Progrès en urologie (2013) 23, 761—770

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Douleurs sexuelles de l’homme et de la femme夽

Sexual pain disorders in females and males

M. Monforte a, S. Mimoun b, S. Droupy c,∗

a
Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, CHU
Arnaud-de-Villeneuve, 34000 Montpellier, France
b
Unité de gynécologie psychosomatique et d’études de la sexualité humaine, service de
gynécologie-obstétrique, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Serrurier, 75019 Paris, France
c
Service d’urologie-andrologie, CHU Carémeau, place du Pr-Robert-Debré, 30029 Nîmes
cedex, France

Reçu le 14 janvier 2013 ; accepté le 28 janvier 2013

MOTS CLÉS Résumé

Dyspareunie ; Introduction. — La survenue de douleurs lors des rapports sexuels est une des plaintes les plus
Vaginisme ; courantes en pratique gynécologique et sexologique mais n’en reste pas moins un des problèmes
Douleur sexuelle ; les plus difficiles à prendre en charge et à traiter efficacement.
Vulvodynie ; Méthode. — Une revue de la littérature sur Medline a été réalisée en considérant les articles
Endométriose répertoriés jusqu’en janvier 2012 traitant des douleurs sexuelles de la femme et de l’homme.
Résultats. — Les différentes descriptions de rapports sexuels douloureux (dyspareunies,
vestibulo-vulvodynies, vaginisme) ne constituent pas des entités distinctes mais le résultat
de l’interaction de nombreux facteurs incluant la douleur génitale, les réactions comporte-
mentales et émotionnelles à la pénétration, aux caresses, au désir et à l’excitation, dans un
contexte d’éventuelle pathologie organique (infection, endométriose, maladie inflammatoire
ou dermatologique, anomalie morphologique ou de la statique pelvienne, carence hormonale)
parfois associés à des phénomènes douloureux chroniques auto-entretenus par l’inflammation
neurogène. L’expression clinique des douleurs sexuelles est aussi variée que ses causes sont
nombreuses. L’enquête étiologique est essentielle mais ne doit pas faire omettre au clini-
cien le contexte sexologique et la nécessité d’une prise en charge adaptée pluridisciplinaire.
L’inflammation neurogène et l’hypersensibilisation imposent une prise en charge algologique
associée au traitement étiologique et à la prise en charge sexologique.

夽 Cet article fait partie intégrante du Rapport « Médecine Sexuelle » du 106e congrès de l’Association française d’urologie rédigé sous la
direction de Florence Cour, Stéphane Droupy et François Giuliano.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [Link]@[Link] (S. Droupy).

1166-7087/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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762 M. Monforte et al.

Conclusion. — Qu’elles soient superficielles ou profondes, les douleurs sexuelles chroniques

peuvent être le signe d’affections organiques, ou de troubles psycho-sexuels primaires ou secon-
daires. La mise au point d’un « programme thérapeutique » aide les patientes, leur permet de
reprendre confiance et aboutit à la disparition du symptôme gênant dans plus de la moitié des
cas.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary
Dyspareunia; Introduction. — The occurrence of pain during sex is one of the most common complaints in
Vaginismus; gynecological and sexological practice but nonetheless one of the most difficult problems to
Sexual pain; deal with and treat effectively.
Vulvodynia; Methods. — A literature review was conducted on Medline considering the articles listed until
Endometriosis January 2012 dealing with sexual pain in women and men.
Results. — The different descriptions of painful intercourse (dyspareunia, vestibulo-
vulvodynies, vaginismus) are not separate entities but the result of the interaction of many
factors including genital pain, emotional and behavioral responses to penetration, caresses,
desire and excitement, in a context of possible organic pathology (infection, endometrio-
sis, inflammatory or dermatological disease, morphological or pelvic abnormality, hormonal
deficiency) sometimes associated with chronic pain phenomena self-sustained by neurogenic
inflammation. The clinical expression of sexual pain is as variable as its causes are many.
The etiological investigation is essential but should not omit the sexological context and the
need for appropriate management. The neurogenic inflammation and hypersensitivity impose
an algological approach associated to etiological and sexological treatment.
Conclusion. — Chronic sexual pains, whether they are superficial or deep, can be the sign of
organic or psycho-sexual (primary or secondary) disorders. The development of a ‘‘therapeutic
program’’ helps patients, allows them to restore self-confidence and leads to the disappearance
of the symptom in more than half cases.
© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Il existe des dyspareunies superficielles et profondes. Les

