage
(plus rare) - Syndrome du canal tarsien : compression du nerf tibial postérieur
- Syndrome de Morton : compression du nerf digital dans le tunnel inter-métatarsien
- Syndrome d’Alcock : compression du nerf honteux/pudendal

AUTRES RADICULALGIES
= Borrelia burgdorferi : spirochète vecteur de la maladie de Lyme, transmis par une tique (Ixode)
- A la phase initiale de l’infection : érythème migrant chronique
- A la phase tardive (après quelques mois, en l’absence de traitement) : bloc auriculo-ventriculaire,
arthrite, récidive de l’érythème migrant chronique, méningoradiculite (10 à 20% des cas)
MENINGO-RADICULITE

- Douleurs radiculaires intenses, diurnes et nocturnes, volontiers pluri-radiculaires asymétriques

- Déficit sensitivomoteur des territoires atteints (à proximité du site de morsure)
Maladie C
- Atteinte faciale, parfois bilatérale (50% des cas, surtout chez l’enfant)
de Lyme nd
- Syndrome méningé (au 2 plan) : céphalées
- PL : lymphocytorachie, hyperprotéinorachie, glycorachie normale, bandes oligoclonales des
protéines à l’électro-iso-focalisation
PC
- ENMG : tracés neurogènes avec vitesses de conduction normales
- Sérologie (sang et LCS) : résultat positif par test ELISA, confirmé par Western blot
TTT - Antibiothérapie parentérale : ceftriaxone (2 g/j) pendant 15-21 jours
Méningo- = Leucémie, lymphome, méningite carcinomateuse : atteinte radiculaire avec infiltration méningée
radiculite - Atteinte rapidement progressive et étagée : atteinte radiculaire asymétrique des MI, MS, nerfs crâniens
infiltrative - LCS : cytométrie des cellules, recherche de cellules cancéreuses

= Névralgie amyotrophique : après un traumatisme, une intervention chirurgicale, une grossesse, une
vaccination, une maladie systémique, voire une infection
er
- Douleur de l’épaule au 1 plan : permanente, insomniante, à type de brûlure-arrachement,
augmentée à la mobilisation de l’articulation, rebelle aux antalgiques
Syndrome C - Paralysie dans les jours suivants, rapidement amyotrophique, avec sédation des douleurs :
de deltoïde, dentelé antérieur, infra- et supra-épineux
PLEXOPATHIE

Parsonage- - Sans fasciculation, réflexes normaux (parfois diminués/abolis), troubles sensitifs discrets
Turner - EMG : tracé neurogène, conduction sensitivo-motrice normale des nerfs radial, ulnaire et
PC médian, allongement de latence des nerfs proximaux (axillaire, musculo-cutané, supra-scapulaire)
- LCS : normal ou parfois discrète hyperprotéinorachie
- Rééducation prolongée + corticothérapie courte à visée antalgique
TTT
’ Evolution non toujours favorable, à évaluer sur une période longue (3 ans)
- Plexopathie infiltrative : syndrome de Pancoast-Tobias
- Plexopathie post-radique : plusieurs années après une irradiation sus-claviculaire ou axillaire (cancer ORL,
Autres
sein, lymphome), d’évolution lentement progressive, indolore, asymétrique, avec déficit sensitivomoteur et
aréflexie ostéo-tendineuse
 ITEM 114 – RHUMATISME PSORIASIQUE

= Touche 5 à 25% des patients souffrant de psoriasis cutané : généralement entre 30 et 55 ans, sex ratio = 1
- Prédisposition HLA B27 : moins fréquente que dans les autres spondylarthropathies, associée à l’atteinte axiale
= Atteinte articulaire hétérogène, évoluant par poussées
Atteinte des IPD = 10% des patients
aux doigts/orteils - Topographie asymétrique évocatrice, souvent très inflammatoire
= 20% des patients : présentation similaire à une polyarthrite rhumatoïde, mais
- Atteinte asymétrique et prédominante des IPD
Polyarthrite
- Atteinte parfois globale tripolaire d’un ou plusieurs doigts : MCP, IPP et IPD
séronégative - Absence habituelle de FR et de nodules rhumatoïdes
- Aspect des lésions radiologiques évocateur
= 15 à 40% des cas
Mono- ou oligo- - Arthrite touchant les grosses articulations, les orteils ou les doigts (atteinte privilégiée
arthrite des MCP/MTP, IPP et/ou IPD)
asymétrique - Aspect de doigt ou orteil « en saucisse » = ténosynovite des fléchisseurs ± associée à
une arthrite de l’IPP et IPD : très évocateur du rhumatisme psoriasique
= Spondylarthrite psoriasique : 20 à 40% des cas, associée dans 50% des cas à une
C atteinte périphérique
Forme axiale
- Atteinte sacro-iliaque peu symptomatique, souvent asymétrique
- Atteinte rachidienne : rachialgies inflammatoires, le plus souvent cervico-dorsale
= Forme sévère : 5% des malades
Arthrite mutilante
- Ostéolyse des phalanges, des MTP/MCP
des mains et des
- Aspect possible en « lorgnette » : aspect rétracté du doigt ou de l’orteil, reprenant sa
pieds taille habituelle à l’étirement
- Onycho-pachydermo-périostite = entité radio-clinique pathognomonique : onychose psoriasique,
épaississement douloureux des parties molles et ostéo-périostite, prédominante sur l’hallux,
Autres pouvant atteindre les autres orteils
Diagnostic

- Orteil de Baueur : atteinte unguéale de l’orteil + arthrite de l’IPD

- Forme enthésopathique pure : épicondylite, tendinite achilléenne, calcanéen
’ 90% des patients ont un psoriasis : préexistant dans 75% des cas, synchrone des manifestations articulaires
dans 10-15% des cas
’ Chez 10-15% des malades, les signes articulaires précèdent les signes cutanés : atcds familiaux de psoriasis…
’ Atteinte à risque : unguéale (majorité des cas), cuir chevelu, plis inguinaux et interfessiers
- Syndrome inflammatoire biologique : parfois élevé en cas de poussée évolutive, surtout polyarticulaire
Bio - FR et anti-CCP : généralement absent ou à taux faible
- HLA B27 : présent dans 20 à 50% des cas, plus fréquent dans les formes axiales
= Caractéristiques radiologiques propres au rhumatisme psoriasique, évocatrices :
- Lésions destructrices : érosion marginale, ostéolyse, progressant de la périphérie vers le centre, pouvant
aboutir à une image en « pointe de crayon » (amincissement des têtes métacarpiennes ou métatarsiennes avec
cupule de la base de la phalange) ou à une ostéolyse complète (acro-ostéolyse des houppes phalangiennes,
arthrite mutilante)
- Lésions reconstructrices : hyperostose, appositions périostées, périostite, enthésiophytes (souvent exubérants,
surtout au rachis), ankylose osseuse
- Sacro-iliite asymétrique, souvent condensante
Atteinte
Rx - Syndesmophytes grossiers et asymétriques, avec ossification en agrafe, de localisation
axiale
préférentielle cervico-dorsale
Atteinte - Erosion postérieure ou inférieure initialement, puis reconstruction périostée, puis aspect de
du talon « pseudo-épine », jusqu’à la périostite engainante et exubérante du calcanéum
- Arthrite érosive d’une IPD
Atteinte - Ostéolyse inter-phalangienne : interligne élargie, surfaces adjacentes très nettement délimitées
des orteils - Ankylose d’une articulation inter-phalangienne
et doigts - Périostite juxta-articulaire en spicule ou en bande
- Résorption de la houppe phalangienne ou ostéo-périostite de la phalangette
 ’ Stratégie thérapeutique similaire à la polyarthrite rhumatoïde
ère
- AINS : en 1 intention (peu d’effet sur la dermatose)
TTT
- Antalgiques
symptomatique
- Corticothérapie générale à faible dose (< 10 mg/j) : risque de rebond de la dermatose à l’arrêt
TTT local - Infiltrations de dérivées cortisoniques
TTT

rhumatologique - Dans certains cas : synoviorthèse, chirurgie réparatrice

- Méthotrexate (7,5 à 25 mg/semaine) : efficace sur l’atteinte cutanée et articulaire
- Léflunomide : efficace sur l’atteinte articulaire, et partiellement sur l’atteinte cutanée
TTT de fond - Sulfasalazine
nd
- Anti-TNFα en 2 intention : efficace sur l’atteinte articulaire et cutanée, ralentit la progression des
lésions radiologiques
 ITEM 124 : OSTEOPATHIE FRAGILISANTE

OSTEOPOROSE
Ostéoporose = maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la micro-
architecture osseuse, responsable d’une fragilité osseuse exagérée avec un risque élevé de fracture
- Augmente avec l’âge : 40% des femmes ménopausées et 70% des femmes > 80 ans, et 15% des hommes > 50 ans
- Baisse de la densité minérale osseuse : facteur majeur de la fragilité osseuse
- Qualité osseuse : altération de la microarchitecture osseuse (amincissement des travées osseuses, diminution de leur
nombre et de leur connectivité, de leur répartition spatiale…), anomalies du collagène I, de la géométrie osseuse…
= Diffère selon l’os cortical (diaphyse des os longs ++) et l’os trabéculaire (vertèbres ++)
Evolution de la
Physiopathologie

- Valeur maximale en fin de croissance = pic de masse osseuse (peak bone mass) à 20-30 ans
densité
- Perte osseuse à partir de 40 ans : ( progressive linéaire, avec un pic de diminution à la ménopause
minérale
(2%/an pendant 5 à 10 ans, prédominant sur l’os trabéculaire) chez la femme
osseuse
’ Perte osseuse moyenne entre 20 et 80 ans : 40% chez la femme et 25% chez l’homme
- Carence oestrogénique : rôle déterminant dans les 2 sexes
- Chez l’homme : diminution progressive de la sécrétion androgénique
Facteurs
- Hyperparathyroïdie secondaire à une insuffisance en calcium et/ou vitamine D
déterminants
- Héritabilité : 80% de la variabilité du pic de masse osseuse est d’origine héréditaire
- Manque d’activité physique : immobilisation ou alitement prolongé
= Environ 50% des fractures ostéoporotiques surviennent chez des patients ayant simplement une ostéopénie
- Vieillissement : âge > 60 ans - Densité minérale osseuse basse
- Tabagisme - Corticothérapie systémique ≥ 7,5 mg/j pendant > 3 mois
FdR de fracture ostéoporotique

- Alcool - Immobilisation prolongée

- Antécédent personnel de fracture ostéoporotique : augmentation du risque proportionnelle au nombre de fractures
- Chez la femme ménopausée : - Maigreur : IMC < 19
- Ménopause précoce < 40 ans
er
- Antécédent familial au 1 degré de fracture de l’extrémité supérieure du fémur
- Corticothérapie systémique passée
- FdR de chute : alcoolisme, baisse de l’acuité visuelle, troubles neuromusculaires et/ou orthopédiques
= Risque de fracture majeur dans les 10 ans (extrémité supérieure du fémur, humérus, poignets et
fractures vertébrales cliniques): validé chez la femme et homme de 40 à 90 ans
Score
- Selon : l’âge, le sexe, le poids, la taille, un antécédent de fracture à cinétique faible, un antécédent
FRAX® er
familial au 1 degré de fracture de l’extrémité supérieure du fémur, un tabagisme, une corticothérapie, un
rhumatisme inflammatoire, une ostéoporose secondaire, un alcoolisme et la DMI du col fémoral
= A évoquer systématiquement, surtout chez l’homme (présent dans 50% des cas)
- Endocrinienne : hypogonadisme, hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, hypercorticisme, acromégalie
ndr
Ostéoporose 2

- Hémochromatose génétique
- Maladie digestive : gastrectomie, résection intestinale étendue, MICI, maladie coeliaque, malabsorption…
- Maladie inflammatoire chronique (même sans corticothérapie): polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathie…
- Iatrogène : corticoïdes, anti-aromatase, anti-androgène, analogues LH-RH, héparine, antirétroviraux, IPP…
- Anorexie mentale
- Mastocytose
’ A évoquer en présence de facteurs de risque cliniques, lors de la survenue d’une fracture non traumatique ou
devant la découverte d’une baisse de DMO (ostéoporose densitométrique)
= Fracture par insuffisance osseuse : toute fracture survenant en dehors d’un traumatisme violent
(simple chute de sa hauteur), sauf pour les fractures du crâne, du rachis cervical et des doigts et orteils
- Fracture du poignet (Pouteau-Colles) = survenue vers 60 ans
Diagnostic

- Fracture-tassement vertébrale = survenue vers 70 ans : parfois asymptomatique, à évoquer devant

Fracture une douleur aiguë (50% des cas), des rachialgies chroniques, ou une diminution de taille ≥ 3 cm
ostéo- - Fracture de l’extrémité supérieure du fémur = survenue vers 80 ans : à l’origine d’un excès de morbi-
ère
porotique mortalité (surmortalité de 20% dans la 1 année après la fracture)
- Autres fractures ostéoporotiques : humérus, côtes, bassin, jambe…
- Fracture de l’extrémité supérieure du fémur - Fracture vertébrale
Fracture
- Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus - Fracture de 3 côtes simultanées
sévère
- Fracture du fémur distal ou du tibia proximal - Fracture du bassin
 Ostéodensitométrie = mesure de la densité minérale osseuse par absorptiométrie biphotonique aux
rayons X (DXA) en de nombreux sites de squelettes : rapide, reproductible, sensible
- Réalisé en 2 sites : - Habituellement le rachis lombaire et la hanche
- Intéressant au fémur après 65-70 ans (& artificielle du DMO par l’arthrose)
2
- DMI (g/cm ) : - Z-score (homme/femme jeune) : nombre d’écarts types entre la valeur du sujet et la
valeur moyenne des adultes du même sexe et même âge
- T-score (homme > 50 ans, femme ménopausée) : nombre d’écarts types entre la valeur
du sujet et la valeur moyenne des adultes jeunes (20 à 40 ans) de même sexe
- Ostéopénie : Z/T-score < -1 au site le plus bas
Définition
- Ostéoporose : Z/T-score ≤ -2,5 au site le plus bas
Diagnostic

Ostéoporose densito-
- Ostéoporose sévère : T-score ≤ -2,5 et ≥ 1 fracture ostéoporotique
densito- métrique
’ Après avoir éliminé une autre ostéopathie : ostéomalacie, affection maligne osseuse
métrique
- Signes d’ostéoporose : fracture vertébrale sans contexte traumatique évident,
antécédent de fracture ostéoporotique périphérique sans traumatisme majeur
- Pathologie ou traitement à risque : corticothérapie ≥ 7,5 mg/j pendant > 3 mois
- Antécédent de pathologie ou traitement à risque : hypogonadisme prolongé (dont
Indication iatrogène), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme,
(remboursée) hyperparathyroïdie primaire, ostéogénèse imparfaite
+ Chez la femme ménopausée si : atcd de fracture de l’extrémité supérieure du fémur
er
au 1 degré, IMC < 19, ménopause précoce, atcd de corticothérapie au long cours
nd
- 2 examen chez la femme ménopausée : - A l’arrêt d’un TTT anti-ostéoporotique
- Après 3 à 5 ans si non traitée
= Rx standard de la fracture : déminéralisation homogène, sans signe d’ostéolyse
- Rachis : en faveur de la nature ostéoporotique : - Fracture située sous T4
Rx - Absence d’ostéolyse (signe du « puzzle » : corticale continue)
- Respect du mur vertébral postérieur et de l’arc postérieur
’ IRM/scanner en cas de doute : éliminer une autre étiologie, notamment tumorale
ère
- 1 intention : NFS, EPP, CRP, calcémie, phosphatémie, créat, 25-OH-vitamine D, calciurie et créatininurie/24h
nd
- 2 intention : - Cause endocrinienne : PTH, TSH, cortisolurie/24h, CST ± testostéronémie chez l’homme
Bilan complémentaire

- Malabsorption intestinale : Ac anti-endomysium et anti-transglutaminase

- Mastocytose
Marqueurs biologiques du remodelage osseux : peu utile au diagnostic et au bilan initial, utilisé lors
Bio des traitement anti-résorbeur pour mieux estimer le risque fracturaire et le suivi à court terme
Autres - Formation osseuse : ostéocalcine, phosphatase alcaline osseuse
(peu - Résorption osseuse : télopeptides du collagène (CTX, NTX)
utilisé) Biopsie osseuse avec double marquage à la tétracycline (rare) : indiqué en cas d’ostéoporose
fracturaire avec DMO peu abaissé, en l’absence de cause retrouvée, chez un sujet jeune ’ si
incertitude diagnostique ou suspicion d’ostéomalacie
- Myélome multiple : peut mimer une ostéoporose commune dans sa forme décalcifiante diffuse
- Fracture sur métastase vertébrale : à évoquer si antécédent de cancer, douleur inflammatoire ou AEG
DD
- Ostéomalacie : dépister une carence en vitamine D (hypocalcémie, hypophosphatémie, hypocalciurie), voire
biopsie osseuse avec double marquage à la tétracycline en cas de doute diagnostique
- Apports calciques alimentaires satisfaisants (1g/j) et taux sérique de vitamine D normal (> 30 g/ml) :
prescription si nécessaire d’une supplémentation en vitamine D (800 UI/jour) et/ou en calcium
Mesures
- Activité physique régulière en charge
générales
- Sevrage éthylique et tabagique
- Prévention du risque de chute
= Freine la résorption osseuse et/ou stimule la formation osseuse : ( le risque de fracture vertébrale de 40 à 70%
et de fracture périphérique de 30 à 40% (selon les médicaments)
TTT

TTT médicamenteux

2
- Durée : 3 à 5 ans ± poursuivi si fracture sous traitement, FdR persistant, T-score < -3 ou ( DMO > 0,03 g/cm
- Traitement hormonal substitutif de la ménopause : seulement indiqué en cas de troubles
Traitement climatériques invalidant (non indiqué si ostéoporose seule), limitée dans le temps
hormonal = Modulateur sélectif du récepteur aux oestrogènes (SERM)
(( résorption - Efficace uniquement sur les fractures vertébrales : aucune action sur les
osseuse) Raloxifène
fractures périphériques
- Contre-indiqué en cas d’antécédent ou FdR thrombo-embolique
 = Anti-ostéoclastique, ( remodelage osseux, & la densité osseuse : diminue
l’incidence des fractures vertébrales et périphériques, efficace en 6 mois
- Risque d’ostéonécrose de la mâchoire (rare) : consultation odontologique avec
EI panoramique dentaire, remise en état bucco-dentaire, suivi annuel
- Fracture fémorale atypique (rare) : trait de fracture transversal
- IRC sévère : DFG < 30 ml/min (< 35 ml/min pour le zolédronate)
CI
- Hypocalcémie ou carence en vitamine D non corrigée
Biphosphonate 10 mg/jour - CI : antécédent d’oesophagite
Alendronate
( Résorption osseuse

70 mg/semaine - Prise le matin, à jeun, avec un grand verre

d’eau non minéralisée (du robinet), sans se
5 mg/jour coucher dans les 30 minutes suivantes
Risédronate
35 mg/semaine - A distance d’une prise de calcium (chélate)
= 5 mg IV en 20 minutes 1 fois/an
Zolédronate
TTT médicamenteux

ère
- EI : syndrome pseudo-grippal (surtout à la 1 administration)
Ibandronate ’ Efficacité non démontrée sur les fractures périphériques
TTT

= Ac anti-RANK ligand : 60 mg par voie SC tous les 6 mois

nd
- Ostéoporose post-ménopausique sévère en 2 intention : en cas d’échec,
Indication

intolérance ou CI (insuffisance rénale > 15 ml/min ++) aux biphosphonates

Dénosumab
- Chez l’homme : prévention de l’ostéoporose secondaire à un traitement
hormono-ablatif de cancer de la prostate
EI - Ostéonécrose de la mâchoire, infection (urinaire et VAS), hypocalcémie
= Fragment recombinant de la 1-34 parathormone : 20 µg/j SC pendant 18 mois
- Réservé aux formes sévères : ≥ 2 fractures vertébrales prévalentes
& Formation

’ Ne diminue pas le risque de fracture du fémur

osseuse

Tériparatide - Hypercalcémie
- Maladie métabolique osseuse autre que l’ostéoporose post-ménopausique :
CI
hyperparathyroïdie primitive, maladie de Paget, ostéomalacie…
- Autre : & PAL, antécédent de radiothérapie, tumeur ou métastase osseuse
’ Chez l’homme : seul l’alendronate, le risédronate, le zolédronate et le tériparétide ont une AMM
’ Le ranélate de strontium n’est plus indiqué : suspension d’AMM
= Traitement impératif
ère
- Biphosphonate : zolédronate (en 1 intention si fracture de l’extrémité supérieure
du fémur), alendronate ou risédronate
nd
Fracture - Dénosumab en 2 intention
sévère - Raloxifène : chez le sujet < 70 ans, en l’absence de FdR de fracture périphérique (≥ 2
critères : T-score fémoral < -3, FdR de chute, antécédent de fracture non vertébrale)
- Tériparétide : réservé aux formes graves (≥ 2 fractures vertébrales)
En cas de ’ Ostéodensitométrie indiquée pour vérifier que le T-score est < -1 et le suivi
fracture
= TTT si T-score < -2 ou selon le score FRAX® en fonction de l’âge si T-score < -1
Stratégie thérapeutique

Fracture - Biphosphonates
nd
périphérique - Dénosumab en 2 intention
non sévère - Raloxifène : chez le sujet < 70 ans, en l’absence de FdR de fracture périphérique
- THS : suffisant si indiqué pour syndrome climatérique
= Evaluation du risque de fracture ostéoporotique si FdR d’ostéoporose et/ou chute < 1 an
En l’absence
- Traitement indiqué si T-score ≤ -3 ou selon le score FRAX® en fonction de l’âge si T-score < - 2
de fracture
- Ostéopénie (T-score entre -2 et -1) : mesures générales suffisantes
= En cas de corticothérapie à dose ≥ 7,5 mg/j pendant ≥ 3 mois : biphosphonates indiqués
HAS
si femme ménopausée avec antécédent de fracture ostéoporotique ou si T score ≤ -1,5
Au cours de = En cas de corticothérapie > 3 mois chez la femme ménopausée ou l’homme > 50 ans
la cortico- - TTT si dose ≥ 7,5 mg/j, atcd de fracture de faible traumatisme, âge > 70 ans ou T-score ≤ -2,5
thérapie GRIO - Calcul du score de FRAX® dans les autres cas : indication selon le score et l’âge
- En l’absence de traitement : réévaluation par ostéodensitométrie à 1 an
’ Chez la femme non ménopausée et l’homme < 50 ans : évaluation individuelle du risque
 OSTEOMALACIE
Ostéomalacie = trouble de la minéralisation osseuse par carence chronique en vitamine D
- FdR : personnes âgées > 65 ans, institutionnalisée, exposition faible au soleil, pathologie chronique (BPCO, insuffisance
organique, cancer évolutif, diabète, obésité), femme enceinte
- Origine de la vitamine D : alimentaire et synthèse cutanée
- Métabolisme hépatique : hydroxylation en 25-OH-vitamine D par la 25-α-hydroxylase ’ non régulée
Physio