premières renvoient à des douleurs d’intromission, souvent
La survenue de douleurs lors des rapports sexuels est une d’origine orificielle et vulvo-vaginale. Les dyspareunies pro-
des plaintes les plus courantes en pratique gynécologique et fondes sont des douleurs du fond vaginal, voire pelviennes,
sexologique mais n’en reste pas moins un des problèmes les déclenchées par une pénétration profonde lors d’un rapport
plus difficiles à prendre en charge et à traiter efficacement. sexuel.
Dans une étude, moins de la moitié des femmes concer- Ainsi, les termes de vulvodynie et de vaginisme sont
nées avait consulté pour ce problème, 20 % avaient guéri employés pour définir des dyspareunies orificielles. La vulvo-
sous traitement et 30 % avaient vu disparaître les symptômes dynie ou vestibulite vulvaire est définie comme un inconfort
spontanément [1]. ou des douleurs vulvaires, le plus souvent décrit comme
L’objectif de cette revue est de définir les conditions des brûlures apparaissant en l’absence d’affection vulvaire
d’une approche clinique et thérapeutique structurée des ou de désordre neurologique spécifique. Ces douleurs sont
douleurs en médecine sexuelle. provoquées par la pression au niveau de l’introïtus et dispa-
raissent lorsque la pression disparaît.
Le vaginisme est classiquement défini comme un spasme
musculaire involontaire et douloureux du tiers externe
Définition du vagin, persistant ou récidivant lors de la pénétration
vaginale (pénis, doigt, tampon). Il peut ainsi être consi-
La littérature médicale scientifique définit par l’usage la
déré comme l’activation réflexe segmentaire des myomères
dyspareunie comme un rapport sexuel douloureux chez la
correspondant à la stimulation nociceptive viscérale secon-
femme même si étymologiquement (dys : difficulté, pareu-
daire au rapport sexuel douloureux rendant impossible
nia : accouplement) il est possible de parler de dyspareunie
toute pénétration et responsable d’évitement anticipa-
chez l’homme [2].
toire de tout contact sexuel. Si on lui reconnaît des
Cependant, les douleurs sexuelles aiguës et chroniques
causes psychogènes (abus sexuels, troubles de l’identité
n’ont pas encore fait l’objet de définitions consensuelles.
sexuelle, aversions, peur de la grossesse), le vaginisme peut
La dyspareunie est donc une douleur génitale récidivante
être secondaire à de nombreuses causes de dyspareunies
ou persistante associée à un rapport sexuel. Les dyspa-
notamment l’endométriose, les traumatismes obstétri-
reunies primaires, présentes depuis le début de la vie
caux, et les infections et l’inflammation vestibulaires
sexuelle, sont à distinguer des dyspareunies secondaires sur-
[3—5].
venant après une sexualité non douloureuse initialement.
Douleurs sexuelles de l’homme et de la femme 763

Finalement, il semble que ces différentes descriptions sans être exempte de conséquences, sexuelles en limite
de rapports sexuels douloureux ne constituent pas des l’incidence. Les gestes associés à une aggravation de la
entités distinctes mais le résultat de l’interaction de nom- dyspareunie et à une dyspareunie de novo sont la périnéorra-
breux facteurs incluant la douleur génitale, les réactions phie postérieure (myorraphie) et les colpectomies étendues
comportementales et émotionnelles à la pénétration, aux qui ferment l’orifice vaginal et doivent être évitées. Les
caresses, au désir et à l’excitation, dans un contexte différentes études comparant l’utilisation par voie vaginale
d’infection, d’endométriose, de maladie inflammatoire, des renforts prothétiques synthétiques et biologiques à la
d’anomalie morphologique ou de la statique pelvienne chirurgie sans renfort évoquent les risques d’aggravations
éventuelle parfois associés à des phénomènes douloureux des symptômes douloureux lors de l’utilisation des prothèses
chroniques auto-entretenus par l’inflammation neurogène synthétiques notamment chez des femmes avant la méno-
[3]. pause [11—13].
Parmi les femmes atteintes d’endométriose, près de
la moitié souffrent de dyspareunies au moment du dia-
Épidémiologie gnostic, exceptionnellement de façon isolée mais le plus
souvent associées à des douleurs pelviennes chroniques
La prévalence des douleurs sexuelles est difficile à évaluer et des dysménorrhées. Ces dyspareunies sont responsables
car rarement considérée seule, mais plus souvent confondue d’une diminution significative de la fréquence des rapports
avec celle des douleurs pelviennes et périnéales chroniques. sexuels et d’une altération de la sexualité de la femme et
Elle est en pratique clinique sous-évaluée car peu recher- du bien-être au sein du couple, ce d’autant que le délai
chée par les équipes soignantes par manque de temps, moyen entre le début des symptômes et le diagnostic est en
défaut de formation sexologique et crainte de l’impasse moyenne de sept ans en cas d’endométriose [14,15].
thérapeutique face aux patientes [6]. La fréquence des dyspareunies dans les différentes sous-
Au sein d’une population générale de femmes de 18 à populations de femmes témoigne de l’ampleur du problème.
60 ans, la prévalence des dyspareunies a été évaluée entre Les douleurs pelviennes chroniques, dont font partie les dou-
9,3 et 15,5 %. Parmi les femmes entre 18 et 29 ans, le risque leurs sexuelles chroniques, seraient à l’origine de 10 % des
était deux fois supérieur avec une prévalence de 20 à 23 % consultations chez le gynécologue, de 12 % des hystérecto-
contre 6,5 à 8 % pour les femmes de 50 à 60 ans [1,7,8]. mies et de plus de 30 à 40 % des cœlioscopies diagnostiques
Dans une population de femmes sexuellement actives méno- réalisées en gynécologie. L’impact économique de cette
pausées de 40 à 60 ans, un tiers souffrait de dyspareunie symptomatologie serait comparable à celui de maladies
au moins « parfois » alors que 10 % rapportait des douleurs chroniques plus fréquentes, avec un coût bien plus élevé que
« toujours » ou « presque toujours ». Ces dyspareunies sont celui attendu au vu de la prévalence [16]. En effet, les dys-
responsables d’une diminution significative de la fréquence pareunies sont responsables d’altérations significatives de la
des rapports sexuels associée dans la moitié des cas à une qualité de vie avec un retentissement psychosocial notable.
sécheresse vaginale [9]. Les conséquences négatives sur la qualité de vie sexuelle des
L’évaluation grâce au score female sexual function index femmes et du couple sont importantes avec une diminution
(FSFI) d’une population de femmes après la ménopause significative de la fréquence des rapports sexuels, du désir
montrait la prévalence de dyspareunie chez 28,4 % des sexuel, de la qualité de l’orgasme et de l’excitation [17].
femmes (40,8 % en cas de syndrome métabolique et 16,2 % En ce qui concerne l’endométriose qui touche une popu-
en l’absence de syndrome métabolique). Dans une popula- lation de femmes jeunes pour lesquels le diagnostic est
tion de femmes diabétiques de type I, ayant en moyenne souvent tardif par rapport aux premiers symptômes (sept
42,8 ans et 22 ans d’évolution de diabète, 21 % souffraient ans en moyenne), les dyspareunies peuvent prendre une
de douleurs identifiées par le score FSFI [10]. autre dimension en participant à l’infertilité de couple par
Les troubles de la statique pelvienne et l’incontinence le simple évitement des rapports sexuels.
urinaire ainsi que leurs traitements sont également à Il s’agit donc d’un véritable problème de santé publique
l’origine de dysfonctions sexuelles et notamment de dyspa- avec des conséquences socio-économiques notables et une
reunies. Si l’incontinence urinaire semble être responsable altération de la qualité de vie sexuelle dans les couples.
d’altérations plus importantes de la sexualité dans sa glo-
balité que le prolapsus pelvien, c’est plus souvent par la
fréquence des fuites urinaires lors des rapports sexuels (20 à Physiopathologie
40 % des cas) et les modifications négatives de l’estime de
soi chez des femmes en moyenne plus jeunes que par des La dyspareunie « symptôme » est une entité hétérogène du
dyspareunies rarement rapportées. Les dyspareunies sont fait des différentes formes de présentations cliniques, des
présentent chez 8 à 50 % des patientes sexuellement actives implications psychologiques et sexologiques primaires et
(50 à 70 %) ayant un prolapsus pelvien symptomatique avant secondaires et de la multitude des étiologies. Il est donc
chirurgie. Quelle que soit l’approche chirurgicale utilisée, impossible d’en définir une physiopathologie unique. En
une majorité des femmes se disent améliorées ou ne res- revanche, les différents mécanismes mis en jeux peuvent
sentent pas de changement en ce qui concerne leur sexualité devenir autant de cibles thérapeutiques.
mais 8 à 36 % des femmes rapportent une altération de Le vagin par sa dualité morphologique (pelvienne et péri-
leur sexualité dont une partie peut être liée à la survenue néale) et fonctionnelle (sexualité et reproduction) et sa
de dyspareunies de novo (environ 10 à 15 %). Globalement, situation en étroit contact avec l’appareil urinaire et la
la chirurgie du prolapsus améliore le taux de dyspareu- partie terminale du tube digestif est un organe complexe
nies notamment la promontofixation laparoscopique qui, qui évolue au cours de la vie de la femme au grés des
764 M. Monforte et al.

accouchements et des modifications hormonales. Organe de l’excitabilité, aversion) peuvent pérenniser le trouble
pelvien et périnéal, il traverse les diaphragmes pelvien douloureux et l’aggraver sous une forme quasi organique
(m. élévateur de l’anus) et périnéal (m. tranverse profond (vaginisme, vestibulite vulvaire inflammatoire).
et superficiel, m. constricteur du vagin, système sphincté-
rien urétral et anal, m. bulbospongieux et ischiocaverneux)
et reçoit son innervation des nerfs pudendaux (soma- Diagnostic
tique motrice et sensitive, orthosympatique végétative et
sensitive) et des branches du plexus pelvien (ortho- et para- Interrogatoire
sympathique). La densité nerveuse varie et semble être
croissante de la superficie vers la profondeur du vagin, et L’interrogatoire doit être patient et minutieux et s’attache
la face vaginale antérieure plus riche que la postérieure à caractériser le siège de la douleur (superficiel, vulvaire,
[18,19]. vaginal ou profond, latéralisé), le caractère primaire ou
D’un point de vue fonctionnel, le vagin et ses muscles secondaire, l’intensité, la répercussion sur les rapports,
associés ne sont pas passifs au cours du rapport sexuel. la possibilité d’orgasme ou non, le mode évolutif, les
L’excitation physiologique s’accompagne d’une lubrifica- conséquences psycho-sexuelles éventuelles (altération de la
tion par transsudation vaginale en rapport avec une qualité de vie par conjugopathie attribuée à la dyspareunie,
augmentation de la vascularisation de la paroi vaginale, dépression), les facteurs déclenchant éventuels (temps pré-
la partie supérieure du vagin s’allonge et subit une cis du rapport, position sexuelle, période du cycle, stress)
« ballonisation » probablement en rapport avec une contrac- ainsi que les symptômes urinaires ou digestifs associés.
tion du m. élévateur de l’anus au cours de la phase L’interrogatoire doit par ailleurs s’attacher aux antécédents
préorgasmique, les muscles périnéaux entourant l’orifice de vie sexuelle de la patiente et notamment à la notion
vaginal externe se contractent de façon rythmique au cours d’abus sexuel. Par exemple, l’âge aux premiers rapports
de l’orgasme. La vulve et le vestibule sont quant à eux sexuels des femmes présentant une dyspareunie superfi-
innervés par des branches des nerfs pudendaux transmet- cielle semblerait plus tardif (après 18 ans) que celles qui
tant l’influx nerveux vers la corne dorsale de la moelle au n’en présentent pas.
niveau sensitif S2-S4. Les sensations agréables et doulou- L’utilisation d’une échelle visuelle analogique de douleur
reuses transmises par le système somatique sont perçues et de questionnaires standardisés de sexualité abordant les
de façon bien localisées, dans une systématisation radicu- symptômes sexuels douloureux et les domaines de qualité
laire ou tronculaire. La sensibilité viscérale de la partie de vie peut se révéler d’une grande aide à l’interrogatoire
supérieure (pelvienne) du vagin et du col utérin, trans- (FSFI) et dans le suivi afin de suivre l’évolution du symptôme
mise par le système orthosympathique, est perçue de façon et l’efficacité d’un éventuel traitement dans le temps par
plus diffuse car plurimétamérique. Il en est des sensa- une donnée quantitative objective.
tions agréables comme des sensations douloureuses. Par le
biais des convergences viscérosomatiques médullaires, les Examen physique
douleurs viscérales se projettent au niveau cutané à dis-
tance du viscère. Il existe des interactions entre ces deux L’examen physique, doux, méthodique et progressif, per-
systèmes par des branches pudendales ascendantes ou intra- met un diagnostic étiologique précis. Il comprend un temps
pelviennes et par des communications entre les branches abdominal puis pelvien. La palpation abdominale recherche
sympathiques pelviennes et les nerfs périnéaux. Le cas le des masses et des cicatrices, et va jusqu’à l’exploration
plus systématisé est le clitoris qui reçoit une innervation des aires inguinales. L’examen de la vulve doit permettre
pudendale sensitive et des branches communicantes végé- une exploration douce mais complète des grandes lèvres, du
tatives issues du plexus pelvien vers le nerf dorsal du clitoris vestibule, de l’orifice vaginal, de l’hymen et du bas vagin.
[19,20]. Le test du coton-tige consistant à effleurer la muqueuse
Certaines études réalisées chez le rat ont montré que vestibulaire peut aider à une cartographie douloureuse.
l’innervation vaginale et utérine varie selon l’imprégnation La mise en place d’un spéculum qui pourra être lubrifié
hormonale [21]. Dans le même esprit, chez les femmes permet l’examen complet du vagin et du col utérin. Le
atteintes de douleurs pelviennes chroniques, une surexpres- toucher vaginal permet la palpation des parois latérales
sion de récepteurs estrogéniques vulvaires a été trouvée du vagin, du col utérin, des annexes, de la paroi uré-
[22]. trale à la recherche d’une zone douloureuse notamment.
La douleur est un mécanisme complexe dans la dys- La palpation des parois pelviennes recherche des zones
pareunie et peut résulter de différents types d’activation gâchettes.
du système nociceptif. Les lésions primaires responsables L’examen clinique pourra nous permettre en outre
de douleurs peuvent générer des réflexes d’axones et une d’évaluer le vécu psychologique de ce symptôme. En
inflammation neurogène avec une extension de proche effet, le pronostic et la conduite à tenir ne sont pas
en proche de la réaction inflammatoire en relation avec les mêmes si l’examen gynécologique est possible, voire
la sécrétion, par stimulation antidromique, de substances assez facile, ce qui est plutôt de bon augure, ou si au
algogènes. Cependant, cette inflammation locale ne suf- contraire, le simple contact de la vulve est vécu comme
fit pas à expliquer la multiplicité de sites douloureux chez insupportable.
ces patientes, évoquant plutôt une sensibilisation centrale Chez certaines femmes la peur, véritable phobie, de la
[23]. Les conséquences psychologiques (anxiété, altération pénétration peut être telle que même la simple évocation
de l’estime de soi) et sexologiques (évitement des relations imaginaire de celle-ci est intolérable. La prise en charge
affectives et sexuelles, désir sexuel hypo-actif, troubles thérapeutique devra aussi en tenir compte [24].
Douleurs sexuelles de l’homme et de la femme 765