- Métabolisme rénal : hydroxylation en 1-25-OH2-vitamine D par la 1-α-hydroxylase ’ régulation stricte : stimulée par la
PTH ou l’hypo-phosphorémie, inhibée par le FGF23 produit par les ostéocytes et par rétrocontrôle négatif
- Action : fixation du calcium sur la trame protéique, stimule le remodelage, & l’absorption intestinale de calcium
- Douleurs osseuses : diffuses, mécaniques, prédominant au rachis et aux ceintures
- Pseudo-myopathie : marche dandinante, myalgie, faiblesse musculaire
C - Déformations osseuses (formes évoluées) : membres inférieurs (varum ou valgum), rachis (perte de taille),
thorax en cloche ou en violon, sternum en carène
- Fracture par fragilité osseuse
- Hypocalcémie, hypocalciurie, hypophosphatémie
- Carence en vitamine D < 10 ng/ml
’ Indications restreintes du dosage de vitamine D : seulement si suspicion de rachitisme ou
Carence en d’ostéomalacie, utilisation de médicaments de l’ostéoporose, personne âgée avec chute à
Bio
Diagnostic

vitamine D répétition, transplanté rénal ou après chirurgie bariatrique

’ Seul le dosage de la 25-OH-vitamine D permet d’apprécier la réserve de l’organisme
’ Le dosage de la 1-25-OH-vitamine D n’est indiquée que dans des situations particulières : bilan
étiologique d’une hypercalcémie à PTH basse, rachitisme vitamino-résistant…
- Hypertransparence osseuse : aspect flou, sale, délavé, corticales estompées
- Fissures = stries de Losser-Milkman (pathognomonique) : bande radiotransparente perpendiculaire à la
Rx
corticale, au niveau du bassin, du col fémoral, des omoplates, des clavicules et des côtes
- Déformations : bassin en « cœur de carte à jouer », tassement biconcave de vertèbre
- Ostéodensitométrie osseuse : masse osseuse diminuée avec T-score < -2,5
PC - Scintigraphie osseuse : hyperfixation des fissures
- Biopsie osseuse (crête iliaque) avec double marquage à la tétracycline : confirmation diagnostique
- Carence d’apport : alimentaire et/ou d’exposition solaire
- Défaut d’absorption digestive : maladie coeliaque, insuffisance pancréatique, résection chirurgicale, maladie de
Crohn étendue, amylose…
Etiologie

- Défaut de métabolisme hépatique : cirrhose, insuffisance hépato-cellulaire, ictère cholestatique

- Défaut de métabolisme rénale : insuffisance rénale chronique, tubulopathie ’ carence en 1-25-OH-vitamine D
- Iatrogène : inducteur enzymatique (anti-épileptique…), anti-acide, fluor
’ Dépistage recommandé par dosage de la 25-OH-vitamine D : exposition solaire nulle ou quasi-nulle, chutes à
répétition, ostéoporose avérée, maladie ou traitement à risque d’ostéoporose, pathologie chronique sévère
- Vitamine D : - Vitamine D3 = colécalciférol - 25-OH-vitamine-D = calcifédiol - 1-OH-vitamine D3 = alfacalcidol
- Vitamine D2 = ergocalciférol - 1-25-OH-vitamine D = calcitriol
- Supplémentation calcique (pour apports à 1-2 g/j)
- Supplémentation en phosphore
- Carence alimentaire/exposition solaire (forme commune) : vitamine D2
Selon la
- Malabsorption : calcifédiol (25-OH-vitamine D)
TTT

cause nd
- Atteinte rénale : calcitriol (1-25-OH-vitamine D) ou alfacalcidol (1-OH-vitamine D) en 2 intention
- Si carence en vitamine D < 10 ng/ml : 4 x 100 000 UI espacées de 15 jours
TTT
- Si insuffisance en vitamine D entre 10 et 20 ng/ml : 3 x 100 000 UI espacées de 15 jours
d’attaque
- Si insuffisance en vitamine D entre 20 et 30 ng/ml : 2 x 100 000 UI espacées de 15 jours
Entretien - 800 à 1200 UI/j de vitamine D
- Sujet âgé > 65 ans : supplémentation systématique par doses espacées = 100 000 UI/trimestre
Prévention
’ Sans dosage préalable de vitamine D : prévalence très élevée de carence, risque de surdosage quasi-nul
 MALADIE DE PAGET
Maladie osseuse de Paget = ostéodystrophie bénigne chronique : accélération du remodelage osseux, avec résorption et
reconstruction anarchique des travées osseuses, de cause inconnue, localisée ou généralisée
- Localisée préférentiellement au bassin, aux vertèbres lombaires, au fémur, au rachis dorsal et au crâne
- Epidémiologie : touche surtout l’homme > 50 ans, augmente avec l’âge
- Douleurs
- Déformations osseuses (inconstante, tardive) : hypertrophie
- Arthropathie pagétique : douleur articulaire, déformation, impotence fonctionnelle
C - Fracture par fragilité osseuse
Complication - Complication nerveuse (compression, vol vasculaire) : surdité (atteinte du rocher),
compression médullaire, compression radiculaire, syndrome de la queue de cheval
- Dégénérescence sarcomateuse (très rare)
- Hypertrophie de la corticale avec densification de l’os spongieux (dédifférenciation cortico-médullaire)
- Aspect fibrillaire de la trame : travées épaissies, moins nombreuses
Diagnostic

- Anomalies de densité : condensation hétérogène, aspect « ouaté »

’ Phase initiale d’ostéolyse (trompeuse) : ostéoporose circonscrite (crâne, V tibial…), d’aspect malin
Rx - Bassin (souvent unilatérale)
- Rachis : aspect « en cadre » par hypertrophie corticale, puis condensation globale homogène
Localisation (« vertèbre ivoire »), tassement vertébral
- Os long : incurvation
- Crâne : épaississement de la voûte du crâne, atteinte de la base (convexobasie)
Marqueurs de = Phosphatase alcaline (PAL) ± iso-enzyme osseuse, ostéocalcine, CTX, NTX, pyridinoline
remodelage osseux - Augmenté proportionnellement à l’étendue et l’activité de la maladie
PC
Scintigraphie = Hyperfixation intense des os atteints
osseuse - Systématique dans le bilan initial : précise la topographie des lésions
- Biphosphonates : action sur les symptômes et l’évolution de la maladie
TTT

- Antalgiques
- Chirurgie orthopédique en cas d’arthropathie, fracture ou incurvation
 ITEM 125 : ARTHROSE

Arthrose = maladie articulaire la plus fréquente, touchant le cartilage, la membrane synoviale et l’os sous-chondral : cause de
morbidité majeure dans les pays développés, prévalence = 50% des adultes > 60 ans, coût = 1 milliards d’euros/an
- Cartilage pré-arthrosique (sénescent) : synthèse de moins bonne qualité des protéines non collagéniques
(protéoglycanes…), ( du contenu hydrique et ( du nombre de chondrocytes ’ fragilisation du cartilage
- Cartilage arthrosique : dégradation du cartilage, associée à des remaniements de l’os sous-chondral, une production
d’ostéophytes et des épisodes limités d’inflammation synoviale
= Tissu avasculaire, non innervé, constitué de chondrocytes et d’une matrice extracellulaire
= Réseau de fibres de collagène II, contenant des glycosaminoglycanes, attaché à une protéine
centrale, l’agrécanne, regroupés en macro-agrégats de protéoglycanes par l’acide hyaluronique
Cartilage normal

- Pouvoir hydrophile des protéoglycanes : le cartilage est composé à 70% d’eau

Matrice
- Protéines adhésives, maintenant l’ensemble : COMP, fibromoduline, fibronectine
- Organisation des fibres de collagène II : parallèles (couches superficielles), denses, épaisses et
anarchiques (couches profondes) puis perpendiculaires (couches les plus profondes)
= Cellule au repos en condition physiologique, non vascularisée
Chondrocyte - Métabolisme dépendant de l’intensité et du rythme des pressions cycliques subies : synthèse
plus ou moins rapide des différents produits de la matrice et d’enzymes
- Facteurs initiateurs : surcharge mécanique, susceptibilité propre de développer une arthrose et âge
Physiopathologie

= Cartilage oedématié : surproduction de protéoglycanes, en réponse à l’agression initiale du tissu

Stade (tentative de réparation) ’ ramollissement du cartilage
initial - A terme : synthèse défaillante avec production de protéoglycanes de taille inférieure et de
Cartilage articulaire arthrosique

néocollagène de type I, et production d’ostéophytes sous l’influence du TGF-β et BMP

= Apparition de fissures superficielles : dégradation de la matrice extracellulaire
- Hyperactivité catabolique du chondrocyte, et par intermittence de la synoviale ’ destruction de la
matrice par des enzymes protéolytiques (métalloprotéase, agrécanase) et glycolytiques, produits sous
l’effet de cytokines pro-inflammatoires
Stade
- Sidération des capacités anaboliques du chondrocyte
inter-
- Différenciation du chondrocyte en fibrochondrocyte, synthétisant des composants normalement
médiaire
absents : collagène I, versicane, fibronectine et autres protéines non collagéniques en excès
’ Activation des chondrocytes : complexe, résulte de différents médiateurs dépendant du stress
mécanique exercé sur le tissu (cytokines, phospholipides membranaires, NO, dérivés oxygénés)
’ Une fois activé, le chondrocyte produit lui-même en excès ces médiateurs pro-inflammatoires
Stade = Destruction des couches profondes, mettant à nu l’os sous-chondral
final - Persistance de chondrocytes hypertrophiques/en voie d’apoptose, et d’un tissu fibrocartilagineux
- Age : rare < 40 ans, augmente fortement > 60 ans
- Surpoids/obésité : sur articulation portante (rachis, genou) ou non portante (arthrose digitale)
- Hérédité : antécédents familiaux d’arthrose
FdR

- Statut hormonal : prédominance féminine, surtout après la ménopause

- Facteurs biomécaniques : port de charges lourdes, microtraumatismes répétés, antécédent de lésions ou chirurgie
- Anomalie métabolique : arthrite microcristalline, hémochromatose, diabète
- Trouble de l’architecture du membre (congénital ou acquis) : genu varum ou valgum…
 COXARTHROSE
= Arthrose de l’articulation coxo-fémorale : prévalence = 5% de la population > 55 ans, légère prédominance féminine
- Favorisée dans > 50% des cas par une anomalie (vice architecturale de la hanche…)
- Localisée au pli de l’aine, pouvant irradier à la face antérieure ou antéro-interne de la cuisse
(mimant une cruralgie), voire projetée en regard du genou
Douleur de
- Horaire mécanique : augmentée à l’effort, améliorée au repos, ne réveillant pas le malade la
hanche nuit, possible sensation de raideur matinale, mais avec dérouillage < 15 minutes
- Retentissement fonctionnel : ( périmètre de marche, boiterie d’esquive, ( vitesse de marche
SF
- Limitation des amplitudes articulaires
Raideur
- Retentissement fonctionnel : difficulté à mettre des chaussettes, s’accroupir, sortir de voiture…
= Selon : douleur, marche maximale et difficultés fonctionnelle dans différentes
Indice fonctionnel
situations (enfiler une chaussette, ramasser un objet à terre, monter/descendre un étage,
de Lequesne sortir d’une voiture…) ’ indication chirurgicale dès 10-12 points/26
- En position debout et à la marche : attitude vicieuse en flessum ou en rotation externe
- A la marche : boiterie d’esquive (douleur) ou de Trendelenburg (insuffisance du moyen glutéal)
SC - En position couchée : - Douleur et/ou limitation douloureuse : initialement sur la rotation interne et l’extension
- Amyotrophie du muscle quadriceps ± du psoas
- Clinostatisme : impossibilité de relever la jambe du plan du lit
= Cliché de bassin : debout de face avec MI en rotation interne à 20° + faux profil de Lequesne
- Pincement de l’interligne articulaire : généralement supéro-externe de face et antérieur de profil
’ L’interligne articulaire normal croît d’arrière en avant et de bas en haut
Diagnostic

- Ostéophytose marginale : de l’avant-toit, péri-céphalique, péri-fovéale, céphalique postéro-inférieur ou en

« hamac » sous le col fémoral
- Ostéosclérose condensante de l’os sous-chondral : pôle supérieur de la tête et/ou toit du cotyle
- Géodes : lacunes cerclées au sein de l’ostéo-condensation, en regard du pincement articulaire
- Forme avancée : déformation de la tête fémorale avec perte de sphéricité
Rx
- Sévérité radiologique : classification de Kellgren et Lawrence ou mesure du pincement articulaire
’ Dissociation anatomo-clinique : l’importance de l’atteinte radiologique n’est pas corrélée à la clinique
- Angle VCE (couverture externe du cotyle) : N > 25°
Coxo- - Angle HTE (obliquité du toit du cotyle) : N < 10°
métrie - Angle céphalo-cervico-diaphysaire : N < 135°
- Angle VCA (couverture antérieure de la tête fémorale) sur le faux profil de Lequesne : N > 25°
DD - Coxite: pincement articulaire diffus, déminéralisation et géodes sous-chondrale, encoches périchondrales
- Absence de syndrome inflammatoire : diagnostic différentiel avec une coxite
Bio
- Ponction articulaire inutile dans une forme classique (sauf si doute diagnostique) : liquide mécanique
- Cruralgie : tonalité neurogène de la douleur, diminution/abolition du réflexe rotulien, hypoesthésie
- Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
DD
- Tendinopathie du moyen fessier : douleur externe, en regard du grand trochanter
- Fissure ostéoporotique du bassin (sacrum ou branche)
= Grandes variations interindividuelles : pincement moyen = 0,2 à 0,3 mm/an
Pronostic
- De l’évolution nulle (< 10%, surtout formes supéro-internes) à la chondrolyse rapide
= Maladie luxante : 40% des coxarthroses, souvent bilatérale et asymétrique
Dysplasie
- Anomalie de l’extrémité supérieure du fémur : col trop vertical = coxa valga (angle cervico-
supéro-
diaphysaire > 140°), trop antéversé = coxa antetorsa, voire perte du cintre cervico-obturateur
externe - Dysplasie du toit du cotyle : angle VCE et VCA < 20° ± obliquité excessive (angle HTE > 12°)
Anomalie architecturale

= Protusion acétabulaire : 5% des coxarthroses, plus fréquent chez la femme, volontiers bilatérale
Formes cliniques

Dysplasie - Coxarthrose postéro-interne : début tardif et évolution plus lente qu’une forme supéro-externe
interne - Protrusion importante (coxa profunda), ou col trop horizontal (coxa vara), cotyle trop profond :
angle VCE > 35°, angle HTE = 0-5°, ligne acétabulaire débordant en dedans la ligne ilio-ischiatique
= Séquelle d’ostéochondrite de l’enfance : fréquente chez le garçon de 5-10 ans, parfois bilatérale
Coxa plana
- Fragmentation du noyau céphalique, avec déformation de la tête fémorale en « béret basque »
= Séquelle d’épiphysioloyse : volontiers bilatérale, entre 10-16 ans chez l’enfant obèse
Coxa
- Glissement de la tête fémorale en bas et en arrière : évident ou minime
retorsa - Signe évocateur : ostéophytose du col fémoral supérieur
 = Pincement > 50% ou > 2 mm de l’interligne en 1 an (ou semi-rapide > 1 mm en 1 an)
- Préférentiellement chez la femme de 65 ans, volontiers obèse
Coxarthrose - Souvent déclenchée par un traumatisme articulaire ou un surmenage physique
- Douleur de début brutal, très intense, à recrudescence nocturne
rapidement
- Parfois associé à un syndrome inflammatoire biologique modéré
destructrice
Formes cliniques

- Evolution très rapide vers un pincement global de l’interligne sans ostéophytose : seule des clichés
(CDR) répétés à 3 mois minimum mettent en évidence la chondrolyse
- Ponction articulaire systématique : éliminer une coxite ou une chondrocalcinose articulaire associée
- Complication : risque d’ostéolyse de la tête fémorale
- Fracture du cotyle ou du toit cotyloïdien
Autres - Ostéonécrose de la tête fémorale
coxarthroses - Coxite évoluée : spondylarthropathie, polyarthrite rhumatoïde…
secondaires - Inégalité de longueur des MI > 3 cm
- Maladie de Paget
- Eviter la marche dans les périodes douloureuses
- Favoriser l’activité physique en dehors des poussées : marche, vélo, piscine
Ménagement de
- Eviter la station debout prolongée et le port de charges lourdes
l’articulation
- Canne du côté opposé à la hanche touchée
douloureuse
- Repos quotidien en position allongée, hanches en extension
- Corriger un excès de poids
TTT médical

- Rééducation douce de la hanche : maintien de la mobilité articulaire et de la trophicité

Kinésithérapie
musculaire, lutte contre le flessum, balnéothérapie
- Antalgique simple à la demande et au long cours (paracétamol, jusqu’à 4g/j)
TTT
- AINS au cours des poussées douloureuses
médicamenteux
- Anti-arthrosique d’action lente (cure de 3 mois x 2/an) : peu efficace
= Articulation profonde d’abord difficile : à distance d’une chirurgie de la hanche
Injection intra-
- Injection intra-articulaire de corticoïdes ou d’acide hyaluronique (visco-supplémentation) :
articulaire efficacité sur une durée limitée sur 3 mois, remboursée 3 fois/an
= Chirurgie préventive, systématiquement discutée : correction de la malformation subluxante
TTT chirurgical
- Coxa valga : ostéotomie fémorale supérieure de varisation
conservateur
- Insuffisance de couverture de la tête : butée cotyloïdienne ou ostéotomie du bassin de Chiari
= Mise en place d’une pièce fémorale en alliage métallique et d’une cupule cotyloïdienne fixée par un
TTT chirurgical

ciment acrylique dans la cavité cotyloïdienne

- Durée de vie de 15 ans (dans 90% des cas) : discutée chez le sujet jeune (nécessité de réintervention)
Prothèse
’ Seul le retentissement clinique (douleur et handicap) justifie l’intervention
totale de
Indication - Sujet > 60 ans avec handicap important malgré un traitement médical bien conduit
hanche - Discutée au cas par cas chez le sujet de 40 à 60 ans avec handicap majeur
= Infection de prothèse, usure du cotyle, descellement mécanique, fissure péri-
Complication
prothétique, ossification péri-prothétique
 GONARTHROSE
= Arthrose la plus fréquente des membres inférieurs = 2-10% des hommes et 3-15% des femmes, surtout après la ménopause
- Atteinte fémoro-patellaire (35%), fémoro-tibiale interne ou externe (50% des cas) ou uni-, bi- ou tricompartimentale (15%)
= Très fréquente chez les femmes (2/3) après la ménopause : 2% des hommes et 6% des femmes > 65 ans
- Douleur diffuse du genou (ou plus volontiers localisée au compartiment interne en cas d’atteinte fémoro-tibiale
interne) : de rythme mécanique, & à la marche et à la montée/descence des escaliers, ( au repos
SF - Poussées congestives : intensification de la douleur avec recrudescence nocturne, épanchement articulaire
- Raideur du genou d’apparition secondaire
- Retentissement fonctionnel : indice algo-fonctionnel = KOOS, WOMAC, Lequesne
- En position debout : déviation axiale des membres inférieurs (genu varum, genu valgum voire genu recurvatum)
- En positon couchée : - Flexion du genou (distance talon-fesse) : longtemps conservée
SC - Arthrose évoluée : flessum, aspect globuleux du genou
- Stabilité antéro-postérieure (généralement conservée) et latérales
- Kyste poplité associé : risque de rupture dans le mollet (douleur brutal = tableau de « pseudo-phlébite »)
Indicence : - De face en appui bipodal, rotation nulle, genoux en extension ± appui monopodal
- Profil des genoux
- Défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion
- En « schuss » = face, en charge, à 30° de flexion, cliché postéro-antérieur : compartiment postérieur
Rx - Pincement de l’interligne : localisé à 1 ou 2 compartiments fémoro-tibials
- Ostéophytose : marginale externe et interne (cliché de face), des épines tibiales (cliché en « schuss ») et en
avant et en arrière du tibia, sur la face postérieure du condyle et au-dessus de la trochlée (cliché de profil)
- Ostéosclérose sous-chondrale avec géodes
- Goniométrie : étude des déviations axiales du genou
- Atteinte méniscale isolée
ARTHROSE FEMORO-TIBIALE

DD - Arthropathie micro-cristalline évoluant à bas bruit : ponction en cas d’épanchement important

- Ostéonécrose d’un condyle fémoral
= Evolution très variable : alternance de périodes douloureuses et d’accalmie
Pronostic