Examens complémentaires essentiellement). Certaines pilules microdosées en estro-

gènes sont associées à des vulvodynies par défaut de
Des examens complémentaires, tels qu’une échographie lubrification ;
pelvienne sus-pubienne ou endovaginale à la recherche de • systémique chronique : diabète, de rares cas de syndrome
lésions pelviennes, annexielles ou utérines, des prélève- de Sjögren (sa fréquence élevée [45 %] est rapportée dans
ments bactériologiques vaginaux ou urinaires, cytologiques les cas de dyspareunie chronique idiopathique), les mala-
(urinaires) peuvent venir compléter les données de l’examen dies auto-immunes inflammatoires affectant la réponse
clinique. Une IRM pelvienne est indiquée à la recherche vasculaire (lubrification) et les réactions immunitaires ;
d’endométriose. • hormonale : carence estrogénique de la ménopause essen-
La cœlioscopie diagnostique est indiquée à la recherche tiellement ;
de lésions d’endométriose lorsque les traitements médi- • congénitale : cloison vaginale, hymen épais non dilatable
caux de première et seconde lignes ont échoué. Elle permet diagnostiqué lors du début de l’activité sexuelle ;
l’analyse anatomopathologique et l’exérèse des lésions • urologique : cystite interstitielle ou bactérienne récidi-
[2,4]. vante, urétrites et diverticule sous-urétral peuvent être
responsables de dyspareunies superficielles et profondes.

Étiologies Dyspareunies profondes

Qu’elles soient superficielles ou profondes, les dyspareu- Les dyspareunies profondes, déclenchées par une pénétra-
nies peuvent être le signe d’affections organiques, ou tion profonde ou l’orgasme, limitant certaines positions
de troubles psycho-sexuels primaires ou secondaires. Il sexuelles, peuvent être présents en cas de :
convient, comme toujours en médecine sexuelle, de savoir • endométriose : affection sous-diagnostiquée touchant 6 à
faire la part des choses entre causes, conséquences et vécu 10 % des femmes en âge de procréer, 50 à 60 % des jeunes
du symptôme dans le contexte de l’histoire personnelle, femmes souffrant de syndromes douloureux pelviens chro-
sexuelle et du couple. niques et plus de 50 % des femmes infertiles [15]. Les
Le diagnostic de dyspareunie psychogène est un dia- dyspareunies profondes touchent près de 60 % des femmes
gnostic d’élimination et impose entre autres la recherche atteintes, et leur intensité augmente généralement avec
d’antécédents d’abus ou de violences sexuels. Les dyspareu- l’intensité, la durée et certaines positions lors du rap-
nies sont une entité hétérogène symptôme de nombreuses port sexuel. Les lésions endométriosiques induisent une
maladies organiques et il est parfois difficile d’établir dans réaction inflammatoire à la surface du péritoine accom-
la littérature le lien épidémiologique entre abus sexuels pagnée de phénomènes proangiogéniques, adhérenciels,
et dyspareunie. Des problèmes psycho-sexuels, des conflits fibrotiques, cicatriciels, stimulant la croissance des ter-
conjugaux et/ou relationnels, l’expression masquée d’un minaisons nerveuses et les phénomènes d’inflammation
syndrome dépressif, d’états névrotiques ou de conversions neuronale et modifiant l’anatomie. Ces lésions génèrent
hystériques sont autant de causes à rechercher également. des douleurs d’autant plus intenses que la maladie atteint
préférentiellement les ligaments utérosacrés [15]. Les
Dyspareunies superficielles et vulvodynies dyspareunies profondes ont une origine mécanique liée
à la mise en tension des nodules d’endométriose lors des
Les dyspareunies superficielles et les vulvodynies corres- rapports sexuels avec pénétration vaginale profonde ;
pondent généralement à une douleur d’intromission, quasi • adénomyose, fréquente chez les jeunes femmes entre
immédiates au début du rapport sexuel, de siège orificiel, 30 et 40 ans, a été incriminée dans la survenue de dys-
vulvaire ou vulvo-vaginal. Il faut alors rechercher une cause : pareunies profondes en phase lutéale ;
• infectieuse : bactériennes, mycosiques ou parasitaires ; • syndrome de congestion pelvienne liée à une stase vei-
le début est généralement brutal et la symptoma- neuse douloureuse ovarienne et utérine et la rétroversion
tologie marquée par un prurit et des leucorrhées utérine ;
d’abondance variable. On en rapproche les vestibu- • infections génitales hautes : aiguës ou chroniques avec
lites vulvaires d’origine inflammatoire ou infectieuse lésions adhérencielles séquellaires ;
(Candida, HPV) caractérisée par des zones de douleurs • kystes ovariens fonctionnels ou organiques : la dyspareu-
exquises parfois ulcérées uniques ou diffuses pérennisées nie est brutale et majorée lors d’une rupture kystique ;
par l’inflammation neurogène ; • suites de couche qui sont parfois marquées par des dys-
• dermatologique : lichen plan, scléro-atrophique, maladie pareunies superficielles (cicatrisation d’épisiotomie) ou
de Bowen et maladie de Behcet associant ulcères buccaux profondes : syndrome de Masters Allen secondaire à une
et génitaux. Une biopsie peut être nécessaire en cas de lacération postérieure du ligament large lors d’un accou-
doute diagnostique ; chement dystocique (révision utérine essentiellement)
• iatrogène : excès d’hygiène intime avec toilette ou rendant l’utérus anormalement mobile et douloureux ;
irrigations vaginales répétées, irritations secondaires • syndrome douloureux pelvien chronique : des douleurs
à une utilisation exagérée de tampons périodiques, survenant lors des rapports sexuels peuvent s’intégrer
séquelles de traumatismes obstétricaux (déchirures vagi- dans le cadre nosologique des tableaux douloureux pelvi-
nales et épisiotomies avec cicatrisation scléreuse et périnéaux. Cependant, le lien évident des symptômes
rétractile), cicatrices de cure de prolapsus (périnéorra- avec les rapports sexuels, la localisation au niveau
phies postérieures), certains médicaments responsables de l’appareil génital de nombreuses causes organiques
de sécheresse vaginale (psychotropes et hypotenseurs et le contexte psycho-sexologique toujours intriqué
766 M. Monforte et al.

nécessitent une prise en charge dans un environnement type de lichen scléreux qui pourra nécessiter, en l’absence
de médecine sexuelle des dyspareunies [2,4,5]. d’efficacité des applications locales de corticoïdes, une
posthectomie. La maladie de Mondor du pénis ou throm-
Un interrogatoire structuré tel qu’il est proposé dans le
bophlébite de la veine dorsale superficielle du pénis est
Tableau 1 permet d’explorer l’ensemble des dimensions et
rare, le plus souvent liée à une activité sexuelle répétée
des étiologies possibles des douleurs sexuelles.
sur une courte période de temps. Les symptômes doulou-
reux et inflammatoires locaux cèdent le plus souvent avec
l’application d’anti-inflammatoires locaux et quelques jours
Les douleurs sexuelles masculines d’abstinence. Des douleurs lors des rapports sexuels peuvent
Des douleurs peuvent survenir lors des rapports sexuels apparaître lors de la phase initiale de la maladie de Lapey-
dans certaines circonstances aiguës ou chroniques chez ronie précédant parfois l’apparition de la courbure. Leur
l’homme. La rupture du frein du prépuce, la fracture des traitement repose sur l’utilisation de colchicine associée
corps caverneux sont les causes les plus fréquentes de dou- à la vitamine D et d’antalgique de niveau 1 ou 2. La litho-
leurs aiguës. Leur diagnostic est facile et leur prise en tripsie extracorporelle semble permettre une régression
charge thérapeutique bien établie. Les douleurs liées à des douleurs. Les douleurs liées à la courbure participe-
un phimosis peuvent prendre un caractère chronique lors ront à poser l’indication opératoire. Certains hommes sont
de l’apparition de lésions dermatologiques du prépuce à dans l’impossibilité de décalotter le gland en raison de