- Gêne fonctionnelle généralement non majeure, avec seulement une réduction des activités très sollicitantes
(accroupi, course, saut…) et un périmètre de marche suffisant pour les activités quotidiennes
- Facteurs prédictifs d’évolutivité : épanchements synoviaux, chondrocalcinose, obésité, arthrose digitale,
antécédents traumatiques ou chirurgicaux ménisco-ligamentaires
- Déviation de l’axe mécanique du MI (genou en extension : droite passant par le centre de la tête fémorale et le
Formes cliniques

milieu de l’interligne tibio-astragalien) : genu varum (arthrose interne) ou genu valgum (externe)
- Gonarthrose secondaire : arthrite (PR), chondrocalcinose, ostéonécrose, hyperostose, maladie de Paget
’ Forme rapidement destructrice : rechercher une chondrocalcinose articulaire associée
ndr
- Production importante de corps étrangers = ostéochondromatose 2
- Ostéonécrose du condyle interne dans les gonarthroses fémoro-tibiales internes
- A un stade évolué : méniscopathie dégénérative fréquemment associée
- Ménagement du genou : éviter les marches et station debout prolongée en période douloureuse,
favoriser la marche quotidienne en dehors des poussées, corriger un excès de poids…
- Kinésithérapie : antalgique, rééducation et renforcement du quadriceps, lutte contre le flessum
- Antalgie : - Antalgique simple : paracétamol
- AINS (topique et systémique) lors des poussées douloureuses
TTT
- Anti-arthrosique à action lente : effet antalgique retardé, en 2-3 cures de 3 mois/an
médical
- Infiltration locale de corticoïdes : recommandées au cours des poussées en cas d’épanchement intra-
articulaire ’ effet bénéfique très transitoire (2 semaines)
- Infiltration d’acide hyaluronique : en l’absence d’épanchement abondant, maximum 1 fois/an
- Orthèse de décharge (genouillère) : limite les phénomènes douloureux
- Crénothérapie (cure thermale)
TTT = Ostéotomie de valgisation ou de varisation : retarde de 12 ans la pose d’une PTG
conservateur - Envisageable seulement chez le patient < 65 ans, sur un genou stable, sans laxité

TTT = Prothèse non contrainte à glissement ± conservation du système ligamentaire

chirurgical - Prothèse totale : si arthrose globale ou arthrose uni-compartementale sévère, avec
Prothèse de
destructions étendues
genou - Prothèse unicompartimentale : si arthrose uni-compartimentale, chez un sujet âgé,
sans défaut d’axe majeur, sans hyperlaxité
 = Atteinte plus fréquente chez les femmes > 40 ans : souvent bilatérale et symétrique, généralement du compartiment
externe de l’articulation, moins symptomatique que l’arthrose fémoro-tibiale
= Syndrome douloureux rotulien : dans les situations de mise en tension de la rotule
- Douleur de la face antérieure du genou : volontiers déclenchée lors de la mise en extension du genou
SF (descente d’escalier, station assise prolongée, agenouillement), modeste en terrain plat
- Signes d’accompagnement possibles : - Accrochage douloureux (à la marche)
- Episodes d’épanchement (au décours des poussées douloureuses)
- Douleur : - A l’extension contrariée de la jambe et à la pression de la rotule sur le genou fléchi
ARTHROSE FEMORO-PATELLAIRE

- Au toucher rotulien : palpation des faces rotuliennes latérales et médiales

- A la manœuvre du rabot : conflit perceptible lors frottement de la rotule contre la trochlée (par une
SC pression verticale appliquée sur la rotule), non forcément douloureux
- A la manœuvre de Zohlen : douleur vive et opposition à l’ascension de la rotule lors de la
contraction du quadriceps
- Parfois associé : amyotrophie du quadriceps, épanchement articulaire, parfois avec kyste poplité
= Incidences : axiales à 30° ou 60° + face et profil des genoux en charges
- Atteinte externe : - Amincissement/disparition de l’interligne externe
Rx - Ostéophytose rotulienne trochléenne externe
- Rotule translatée en dehors par usure du cartilage
- Dyslasie trochléopatellaire : angle trochléen > 140° sur les incidences à 60° de flexion
- Evolution capricieuse : douleur intermittente, puis gênante à la pratique de la marche et de l’activité sportive
- Ménagement du genou : limiter la pratique du ski, du vélo et de la marche prolongée
TTT - Kinésithérapie : rééducation isométrique du muscle vaste interne ++ (réaxation de la rotule)
médical - Infiltrations corticoïdes lors des poussées inflammatoires
TTT ’ L’efficacité des injections d’acide hyaluronique est modeste dans cette indication
= Si impotence sévère et rebelle au traitement médical :
TTT - Arthroplastie totale de la rotule en cas d’arthrose fémoro-patellaire isolée
chirurgical - Patellectomie dans les formes très évoluées
- Prothèse totale de genou en cas d’atteinte pluri-compartimentale
 ARTHROSE DIGITALE
Athrose digitale = de la base du pouce, interphalangienne distale ou plus rarement proximale : localisation la plus fréquente
d’arthrose = 65% des femmes et 50% des hommes, dont 20% symptomatique, volontiers associée à l’arthrose de genou
- Arthrose des interphalangiennes : forme la plus fréquente, touche surtout la femme, avec un terrain familial
- Arthrose trapézométacarpienne (= rhizarthrose) : souvent bilatérale, favorisée par des microtraumatismes répétés ou par
er
un vice de la statique du 1 métacarpien
- Nodules d’Heberden : tuméfactions nodulaires, parfois douloureuses, entraînant des
Atteinte des IPD
déformations importantes en flessum ou latéralement
Atteinte des IPP - Nodules de Bouchard (moins fréquents)
C
- Douleurs de la racine du pouce et de la partie externe du poignet
- Articulation hypertrophiée ± épanchement discret
Rhizarthrose
- Douleur à la mobilisation de l’articulation trapézo-métacarpienne
Diagnostic

- Forme évoluée : pouce adductus avec amyotrophie de la loge thénar

’ Le diagnostic est clinique : les radiographies sont inutile devant des déformations typiques
Rx - Signes habituels d’arthrose : pincement de l’interligne (souvent global), ostéophytose latérale (responsable des
nodosités), géodes sous-chondrales
= Poussées congestives des IPD ou IPP : quasi-exclusivement chez la femme, début à la ménopause
Arthropathie
- Douleurs intenses, inflammatoires (avec réveil nocturne), évoluant sur plusieurs semaines
érosive des
- Rx : érosions importantes, géodes et pincement totale de l’interligne
doigts ’ Diagnostic différentiel : rhumatisme psoriasique
- Evolution : régression et diminution des douleurs dans le temps, installation des nodules
- Parfois invalidante par les douleurs et la gêne fonctionnelle ’ indices algofonctionnels de Dreser-Auascan
- Antalgique (paracétamol)
- AINS en topiques locaux ou par voie orale lors des poussées
TTT médical
TTT

- Port d’orthèse (notamment la nuit au moment des poussées) : éviter les déformations, antalgique
- Infiltrations cortisoniques : au cours des poussées très douloureuses résistantes au traitement
- Arthrose des IP = exceptionnelle : réaxation, arthrodèse, remplacement prothétique
TTT chirurgical - Rhizarthrose évoluée : trapèzectomie avec ou sans interposition ligamentaire, prothèse trapézo-
métacarpienne ou arthrodèse (surtout si post-traumatique)

= Localisations rares ’ rechercher systématiquement une cause associée (traumatisme, arthropathie microcristalline…)
= Omarthrose : touche essentiellement l’articulation scapulo-humérale
ndr
- Omarthrose excentrée = 2 à une rupture de coiffe transfixiante (ascension et subluxation
postérieure de la tête humérale, avec néoarticulation acromiohumérale) : arthropathie gléno-
humérale avec ostéophyte huméral, puis pincement gléno-huméral à prédominance supérieure
- Omarthrose centrée = séquelles de pathologie inflammatoire, microcristalline ou chondromatose
- Omarthrose primitive : exceptionnelle

Arthrose de - Douleur de l’épaule : mécanique, longtemps bien tolérée

C
- Evoluant vers un enraidissement progressif : potentiellement handicapant
Autres localisations

l’épaule
- Pincement de l’interligne (souvent global)
Rx - Condensation de l’os sous-chondral
- Ostéophytose : surtout dans la partie inférieure de la glène (en « battant de cloche »)
- Antalgique, AINS, infiltration corticoïde, voire infiltration d’acide hyaluronique
TTT - Chirurgie : - Omarthrose excentrée : prothèse inversée type Grammont
- Omarthrose centrée (respect de la coiffe des rotateurs) : prothèse totale d’épaule
ndr
= Quasi-toujours 2 : post-traumatique, nécrose de l’astragale, chondrocalcinose, hémochromatose
’ Recherche systématique d’hémochromatose génétique devant toute arthrose de cheville
- Douleur mécanique en orthostatisme et à la marche
Arthrose de
- Déficit d’extension de la cheville, voire équinisme
la cheville - TTT : - Mesures orthopédiques
- Arthrodèse réservée aux cas invalidants
- Prothèse (en service spécialisé)
 ITEM 153 : INFECTION OSTEO-ARTICULAIRE

Infection ostéo-articulaire : aiguë ou chronique, par voie hématogène ou par contamination directe
- Sur os natif : arthrite, spondylodiscite, ostéo-arthrite, ostéite, pseudarthrose septique
- Sur matériel : - Ostéosynthèse (clous, vis, plaques, fixateurs externes) : membres, rachis
- Prothèse articulaire : hanche, genou, épaule, doigt…
- Précoce < 4 semaines ou tardive ≥ 4 semaines
- Réaction inflammatoire : destruction de la synoviale puis du cartilage au niveau articulaire, ostéolyse au niveau osseux
Physio

- Infection sur matériel : - Adhérence des bactéries au matériel, avec formation d’un biofilm, indissociable du matériel
- Localisation au niveau de l’interface os-matériel, bactéries en phase de croissance lente
Site Infection communautaire Infection nosocomiale
- Monoarticulaire : S. aureus (66%), streptocoque
(20%), entérobactérie (10%) S. aureus
Arthrite - Polyarticulaire : S. aureus, gonocoque Staphylocoque coagulase négative
- Inoculation directe (morsure) : Pasteurella Propionobacterium acnes
multocida, Capnocytophaga canimorsus
Microbiologie

S. aureus (40%), streptocoque (20%), Staphylocoque coagulase négative

Spondylo-
entérobactérie (10%), entérocoque (< 10%) Propionobacterium acnes
discite Mycobacterium tuberculosis = mal de Pott Corynébactéries
S. aureus Staphylocoque: coagulase négative > S. aureus
Sur prothèse
Streptocoque Streptocoque, entérocoque, entérobactérie
articulaire Entérobactérie Infection poly-microbienne
- Nouveau-né/enfant : S. aureus, entérobactérie, Haemophilus influenzae
Terrains - Immunodépression, toxicomanie IV : S. aureus, anaérobie, BGN (dont Pseudomonas), Candida
particuliers - Drépanocytose : Salmonella, Haemophilus influenzae
- Contact avec les animaux : pasteurellose, brucellose, staphylocoque, anaérobie, maladie de Lyme
Infection aiguë Infection chronique
- Fièvre
- Généralement sans fièvre
C - Signes locaux : douleur, état inflammatoire
- Signes locaux : douleur, fistulisation
- Au niveau d’une cicatrice : désunion, écoulement
Bio - CRP augmentée, hyperleucocytose - CRP normale ou modérément augmentée
- Rx osseuse = indiqué systématiquement au début de la prise en charge, puis selon l’évolution (sauf en cas de
Diagnostic

spondylodiscite) : signes retardés de 15 à 21 jours

- Echographie articulaire = recherche d’épanchement intra-articulaire ou guide la ponction articulaire : bilan des
parties molles (abcès) et de l’état articulaire
PC
- IRM = indiqué en cas de spondylodiscite ou d’infection osseuse chronique : visualisation précoce (< 15 jours
après le début de l’infection), gênée en cas de matériel
- TDM = indiqué en cas d’infection osseuse chronique : visualisation tardive des lésions
nd
- Scintigraphie osseuse = indiqué en 2 intention en cas de spondylodiscite : anomalies précoces non spécifiques
Examen - Prélèvements : unique en cas d’arthrite, multiples en cas d’ostéite
bactériologique - Réalisés à distance de toute antibiothérapie > 2 semaines après arrêt
- Arthrite septique, suspicion de bactériémie ou sepsis grave/choc septique : antibiothérapie
probabiliste par β-lactamine ± gentamicine ± glycopeptide
- Autres situations : antibiothérapie systématiquement après documentation bactériologique
Antibio-
- Adaptée au site : - Pénétration articulaire bonne pour tous les antibiotiques
thérapie - Antibiotiques à bonne pénétration osseuse : rifampicine, fluoroquinolone, acide
fusidique, clindamycine, triméthoprime, métronidazole
- Durée prolongée : de 3 à 12 semaines
TTT

- Traitement chirurgical : systématique, sauf dans la spondylodiscite sans complication neurologique

’ Une infection sur matériel étranger ne guérit jamais sous antibiothérapie seule
Mesures - Traitement de la porte d’entrée si infection par voie hématogène
associées - Immobilisation antalgique, puis immobilisation passive avec remise en charge progressive
- Prévention des complications du décubitus
- Suivi prolongé des infections ostéo-articulaires sur prothèse (2 ans) : risque de rechute tardive
 ARTHRITE SEPTIQUE
Arthrite septique aiguë = prolifération intra-articulaire d’un agent infectieux ’ urgence thérapeutique
- Généralement par voie hématogène au décours d’une bactériémie : mono-arthrite le plus souvent
- Parfois par inoculation directe : morsure, plaie pénétrante, infection cutanée, geste médical (infiltration ++)
- FdR : âge > 60 ans, diabète, immunodépression, polyarthrite rhumatoïde ou autre arthropathie
= Généralement mono-arthrite, plus fréquent au genou ou à l’épaule chez l ‘adulte et à la hanche chez l’enfant
- Fièvre, frissons ± ADP satellite
- Douleur articulaire intense de siège articulaire, de survenue brutale, avec impotence fonctionnelle totale
- Signes inflammatoires locaux : œdème, tuméfaction locale, rougeur
- Attitude antalgique, le plus souvent en flexion
- Mobilisation passive et active douloureuse
C
- Evocatrice d’arthrite à gonocoque : éruption vésiculo-pustuleuse péri-articulaire, ténosynovite des mains
Recherche - Porte d’entrée : infection ou plaie cutanée, souffle d’endocardite, infection urinaire, ORL…
systématique - Localisation secondaire
- Bactériémie : autre localisation secondaire, sepsis grave, choc septique
Complication
- Articulaire : destruction du cartilage articulaire, ostéite de contiguïté
- Syndrome inflammatoire biologique : hyperleucocytose, & CRP
- Prélèvements bactériologiques : - Hémocultures systématiques
- Porte d’entrée (ECBU, ETT si suspicion d’EI…) ou localisation secondaire
Bio
= Systématique : en urgence avant toute antibiothérapie
Diagnostic

Ponction 3
- Caractère inflammatoire : liquide trouble, > 10 000 éléments/mm , riche en PNN (> 90%)
articulaire - Bactériologie : examen direct (sensibilité ≈ 100%), Gram, culture ± biologie moléculaire
ère
Echographie = En 1 intention, rapidement : notamment pour les articulations profondes (hanche…)
articulaire - Epanchement liquidien, prolifération synoviale + guide la ponction articulaire
= Non indispensable en urgence, systématique pour avoir un cliché initial
- Normale au début (reste normale en cas de traitement précoce et adapté)
PC
Rx
- Signes tardifs : - 10 à 15 jours : - Déminéralisation épiphysaire
articulaire - 21 à 28 jours : - Pincement diffus de l’interligne (destruction cartilagineuse)
- Erosions osseuses sous-chondrales (déminéralisation osseuse)
- Etude de localisations spécifiques : sterno-claviculaire, sacro-iliaque, symphyse pubienne
IRM/TDM
- Apprécie l’importance de l’atteinte osseuse et des tissus mous associée
- Arthrite infectieuse non purulente = culture difficile ou non réalisée en pratique : Borrelia, Mycoplasma, VHB,
parvovirus B19, rubéole… ’ diagnostic à la sérologie ou par PCR
- Arthrite réactionnelle : après une infection à Shigella, Salmonella, Chlamydia, Campylobacter, Yersinia…
DD
- Arthrite microcristalline (cause la plus fréquente de mono-arthrite) : recherche systématique de cristaux de
pyrophosphate de calcium dihydraté (chondrocalcinose) ou d’urate de sodium (goutte) dans le liquide articulaire
- Arthrite inflammatoire d’une maladie systémique : polyarthrite rhumatoïde…
’ Toute arthrite est septique jusqu’à preuve du contraire : urgence diagnostique et thérapeutique
= Bi-antibiothérapie probabiliste IV, débutée en urgence après les prélèvements, puis adaptée :
- Choix : - Pénicilline M + gentamicine (1 à 3 jours) : surtout si septicémie
Antibio-
- Rifampicine + fluoroquinolone
thérapie - En cas de contamination ou d’inoculation directe : bi-antibiothérapie active sur le SARM
- Durée : 3 à 4 semaines
= Avis chirurgical systématique : évaluation de la nécessité d’un geste chirurgical
Lavage - Lavage articulaire : surtout en cas d’arthrite de grosse articulation, si possible sous arthroscopie
TTT

articulaire ± - Ponctions articulaires répétées : alternative en cas d’articulation facilement accessible et

synovectomie d’évolution favorable dans les 5 jours
- Synovectomie : parfois nécessaire en l’absence d’amélioration après 5 à 7 jours d’antibiothérapie
- Mise au repos de l’articulation : mise en décharge en cas d’atteinte du MI à la phase initiale
Mesures - Immobilisation antalgique en position de fonction : non prolongée (risque d’enraidissement)
associées - Prévention de la maladie thrombo-embolique : HBPM préventif
- Rééducation à débuter dès amélioration des douleurs et des signes locaux
’ En cas de bactériémie associée : bilan de la porte d’entrée, recherche et traitement de localisations secondaires
 SPONDYLODISCITE
Spondylodiscite = discospondylite = infection d’un disque intervertébrale et des corps vertébraux adjacents : 20% des IOA
- Par voie hématogène (plus fréquemment) ou iatrogène (chirurgie ou ponction discale)
- Surtout chez l’adulte > 50 ans, le plus souvent au niveau lombaire (50% des cas), généralement de 1 seul étage (80%)
- Germes : S. aureus (> 50%), entérobactérie (15%), streptocoque (10%), entérocoque, BK (mal de Pott), fongique, brucellose
- Fièvre : inconstante, présente dans seulement 50% des cas
- Rachialgie inflammatoire : de survenue brutale, permanente, mal calmée par le repos
- Raideur rachidienne segmentaire : majeure, globale, avec contracture invincible des muscles paravertébraux
- Porte d’entrée : cutanée, digestive, urinaire…
- Intervention sur le rachis : chirurgie discale, chimio-nucléolyse…
- Signes orientant vers un agent infectieux particulier : tuberculose, Brucella
Recherche
C - Localisations secondaires
systématique
’ Recherche d’une endocardite infectieuse (associée dans 10 à 20% des cas) en cas de :
bactérie à risque (S. aureus, streptocoque, entérocoque), de prothèse valvulaire ou matériel de
stimulation intracardiaque, de bactériémie ou d’apparition d’un souffle de régurgitation
- Signes neurologiques radiculaires : sciatalgie, cruralgie
Complication - Signes neurologiques médullaires : paraparésie des MI, rétention aiguë d’urine
’ IRM rachidienne en urgence < 6h ± chirurgie de décompression urgente
- Syndrome inflammatoire biologique : inconstant (selon le contexte et la bactérie), généralement modéré ou
absent en cas de bactérie commensale de la peau, franc en cas de pyogène (S. aureus…)
- Hémocultures systématiques et répétées : souvent positive dans les spondylodiscite par voie hématogène (30%)
- Recherche d’une porte d’entrée ou autre localisation : ECBU systématique, prélèvement d’une porte d’entrée…
Bio
Diagnostic

= Programmée d’emblée devant toute spondylodiscite (annulée si hémocultures positives)

Ponction-
- Radio-interventionnelle sous contrôle scannographique, plus rarement chirurgicale
biopsie disco-
- Bactériologie : isole le germe dans 70 à 80% des cas
vertébrale - Anatomopathologie pour le diagnostic différentiel : ostéite non spécifique
ère
= Examen de référence, en 1 intention :
- Signes précoces (3 jours) : - Hypersignal T2 discal, prenant le contraste
IRM
- Hyposignal T1 et hypersignal T2 des 2 vertèbres adjacentes
rachidienne - Epaississement des parties molles para-vertébrales
- Complication : épidurite (épaississement intracanalaire), abcès para-vertébral
= Alternative en cas de contre-indication ou d’indisponibilité de l’IRM :
Scintigraphie
- Signes précoces, non spécifiques : foyer d’hyperfixation au niveau des plateaux vertébraux
PC osseuse - Possiblement complétée par une TDM centrée sur la zone de fixation
- Signes tardifs (3-4 semaines) : - Effacement du liseré cortical
- Pincement global ou partiel du disque atteint
- Erosion des plateaux ou des coins antérieurs des 2 vertèbres
Rx standard
- Parfois géodes sous-chondrale
- Tuméfaction des parties molles (fuseau para-vertébral)
- A un stade évolué : réaction ostéophytique condensante
- Tassement vertébral, spondylarthropathie inflammatoire, myélome, métastase vertébrale
DD
’ Aucune atteinte du disque intervertébral dans les néoplasies
- En cas de sepsis grave/choc septique : antibiothérapie probabiliste après hémocultures
- En cas d’indication chirurgicale urgente : antibiothérapie probabiliste débuté après
hémocultures et prélèvement per-opératoire
Début

- En l’absence de signe de gravité : - Si hémocultures positives : antibiothérapie adaptée

- Si hémocultures stériles : antibiothérapie probabiliste
Antibio- débutée après ponction-biopsie disco-vertébrale
thérapie
TTT

= Bi-antibiothérapie parentérale à large spectre, puis relai oral après apyrexie

Modalités

- Choix : - Pénicilline M à forte dose + aminoside : surtout en cas de septicémie