Tableau 1 Fiche d’interrogatoire structuré destiné à la prise en charge des douleurs sexuelles chroniques de la femme.
Réponses
Définir la dyspareunie et les troubles associés
Où est localisée la douleur ?
À quel moment débute la douleur (avant la pénétration, au niveau vulvaire, vaginal, en profondeur,
après la pénétration) ?
Définir la douleur : sourde, aiguë, prurit, brûlure ?
La pénétration est-elle possible, y a-t-il une contractions des muscles autour du vagin ?
Chronologie d’apparition des douleurs au cours de l’histoire de la maladie : un site ou plusieurs, ordre
d’apparition
La douleur est-elle situationnelle ou positionnelle ? (préciser)
La dyspareunie est-elle primaire ou acquise ?
Y a-t-il d’autres dysfonctions sexuelles : problèmes de lubrification, dysorgasmie, désir sexuel
hypoactif, aversion ?
Quels traitements ont été essayés ?
Causes gynécologiques potentielles
Existe-t-il des symptômes tels que leucorrhées, brûlures ou irritation vulvaire, ou d’autres localisations
douloureuses ?
Antécédents d’IST, Herpès, HPV ?
Antécédents de traumatisme obstétrical ou pelvien ?
Antécédents de chirurgie ou d’irradiation abdominale ou pelvienne ?
Notions d’endométriose ou d’infertilité ?
Type de contraception et antécédent de dispositif IU
Causes médicales potentielles
Notion de maladie chronique
Médicaments : (sur prescription et médecines alternatives)
Alcool et consommation des stupéfiants
Troubles digestifs et urinaires associés
Lésions dermatologiques : eczéma, psoriasis. . .
Évaluation psychologique
Comment la patiente voit-elle le problème ?
Les douleurs étaient-elles présentes au cours des relations antérieures ?
Le problème a-t-il été évoqué avec le partenaire et quelles actions ont été tentées ?
Antécédents d’abus sexuels ou de violences ?
Facteurs de la vie quotidienne influençant la survenue des douleurs
Existe-t-il des signes de dépression ou d’anxiété ?
Quel serait un résultat thérapeutique satisfaisant ?
Adapté de Heim L.J. [4].
Douleurs sexuelles de l’homme et de la femme 767

sensation douloureuse lors des frottements de la muqueuse lubrification vaginale qui souligne par-là même
du gland lors des rapports sexuels. Une prise en charge l’insatisfaction sexuelle ou l’absence de désir.
associant antalgiques, pommades anesthésiques et sexothé- Sur le plan thérapeutique, le premier objectif n’est pas
rapie est souvent nécessaire. Enfin, les douleurs lors de de savoir si la douleur est une cause ou une conséquence du
l’éjaculation bien que rares peuvent perturber gravement mal-être qui accompagne le trouble sexuel, mais de tenir
la vie sexuelle des hommes. La démarche diagnostique doit compte de ce mal-être et de définir « comment faire pour
vérifier l’absence de cause traitable avant de conclure à que ça change ».
un syndrome douloureux pelvien chronique. Les infections
prostatiques et des glandes sexuelles accessoires doivent Antibiothérapies
être recherchées grâce à une étude bactériologique des
urines, avant et après massage prostatique, et du sperme. Les traitements antibiotiques des vaginites, urétrites, infec-
Une imagerie prostatique et des voies séminales doit égale- tions urinaires aiguës ou récidivantes doivent être menés
ment vérifier l’absence d’obstacle, de malformation ou de selon les recommandations et l’antibiogramme.
tumeur sur les voies séminales (kyste utriculaire, calcul des
canaux éjaculateurs) [2]. Corticothérapie et immuno-modulation
Lichen plan et scléro-atrophique : le traitement repose
Les anodyspareunies sur la corticothérapie locale prolongée. En cas d’échec,
l’utilisation d’immuno-modulateurs locaux (tacrolimus,
La sexualité anale avec pénétration est fréquente dans les Protopic® ), d’une corticothérapie générale ou d’acide réti-
couples homo- ou hétérosexuels. Dans une étude réalisée noïque peut être nécessaire [5].
auprès de plus de 2000 femmes de 18 à 30 ans, 63,2 % rappor-
taient des rapports sexuels avec pénétration anale au cours Les traitements hormonaux
de l’année précédente. La moitié disait avoir dû arrêter lors
de leur première expérience en raison de douleurs mais 62 % L’estrogénothérapie locale est utilisée pour améliorer la tro-
ont poursuivi la sexualité anale par la suite. Seules 8,7 % phicité vulvaire et vaginale.
des femmes ont été classées comme anodyspareuniques en Le changement de contraceptif pour une pilule plus dosée
raison de douleurs survenant de façon répétitives lors des en estrogènes permet d’améliorer la lubrification.
rapports sexuels anaux [25]. L’utilisation d’une contraception continue ou de proges-
Dans un groupe de 277 hommes homosexuels, 14 % rap- tatif permettrait d’améliorer les syndromes douloureux liés
portaient des douleurs graves, récurrentes et persistantes, aux congestions pelviennes et à l’adénomyose [5].
trop intenses pour continuer l’acte, 25 % rapportaient des Les traitements de première et seconde intention de
rapports anaux faiblement douloureux et 63 % des douleurs l’endométriose font appel à des antalgiques de niveaux 1
occasionnelle d’intensité faible à modérée. (AINS et paracétamol) et 2 (codéine, tramadol) associés à
Si les douleurs semblent essentiellement liées à un la contraception cyclique ou continue. Les analogues de
manque de lubrification et de préparation avant la péné- la GnRH ou la chirurgie sont ensuite indiqués en fonc-
tration, parmi les facteurs psychologiques impliqués dans tion de l’association ou non à un désir de grossesse et de
les anodyspareunies, les contractions du sphincter anal pen- l’importance des lésions [15].
dant la pénétration pourraient être assimilées à des signes
d’anxiété ou de crainte de la douleur. En plus des conseils Traitements antalgiques et anesthésiques
pratiques, il est donc recommandé au couple de recher- locaux
cher les conditions optimales pour une pratique gratifiante
et ludique de la sexualité anale [26]. L’utilisation d’anesthésiques locaux est proposée quo-
tidiennement pendant plusieurs mois dans les vulvo-
vestibulodynies et les cervicites inflammatoires car ils
Traitements permettent une diminution immédiate de la dyspa-
reunie d’introduction et constituent un traitement de
Au terme de l’évaluation symptomatique et étiologique de l’hypersensibilisation. Le gel de Xylocaïne® à 2 % (Xylocaïne®
la dyspareunie, il est important de mesurer le retentisse- gel urétral) sera préféré au gel de lidocaïne 5 % responsable
ment psycho-sexologique personnel et au sein du couple. de petites douleurs lors de l’application. Il peut être asso-
L’approche thérapeutique devra intégrer les aspects orga- cié au traitement étiologique et parfois a un traitement
niques et sexologiques pour une prise en charge globale, systémique de la douleur neuropathique. Les anesthésiques
souvent multidisciplinaire, des symptômes et de la plainte. locaux peuvent être également utilisés en cas d’anxiété
C’est donc dans une répartition structurée des rôles et anticipatoire dans le cadre des sexothérapies corporelles et
tâches au sein d’un réseau de médecine sexuelle impliquant comportementales. Le cromoglycate sodique 2 % peut éga-
gynécologues, sexologues, uro-andrologues, algologues, lement être proposé en applications locales.
psychiatres et psychologues que la prise en charge des dou- Parallèlement à cette prescription, l’association de
leurs sexuelles peut aboutir à une rémission durable du moyens locaux, crèmes apaisantes, pommades, bains de
symptôme. siège, lubrifiants hydratants peut être utile (Géliofil® ,
On doit garder à l’esprit que la douleur touche directe- Prévegyne® , Trophigil® , Mucogyn® , Monasens® ).
ment l’acte sexuel, ce qui est loin d’être neutre et qu’elle Les antalgiques, et notamment ceux destinés
est parfois liée, voire expliquée par une absence de aux traitements des douleurs neuropathiques et de
768 M. Monforte et al.