- Rifampicine + fluoroquinolone
- Contamination ou inoculation directe : bi-antibiothérapie active sur le SARM
- Durée : 6 à 8 semaines
= Exceptionnelle : - En urgence : compression médullaire ou radiculaire
Chirurgie
- A distance : déformation cyphotique avec compression médullaire ou radiculaire
 - Immobilisation = repos au lit antalgique : - Décubitus strict jusqu’à sédation (1 à 3 semaines)
- Suivi d’une verticalisation et mise en charge progressive
- Corset rigide sur mesure (en début de traitement) : effet antalgique, verticalisation plus rapide
Mesures
- Antalgique adaptée à la phase aiguë
associées
- Prévention de la maladie thrombo-embolique : HBPM préventive
- Kinésithérapie à distance de la phase aiguë : mobilisation articulaire, travail cardio-pulmonaire lors
TTT

de l’alitement, renforcement de la tonicité musculaire

’ Le pronostic dépend de la précocité de l’antibiothérapie
- Rapidement favorable sous antibiothérapie efficace : atténuation de la douleur et des raideurs dès
Evolution
les premiers jours, puis disparition progressive
- Complication à long terme : bloc vertébral (fusion des corps vertébraux) avec angulation en cyphose
 OSTEITE
Ostéite = infection aiguë ou chronique de l’os
- Mécanisme : - Inoculation directe : plaie chronique, ulcère, mal perforant, traumatisme ouvert
- Post-opératoire : chirurgie osseuse, ostéosynthèse
- Exceptionnellement par voie hématogène
’ Ostéomyélite = infections osseuses par voie hématogène : principalement chez l’enfant
= Tableau souvent torpide :
- Fièvre et signes généraux inconstant
- Douleur osseuse localisée : fluctuante, par poussées dans les formes chroniques
C
- Signes locaux : - Fistule ± productive = pathognomonique
- Tuméfaction inflammatoire et douloureuse
- Abcès des parties molles
- Syndrome inflammatoire biologique : inconstant
- Hémocultures : souvent stériles
- Ponction-biopsie osseuse per-cutanée en peau saine, avant toute antibiothérapie : étude
bactériologique (après broyage du prélèvement) et histologique
Bio - Prélèvements per-opératoires
Prélèvements ’ Analyse histologique (diagnostic différentiel : ostéosarcome ++) : infiltrat inflammatoire à
Diagnostic

locaux polynucléaires plus ou moins altérés

- Autres : - Ponction d’abcès profond
- Ponction d’épanchement articulaire : valeur diagnostique en cas d’ostéo-arthrite,
parfois épanchement aseptique réactionnel
= Examen clé : en l’absence de matériel d’ostéosynthèse
IRM - Signe précoce : signal inflammatoire de la médullaire osseuse
- Recherche d’abcès des parties molles
- Signes retardés (en 3 à 4 semaines) : - Géodes
PC - Ostéolyse métaphysaire mal limitée
Rx standard
- Appositions périostées pluri-lamellaires
- Complication : abcès intra-osseux de Brodie
TDM - Visualisation fine de la corticale osseuse et des séquestres

Scintigraphie - Hyperfixation intense aspécifique : constante, précoce

’ Prise en charge médico-chirurgicale indispensable
= Indispensable
- Nettoyage et excision chirurgicale du foyer d’ostéite
Chirurgical - Ablation du matériel d’ostéosynthèse : - D’emblée si consolidation osseuse acquise
- Possiblement retardée jusqu’à consolidation osseuse sinon
± Fixateur externe
TTT

= Bi-antibiothérapie adaptée aux prélèvements

- De bonne diffusion osseuse : rifampicine, fluoroquinolone, acide fusidique,
Antibiothérapie
clindamycine, triméthoprime, métronidazole
Médical - Durée prolongée : 6 à 12 semaines
- Antalgie, prévention de maladie thrombo-embolique
Mesures générales
- Contention adaptée au siège et au type de lésion

Prévention - En cas de fracture ouverte : intervention rapide, nettoyage complet, antibioprophylaxie

 INFECTION DE PROTHESE OSTEO-ARTICULAIRE
- FdR : - Terrain : âge, corticothérapie au long cours, diabète, immunosuppresseur, néoplasie, foyer dentaire ou urinaire
- Geste opératoire : hématome post-opératoire, reprises multiples, absence d’antibioprophylaxie
= < 1 mois suivant l’intervention : tableau aiguë
- Incident cicatriciel : écoulement, aspect inflammatoire, désunion de cicatrice
INFECTION POST-OPERATOIRE PRECOCE

C
- Douleur, impotence fonctionnelle
- Fièvre inconstante
- Syndrome inflammatoire biologique
- Hémoculture systématique
Bio - Ponction articulaire ± radioguidé, avant toute antibiothérapie (sauf en cas d’infection évidente)
- Prélèvements per-opératoire multiples (≥ 5) en l’absence d’antibiothérapie
’ Les prélèvements d’un écoulement cicatriciel sont inutiles (germes différents)
PC ’ Aucun examen d’imagerie n’est utile (hors échographie articulaire pour guider une ponction articulaire)
= Arthrotomie pour synovectomie et lavage articulaire ’ prothèse laissée en place
Chirurgical - En urgence en cas de sepsis grave/choc septique ou d’abcès
TTT - Précède ou accompagne le traitement antibiotique
- Antibiothérapie probabiliste débutée après chirurgie, adaptée secondairement
Médical
- Prolongée : 3 mois dont 2 semaines IV puis relai par voie orale
= > 1 mois après l’intervention : tableau torpide, prolongé, de diagnostic difficile
- Signes généraux rares
C - Douleur persistante depuis l’intervention, sans intervalle libre
- Cicatrice normale ou inflammatoire
INFECTION POST-OPERATOIRE CHRONIQUE

- Fistule ± productive
- Syndrome inflammatoire rare
- Prélèvements bactériologiques : - Hémoculture inutile en l’absence de signe aigu
Bio - Pré-opératoire: ponction articulaire radioguidé, avant toute antibiothérapie
- Prélèvements per-opératoire multiples (≥ 5), à distance de toute
antibiothérapie (interruption depuis ≥ 15 jours)
- Rx articulaire : séquestre osseux, liseré péri-prothétique évolutif, zones d’ostéolyse
- Echographie (peu artefactée par la présence de matériel) : recherche d’épanchement articulaire et de trajet
fistuleux + guide la ponction
PC - TDM/IRM : artefacts induits par la prothèse ’ utile seulement pour l’étude des parties molles (abcès)
- Imagerie nucléaire = scintigraphie osseuse ou TEP-scan : - Bonne sensibilité (> 90%)
- Peu spécifique
- Non contributif dans l’année suivant la pose
- Ablation de prothèse systématique : repose immédiate (en 1 temps) ou différée (en 2 temps)
Chirurgical
- Antibiothérapie locale possible : ciment imprégné d’antibiotiques
TTT
- Antibiothérapie probabiliste, adaptée secondairement
Médical
- Interrompu depuis ≥ 2 semaines avant chirurgie
= Tableau d’arthrite aiguë sur une articulation prothétique : genou et hanche surtout
- Douleur brutal de l’articulation avec impotence fonctionnelle, après un intervalle libre indolore
C
INFECTION AIGUË HEMATOGENE

- Fièvre, frissons
- Porte d’entrée : cutanée, dentaire, urinaire, ORL, endocardite
- Syndrome inflammatoire biologique
- Prélèvement bactériologique : - Hémoculture systématique
Bio
- Pré-opératoire : ponction articulaire radioguidé, avant toute antibiothérapie
- Prélèvements per-opératoire multiples (≥ 5), avant toute antibiothérapie
- Rx standard : recherche de signes de descellement de prothèse
PC
- Echographie articulaire : guide la ponction articulaire
= Arthrotomie-lavage : le plus précocement possible, dès confirmation diagnostique
Chirurgical - En urgence en cas de sepsis grave/choc septique ou d’abcès
TTT - Changement de prothèse en cas de descellement
Médical - Antibiothérapie probabiliste débuté après chirurgie, adaptée secondairement
 INFECTION DU PIED DIABETIQUE
Plaie chronique du pied : touche 15 à 25% des patients diabétiques, surinfectée dans 40 à 80% des cas
nd
’ 2 cause d’amputation chez le diabétique (après l’artérite)
Favorisé par : - Neuropathie diabétique : insensibilité du pied et de la plaie
- Vasculopathie : diminue les capacités de défense et de cicatrisation
Physio

- Immunodépression
- Traumatisme cutané inaperçu ’ ulcération, cicatrisant mal ’ peut évoluer vers une infection sous-cutanée (jusqu’à la
gangrène, nécessitant l’amputation) ou en profondeur vers le système ostéo-articulaire
’ S. aureus est la bactérie la plus fréquente
Microbiologie

’ Infection souvent poly-microbienne

- Plaie superficielle récente sans antibiothérapie : S. aureus, streptocoque A
- Plaie chronique > 1 mois ou traitée par antibiothérapie : S. aureus, streptocoque A, entérobactérie
- Plaie traitée par céphalosporines, d’évolution défavorable : entérocoque
- Lésion macérée : Pseudomonas, en association à d’autres agents infectieux
- Surinfection = mal perforant plantaire infecté, abcès, phlegmon, gangrène humide ou gazeuse, fasciite nécrosante,
infection ostéo-articulaire ’ toute plaie infectée du diabétique nécessite un avis spécialisé en hospitalier
- Evaluation : - De l’extension en surface et en profondeur : clinique, Rx ± TDM/IRM
- Du retentissement systémique
- De la qualité de l’état artériel : pouls pédieux et tibial postérieur, IPS ± écho-Doppler
= Fréquente lors de l’infection du pied diabétique, notamment en cas d’atteinte de l’avant-pied
- FdR : - Plaie à proximité d’un os
2
- Taille > 2 cm et profondeur > 3 mm
- Antécédent d’ostéite au même endroit
Ostéite du - Contact osseux = sensation de sucre mouillé au contact de la corticale osseuse par curette
pied métallique à bout mousse : - Bonne VPP en cas d’infection cutanée et des tissus mous
- Bonne VPN en l’absence d’infection cutanée et des tissus mous
Diagnostic

diabétique
- Bilan lésionnel : TDM/IRM du pied
- Biopsie osseuse transcutanée ou chirurgicale : diagnostic microbiologique
’ La présence d’une ostéite est en faveur d’une évolution péjorative (non cicatrisation, récidive) :
augmente le risque d’amputation
- Syndrome inflammatoire biologique
- Etat du diabète : HbA1c, glycémie, créatininémie
- Prélèvement bactériologique : - Prélèvement à la curette du fond de la plaie, débridée et nettoyée
Bio
- En cas de collection : ponction à l’aiguille
- En cas d’ostéite : biopsie osseuse transcutanée (en zone saine)
’ L’écouvillonnage simple superficiel de la plaie est proscrit (aucun intérêt)
- Echo-Doppler artériel si abolition des pouls distaux ou IPS < 0,9
PC - Rx : signes retardés de 2 à 4 semaines
- TDM/IRM : bilan lésionnel (atteinte osseuse et/ou articulaire)
- Mise en décharge de la plaie
- Soins locaux, débridement
- SAT-VAT
- Bilan vasculaire et soins adaptés (revascularisation si nécessaire)
TTT

- Antibiothérapie adaptée : - 2 semaines en cas infection des parties molles

- En cas d’ostéite : - Quelques jours si exérèse complète de l’os infecté
- 6 à 12 semaines en l’absence d’exérèse osseuse
- Amputation à discuter
 ITEM 192 : POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
Polyarthrite rhumatoïde = plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques, prévalence = 0,3 à 0,8%
- Age moyen de début = 50 ans (précoce < 30 ans, tardive > 70 ans), prédominance féminine (( avec l’âge)
- FdR : atcds familiaux, HLA-DR4, tabac, influencée par les hormones sexuelles (prédominance féminine, ( pendant grossesse)
- Synovite inflammatoire = lésion élémentaire, responsable de la destruction articulaire
Phase = Réponse inflammatoire à un stimulus non spécifique (inconnu) ’ accumulation locale de monocytes-
d’initiation macrophages ’ production de cytokines pro-inflammatoires (IL1, TNFα, IL6)
Physiopathologie

= Recrutement non spécifiques de LT et polynucléaires ’ inflammation locale ’ destruction tissulaire

- Déséquilibre entre cytokines pro- et anti-inflammatoire (IL4-10-13, récepteur soluble au TNFα, IL1-RA)
Phase de
- Production de cytokines favorisant l’angiogenèse et la prolifération: TGFβ, VEGF, PDGF, FGF-1 et 2
recrutement
- Rôle des LB (activés par les LT CD4+) : production d’Ig polyclonales et du facteur rhumatoïde (FR)
et
- Rôle des PNN : infiltration des PNN dans la synoviale ’ production de médiateurs de l’inflammation
inflammation
- Pannus = tissu synovial inflammatoire et prolifératif : recouvre le cartilage articulaire et produit des
enzymes responsables de la destruction du cartilage et de l’os
Réparation = Formation de fibrose articulaire parallèle à la phase de destruction (mais sans la compenser)
’ Urgence diagnostique : le diagnostic de PR doit être le plus précoce possible < 3 mois (bénéfice thérapeutique)
- Arthrite ou synovite : gonflement articulaire lié à un épaississement synovial ou à un épanchement articulaire
= 70% des PR débutantes : bilatérale, symétrique et nue (sans signe extra-articulaire ou axial)
ème
- Localisation: poignet, MCP (2 et 3 ++) et IPP surtout, MTP, genou, épaule, cheville, hanche
Polyarthrite - Douleur de rythme inflammatoire : réveil nocturne, dérouillage matinal > 30 min
- Synovite = gonflement articulaire rénitent, parfois tendu : aspect de « fuseau » au doigt,
bilatérale
tuméfaction au poignet, parfois ténosynovite cubitale
symétrique er
- Métatarsalgies bilatérales fréquentes : apparaissant dès le 1 pas le matin
et nue - Douleur à la compression latérale des MTP ou des MCP = squeeze test
C
’ Orienter le patient en rhumatologie si : ≥ 3 articulations gonflées, douleur à la compression
latérale des MTP ou MCP ou raideur matinale > 30 minutes
- Polyarthrite aiguë fébrile dans 10 à 15% des cas : AEG, fièvre > 38,5°C
- Autres (10%) : - Atteinte rhizomélique (ceinture scapulaire et bassin), notamment > 65 ans
Autres formes
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE DEBUTANTE

- Mono-arthrite du poignet ou du genou, ou ténosynovite isolée

de PR
- Rhumatisme intermittent avec poussée monoarticulaire, très inflammatoire,
débutante
spontanément régressif en 24-48h sans séquelle
’ La PR débutante s’associe à un syndrome inflammatoire dans 90% des cas
- Radiographies bilatérales des mains et poignets de face, pieds de face + ¾, RP face + profil et des articulations
douloureuses : recherche d’érosions caractéristiques (exceptionnelle au début, de mauvais pronostic)
PC - Echographie : quantification de la réaction inflammatoire (hyper-vascularisation Doppler), présence d’érosions
actives (signal Doppler au sein de l’érosion), suivi évolutif des synovites
- IRM : quantification de la réaction inflammatoire synoviale, tendineuse et osseuse (œdème osseux)
- Biologie standard : NFS, CRP, bilan hépatique, créatininémie, BU
- Ponction articulaire de toute épanchement accessible à visée antalgique et d’orientation diagnostique : liquide
inflammatoire non spécifique, hypercellulaire, à majorité de PNN (parfois lymphocytaire)
= Immunoglobuline anti-IgG humaine ou animale, de type IgM le plus souvent
- Détection par néphélométrie laser (IgM) ou ELISA (IgG et IgM, sensible), anciennement par
réaction de Waaler-Rose ou test au latex (IgM) : seuil = 20 UI/ml ou > 1/64
Facteur - Positif dans 70 à 80% des PR, dont 50 à 60% des PR débutante (de mauvais pronostic)
rhumatoïde ’ Le FR n’est ni indispensable ni suffisant pour le diagnostic (Sp = 80%, Se = 75%), retrouvé
Bio possiblement chez des sujets sains (5% < 50 ans, 15% > 70 ans), ou plus fréquemment en cas
de rhumatisme inflammatoire (10 à 30%), ou d’autre atteinte inflammatoire
’ Aucun rôle direct dans la synovite : impliqué dans l’atteinte extra-articulaire (vascularite)
Ac anti-peptide = ACPA : utile au diagnostic précoce ’ positif dans 70% des cas et spécificité = 95%
citrulliné - De mauvais pronostic : prédictif d’une PR persistante et érosive
(Anti-CCP) - Retrouvé dans d’autres pathologies inflammatoires (5% des Gougerot-Sjögren…)

Ac anti- - Ac anti-SSA, parfois anti-SSB : retrouvé dans 15 à 30% des PR, à titre généralement faible
nucléaires - Ac anti-ADN natif : non retrouvé dans la PR ’ évocateur de lupus érythémateux disséminé
 ’ Diagnostic de PR si ≥ 1 articulation gonflée + érosion radiographique ou score EULAR/ACR ≥ 6/10
Score diagnostique

- 1 grosse articulation +0
- 2 à 10 grosses articulations +1 - FR- et anti-CCP- +0
Atteinte
Score - 1 à 3 petites articulations +2 Sérologie - FR ou anti-CCP = 1-3N +2
articulaire
EULAR/ACR - 4 à 10 petites articulations +3 - FR ou anti-CCP > 3N +3
- > 10 articulations dont 1 petite +5
Durée des - < 6 semaines +0 Syndrome - VS/CRP normales +0
symptômes - ≥ 6 semaines +1 inflammatoire - VS/CRP & +1
- Virale = parvovirus B19, rubéole, oreillons, rougeole, VHB, VHC, VIH : arthralgie, guérison rapide
- Endocardite infectieuse : terrain à risque, souffle cardiaque,
- Polyarthrite gonococcique : facteur de risque d’IST, urétrite, pustulose
Polyarthrite
- Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter : facteur de risque d’IST, urétrite, conjonctivite aiguë, pustulose
infectieuse
- Rhumatisme post-streptococcique
- Maladie de Lyme : polyarthrite atypique persistante, atteinte cardiaque (BAV…), érythème migrant
- Maladie de Whipple : polyarthrite atypique persistante, diarrhée
Diagnostic différentiel

- Chondrocalcinose (surtout > 60 ans) : possible polyarthrite chronique, Rx = liseré de

Polyarthrite
chondrocalcinose articulaire, ponction articulaire = microcristaux
micro-
- Goutte (surtout vue tardivement ou traitée par corticothérapie) : possible polyarthrite chronique,
cristalline
tophus goutteux, hyperuricémie chronique, ponction articulaire = microcristaux
- Spondylarthropathie : atteinte des grosses articulations des membres, caractère asymétrique,
atteinte des IPD, atteinte en rayon (MCP, IPP et IPD d’un même doigts, avec aspect « en saucisse),
signes axiaux (lombalgie inflammatoire ou fessalgie, sacro-iliite radiologique), manifestations extra-
articulaires (diarrhée, psoriasis, uvéite…), contexte familial
Rhumatisme
- Sarcoïdose : érythème noueux, signes respiratoires, ADP médiastinale, uvéite…
inflammatoire
- Vascularites : signes cutanés, atteinte rénale, pulmonaire, ORL, sclérite…
chronique
- Syndrome de Gougerot: arthralgies migratrices, synovites, sans érosion, FR+/anti-CCP-, syndrome sec
- Lupus érythémateux disséminé ++ : à évoquer surtout chez la femme jeune, en cas d’arthralgies
migratrices, signes cutanés (verspertilio, lupus discoïde…), sérite, atteinte rénale…
- Maladie de Behçet : aphtose bipolaire, pustulose, érythème noueux, uvéite…
- Généralement : aggravation et extension par poussées évolutives, entrecoupées d’accalmie voire de rémissions vraies
Evolution

’ Les dommages structuraux sont les plus rapides au cours des 2 premières années
- Aggravation progressive du handicap : 50% d’handicap fonctionnel important après 10 ans d’évolution
- Maladie hétérogène : - Formes sévères d’emblée (10-20%) : manifestations viscérales, destruction articulaire rapide
- Polyarthrite bénigne : peu/pas de gêne fonctionnelle, ø lésion radiographique ni déformation
= Atteinte la plus caractéristique, souvent inaugurale :
- Déviation cubitale des doigts en « coup de vent »
Main
- Déformation en « col de cygne », « boutonnière » (flessum irréductible), « maillet » ou « marteau »
- Atteinte du pouce (fréquente et invalidante) : pouce en « Z » par arthrite de la MCP
- Atteinte précoce de l’articulation radio-cubitale inférieure
Manifestations articulaires de PR évoluée

Poignet - Luxation de la styloïde cubitale (aspect en « touche de piano »)

- Arthrite radio-carpienne (aggravant le « coup de vent »)
= 90% des cas, très invalidantes : risque d’hyperkératose, durillon ou fistule en cas de déformation
Pied - Atteinte des MTP : avant-pied plat puis rond, avec luxation plantaire des métatarsiens
- Pied plat valgus
C - Atteinte érosive de la charnière cervico-occipitale avec arthrite occipito-atloïdienne et atloïdo-
axoïdienne (diastasis C1, C2) et risque d’impression basilaire : risque de compression médullaire
Rachis cervicale haute, surtout en cas de lésion instable
cervical ’ Toute manifestation douloureuse cervicale ou atypique au niveau des membres supérieurs doit
faire pratiquer une Rx du rachis cervical de face, bouche ouverte et de profil avec clichés
dynamiques ou une IRM pour rechercher une compression médullaire
- Atteinte des épaules : limitation en adduction et rotation interne, fréquente, souvent méconnue
- Atteinte des coudes : 40% des cas, aboutissant rapidement à une attitude vicieuse en flessum
- Coxite rhumatoïde : 15% des cas, retentissement fonctionnel important ’ recherche systématique
Autres
- Ténosynovite (main++) : favorise les déformations, risque de rupture tendineuse
’ Toutes les articulations synoviales peuvent être touchées (temporo-mandibulaire…)
’ Les articulations du rachis dorsal et lombaire et sacro-iliaque ne sont jamais touchées
 - Signes radiologiques le plus souvent > 6 mois-1 an : une Rx normale n’élimine pas le diagnostic au stade précoce
ème
- Lésions initialement : aux pieds (tête du 5 métatarsien ++), mains (jusqu’à la carpite fusionnante) et poignet
- Evolution radiographie relativement linéaire, avec une progression très rapide le 2 ou 3 premières années
’ L’association érosion-géode et pincement articulaire fait le pronostic de la PR (destruction articulaire)
PR évoluée

Rx - Erosions péri-articulaires au niveau des zones de réflexion de la synoviale

Signe - Géodes intra-osseuses juxta-articulaires
élémentaire - Secondairement : apparition d’un pincement articulaire (destruction cartilagineuse)
- Ostéoporose en bande épiphysaire : augmentation de la transparence radiologique épiphysaire
Suivi - Rx mains, poignets, pieds + articulation douloureuse : au diagnostic puis de façon régulière
AEG = Fébricule, asthénie, amaigrissement : chez 20-25% des patients, surtout au moment des poussées
= Nodosités sous-cutanées : nodules fermes, mobiles et indolores, situé au niveau des crêtes
cubitales, des tendons extenseurs, des doigts et des tendons d’Achille ou dans un hygroma du coude
- Rare au début, retrouvé chez 10 à 20% des patients pendant l’évolution
- Histologie : nécrose fibrinoïde centrale, entourée d’histiocytes en palissade et d’une couronne
Nodule
périphérique de cellules lympho-plasmocytaires
rhumatoïde - Non pathognomonique de la PR : rencontré dans certaines autres connectivites (mais exceptionnels)
- Localisation viscérale (rare, classique) : nodule pulmonaire, cordes vocales, valves cardiaques…
- Nodulite rhumatoïde : efflorescence de nodules rhumatoïdes au niveau des mains associée à de
volumineuses géodes intra-épiphysaires des mains ou des pieds, parfois observé sous méthotrexate
ADP = ADP superficielles : mobiles, généralement infra-centimétrique, retrouvées dans 20-30% des cas
= Rare (< 1%), principalement dans les formes évoluées
- Lésions cutanées : purpura vasculaire, nécroses digitales ou des orteils (possible aspect de micro-
Vascularite
infarctus), ulcères profondes « à l’emporte-pièce » d’apparition brutale, livedo réticulaire
rhumatoïde
Manifestations extra-articulaires

- Histologie : vascularite leucocytoclasique ou angéite nécrosante sans micro-anévrisme

- Neuropathie périphérique : traduit une vascularite sévère ’ traitement en urgence
= Syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire dans 20-25% des cas : xérophtalmie, xérostomie
Syndrome sec
- Diagnostic à la BGSA, souvent associé des signes neurologiques, pulmonaires ou une myosite
Atteinte Atteinte possible des 3 tuniques : - Péricardite : généralement échographique, sans traduction clinique
cardiaque - Myocardite, endocardite
Atteinte ’ Apparition de signes rénaux : évoquer une amylose AA, une atteinte iatrogène (glomérulonéphrite
rénale interstitielle ou extra-membraneuse) ou beaucoup plus rarement atteinte propre par la PR
- Infection pleuro-pulmonaire fréquente : immunodépression (maladie, TTT de fond, corticothérapie)
Atteinte - Atteinte rare (parfois révélatrice) : - Pleurésie rhumatoïde
pulmonaire - Fibrose pulmonaire interstitielle diffuse
- Nodule rhumatoïde pulmonaire
Oculaire - Sclérite et épisclérite : rare (1-5%), de mauvais pronostic ’ risque de scléromalacie perforante
- Anémie : fréquente, généralement corrélée à l’intensité du syndrome inflammatoire
- Syndrome de Felty (au cours d’une PR ancienne, érosive, nodulaire, fortement séropositive avec
Atteinte facteurs anti-nucléaires) : splénomégalie isolée et leuconeutropénie ’ risque d’infection grave
hémato- - Lymphocytose à larges lymphocytes granulomateux (= pseudo-syndrome de Felty) : prolifération
logique médullaire et sanguine de LT monoclonaux associée à une neutropénie, une splénomégalie, une
thrombopénie, une hépatomégalie et des infections récidivantes, de pronostic favorable
- Risque majoré de lymphome malin non hodgkinien
- Atteinte rénale : protéinurie, syndrome néphrotique puis insuffisance rénale progressive
Amylose AA
- Tuméfactions indolores de l’épaule
- Rémissions cliniques : surtout au début de la maladie, dure de quelques mois à quelques années
- Cause de mortalité : cardiovasculaire ++, infectieuse, néoplasique (& fréquence des lymphomes malins non
hodgkiniens), iatrogène, vascularite rhumatoïde, amylose AA, atteinte neurologique de l’atteinte C1-C2
- Polyarthrite rhumatoïde sévère : indice de qualité de vie HAQ > 0,5, lésions structurales, manifestations systémiques
Pronostic

- Début aigu polyarticulaire - Présence d’anti-CCP

Facteurs de - Existence d’atteinte extra-articulaire - Terrain génétique (HLA DR 0401-0404-04-05)
mauvais - Apparition précoce d’érosions radiologiques - Mauvaise réponse au traitement de fond :
pronostique - Syndrome inflammatoire élevé (CRP surtout) synovite persistante > 6 mois sous traitement
- Précocité d’apparition et titre élevé de FR - Statut socio-économique défavorisé
 = Suivi rhumatologique régulièr : 1/mois si PR débutante, tous les 6 mois à 1 an pour une PR contrôlée
- Evaluation : éléments cliniques d’activité (nombre d’articulations douloureuses, asthénie),
Surveillance

Suivi clinique retentissement fonctionnel, tolérance/efficacité des TTT, recherche de manifestations extra-articulaires
- Indice DAS 28 (Disease Activity Score) : score de suivi, selon le nombre d’articulations douloureuses, le
nombre d’articulations gonflées, l’appréciation globale du malade et la VS/CRP
Suivi - CRP, NFS régulières
ère
paraclinique - Rx des mains, poignets et pieds : 2 fois la 1 année, 1 fois/an pendant 3 ans puis tous les 2 à 4 ans
- Repos uniquement lors des poussées inflammatoires
- Antalgiques de palier I (paracétamol) ou II (codéine, tramadol), exceptionnellement de palier III
TTT des poussées

- AINS (à éviter > 65 ans) : sous surveillance de la toxicité digestive et rénale

- Corticothérapie (0,1 mg/kg/j, soit 5-10 mg/j, voire 15 mg/j si insuffisant) : en cas de PR active invalidante,
insuffisamment soulagée par les AINS ou > 65 ans, en attente de l’effet du traitement de fond (3 à 6 mois)
- Kinésithérapie : physiothérapie, application de glace, rééducation (douce et prudente lors des poussées)
- Orthèse d’ergothérapie (limite la déformation articulaire, notamment des mains) : orthèse de repos (portée la
nuit), éducation d’ergothérapie pour protéger les articulations, orthèse plantaire préventive des déformations,
puis correctrices, voire « palliative » si déformation irréductible
- But = ( la fréquence, la durée, l’intensité des poussées et l’activité du rhumatisme, au mieux jusqu’à la
rémission clinique
- Choix selon : sévérité potentielle, rapport bénéfice/risque, rapidité d’action (anti-TNFα, léflunomide ou
méthotrexate : action rapide), effet sur les signes radiologiques, comorbidités
ère nd
= 7,5 à 20 mg/semaine : per os en 1 intention, IM ou SC en 2 intention
- Suivi d’une prise unique d’acide folique (10 mg) à 48h
- CI : IRC < 30 ml/min, IHC ou insuffisance respiratoire sévère, grossesse, allaitement
- Bilan pré-MTX : sérologie VHB/VHC, NFS, bilan hépatique, créatininémie, β-hCG + RP
’ Quantiféron et sérologie VIH ne sont pas particulièrement recommandés
- Surveillance (/2 semaine pendant 3 mois puis /2 mois) : NFS, créat, bilan hépatique

Méthotrexate - Nausées, stomatite

- Infections : zona, herpès, pneumocystose…
intention

- Hépatite cytolytique (& transaminases > 2N) : arrêt provisoire, reprise à dose
identique ou diminuée, discuter une biopsie hépatique si hépatite persistante
EI
- Cytopénie (toxique ou allergique)
- Pneumopathie d’hypersensibilité : rare, possiblement grave
ère
TTT

En 1

- Tératogène : contraception systématique, arrêt 3 mois avant procréation chez

l’homme, suivi d’une contraception efficace pendant 1 mois chez la femme
= Inhibiteur métabolique de la voie des bases pyrimidiques : 10 à 20 mg/j po
TTT de fond

Léflunomide - EI : diarrhée, dyspepsie, cytolyse hépatique, HTA, aphtes, céphalées, leucopénie

- Surveillance : TA, NFS, bilan hépatique
ère
= Salazopyrine® 1 g/j po : si CI ou en en combinaison aux traitements de 1 intention
Sulfasalazine
- EI : cytopénie, éosinophilie, troubles digestifs, érythème, Ac antinucléaire
Plaquenil® = Hydroxychloroquine : PR bénigne ou en cas de doute diagnostique entre PR et lupus
nd
= Indiqué en 2 intention si échec de traitement ou d’association de traitement
’En association avec le méthotrexate (sauf étanercept : avec ou sans méthotrexate)
- Infliximab (Remicade®) : 3-7,5 mg/kg IV à 0, 2 et 6 semaines puis toutes les 8 semaines
- Etanercept (Enbrel®) : 50 mg SC toutes les semaines
- Adalimumab (Humira®) : 40 mg SC toutes les 2 semaines
- Certolizumab (Cimzia®) : 400 mg SC à 0, 2 et 4 semaines puis 200 mg/2 semaines
intention

- Golimumab (Simponi®) : 50 mg SC/mois

- CI : antécédent de cancer < 5 ans, infection active, SEP, insuffisance cardiaque sévère
Anti-TNFα - Bilan pré-anti-TNFα : NFS, créat, bilan hépatique, Quantiféron et/ou IDR, sérologie VIH,
ème

VHB, VHC, RP, ECBU, β-hCG ± TDM des sinus, panoramique dentaire ± AAN (lupus induit)
En 2

- Infection : tuberculose ++, infection à point de départ dentaire (suivi annuel)…

’ Traitement antituberculeux si Quantiféron +, IDR > 5 mm, antécédent personnel
de tuberculose ou contage tuberculeux et début de biothérapie > 3 semaines
EI
- Hypersensibilité
- Signes neurologiques centraux
- Risque néoplasique : & le risque de cancer cutané (hors mélanome) et hémopathie
 - Rituximab (Mabthera®) = Ac anti-CD20

2nd intention
- Abatacept (Orencia®) = Ac modifié CTLA4 + Ig, inhibant la stimulation des LT via CD80-86
Autres
- Anakinra (Kineret®) = antagoniste des récepteur de l’IL1
biothérapies
- Tocilizumab (RoActerma®) = Ac anti-récepteur de l’IL6
- Tofacitinib (en attente d’AMM) = inhibiteur de JAK 1 et 3
- Méthotrexate : début à dose de 10 mg, puis & de posologie si inefficace
TTT de fond

ère
1 palier - Si contre-indiqué : léflunomide ou sulfasalazine
ème
’ Evaluation à 6 mois : poursuite si efficace, 2 palier si non efficace
ère
- En l’absence de FdR de mauvais pronostic : essai d’un autre traitement de 1
Stratégie intention (méthotrexate, léflunomide ou sulfasalazine) seule ou en association
ème
thérapeutique 2 palier - En cas de FdR de mauvais pronostic ou si échec d’une association à 6 mois :
biothérapie par anti-TNFα, abatacept, tocilizumab ou rituximab
ème
’ Evaluation à 6 mois : poursuite si efficace, 3 palier si non efficace
ère
ème - Changement de biothérapie et/ou ajout d’un traitement de 1 intention
3 palier
- Echec d’une biothérapie : tofacitinib
TTT

= Infiltration locale : surtout si 1 ou 2 articulations actives et inflammatoires sous TTT de fond efficace
TTT locaux - Infiltration cortisonique : de préférence corticoïde retard
- Synoviorthèse isotopique : en cas d’échec d’infiltration cortisonique
- Phase inflammatoire : - Physiothérapie antalgique : glace
Kinési-
- Prévention d’attitude vicieuse par attèle de repos
thérapie
- A distance des poussées : renforcement musculaire par technique isométrique (économie articulaire)
- Synovectomie arthroscopique ou chirurgicale : en cas de synovite persistante sous TTT général et local
Chirurgie - Prothèse (généralement totale) de hanche, genou ou épaule : en cas de destruction articulaire majeure
- Arthrodèse arthroscopique ou chirurgicale si arthroplastie difficile (poignet, cheville, arrière-pied)
- Mise à jour des vaccinations
Mesures - Sevrage tabagique
associées - Poursuite des activités physiques (en dehors des poussés)
- Lors de la grossesse : amélioration dans 60% des cas, reprise après l’accouchement
’ Un traitement de fond précoce initié dans les 3 mois suivant le début de la maladie permet l’obtention d’une
rémission chez 50% des patients, pour 10% de rémission en cas de traitement initié après 6 mois
 ITEM 193 : SPONDYLARTHROPATHIE
Spondylarthropathie = rhumatisme inflammatoire chronique partageant des manifestations cliniques et radiologiques et un
terrain génétique : spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique, arthrites réactionnelles, arthrites associées aux
MICI et spondylarthropathies indifférenciées
- Lésion élémentaire = atteinte des enthèses : zone d’insertion des tendons, ligaments, capsules et fascias sur l’os, située au
voisinage des articulations synoviales, des amphiarthroses (symphyse pubienne, articulation manubrio-sternale, disque
intervertébral) et des diarthroses fibreuses (sacro-iliaque, sterno-claviculaire ou acromio-claviculaire)
- Prévalence globale = 0,35% en France, prédominance masculine (1,5/1), majorité des cas débute < 45 ans
- Classification phénotypique: - Spondyloarthrite axiale : radiographique (spondylarthrite ankylosante) ou non radiographique
- Spondyloarthrite périphérique articulaire : érosive ou non érosive
- Spondyloarthrite périphérique enthésitique
= Rachialgies inflammatoires chroniques > 3 mois :
- Débute à la charnière thoraco-lombaire, puis extension descendante ou ascendante
Dorso-
- Forme évoluée : - Raideur axiale : ( indice de Schöber < 10+4 cm
lombalgie - Ankylose rachidienne : disparition de la lordose lombaire ((
de la distance L3-mur) et de l’inflexion latérale
Syndrome
= Pygalgie ou fessalgie : d’horaire inflammatoire, unilatérale, bilatérale ou à bascule
axial pelvi-
- Pouvant mimer une sciatalgie tronquée : sans caractère neurogène (ø dysesthésie, ø
rachidien Sacro-iliite paroxysme douloureux), sans trajet radiculaire
- Test de Patrick : déclenchée par manœuvres de cisaillement des sacro-iliaques
(maintenues 20 secondes, ≥ 3 manœuvres positives = déclenchant la douleur)
- Atteinte de la paroi thoracique antérieure par atteinte des articulations sterno-claviculaires et
manubrio-sternale : ( ampliation thoracique (périmètre thoracique en expiration et inspiration)
- Oligoarthrite des grosses articulations, notamment des membres inférieurs (genou ++, cheville)
Manifestations cliniques

Syndrome - Atteinte coxo-fémorale : fréquente, redoutable

articulaire - Arthrites des IP distales : évocateur de rhumatisme psoriasique ++
périphérique - Dactylites ou doigts/orteils en « saucisse » = atteinte inflammatoire de l’ensemble d’un doigt/orteil
(MTP, IPP et IPD) ± associée à une enthésite : tuméfaction globale de l’orteil ou du doigt
’ Toutes les enthèses peuvent être atteintes, avec une localisation préférentielle aux MI
Talalgie (plus fréquente et la plus caractéristique) : d’horaire inflammatoire, survenant le matin au
er
Syndrome lever dès le 1 pas et ( dans la journée ’ très évocatrice si sujet jeune, bilatérale ou à bascule
enthésitique - Palpation : - Talalgie plantaire inférieure : aponévrosite plantaire inférieure (sous le calcanéus)
- Talalgie postérieure : enthésite du tendon achilléen ou bursite pré- ou rétro-achilléenne
Autres enthésites : tubérosité tibiale antérieure, grand trochanter, crêtes iliaques, coudes
= Survient dans 20% des cas, parfois inaugurale, uni- ou bilatérale, ou à bascule
Uvéite
- Généralement antérieure, non granulomateuse, pauci-symptomatique, parfois sévère
aiguë - Risque de synéchie en cas de répétition sans traitement efficace
Syndrome - Diarrhée ± glairo-sanglante, amaigrissement ou douleurs abdominales ’ doit faire
extra- MICI
rechercher un Crohn ou une RCH chez un patient suspect de spondylarthropathie
articulaire
Psoriasis - Localisation typique : unguéal ++, cuir chevelu, ombilic, plis (psoriasis inversé)
- Trouble du rythme/conduction lors des poussées (rare)
Cardiaque
- Insuffisance aortique (tardive)
= Chez les patients avec rachialgies > 3 mois et âge < 45 ans :
- Diagnostic si : - Sacro-iliite à l’imagerie + ≥ 1 signe de spondylarthropathie
- HLA B27 positif + ≥ 2 signes de spondylarthropathie
Critères diagnostiques

Sacro-iliite à - Inflammation active à l’IRM fortement suggestive de sacro-iliite

Critères
l’imagerie - Sacro-iliite radiologique stade ≥ 3 unilatéral ou ≥ 2 bilatéral selon les critères de New York
ASAS
- Rachialgie inflammatoire - Dactylite - Antécédent familial de
Signes de
- Arthrite - Psoriasis spondylarthropathie
spondyl-
- Enthésite (talon) - MICI - HLA B27
arthropathie
- Uvéite - Bonne réponse aux AINS - CRP élevée
Autres scores - Critères d’Amor : diagnostic si > 6
diagnostiques - Critères ESSG : diagnostic si 1 critère majeur + 1 critère mineur
 = Atteinte axiale conduisant à une ankylose : forme typique, la plus sévère, évoluant par poussées
- Syndrome pelvi-rachidien prédominant (douleur lombaire/dorsale, sacro-iliite), évoluant vers
Spondylarthrite une ankylose rachidienne complète (ossification des enthèses) dans les formes sévères
ankylosante - Atteinte rhumatismale périphérique dans 50% des cas
- Atteinte extra-articulaire : uvéite antérieure aiguë (10-30% des cas), parfois révélatrice,
d’évolution indépendante de l’atteinte rhumatismale
Rhumatisme - Principalement périphérique : atteinte des IPD ++, sans association HLA
Types de spondylarthropathies

psoriasique - Parfois axiale : associée à HLA B27

= Arthrite aseptique, parfois associée à une conjonctivite, une urétrite (homme)/cervicite
(femme) ou une diarrhée, survenant quelques semaines après une infection génitale ou digestive
- Syndrome oculo-urétro-synovial de Fiessinger-Leroy-Reiter = forme complète
Arthrite
- Germe : Chlamydia trachomatis ou pneumoniae, Shigella flexnerii, Yersinia enterocolitica et
réactionnelle pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis et typhimurium, Campylobacter jejuni
- Association à HLA-B27 dans 50-95% des cas
- Evolution chronique de l’atteinte articulaire dans 10 à 20% des cas
- Atteintes périphériques ou sacro-iliite radiologique (le plus souvent asymptomatique) dans 10 à
Associée aux 20% des cas MICI (maladie de Crohn ou RCH) : évolution parallèle à l’atteinte digestive
MICI - Atteinte axiale complète plus rare (< 5%) : évolution indépendante de l’atteinte digestive
- Association possible à une maladie de Verneuil
= Spondylarthropathie répondant aux critères ESSG, d’Amor ou ASAS, sans association autre
Indifférenciée - Forme bénigne, d’évolution possible vers une forme différenciée
- Enthésite périphérique : manifestation clinique la plus fréquente (90% des patients)
- VS/CRP : & chez 60% des patients en phase de spondylarthropathie non traitée, avec syndrome inflammatoire
Bio
plus modeste que dans les autres rhumatismes inflammatoires
= Clichés : - Rachis cervical, thoracique et lombaire de face et de profil
- Cliché de De Sèze = rachis lombaire + bassin de face
- Au rachis cervical = cliché de face bouche ouverte, profil et profil flexion et extension : atteinte
identique à la PR, surtout en cas de rhumatisme psoriasique
- 0 : infra-radiologique
Stades - 1 : érosion ou irrégularité du cortex, ostéopénie sous-chondrale à l’insertion de l’enthèse
d’enthéso- - 2 : érosion avec ébauche d’apposition périostée
pathie - 3 : enthésophyte = ossification cicatricielle le long de l’enthèse
Rx - 4 : ankylose
standard - Signe de Romanus (atteinte précoce) : « coin brillant » par inflammation de l’enthèse
Charnière - Erosion de l’angle antérieur de la vertèbre (en « timbre poste », « mise au carrée »)
Bilan complémentaire

thoraco- - Ossification sous-ligamentaire : syndesmophytes ascendant ou descendant

lombaire - Colonne « bambou » ou aspect en « rail de chemin de fer » dans les formes ankylosantes :
constitution d’ossifications des ligaments intervertébraux le long du rachis
= Enthésopathie prédominante à la partie basse de l’articulation et sur le versant iliaque
Sacro- - Atteinte radiologique visible après une évolution de 7 ans en moyenne
iliaque - Critères de New York modifiés : diagnostic de sacro-iliite radiologique si grade ≥ 2 bilatéral
ou grade ≥ 3 unilatéral
nd
= Diagnostic précoce en 2 intention si Rx normales : remaniements inflammatoires
IRM
- Atteinte sacro-iliaque : œdème osseux en hyposignal T1/hypersignal T2 et STIR des berges sacro-iliaques
- Echographie-Doppler des enthésopathies périphériques (talon…)
Autre 99m
- Scintigraphie osseuse au Tc : diagnostic positif d’enthésite avec une grande sensibilité, étude
imagerie
simultanée de l’ensemble du squelette, faible spécificité
= Très fortement associé à la spondylarthrite ankylosante : risque relatif = 200
- Prévalence : 5% dans la population générale, 90% dans la spondylarthrite ankylosante, 70% dans l’arthrite
réactionnelle et 60% dans le rhumatisme psoriasique ou la spondylarthropathie associée aux MICI
HLA B27
- N’écarte pas le diagnostic si négatif (10% de spondylarthrites ankylosantes HLA B27-)
- Conforte le diagnostic sans l’affirmer si positif (97% des HLA-B27+ n’ont pas de spondylarthropathie)
’ Utile seulement en cas de doute diagnostique
Autres - Manifestations extra-articulaires : ECG, EFR…
 = TTT de référence : efficace dans > 70% des cas sur la lombalgie au début de la maladie
- Efficacité rapide en < 48h, rechute douloureuse rapide < 48h à l’arrêt
TTT AINS
- A dose optimale, si possible avec une prise le soir d’une forme à libération prolongée
antalgique - Essai d’autres AINS si échec à 2-5 semaines ’ échec des AINS si résistant à 3-5 AINS
- Antalgique et myorelaxant : en complément des AINS, surtout si enthésopathie ou atteinte rachidienne
- Geste local (si non réponse au TTT) : - Arthrite : infiltration corticoïde, synoviorthèse isotopique
TTT locaux - Enthésite : infiltration cortisonique
- Rééducation : physiothérapie, ergothérapie et techniques d’appareillage
- Indication : patient ne répondant pas ou partiellement au AINS et aux gestes locaux
- Surtout efficace dans les formes périphériques et dans les uvéites récidivantes
Sulfasalazine
- Action modeste/inexistante dans les formes axiales
- Surtout efficace dans les formes périphériques, en cas de rhumatisme psoriasique ++
Méthotrexate
- Action non démontrée sur l’atteinte axiale
Léflunomide - Surtout utilisé en cas de rhumatisme psoriasique périphérique
- Prescription initiale hospitalière, après avis d’expert, sur ordonnance spéciale
TTT