l’hypersensibilisation, peuvent être utilisés dans les souffrance psychologique qui se cache derrière, et doit
dyspareunies : antidépresseurs tricycliques (amiprityline replacer celle-ci dans son contexte ; en effet, un événement
ou clomipramine) ou les antiépileptiques (gabapentin, précis est souvent identifié dans l’interrogatoire, lui-même
prégabalin) en augmentant progressivement les doses. en lien avec une tension émotionnelle inexprimable et
Ces traitements doivent être proposés en prévenant la concordant avec une lésion traumatique initiale. Cela est
patiente qu’elle n’assistera pas à une résolution brutale d’autant plus marquant que l’événement est à l’origine de
et miraculeuse mais plutôt à une réduction progressive de la douleur.
l’intensité de sa douleur. Cela semble être une approche Le recours a une sexothérapie d’approche cognitivo-
adaptée augmentant l’adhésion et l’efficacité ressentie du comportementale est parfois nécessaire. La réparation de
traitement [5,20]. nombreux troubles sexuels, comme la dyspareunie, passe
par le réapprentissage de la fonction sexuelle à partir
Approches nouvelles d’autres critères que ceux utilisés précédemment. Les thé-
rapies comportementales sont particulièrement adaptées au
La stimulation électrique nerveuse transvaginale ou des chemin à parcourir, en le segmentant en tranches de diffi-
racines sacrées a été expérimentée avec une certaine effica- culté croissante. Les exercices d’exposition progressive à la
cité en diminuant la dyspareunie et améliorant les fonctions situation anxiogène sont très utiles, en particulier dans les
sexuelles [27]. troubles phobiques comme le vaginisme, où l’on demande
Les injections de toxine botulique A (25 à 50 unités) à la patiente d’introduire son doigt, puis des bougies de
autour de l’orifice vestibulaire ont été testées en cas de vul- dilatation dans son vagin par exemple.
vodynies et de vaginisme avec une efficacité prometteuse Parmi les approches psycho-corporelles, une place de
malgré l’absence d’étude contrôlée [28]. choix est faite aux techniques de relaxation qui visent à
une réduction des tensions à la fois musculaires et psy-
Les sexothérapies chiques. Elles sont largement issues des principes du yoga et
de la méditation. Axées sur la prise de conscience des sen-
Beaucoup de femmes qui consultent pour des douleurs sations corporelles, elles permettent de mieux se mettre à
sexuelles chroniques pensent qu’elles ont surtout un pro- l’écoute de son corps et de mieux percevoir ce qui se joue en
blème organique. « Ça ne peut être psychique puisque je termes de blocages ou de stress. L’une de ces méthodes de
souffre vraiment dans mon corps » déclarent-elles souvent. relaxation, appelée training autogène de Schultz, s’avère
Aussi sur le plan thérapeutique, elles attendent un traite- particulièrement intéressante pour la prise en charge des
ment médicamenteux, voire chirurgical que la plupart du dyspareunies féminines.
temps la médecine n’est pas en mesure de leur donner. Les Parfois, la dyspareunie ne peut être qu’un prétexte et se
causes, mais parfois aussi les réponses adéquates, ne sont placer comme barrière entre la patiente et son partenaire
pas rationnelles, mais émotionnelles. et une thérapie de couple est nécessaire.
Dans la prise en charge de ces patientes, il convient La prise en charge des douleurs sexuelles chroniques
d’éviter toute source de conflit. Soulignons que dans la très vise à soulager le symptôme d’insatisfaction sexuelle dans
grande majorité des cas, quand une femme souffre de dou- son ensemble. Le meilleur « antidouleur » est le plaisir et
leurs sexuelles chroniques, parler de douleurs psychogènes l’objectif est d’aider la patiente pour qu’elle cesse d’être
n’a pas de sens, sauf si éventuellement c’est la patiente dans la loi du tout ou rien. Loi qui la maintient dans l’attente
elle-même qui le dit. d’une cessation complète de la douleur avant qu’elle ne
Elle a mal dans son corps, donc elle vient consulter pour s’autorise à tenter la recherche du plaisir. Pour ce faire
que nous l’aidions à vaincre cette douleur. Si l’on qualifie le thérapeute doit tenter de modifier les comportements
la douleur de psychogène, la patiente considère qu’on ne la sexuels inadéquats.
croit pas. En pratique :
Pour apaiser ce type de plainte, il faut le plus sou- Les partenaires doivent faire naître entre eux une
vent des consultations répétées, qui associent les moyens ambiance détendue dans laquelle ils peuvent donner et
médicamenteux certes, mais aussi une approche médicale, recevoir des caresses sexuelles « désintéressées », c’est-à-
psychologique et sexologique, en somme une approche psy- dire qui ne visent pas à aboutir à l’acte sexuel proprement
chosomatique. dit. Le fait d’interdire toute tentative de rapports avec
Il faut donner des explications psycho-physiologiques du pénétration pendant cette période est dédramatisant pour
phénomène douloureux chronique et proposer un « plan ces femmes (puisqu’elles savent qu’ainsi elles n’auront pas
thérapeutique » progressif, quasi « rééducatif » pour aider mal) et souvent même pour les deux partenaires. Cela a pour
les patientes à comprendre leur situation et afin qu’elles effet de dissiper les inquiétudes liées à la peur de l’échec,
soient elles-mêmes actives contre leur douleur. Le méde- les angoisses d’abandon, etc. De plus, le plaisir, les senti-
cin est ici comme un coach, qui peut montrer à la patiente ments de réussite effacent les blocages antérieurs. Quand
comment se rééduquer mais qui ne peut pas faire la le plaisir est retrouvé, le désir et la lubrification vaginale
rééducation à sa place. Dans ce contexte, les femmes peuvent revenir, toutes conditions qui éloignent du risque
comprennent que les prescriptions médicamenteuses ou les de ressentir des douleurs [24,29].
conseils sexothérapiques sont des aides à la réadaptation Au fil de la prise en charge thérapeutique, on découvre
thérapeutique, comme des « béquilles » qui aident à réap- ou redécouvre que dans un rapport sexuel, la répétition,
prendre la « marche ». l’habitude, la banalisation sont importantes parce que ras-
L’approche psycho-sexuelle est donc primordiale. La dou- surantes. Mais le besoin de nouveautés, d’inventions et de
leur physique ne doit pas faire oublier au clinicien la surprise est néanmoins essentiel.
Douleurs sexuelles de l’homme et de la femme 769