TTT de - Etanercept : AMM pour le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante

fond - Infliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab : AMM pour la spondylarthrite
ankylosante, le rhumatisme psoriasique et la maladie de Crohn
- Echec de ≥ 3 AINS pendant ≥ 3 mois, voire ≥ 2 AINS pendant > 4 semaines
Anti-TNFα - En présence de signes objectifs d’inflammation : synovite, CRP, imagerie
Indication

Forme axiale - BASDAI ≥ 4 ou ASDAS ≥ 2,1

Forme - Echec de ≥ 1 DMARD (sulfasalazine, méthotrexate, léflunomide)
périphérique - Nombres d’articulations gonflées et douloureuses ≥ 3
Enthésite - Douleur ≥ 5 (BASDAI) avec signes objectifs d’inflammation
- Remplacement prothétique articulaire (coxite en particulier…)
Chirurgie - Libération articulaire (articulation temporo-maxillaire ankylosée…)
- Ostéotomie rachidienne de correction en cas de cyphose dorsale majeure
- Kinésithérapie avec extension rachidienne et travail de l’amplitude respiratoir
Mesures
- Sevrage tabagique
associées
- Spondylarthrite sévère = ALD 30, PEC à 100%
= Consultations régulières : tous les 3 à 6 mois selon l’évolutivité de la maladie
- Atteinte axiale : EVA rachidienne, nombre de réveils nocturnes, taille, courbures physiologiques (indice
Suivi
de Schöber, lordose lombaire, cyphose dorsale et cervicale), ampliation thoracique
clinique
- Atteinte périphérique : nombre d’articulations douloureuses et gonflées
- Enthésopathie : nombre d’enthèses douloureuses (spontanée et à la palpation et mise en tension)
- Index d’activité BASDAI (Disease Activity) = auto-questionnaire de 6 questions, score de 0 à 10 : selon la
Suivi

douleur, la fatigue, le dérouillage matinal lors de la semaine précédant l’évaluation

Score de
- Indice fonctionnel BASFI (Functional Index) = auto-questionnaire de 10 questions : évaluation du
suivi
handicap fonctionnel (ankylose rachidienne, atteinte des hanches…)
- Indice métrologique BASMI (Metrology Index) : évaluation de la mobilité de la colonne et des hanches
Suivi - Surveillance régulière de la VS/CRP en cas de syndrome inflammatoire biologique
paraclinique - Rx du rachis cervical, lombaire et bassin tous les 2 à 3 ans dans les formes évolutives uniquement
- Facteurs de mauvais pronostic : coxite, dactylite, début précoce < 16 ans, syndrome inflammatoire important,
résistance aux AINS, tabagisme actif, présence de syndesmophytes au diagnostic
’ Tabagisme : facteur de progression radiologique vers l’ankylose et de moindre réponse aux anti-TNFα
- Amylose AA : en cas de spondylarthrite non traitée
Pronostic

- Atteinte pulmonaire : syndrome restrictif, fibrose pulmonaire, dysplasie bulleuse kystique des apex
Complications

- Atteinte cardiaque : insuffisance aortique, trouble de conduction (BAV)

- Atteinte osseuse : ostéoporose avec risque fracturaire (surtout sur colonne en bambou, avec risque de fracture
trans-corporéales et trans-discales instable et de complications neurologiques)
- Dilatation du cul-de-sac dural dans les formes anciennes de spondylarthrite ankylosante : troubles neurologiques
sensitivomoteurs des MI, troubles génito-sphinctériens
 ITEM 194 : ARTHROPATHIE MICROCRISTALLINE
Rhumatisme microcristallins = dépôts intra-articulaires ou péri-articulaires de microcristaux
- 3 types de cristaux : - Urate de sodium : goutte
- Calciques : - Pyrophosphate de calcium dihydraté : chondrocalcinose
- Phosphate de calcium : apatite, généralement péri-articulaires
- Manifestation : asymptomatique, accès inflammatoire aigu ou arthropathie chronique
- Douleur et inflammation articulaire intense : début brutal, acmé rapide des symptômes, résolution spontanée
en quelques jours/semaines sans séquelle
- Facteurs déclenchant : traumatisme, post-opératoire, IDM, infection, médicament, aliments/boissons
- Syndrome inflammatoire possible : fièvre voire frissons, & VS/CRP, hyperleucocytose
’ Doit faire suspecter une arthrite septique
C - Goutte : homme mûr, souvent pléthorique
Terrain - Chondrocalcinose : sujet âgé
- Tendinite calcique apatitique : femme jeune
- Goutte : métatarso-phalangienne du gros orteil ++, autre articulation du pied
Localisation - Pseudo-goutte (accès aigu à pyrophosphate de calcium) : genou, bassin, poignet
- Apatite : épaule (tendinite calcifiante du supraspinatus)
Crise inflammatoire aiguë

- Liquide inflammatoire > 2000 GB/mL à prédominance de polynucléaires, stérile

Ponction - Microcristaux : - Urate de sodium : fins allongés, pointus, fortement biréfringents en
articulaire en lumière polarisée
PC - PPCD : courts, carrés/rectangulaires, non ou faiblement biréfringents
- Dépôts calciques péri-articulaires (apatite) ou intra-articulaire (chondrocalcinose)
Rx standard
- Dépôts d’urate de sodium : tophus goutteux intra-articulaire ou péri-articulaire
- Mise au repos de l’articulation : orthèse au poignet, repos pour le MI
Mesures
- Glaçage de la zone articulaire ou péri-articulaire (( la durée de l’épisode)
associées
- Ponction évacuatrice à visée antalgique en cas d’épanchement important
ère
- Surtout efficace dans les crises de gouttes : en 1 intention
Colchicine - Efficacité moindre sur les microcristaux calciques
TTT ère
- En 1 intention en cas d’accès aigus de chondrocalcinose ou apatitique
AINS - Durée limitée à 1-2 semaines
- Injection intra-articulaire (après avoir éliminé une infection) : très efficace
Corticoïdes - Corticothérapie systémique : non indiquée sauf cas particulier (sujet âgé à haut risque digestif
ou rénal) sur avis spécialisé

GOUTTE
= Résulte d’une hyperuricémie chronique > 420 µmol/L (70 mg/L = seuil de saturation à 37°) ou > 360 µmol/L (60 mg/L = seuil
de saturation à 35°C, température des extrémités) : rhumatisme inflammatoire le plus fréquent, prévalence = 1%
- En milieu de pH neutre (articulation) : formation très lente d’urate de sodium ’ accès articulaires aigus (goutte aiguë),
dépôts tissulaires (intra- et péri-articulaire, osseux, cutanés = tophus goutteux)
- En milieu acide (urine) : formation rapide d’acide urique ’ lithiase
- Début habituellement au MI : métatarso-phalangienne du gros orteil, cheville puis genou
Accès - Extension possible aux membres supérieurs après plusieurs années
goutteux - Touche exceptionnellement le rachis, la hanche ou l’épaule
- Articulations normales entre les crises
Manifestations

= En cas de goutte non traitée

Arthropathie - Douleur mécanique chronique
chronique - Tophus goutteux visible : pavillon de l’oreille, coudes (bursite olécrânienne), tendons d’Achille,
articulations interphalangiennes distales (ou pulpe digitale chez sujet sous diurétique)
- Lithiase urique radiotransparente = colique néphrétique : favorisée par un pH urinaire acide, une
Atteinte hyperuricurie/24h et un faible volume urinaire
rénale - Anurie calculeuse : précipitation rénale massive lors d’une lyse cellulaire par chimiothérapie
- Néphropathie uratique en cas de goutte sévère négligée (rare) : IRC, aggravée par les AINS
 - Terrain : - Homme > 35 ans ou femme ménopausée, antécédents personnels et familiaux de goutte
- Excès d’alcool (ou bière avec ou sans alcool) ou de boissons riches en fructose (sodas)
- Alimentation trop calorique et riche en protéines animales
- Présence de tophus
- Sensibilité rapide à la colchicine
Diagnostic

- Ponction articulaire ++ : mise en évidence de cristaux d’urate de sodium

- Uricémie > 420 µmol/L : possiblement normale lors des accès (répéter le dosage à distance) ou élevée sans atteinte
goutteuse (hyperuricémie asymptomatique fréquente)
’ Seuls 10% des sujets hyperuricémiques développent une goutte symptomatique
- Rx : arthropathie uratique (tardive) = géodes, encoches épiphysaires avec conservation prolongée de l’interligne,
ostéophytose marginale
- Echographie articulaire : dépôts uratiques en surface du cartilage donnant un aspect en « double contour »
Primitive - Antécédents familiaux, prédominance masculine, souvent associé à un syndrome métabolique
- Insuffisance rénale chronique
- Médicament : diurétique thiazidique, furosémide, acide étacrinique, acétazolamide, ciclosporine,
Etiologie

tacrolimus, aspirine à faible dose, pyrazinamide, chimiothérapie

Secondaire - Hémopathie chronique : polyglobulie, leucémie chronique
= Déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyl transférase : < 1% des cas
Enzymopathie - Déficit partiel : goutte sévère, précoce, lithiase rénale
- Déficit complet = syndrome de Lesh et Nyhan : encéphalopathie sévère
= Efficacité rapide en quelques heures, poursuivi pendant 2 à 3 semaines (évite la récidive)
er ème ème
- Posologie : 1 mg/ prise, maximum 3 mg/j le 1 jour, 2 mg/j le 2 et 3 jour puis 1 mg/j
- Posologie réduite en cas d’insuffisance rénale
TTT de crise

Colchicine
- EI : diarrhée ++, douleur abdominale, nausées, vomissements, éruption cutanée, cytopénie
(surdosage), interactions (macrolides, AVK, ciclosporine, inhibiteur de protéase, statine…)
- CI : grossesse, insuffisance rénale sévère < 30 ml/min, association aux macrolides ou pristinamycine
nd
- En 2 intention (contre-indication ou intolérance à la colchicine) ± associée à la colchicine
AINS
- Durée limitée à 1-2 semaines
’ Une hyperuricémie isolée asymptomatique n’est pas une indication de traitement médicamenteux (mais de RHD)
- Amaigrissement, arrêt des boissons alcoolisées (bière ++), ( consommation de viande et poissons
RHD - Encourager la consommation de lait écrémé (effet uricosurique)
- Arrêt d’un traitement diurétique si possible
= En cas d’accès de goutte récidivant ou compliquée (atteinte rénale, tophus, arthropathie uratique)
- Débuté en dehors d’une crise aiguë
- Objectif : abaissement de l’uricémie < 60 mg/L (soit < 360 µmol/L)
er
- Risque de crise de goutte les 1 mois par mobilisation des dépôts d’urate de sodium : associé à la
colchicine 1 mg/j (ou AINS à faible dose) pour une durée de 3 à 6 mois (ou plus si tophus goutteux)
- Début à posologie faible (100 mg/j) et augmentation progressive par
palier de 50-100 mg avec vérification de l’uricémie
- Adaptation à la fonction rénale
TTT de fond

- EI : réaction allergique ++ (éruption, toxidermie, syndrome de Lyell,

Allopurinol
DRESS) ’ arrêt immédiat et contre-indication à la reprise
Inhibiteur - Association contre-indiquée : azathioprine, vidarabine,
Hypo- mercaptopurine, chlorpropamide
de la
uricémiant xanthine - Association à prendre en compte : anticoagulants oraux, théophylline
oxydase = Inhibiteur non purinique de la xanthine oxydase
- Sans adaptation à la fonction rénale si clairance > 30 ml/min
- EI : troubles digestifs (nausées, dyspepsie, diarrhée, constipation),
Fébuxostat
céphalées, anomalie du bilan hépatique, allergie cutanée
- CI : cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque congestive,
patient sous azathioprine ou mercaptopurine
= Probénécide ou benzbromarone (en ATU nominative)
- Indiqué en cas d’échec ou d’intolérance, sur avis de spécialiste
Uricosurique
- Risque de lithiase urinaire : - Nécessite une uricurie < 600 mg/24h en régime libre
- Contre-indiqué en cas d’antécédent de lithiase urinaire
 CHONDROCALCINOSE
= Dépôt dans les tissus articulaires (surtout le cartilage hyalin et le fibrocartilage) de cristaux de PPC
- Prévalence & avec l’âge : 10-15% dans la population de 65-75 ans, 30% chez les sujets âgés> 75 ans
- Prédominance féminine (( avec l’âge)
- Asymptomatique dans 75% des cas : découverte radiologique fortuite
- Arthrite aiguë : - Genou, poignet ++, mono- ou oligoarticulaire, volontiers récidivante, chez un sujet > 60 ans
- Pouvant s’accompagner d’une hémarthrose
- Polyarthrite subaiguë ou chronique, touchant de façon additive et successive diverses articulations
C - Forme arthrosique : hanche, genou ou articulation rarement touchée par l’arthrose primitive (poignet,
métacarpo-phalangienne, cheville, épaule)
- Arthropathie destructive : souvent multiple, touche la femme âgé, avec destruction de l’os sous-chondral ;
possiblement rapide (notamment pour la hanche et l’épaule = épaule de Milwaukee)
Diagnostic

- Atteinte rachidienne = calcifications discales : accès aigus, discopathie destructrice

- Ponction articulaire : mise en évidence de cristaux de PPC
- Rx : - Dépôts dans les cartilages articulaires : opacités linéaires, à distance et parallèles à l’os sous-chondral
- Dépôts fibrocartilagineux : - Dessinant les ménisques aux genoux : opacités triangulaires à base externe
- Dessinant les ligaments aux poignets : ligament triangulaire du carpe
PC - A la symphyse pubienne : calcification linéaire verticale
’ Retrouvé principalement au genou (dans 90% des cas), ou au poignet, aux espaces inter-carpiens, à la
symphyse pubienne et aux épaules, et moins souvent aux autres articulations
- Echographie articulaire : fine bande hyperéchogène au sein du cartilage, points « scintillants » dans les
fibrocartilages, calcifications méniscales hyperéchogènes
= Majoritaire : & avec l’âge
Primitive er
- Forme familiale : diffuse, sévère, précoce < 50 ans ’ Rx des genoux chez les parents au 1 degré
Etiologie

ème
- Hémochromatose : évocateur si associée à une arthropathie spécifique au 2 et 3 métacarpo-
phalangienne (pincement articulaire avec microgéodes et condensation osseuse sous-chondrales)
Secondaire
- Hyperparathyroïdie primitive asymptomatique (20% des cas) : bilan phospho-calcique + PTH
- Autre (rare) : hypomagnésémie (syndrome de Gitelman), hypophosphatasie, alcaptonurie (ochronose)

RHUMATISME APATIQUE
= Dépôts de cristaux d’apatite, essentiellement péri-articulaires, au niveau des tendons et bourses séreuses
- Possiblement multiples = maladie des calcifications tendineuses multiples
- Localisations préférentielles : - Epaule : tendon du sus-épineux
- Hanche : région trochantérienne ou para-acétabulaire
- Asymptomatique : découverte radiologique (épaule ++)
- Tendinopathie calcifiante : inflammation aiguë, ou plus rarement chronique
- Exceptionnellement : - Erosions osseux au voisinages des calcifications
- Arthrite aiguë (de diagnostic difficile) : cristaux petits, non visibles en microscopie optique,
pouvant être révélés par la coloration histochimique au rouge alizarine
= Peut toucher n’importe quelle articulation, atteint préférentiellement l’épaule
- Volontiers hyperalgique (patient inexaminable, attitude du traumatisé du MS), fièvre possible
- Anamnèse : crises récidivantes
Manifestations

- Rx : opacité calcique dans le tendon du supra-épineux ou dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne

Crise aiguë ’ La calcification peut se résorber lors de la crise aiguë (surtout en cas de Rx tardive) : rechercher des
calcifications sur l’épaule controlatérale ou les hanches
- Repos, glace, AINS voire corticothérapie orale en cure courte (3 à 5 jours)
TTT - Injections cortisoniques : efficace, mais à éviter en cas de crise aiguë hyperalgique (possible
majoration transitoire de la douleur)
= Principalement à l’épaule : traitement spécifique en cas de calcifications du supra-épineux sans signe
de rupture de coiffe, surtout si douleur résistante aux antalgiques
Douleurs
- Ponction-aspiration radioguidée des calcifications causales
chroniques - Exérèse sous arthroscopie
- Fragmentation par choc = lithotritie
 ITEM 195 : SYNDROME DOULOUREUX REGIONAL COMPLEXE

Syndrome douloureux régional complexe de type 1 = anciennement algodystrophie : dysfonctionnement du système

nerveux central et autonome, entrainant un dérèglement vasomoteur et une intégration anormale de la douleur, localisé
autour d’une ou plusieurs articulations, sans atteinte nerveuse
- Douleur continue, avec : - Hyperesthésie : sensibilité exagérée à un stimulus douloureux
- Allodynie : sensation douloureuse à un stimulus non douloureux
- Enraidissement progressif
- Troubles vasomoteurs : hypersudation, œdème, troubles cutanés (peau rouge, lisse, luisante) et des phanères
- Evolution : - Spontanément favorable dans 90% des cas, possiblement prolongée sur 12 à 24 mois
- D’évolution lente dans 10% des cas : persistance pendant plusieurs années des douleurs, troubles trophiques et
rétractions aponévrotiques
- Prédominance féminine (3/1), possible à tout âge, mais exceptionnelle chez l’enfant et l’adolescent
= Fracture, entorse, luxation, traumatisme, immobilisation plâtrée, chirurgie orthopédique ou
Post-
rééducation intensive et douloureuse : > 50% des cas, sans relation avec la sévérité du traumatisme
traumatique
- Délai d’apparition variable : quelques jours à quelques semaines
- Ostéo-articulaire : rhumatisme inflammatoire, syndrome du canal carpien
- Neurologique : AVC, sclérose en plaque
- Cancérologique : tumeur cérébrale, pleuro-pulmonaire, mammaire
Etiologie

- Vasculaire : phlébite
Non
- Loco-régionale : IDM, péricardite, pleurésie, zona, panaris
traumatique
- Endocrinologique : diabète, dysthyroïdie
- Médicament (bilatéral, prédominant aux MS) : phénobarbital, isionazide, inhibiteur de protéase
- Obstétricale : algodystrophie de la hanche lors de la grossesse
- Idiopathique dans 30% des cas
- Symptomatologie anxio-dépressive souvent associée : facteur de risque et conséquence du retentissement
psychologique de la maladie (douloureuse et invalidante), et non facteur déclenchant
= Début progressif, durée de quelques semaines à 6 mois
- Tableau d’ « arthrite sans arthrite » : douleur articulaire et péri-articulaire, tuméfaction, œdème
Phase des parties molles, raideur, chaleur locale avec retentissement fonctionnel majeur
chaude - Signes vasomoteurs et trophiques : hyperhydrose, hypertrichose
’ Non objectivable sur les articulations profondes (épaule, hanche)
- Signes négatifs : absence d’épanchement intra-articulaire, absence de fièvre
C
= Inconstante, survenant quelques semaines après : dure de 12 à 24 mois, jusqu’à guérison
Phase - Troubles trophiques : froideur, peau pâle, lisse et atrophique, dépilation, acrocyanose
froide - Rétractions capsulo-ligamentaire et tendino-aponévrotique : limitation articulaire active et passive
- Douleurs modérées d’horaire mécanique
’ Multiples présentations possibles : phase froide d’emblée (chez l’enfant ++), alternance phase froide-chaude…
Bio = Aucune anomalie biologique : absence de syndrome inflammatoire (ou discrète & VS/CRP à la phase chaude)
Diagnostic

’ Rx normale au début : retard clinique de 2 à 4 semaines

Déminéralisation osseuse : des 2 versants de l’articulation, respect de l’interligne articulaire
Rx standard - D’abord modérée, avec amincissement des lames sous-chondrales
- Puis hétérogène et mouchetée
- Parfois jusqu’à disparition quasi-complète de la trame et des corticales
= Hyperfixation locorégionale en phase chaude puis normo- ou hypofixation en phase froide:
Scintigraphie
caractéristique, non spécifique, précède les signes radiologiques
osseuse - Présente aux temps précoce (vasculaire), intermédiaire (tissulaire) et tardif (osseux)
PC
= Œdème régional : hyposignal T1, rehaussé au gadolinium, hypersignal T2/STIR
- D’apparition aussi précoce que les signes scintigraphique
IRM - Notamment ostéomédullaire, touchant plusieurs pièces osseuses (mais seulement l’épiphyse
fémorale supérieure à la hanche)
’ Une IRM normale n’élimine pas le diagnostic, notamment dans les formes froides d’emblée
- Autres : ponction articulaire (liquide mécanique), ostéodensitométrie (perte de densité minérale rapide)
’ Diagnostic clinique si anamnèse et tableau clinique typiques : bilan biologique + Rx (diagnostic différentiel)
’ En cas de doute persistant : scintigraphie osseuse ou IRM (notamment de hanche)
 Atteinte du - Atteinte distale préférentiellement : cheville et pied
membre inférieur - Atteinte de hanche : tableau de « hanche douloureuse à Rx normale initialement », de diagnostic
(plus fréquente) difficile au stade précoce (DD : ostéonécrose aseptique, fracture trabéculaire)
= Atteinte de la main et du poignet (la plus fréquente), parfois associée à une atteinte de l’épaule
Formes cliniques

= Après une pathologie intra-thoracique, prise de barbituriques ou un traumatisme

Syndrome er
- Atteinte de l’épaule en 1 : douleur profonde, irradiant au MS et au cou, puis
Atteinte du épaule-
capsulite rétractile à l’origine d’une raideur d’épaule
membre main - Scintigraphie (non indispensable) : hyperfixation bifocale de la main et de l’épaule
supérieur
= SDRC I de l’épaule limité à la capsule articulaire : souvent idiopathique
Capsulite
- Douleur mécanique, limitation active et passive des amplitudes articulaires
rétractile - Sans signe inflammatoire local, avec radiographie normale
’ Evolution favorable avec guérison spontanée sans séquelle dans 90% des cas, sur une longue durée (18-24 mois)
- Complication : douleur persistante, trouble vasomoteur et trophique, atrophie des parties molles, rétraction
capsulo-ligamentaire avec raideur articulaire ’ jamais de destruction articulaire
= Indiqué en phase chaude
Repos - MI : suppression de la position déclive et de l’appui, port de bas de contention, béquilles, attelle
- Immobilisation stricte proscrite
= Indispensable : doit être précoce, progressive et indolore
Rééducation - Phase chaude : physiothérapie, balnéothérapie (bains écossais chaud-froid), drainage circulatoire
- Phase froide : limitation des rétractions capsulo-ligamentaires et lutte contre l’enraidissement
’ Aucun médicament n’a l’AMM dans cette indication en France
TTT

TTT - Antalgique (palier I, II voire III) et anti-inflammatoire (AINS et corticoïdes) peu efficaces
médicamenteux - En cas de capsulite : capsulo-distension avec kinésithérapie au décours
- Autres (discutés) : bloc anesthésique régional ou au buflomédil, neurostimulation transcutanée…
= Hors AMM, rarement utilisé
Anti-
- Calcitonine SC : efficacité précoce dans 50% des cas (faible niveau de preuve)
ostéoclastique
- Biphosphonate IV sur 3 jours (pamidronate) : hors AMM dans l’algodystrophie sévère > 6 mois
- Limitation de l’immobilisation plâtrée, éviter les plâtres trop serrés
- Prise en charge optimale de la douleur post-opératoire
TTT préventif
- Rééducation douce
- Vitamine C : possible efficacité en prévention de l’algodystrophie en post-traumatique (discutée)
= Causalgie : trouble vasculo-nerveux survenant après une lésion nerveuse identifiée
SDRC de
- Traumatisme causal : responsable obligatoirement d’une lésion d’un nerf périphérique
type 2
- Examen neurologique : trouble de sensibilité dans le territoire douloureux
 ITEM 196 : ARTHRALGIE – EPANCHEMENT ARTICULAIRE – ARTHRITE

ARTHRALGIE
Durée - Douleur récente ou chronique (> 3 mois), début brutal ou progressif
- Nombre d’articulations : mono- (1 articulation), oligo- (2 ou 3) ou polyarticulaire (≥ 4)
ère
- Topographie caractéristique : IPD (arthrose, rhumatisme psoriasique), 1 MTP (goutte)…
Localisation
- Signes rachidiens associés : - Arthrose rachidienne (cervicale ou lombaire surtout)
Douleur

- Spondylarthropathie (rachialgie inflammatoire)

Douleur inflammatoire Douleur mécanique
- Apparaît ou s’aggrave en fin de nuit - Aggravée par l’activité ou au décours de l’activité
Rythme
- Amélioration partielle au cours de l’activité - Amélioration complète ou partielle au repos
- Enraidissement matinal > 15 minutes - Sans enraidissement matinal ou non durable
- Epanchement articulaire : - Avec signes inflammatoires locaux: arthrite (septique, microcristalline), hémarthrose
- Isolée : arthropathie mécanique (surtout chronique)
Examen

- Déformation ostéo-articulaire : rhumatisme destructeur (PR…), arthrose évoluée

- Limitation des amplitudes : - Due à la douleur : limitation active
- Destruction ostéo-articulaire ou atteinte de la capsule : limitation active et passive
- Amyotrophie de proximité : traduit de façon objective la souffrance articulaire
- Signes de maladie systémique : lupus, SAPL, sclérodermie, vascularite, sarcoïdose…
Cutané - Erythème noueux : sarcoïdose, MICI, arthrite réactionnelle, maladie de Behçet
- Autres : nodule rhumatoïde, psoriasis, maladie de Lyme (érythème migrant), érythème viral…
- Atteinte des glandes salivaires : Gougerot-Sjögren - Tophus goutteux
ORL
- Foyer infectieux : rhumatisme post-streptococcique, endocardite - Aphtose buccale : Behçet
- Sclérite : PR, vascularite
Oculaire - Conjonctivite : syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
Démarche diagnostique

- Uvéite : spondylarthropathie, MICI, maladie de Behçet, sarcoïdose

- Valvulopathie : RAA, endocardite, lupus, spondylarthropathie
Cardiaque
- Péricardite : lupus, PR
Signes extra-articulaires

- TVP : maladie de Behçet, SAPL

Vasculaire
- Syndrome de Raynaud : sclérodermie, autre connectivite
- Pneumopathie interstitielle diffuse : pneumopathie infectieuse, connectivite, vascularite
- Lésion parenchymateuse : tuberculose, sarcoïdose, cancer, Wegener
Pulmonaire
- Pleurésie : lupus, PR, cancer, tuberculose
- ADP médiastinale : sarcoïdose, lymphome, tuberculose, cancer
- Diarrhée : arthrite réactionnelle, MICI, maladie de Whipple
Digestive
- Douleurs abdominales : maladie périodique
Hépatique - Ictère ou anomalie du bilan hépatique : hépatite virale, hépatite auto-immune
- Splénomégalie : infection chronique (endocardite), lymphome
Lymphatique
- ADP : infection, lymphome, sarcoïdose, lupus, vascularite, PR
- Atteinte rénale : lupus, vascularite - Aphtose : Behçet, maladie de Crohn
Uro-rénale
- Urétrite/balanite : gonococcie, arthrite réactionnelle - Colique néphrétique : goutte
- Neuropathie périphérique : Gougerot-Sjögren, vascularite, PR
Neurologique
- Atteinte centrale : lupus, vascularite, SAPL, Behçet, Lyme, Gougerot-Sjögren
- Rx standard de l’articulation douloureuse avec cliché bilatéral comparatif : indispensable
- Rx d’autres articulations : - Spondylarthropathie : rachis thoraco-lombaire, sacro-iliaque, talons
- Polyarthrite rhumatoïde : mains, pieds, colonne cervicale (clichés dynamiques)
- Chondrocalcinose : poignets, genoux, symphyse pubienne
PC - Echographie : recherche d’épanchement profond (hanche, épaule…), de synovite, exploration des parties molles
nd
- En 2 intention si Rx normale : - Pathologie inflammatoire : échographie articulaire, IRM
- Pathologie mécanique : IRM, arthro-scanner
- Biopsie synoviale : en cas d’infection chronique à germe difficile à identifier, antibiothérapie préalable ou
suspicion d’arthrite tuberculeuse
 Myalgie - Courbature : virale, médicamenteuse (statine, fluoroquinolone…) ou inflammatoire (myosite)
Diagnostic différentiel

= Fréquente, surtout chez les femmes jeunes

- Douleurs bilatérales et étendues, chroniques (> 3 mois)
Fibromyalgie
- Douleur à la palpation de points (≥ 11/18) : occiput, rachis cervical inférieur, trapèze, sus-épineux,
ème
2 articulation chondro-sternale, épicondyle, points ilio-lombaire, grand trochanter, genou
- Fissure : ostéomalacie, corticothérapie - Infarctus osseux (ostéonécrose de hanche…)
Douleur
- Ostéite infectieuse - Maladie de Paget
osseuse
- Métastase osseuse, myélome - Algodystrophie : ostéoporose « mouchetée »
- Polyarthrite rhumatoïde : arthrite (poly- ou oligo-arthrite), à prédominance distale,
épanchement et synovite associé ± atteinte rachidienne et extra-articulaire
Affection
- Spondylarthrite ankylosante : arthrite + arthralgie (mono-, oligo- ou polyarthrite),
rhumatismale
épanchement associé ± atteinte rachidienne, enthésopathie et extra-articulaire
inflammatoire - Connectivite/vascularite : arthralgie et arthrite (poly- ou oligoarthrite), sans localisation
spécifique, signes extra-articulaires associés ± épanchement, synovite
- Arthrite/arthralgie déclenchée par l’alimentation ou un médicament
- Possible fièvre associée
Arthropathie - Chondrocalcinose : sans prodrome, calcifications
Etiologie

microcristalline - Goutte : prodrome, hyperuricémie, tophus goutteux

- Signes articulaires : chaleur, rougeur et épanchement
- Liquide articulaire inflammatoire, avec présence de cristaux
- Généralement mono-arthrite avec fièvre associée
Infection
- Douleur intense, signes inflammatoires, épanchement et parfois synovite
Arthropathie aiguë - Diagnostic : hémoculture, germe à la ponction articulaire, autres prélèvements
infectieuse
Infection - Mono-arthrite, fièvre inconstante
chronique - Epanchement associé, généralement sans signes inflammatoires locaux

Arthropathie - Déclenchée par un traumatisme : arthralgie et arthropathie avec signes locaux

mécanique - Arthrose
Mono-arthrite Oligoarthrite Polyarthrite
Polyarthrite rhumatoïde
Orientation

Sujet jeune Arthrite septique Spondylarthropathie

Connectivite
Pseudo-polyarthrite rhizomélique
Arthrite microcristalline
Sujet âgé Toute cause Polyarthrite rhumatoïde
Arthrite septique
Connectivite
 EPANCHEMENT ARTICULAIRE
= Augmentation de la quantité de liquide au sein d’une cavité articulaire : traduction d’une souffrance intra-articulaire
- Inspection des articulations superficielles (doigts, poignets, coudes, genoux, pieds) : tuméfaction globale de
l’articulation avec diminution ou disparition des reliefs anatomiques
’ Un épanchement volumineux peut s’accumuler dans un kyste (kyste poplité…) ou un diverticule de la capsule
C - Palpation : choc rotulien au genou…
- Rechercher : - Signes locaux inflammatoires : rougeur, chaleur, douleur
- Epaississement de la membrane synoviale = synovite palpable (PR : pannus rhumatoïde)
Diagnostic

- Limitation des amplitudes articulaires

- Ponction articulaire : d’emblée si fièvre ou suspicion d’hémarthrose sous anticoagulant, ou après imagerie
- Rx standard et scanner non injecté : identification indirecte d’épanchement abondant de grosse articulation
PC
- Echographie articulaire : recherche d’épanchement articulaire, notamment profond (hanche, épaule…)
- IRM : détection d’un épanchement et exploration des structures ostéo-articulaires et péri-articulaires
- Hygroma (bursite) ou ténosynovite : atteinte péri-articulaire
DD
- Lésion tumorale ostéo-articulaire (rare)
= Ponction directe pour les articulations superficielles (genoux, chevilles, poignets) ou sous guidage radiographie ou
échographique pour les articulations plus profondes (hanche)
- Mise en condition : anesthésie locale, préparation cutanée antiseptique
- Analyse cytologique, microbiologique, biochimique, recherche de microcristaux ± acide urique, auto-Ac, complément…
’ Ponction de genou : au bord supéro-externe de la rotule, à 1 cm en dessous et 1 cm en proximal
- Liquide jaune clair (citrin), transparent, visqueux (fileux)
3
- Pauvre en cellules < 1000 cellules/mm , dont < 50% de polynucléaires
- Pauvre en protéines < 40 g/L
MECANIQUE

- Poussée d’arthrose
- Pathologie fibro-cartilagineuse (lésion méniscale), chondrale (ostéo-chondrite)
ou lésion traumatique
Cause
- Pathologie osseuse juxta-articulaire avec épanchement réactionnel :
algodystrophie, fissure, ostéonécrose, rarement tumeur
- Arthropathie rare : chondromatose, arthropathie nerveuse…
- Liquide initialement clair, citrin, fluide
3
Epanchement - Riche en cellules > 2000 cellules/mm avec souvent > 50% de polynucléaires
PONCTION ARTICULAIRE

citrin - Riche en protéine > 40 g/L

- Liquide initialement citrin, puis puriforme
INFLAMMATOIRE

- Très riche en polynucléaires (> 90%) ou polymorphe/

Arthrite
lymphocytaire en cas de forme chronique (tuberculose) ou virale
septique
- Identification du germe : examen direct, culture (milieu
spécifique : Borrelia, mycobactérie…) ± PCR si infection décapitée
Cause
- Liquide riche en polynucléaires
Arthrite
- Parfois puriforme dans les formes aiguës
microcristalline
- Diagnostic : identification et caractérisation des cristaux
- Polyarthrite rhumatoïde : prédominance paradoxale de PNN
Rhumatisme
- Autres (spondylarthrite…) : lymphocytaire
3
= Liquide trouble voire puriforme > 10 000 cellules/mm , à polynucléaires neutrophiles
Epanchement - Arthrite septique bactérienne : urgence diagnostique et thérapeutique
puriforme - Arthrite microcristalline : principalement goutte, plus rarement chondrocalcinose
- Arthrite de rhumatisme inflammatoire (rare)
= Liquide hémorragique, incoagulable (≠ liquide hémorragique par accident de ponction : coagulable)
- Traumatisme avec lésion ligamentaire et/ou ostéo-articulaire : entorse…
Agression
- Inflammation aiguë de la synoviale : microcristaux (chondrocalcinose surtout) ou
aiguë de la
Hémarthrose plus rarement une infection aiguë
synoviale - Lésion tumorale de la membrane synoviale : synovite villonodulaire…
Trouble de la - Hémophilie : révélation possible dans la petite enfance par une hémarthrose
coagulation - Autres troubles de coagulation : Willebrand, thrombopénie, surdosage en AVK
 = Ponction/infiltration d’épaule, de genou, du poignet, de cheville
Risque faible
- Possible sous anticoagulant ou antiagrégant
Ponction

Risque = Ponction/infiltration du rachis ou de hanche, capsulo-distension, lavage articulaire

Risque
hémorragique - Contre-indiqué sous anticoagulant ou clopidogrel, ticagrélor ou prasugrel
modéré
- Possible sous aspirine
Risque élevé = Biopsie disco-vertébrale : contre-indiqué sous anticoagulant ou antiagrégant

ARTHRITE
= Atteinte articulaire inflammatoire : douleur inflammatoire, souvent avec enraidissement matinal, et épanchement
inflammatoire avec des signes locaux ± marqués, d’une ou plusieurs articulations
- Diagnostic clinique difficile pour les articulations profondes (hanche, épaule) : évoqué par la douleur et la raideur
’ En l’absence d’épanchement suffisant pour être ponctionné : arthrite septique ou microcristalline quasiment exclues
- Polyarthrite rhumatoïde
Rhumatisme
- Spondylarthropathie : spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique,
inflammatoire
forme associée aux MICI, arthrite réactionnelle
chronique
- Arthrite juvénile idiopathique

Affection Connectivite - Maladie de Gougerot-Sjögren, lupus, sclérodermie, myosite…

rhumatismale Vascularite - Horton, Wegener, Behçet, périartérite noueuse, purpura rhumatoïde
inflammatoire
- Pseudo-polyarthrite rhizomélique
- Maladie de Still de l’adulte
Autres - Sarcoïdose
- Maladie auto-inflammatoire : maladie périodique, fièvre méditerranéenne…
Etiologie

- Arthrite à corps étranger

- Aiguë : gonocoque, staphylocoque, streptocoque, BGN, borreliose…
Bactérienne - Chronique : tuberculose…
Infectieuse et
- Endocardite
post-infectieuse
Virale - Hépatite A, B, C, rubéole, parvovirus B19, VIH…
Post-infectieuse - Rhumatisme post-streptococcique
- Goutte
Arthropathie
- Chondrocalcinose
microcristalline - Rhumatisme à apatite
Métabolique - Hémochromatose
- Arthrite septique bactérienne : presque toujours monoarticulaire
Nombres
- Polyarthrite rhumatoïde : presque toujours polyarticulaire
d’atteintes
- Goutte : le plus souvent initialement monoarticulaire, oligo/polyarticulaire dans les formes sévères
- Polyarthrite rhumatoïde : bilatérale et symétrique, touchant les doigts, poignets et orteils en
respectant les interphalangiennes distales
Topographie - Spondylarthrite ou rhumatisme psoriasique : atteinte asymétrique souvent oligoarticulaire, pouvant
Caractéristique

toucher les interphalangiennes distales

- Sarcoïdose (syndrome de Löfgren) : bi-arthrite des chevilles isolée ou non
- Arthrite régressive en quelques semaines : arthrite virale
Fixe/
- Arthrite fixe : rhumatisme inflammatoire débutant (polyarthrite rhumatoïde…)
migrateur
- Arthrite aiguë : évoque plutôt une cause septique ou microcristalline
- Arthrite septique : > 50% après un geste intra-articulaire ou une effraction cutanée de proximité
Contexte
- Antécédents familiaux : goutte (dans 1/3 des cas), spondylarthropathie…
Signes - Fièvre ’ toute arthrite (surtout mono-arthrite) fébrile doit être considérée comme septique
généraux - Enthésopathie (talalgie…) ou signes rachidiens inflammatoires : spondylarthropathie
- Eliminer en priorité une arthrite d’origine infectieuse (urgence diagnostique)
Démarche

- Eliminer un rhumatisme microcristallin (traitement spécifique)

- Rechercher une affection rhumatismale inflammatoire sévère : polyarthrite rhumatoïde, maladie systémique
- Eliminer un rhumatisme paranéoplasique (très rare) : myosite, fasciite, para-ostéoarthropathie
- Mono-arthrite persistante sans cause identifiée : évoquer une arthrite à corps étranger (épine végétale, épine d’oursin)
 RHUMATISME PARANEOPLASIQUE
= Manifestation rhumatismale sans atteinte tumorale directe ou envahissement synovial ou péri-articulaire osseux
métastatique : complication très rare d’une pathologie néoplasique
- Cause : adénocarcinome ++ (poumon, sein, ovaire, prostate…), plus rarement cancer digestif, récidive métastatique, voire
hémopathie (myéloïde > lymphoïde)
’ A évoquer en cas d’AEG marqué, de point d’appel clinique ou de résistance au traitement médical
Polyarthrite - Polyarthralgie inflammatoire
paranéoplasique isolée - Polyarthrite séronégative, généralement non destructrice
Forme

- Polyarthrite aiguë oedémateuse du sujet âgé (RS3PE)

Autre
- Pseudo-polyarthrite rhizomélique
- Marqueurs tumoraux : peu sensibles et peu spécifiques
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien
Bilan

- Selon l’orientation : endoscopie digestive, fibroscopie, biopsie ganglionnaire…

- PET-scan en dernière intention

OSTEONECROSE ASEPTIQUE DE LA TETE FEMORALE

= Nécrose d’une portion plus ou moins volumineuse de la tête fémorale secondaire à des troubles de vascularisation osseuse,
ndr
entraînant une déformation de l’articulation : pathologie mécanique fréquente de la hanche ’ risque de coxarthrose 2
- Primitive dans 30% des cas
- Secondaire : - Post-traumatique : fracture de la tête ou du col fémoral, luxation de hanche…
- Médicament : corticoïdes
- Toxique : alcool
- Drépanocytose
- Autres : maladie des caissons hyperbares, radiothérapie, chimiothérapie, hypertriglycéridémie, lupus, SAPL…
= Début insidieux avec évolution progressive, asymptomatique à la phase initiale :
C - Douleur du pli de l’aine, parfois latéralisée : d’apparition progressive ± poussées douloureuses brutales (parfois
inaugurale), survenant lors d’activités physiques, prédominante en rotation interne, avec impotence fonctionnelle
- Normale au stade précoce
- Déminéralisation et ostéo-densification de la tête fémorale, puis liseré radio-transparent sous-chondral
Rx (aspect « en coquille d’œuf »)
- Perte de la sphéricité de la tête fémorale au stade tardif : aplatissement
Diagnostic

- A long terme : coxarthrose secondaire

= Utile au diagnostic précoce et pour le dépistage d’une ostéonécrose aseptique controlatérale :
PC
- Liseré de démarcation : bande continue allant d’une corticale à l’autre en hyposignal T1/hypersignal T2
nd
- Double bande (double ligne de Mitchell) : apparition d’une 2 bande en hyposignal T2
IRM
- Zone nécrotique : entre le liseré de démarcation et la lame osseuse sous-chondrale, en hyposignal T2, le
plus souvent antéro-supérieure
- Œdème de la zone péri-nécrotique et du col fémoral
Scintigraphie osseuse = Alternative à l’IRM : hyperfixation précoce non spécifique
- Mise en décharge absolue de l’articulation pendant 6 semaines
- Antalgie, AINS
- Stade précoce (sphéricité de la tête fémorale conservée) : forage du col du fémur sous scopie ’
TTT

Traitement rétablit une néo-vascularisation de la tête fémorale et diminue la pression intra-articulaire de la hanche
chirurgical - Stade avancé (perte de sphéricité de la tête fémorale ou zone de nécrose volumineuse) : arthroplastie
totale de hanche
ème
- Ostéonécrose aseptique de la tête humérale = 2 localisation la plus fréquente
Autre

- Ostéonécrose aseptique du condyle interne du genou : prédominance féminine, chez le sujet âgé > 60 ans, de début
généralement brutale à la suite d’un petit traumatisme ou aggravation brutale d’un fond douloureux
 ITEM 304 : TUMEUR OSSEUSE

- Douleurs osseuses : - Extension de la tumeur : douleur inflammatoire

- Complication fissuraire ou fracture : douleur mécanique ou mixte
- Tuméfaction osseuse ou des parties molles adjacentes
C - Fracture spontanée ou pour une contrainte minime, notamment fractures vertébrales (tassement vertébral)
- Découverte radiologique fortuite : plage d’ostéolyse, d’ostéo-condensation ou mixte
’ Bénigne : évolution lente, douleurs absentes, de rythme mécanique ou purement nocturnes
’ Maligne : douleurs de rythme inflammatoire, intensité croissante, signes de compression nerveuse, AEG
En faveur de la bénignité En faveur de la malignité
- Limites nettes - Limites floues
- Tumeur lytique avec liseré condensé périphérique - Ostéolyse mitée/vermoulue
- Corticale respectée - Corticale rompue ou érodée, amincie
- Apposition périostée absente ou unilamellaire - Appositions périostées spiculées (en « feu d’herbe ») ou
- Sans masse des parties molles pluri-lamellaires (en « bulbe d’oignon »)
- Image unique (sauf exception : ostéochondrome ou - Triangle de Codman (décollement périosté)
Rx enchondrome) - Masses des parties molles
- Images tumorales multiples
Diagnostic

- Ostéolyse localisée de la corticale ou du spongieux

Signes de - Non-visualisation du pédicule de face (vertèbre « borgne »)
malignité - Fracture-tassement asymétrique de la vertèbre de face (hors zone de courbure d’une scoliose)
d’une fracture - Déformation (bombement, convexité) ou rupture du mur postérieur
vertébrale - Hétérogénéité de la trame osseuse
- Fracture-tassement d’une vertèbre au-dessus de T5
- Syndrome inflammatoire (VS/CRP) ou hypercalcémie : évocateur de malignité
Bio
- En cas d’hypercalcémie : dosage de PTH systématique
- IRM : examen de choix pour le bilan de l’extension locale et le suivi, systématique avant la biopsie
- TDM : précise l’atteinte osseuse (rupture corticale, appositions périostées, type de matrice osseuse), recherche
d’envahissement des parties molles, bilan d’extension
- Scintigraphie osseuse au biphosphonate de technétium : recherche d’hyperfixations multiples métastatiques
PC
= Par voie percutanée (sous contrôle radiographique ou scannographique) ou chirurgicale
Biopsie - Selon une voie prédéfinie avec le chirurgien : résection ultérieure en cas de tumeur maligne
tumorale - Analyse histologique : examen clé du diagnostic
- Analyse bactériologique à visée diagnostique différentielle (germes banals et mycobactéries)
 TUMEUR OSSEUSE MALIGNE PRIMITIVE
- Rare (100 cas/an en France), touche essentiellement l’enfant et l’adulte jeune, 50 à 80% de survie à 5 ans
er
- Dissémination par voie hématogène : 1 site métastatique pulmonaire, sans atteinte ganglionnaire
- Douleur osseuse localisée : persistante, d’intensité croissante, non soulagée par les antalgiques et le repos
- Tuméfaction ou déformation osseuse
C
- Fracture osseuse (plus rarement)
- En cas de sarcome d’Ewing : AEG, fébricule, signes inflammatoires locaux
ère
= En 1 intention devant toute douleur osseuse persistante
- Lésion métaphysaire, à limites floues (tout siège possible en cas de sarcome d’Ewing)
- Zone de lyse osseuse mal limitée (± ostéocondensation ou mixte en cas d’ostéosarcome)
Diagnostic

- Rupture de la corticale
Rx osseuse - Réaction périostée : - Triangle de Codman
- Ostéosarcome : image en « feu d’herbe »
PC - Sarcome d’Ewing : apposition périostée en bulbe d’oignon
- Envahissement des parois molles
’ En cas de signes radiographiques très évocateurs : PEC urgente en centre de référence
’ Urgence (< 1 semaine après suspicion diagnostique), en centre référent, après bilan d’extension
Biopsie - Réalisé par le chirurgien qui effectuera l’exérèse chirurgicale
osseuse - Voie d’abord la plus courte possible, pouvant être réséquée ultérieurement
- Examen anatomopathologique (type histologique) et bactériologique (éliminer une ostéite)
’ A réaliser en urgence avant la biopsie osseuse (modifie les images)
Extension locale - IRM (parties molles) et TDM (extension osseuse) avec et sans injection
Bilan

- TDM thoraco-abdomino-pelvien : recherche de métastase (pulmonaire dans 90% des cas…)

Extension à
- Scintigraphie osseuse : caractère fixant de la lésion, autres localisations
distance
- Biopsie ostéomédullaire en cas de sarcome d’Ewing : recherche d’un envahissement médullaire
Mesures - Immobilisation si lésion à risque de fracture
associées - Rééducation kinésithérapique
- Chimiothérapie néo-adjuvante systématique : réduction du volume tumoral
TTT

- Exérèse chirurgicale de la tumeur la plus conservatrice possible, emportant les trajets de biopsie
Stratégie
’ Eviter l’amputation si possible
thérapeutique
- Chimiothérapie adjuvante systématique : identique à la chimiothérapie néo-adjuvante si patient
répondeur (> 95% de nécrose post-chimiothérapie), ou changement de classe sinon
= Rare (2 cas/million d’habitants) : touche plutôt l’adulte jeune, l’adolescent, voire l’enfant, légère
prédominance masculine, souvent secondaire à une tumeur osseuse bénigne chez l’adulte
- Localisation aux os long « près du genou et loin du coude » : extrémité inférieure du fémur,
extrémité supérieure ou inférieure du tibia, extrémité supérieure de l’humérus
Ostéosarcome
- Touche la métaphyse des os long dans la majorité des cas
- Présentation : sans AEG ni syndrome inflammatoire (ou rarement si tumeur volumineuse)
- Imagerie : lésion ostéolytique, ostéo-condensante ou mixte, réaction périostée en « feu d’herbe »
- Métastase pulmonaire fréquente
= Cancer neuro-ectodermique avec présence d’une translocation t(11;22) dans les cellules
tumorales : rare, touche plutôt l’enfant, l’adolescent, voire l’adulte jeune
Spécificités

- Sans localisation préférentielle : peut toucher tout le squelette, au niveau diaphysaire,

Sarcome
métaphysaire voire épiphysaire
d’Ewing - Manifestation : très douloureux, AEG fréquent, syndrome inflammatoire
- Imagerie : réaction périostée en « bulbe d’oignon »
- Risque d’envahissement médullaire : biopsie ostéomédullaire systématique
= Tumeur d’origine cartilagineuse rare (25% des tumeurs osseuses malignes primitives) : touche
essentiellement l’adulte > 30 ans, secondaire à une exostose dans 10% des cas
- Souvent localisé à la jonction métaphyso-diaphysaire des os longs ou au niveau du bassin
Chondro-
- Imagerie : lésion ostéolytique, souvent métaphyso-diaphysaire, avec calcifications intra-tumorales,
sarcome avec extension aux parties molles adjacentes
- Bilan identique à l’ostéosarcome
- Traitement uniquement chirurgical (chimiorésistant et radio-résistant) ’ 70% de guérison
 Lymphome - Ostéolyse irrégulière et mouchetée, de diagnostic radiologique souvent difficile
osseux primitif - TTT : radiothérapie + chimiothérapie
= Tumeur osseuse maligne la plus fréquente chez l’adulte
Spécificités

- Rx : image de lacune plus ou moins soufflée

- EPP : pic d’Ig monoclonal sérique
Plasmocytome
- Diagnostic confirmé à la biopsie
solitaire - Myélogramme : absence d’infiltrat plasmocytaire
- Traitement par exérèse chirurgical ou radiothérapie : succès si disparition de l’Ig monoclonal
’ Evolution vers un myélome multiple en 3 ans dans 50% des cas

TUMEUR OSSEUSE BENIGNE

= Cortical defect : chez l’enfant ou l’adulte jeune, toujours asymptomatique
Fibrome non
- Lésion métaphysaire, corticale, excentrée, cernée d’un liseré de condensation périphérique
ossifiant - Régresse (en se calcifiant) avec l’âge
Ostéo- - Tumeur sessile ou pédiculée réalisant une image d’addition, perpendiculaire à la métaphyse et se
chondrome dirigeant vers la diaphyse, dotée d’une coiffe cartilagineuse ± calcifiée, parfois multiples
(exostose) - Asymptomatique : évoquer une dégénérescence sarcomateuse en cas de douleurs

= Tumeur à différenciation cartilagineuse, développée au centre de l’os : le plus souvent des os

Métaphysaire

distaux, parfois multiples

Enchondrome
- Ostéolyse bien limitée, parsemée de calcifications annulaires
- Formes rhizoméliques : les plus susceptibles de dégénérer
- Siège métaphysaire ou diaphysaire : cortical, médullaire ou sous-périosté
Ostéome
- Douleurs nocturnes, bien calmée par les AINS, notamment l’aspirine
ostéoïde - Image lytique centrale (nidus) ± calcifiée en son centre, entourée d’une sclérose réactionnelle
- Tumeur métaphysaire, habituellement du col fémoral ou des côtes
Dysplasie
- Découverte fortuite : image « en verre dépoli » avec condensation périphérique
fibreuse - Dégénérescence rare
Infarctus = Fréquent dans la région métaphyso-diaphysaire des os long, DD difficile avec l’enchondrome
osseux - Liseré périphérique, typiquement continu, à la limite entre tissu mort et vivant

Chondro- = Différenciation cartilagineuse : image kystique parsemée de calcifications

blastome bénin - Destruction progressive de l’épiphyse ’ traitement par résection et remplacement prothétique
Epiphysaire

Tumeur à = Tumeur bénigne, avec possible destruction de l’épiphyse et envahissement des parties molles,
cellules voire métastases pulmonaires
géantes - Diagnostic différentiel difficile : tumeur brune (hyperparathyroïdie primitive évoluée)

= Dorsal ou lombaire haut, très rarement cervical : généralement de découverte fortuite

- Hémangiome agressif : compression radiculaire, fracture pathologique
- Rx : corps vertébral déminéralisé, travées verticales grossières (plus épaisses que l’ostéoporose) =
aspect peigné ou grillagé, sans élargissement de la vertèbre, travées horizontales non épaissies, ou
Vertébrale

atteinte partielle avec aspect en « rayon de miel »

Hémangiome
- Scintigraphie : hyperfixation non spécifique
vertébral - TDM : aspect en pointillé (travées verticales denses en coupe), densité graisseuse (angiome
asymptomatique) ou tissulaire hypervascularisé (symptomatique)
’ Recherche d’extension à l’arc postérieur ou aux parties molles
- IRM : hyper- ou hyposignal en T1 (selon le degré de graisse), hypersignaux (composants
vasculaires) alternant avec des hyposignaux (zones graisseuses)
- Respect des exostoses asymptomatiques
- Surveillance des enchondromes rhizoméliques ’ ablation monobloc si apparition de douleurs
TTT

- Ablation des ostéomes ostéoïdes, si possible percutanée par forage ou laser

- Surveillance des chondroblastomes bénins et des tumeurs à cellules géantes : chirurgie en cas de localisation
douloureuse ou à risque fracturaire
 METASTASE OSSEUSE
ème
= Tumeur osseuse la plus fréquente : 3 localisation métastatique la plus fréquente (après le poumon et le foie)
- Cancer primitif (dans 80% des cas) : prostate, poumon, sein, rein ou thyroïde (PPRST)
’ Connu (50% des cas), métastase révélatrice (30% des cas) ou non retrouvé dans 20% des cas
- Localisations fréquentes : rachis lombaire et thoracique > bassin, côtes, sternum, fémurs, humérus, crâne
- Douleur osseuse : intense, d’horaire inflammatoire, non soulagée par le repos ou les antalgiques
- Fracture/tassement vertébral
C - Signes neurologiques : compression médullaire, syndrome de la queue-de-cheval, compression radiculaire
- Hypercalcémie aiguë
- Tuméfaction osseuse
- Lésion : - Condensante pure : cancer de prostate, cancer du sein
- Mixte : cancer du sein, cancer du poumon
- Lytique pure : cancer du sein, cancer du rein, cancer de la thyroïde
Rx osseuse
’ Aucun aspect n’est spécifique
Diagnostic

- Multiple dans 80% des cas

- Tassement vertébral d’aspect malin
IRM = Systématique en cas de métastase vertébrale : recherche d’épidurite
PC rachidienne ’ En urgence en cas de compression médullaire ou de syndrome de la queue-de-cheval
= Systématique : recherche d’autres foyers de fixation osseuse
Scintigraphie
’ Une scintigraphie normale n’élimine pas le diagnostic de métastase osseuse : parfois absente
osseuse en cas de métastase d’un cancer rénal ou thyroïdien, toujours négative en cas de myélome
= Non systématique : réalisée à l’endroit le plus accessible
Biopsie - Indication : - Métastase révélatrice d’un cancer primitif inconnu non retrouvé
nd
osseuse - Intervalle libre long entre MT et cancer primitif, faisant suspecter un 2 cancer
- Métastase inattendue : cancer connu peu ostéophile
- Prostate : PSA, TR, échographie prostatique
- Poumon : RP, TDM thoracique, fibroscopie bronchique
- Sein : mammographie bilatérale avec 2 incidences, CA 15-3
Recherche d’un
Bilan

- Myélome : EPP, VS/CRP ± myélogramme

cancer primitif nd
- En 2 intention : - Rein : échographie abdominale, TDM abdominal
- Thyroïde : échographie cervicale
- PET-scan
TTT - Traitement du cancer primitif : chirurgical, chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie
étiologique - Exérèse chirurgical à but curatif d’une métastase osseuse : à discuter en cas de métastase unique
- Antalgique de palier adapté : rapidement de palier 3 si besoin
- Co-antalgique : biphosphonate IV, corticothérapie
Antalgique - Radiothérapie locale en flash
- Cimentoplastie ou kyphoplastie (cimentoplastie après expansion du corps
TTT sympto- vertébral au ballonnet) : en cas de tassement vertébral ou du cotyle
matique - Systématique : - Biphosphonates : 1 injection IV/mois
Prévention des - Dénosumab (Ac anti-RANK ligand) : 1 injection SC/mois
événements - Immobilisation par corset si lésion rachidienne à risque fracturaire
osseux - Stabilisation des lésions à risque fracturaire ou de compression : ostéosynthèse
TTT

chirurgicale, cimentoplastie percutanée, radiothérapie

- Repos
Tassement - Immobilisation par corset
- Ostéosynthèse chirurgicale, cimentoplastie percutanée
’ Urgence thérapeutique après confirmation IRM
Compression
- Corticothérapie IV fortes doses
médullaire ou
- Repos strict au lit avec immobilisation
de la queue-
- Avis chirurgical : laminectomie en urgence
de-cheval
- Radiothérapie externe : possible après chirurgie ou si non-indication chirurgicale
- Hypercalcémie maligne : hyperhydratation, biphosphonates IV
Autres
- Fracture pathologique : avis chirurgical pour ostéosynthèse si risque fracturaire
 ITEM 357 : TENDINOPATHIE - BURSOPATHIE

TENDINOPATHIE
- Tendinopathie = atteinte du tendon, souvent en regard d’une poulie ou au contact d’une irrégularité
- Ténosynovite = atteinte primitive de la gaine synoviale entourant certains tendons
- Ténopériostite = enthésopathie = pathologie d’insertion du tendon ou du ligament sur l’os
- Geste déclenchant le symptôme : geste répétitif sportif ou professionnel, geste traumatique
- Douleur de rythme mécanique, parfois transformation progressive en rythme mixte
- Triade diagnostique : - Douleur à l’insertion ou sur le trajet tendineux, reproduite à la palpation du tendon
C - Douleur à l’étirement passif du tendon
- Douleur à la contraction musculaire contre résistance
’ Les mobilités passives de l’articulation qui ne mobilisent pas le tendon sont strictement indolores
- Rechercher une cause iatrogène : infiltration de corticoïdes, prise de corticoïdes, fluoroquinolone
Diagnostic

- Vérification de l’intégrité de l’interligne articulaire

Rx - Recherche de tendinopathie calcifiante
- Peut visualiser l’épaississement du tendon ou de sa gaine
PC - Confirme l’absence de rupture tendineuse
Echographie - Recherche un éventuel épanchement dans la gaine du tendon
- Guide l’injection péri-tendineuse de corticoïdes
IRM - Confirme l’origine inflammatoire d’une enthésopathie chronique
- Repos articulaire
- Antalgique + AINS
Tendinopathie
- Kinésithérapie : traitement physique (cryothérapie, physiothérapie sédative), étirements passifs
aiguë
et reprise progressive de l’activité
- Suppression du facteur déclenchant
TTT

- Repos articulaire, antalgique, AINS

- Injection péri-tendineuse de corticoïdes : 1 à 3 injection, éviter les dérivés retard
Tendinopathie
- Kinésithérapie : traitement physique, rééducation
chronique
- Immobilisation par orthèse ou attelle dans certains cas
- Traitement chirurgical en cas de gêne fonctionnelle importante malgré le traitement médical

BURSOPATHIE
Bursopathie = pathologie mécanique, inflammatoire ou infectieuse des bourses séreuses : structures facilitant les frottements
de l’organisme entre l’os, le tendon, le muscle ou la peau
- Douleur et gonflement en regard de la bourse séreuse (± visible selon la localisation)
C
Diagnostic

- Cause infectieuse : signes d’inflammation locale (rougeur, chaleur), fièvre, frissons, ADP
- Echographie : utile en cas de doute diagnostique, notamment à l’épaule
PC
- Ponction de bursite avec analyse cytobactériologique : indispensable en cas de fièvre
- Cause mécanique : repos articulaire, AINS, voire injection de dérivés cortisoniques dans la bourse
TTT

- Cause infectieuse : antibiothérapie couvrant le staphylocoque et streptocoque pour une durée de 7 jours
- Cause inflammatoire : selon la pathologie sous-jacente (spondylarthropathie, polyarthrite rhumatoïde, goutte…)
 FORME TOPOGRAPHIQUE
- Douleur d’épaule déclenchée par des gestes particuliers, notamment par l’abduction ++
- Déclenchement de la douleur liée au conflit sous-acromial : par mobilisation active (accrochage
douloureux en abduction) et passive (test de Neer et Hawkins)
Tendinopathie
- Douleur à la mobilisation contrariée du tendon atteint
simple - Echographie : bilan lésionnel (épanchement de la gaine du tendon)
- TTT = rééducation fonctionnelle : recentrage dynamique de l’épaule par le renforcement des
muscles abaisseurs et stabilisateurs de l’épaule afin d’éviter le conflit sous-acromial en abduction
= Bursite hyperalgique, compliquant une tendinopathie calcifiante (latente asymptomatique, ou à
l’origine de douleurs simples de l’épaule)
- Examen clinique quasi-impossible : douleur intense à toute mobilisation active ou passive
Epaule - Fièvre modérée (< 38°C) possible
hyperalgique - Rx : calcifications sur une ou plusieurs incidences, souvent bilatérales
’ Lors d’une crise algique : calcification hétérogène, mal limitée, pouvant migrer dans la bourse
Epaule

sous-acromio-deltoïdienne, voire disparaître

- TTT : antalgique adaptée (palier 3 si besoin), AINS, injection péri-tendineuse de corticoïdes
= Rupture traumatique de la coiffe des rotateurs : le plus souvent chez un sujet âgé, présentant des
lésions tendineuses dégénératives (parfois chez le sujet jeune ’ urgence chirurgicale)
Epaule - Perte de la mobilité active sans déficit neurologique, avec mobilités passives conservées
pseudo- - Rupture partielle (le plus souvent du supra-épineux) ou complète (impotence totale)
paralytique - TTT : - Rééducation passive puis active avec travail isométrique et dynamique : renforcement des
muscles abaisseurs (grand dorsal, grand pectoral) et stabilisateurs de l’épaule
- Réparation chirurgicale de la coiffe en cas d’échec, après arthro-scanner ou IRM
ndr
= Rétraction capsulaire de l’épaule : 2 à une tendinopathie ou primitive (algodystrophie)
Epaule - Limitation de l’amplitude articulaire en actif et en passif
enraidie - Rx : interligne articulaire gléno-humérale normal (≠ omarthrose)
« gelée » - Arthrographie opaque : ( capacité articulaire, disparition des récessus inférieur et supérieur
- TTT : rééducation indolente, capsulo-distension d’épaule couplée à l’arthrographie
= Tendinopathie calcanéenne : surtout observée chez les coureurs de fond
- Douleur postérieur de cheville, dans le corps du tendon, provoquée à l’étirement passif du tendon
lors de la dorsiflexion de la cheville et par la contraction contre résistance du triceps sural
Tendinopathie - Palpation de nodules dans les corps du tendon (en cas d’atteinte chronique)
d’Achille - Test de Thompson négatif (≠ rupture tendineuse) : en cas de rupture, la pression du mollet
n’entraîne plus la flexion plantaire de la cheville
Cheville

- Echographie : confirmation diagnostique, type de tendinopathie, élimine une rupture tendineuse

- TTT : repos articulaire, talonnettes de surélévation (soulage le complexe suro-calcanéo-plantaire)
= Bursite pré-achilléenne (entre le calcanéum et l’insertion du tendon achilléen) : d’origine
mécanique = maladie de Haglund (conflit avec le coin postéro-supérieur du calcanéum) ou
Bursite rétro- inflammatoire = enthésopathie (spondylarthropathie)
calcanéenne - Rx : forme du calcanéum, recherche d’érosions à l’insertion du tendon (atteinte inflammatoire)
- Echographie/IRM : épanchement inflammatoire de la bourse
- TTT : rééducation, infiltration radio- ou écho-guidée dans la bourse
Tendinopathie = Atteinte ab-articulaire de l’appareil extenseur du genou : chez le sujet jeune et sportif
quadricipitale - Réveil douloureux à la pression du pôle supérieur de la rotule (tendinopathie quadricipitale) ou de
ou rotulienne la rotule (tendinopathie rotulienne) et à l’extension contrariée du membre inférieur

= Tendinopathie des ischio-jambiers :

Tendinopathie
- Douleur à la face antéro-interne du tibia, en dessous de l’interligne articulaire
de la patte
- Reproduite à la flexion contrariée du genou
d’oie - TTT : repos articulaire, infiltration
Genou

= Syndrome de la bandelette ilio-tibiale : chez les sportifs (coureurs)

Tendinopathie
- Douleur du bord latéral du genou déclenchée à l’effort
du tenseur du
- Favorisée par le frottement du tenseur du fascia lata sur le condyle externe du genou lors de
fascia lata l’extension du genou = reproduite à un moment précis de l’extension : signe de l’essuie-glace
Bursite pré- - Gonflement extra-articulaire du genou : tuméfaction rénitente, douloureuse, souvent d’allure
rotulienne inflammatoire, située en avant de la rotule, sans choc rotulien
(hygroma) - Ponction : recherche d’une cause infectieuse