L’expérience effective de l’intensification progressive du candidose, une recrudescence de la douleur avant le trai-
plaisir aide à dissiper l’obsession de l’échec ; mais parfois tement, un terrain dépressif et anxieux, une éreutophobie
ces expériences mettent certains conflits à l’épreuve. Cette [5].
situation réveillera peut-être des angoisses et des émotions
que l’on pourra analyser au cours des entretiens, la thérapie
n’en sera que plus active. EN PRATIQUE
Cette approche médicale et psychologique dynamise les Qu’elles soient superficielles ou profondes, les douleurs
patientes et les couples qui se sentent soutenus par ces sexuelles chroniques peuvent être le signe d’affections
moyens thérapeutiques. organiques, ou de troubles psycho-sexuels primaires ou
secondaires. Il convient comme toujours en médecine
Les méthodes physiques sexuelle de savoir faire la part des choses entre causes,
conséquences et vécu du symptôme dans le contexte de
Lors de l’examen gynécologique, il est possible de faire l’histoire personnelle, sexuelle et du couple.
prendre conscience aux femmes qu’elles peuvent diriger la L’enquête étiologique recherchera les
contraction et la décontraction des muscles périvaginaux. causes curables, infectieuses, malformatives,
Le thérapeute débute par des exercices de contraction et dermatologiques, l’endométriose et tentera de
de décontraction des mains, du visage, des cuisses, et enfin mettre à jour des antécédents d’abus sexuels.
de la région vulvaire et périnéale. La prescription d’antalgiques à action centrale
La rééducation et relaxation du plancher pelvien avec destinée à traiter les douleurs neuropathiques
ou sans électrostimulation doivent être pratiquées par un installées pourra s’avérer indispensable dans certains
praticien (souvent une femme) expérimenté et formé à cas.
cette indication spécifique. Elle est associée aux traitements Parallèlement à cette prescription, l’association
antalgiques, à la sexothérapie et participe à l’approche cor- de moyens locaux, crèmes anesthésiques, apaisantes,
porelle de relaxation [5]. pommades, bains de siège, lubrifiants hydratants sera
souvent utile.
La chirurgie Les informations données à la femme associées à la
modification des perceptions locales du fait des divers
La place de la chirurgie dans le traitement des dyspareu- traitements l’aident beaucoup à croire à nouveau à sa
nies doit être ciblée et répondre à des lésions organiques guérison, donc à s’impliquer d’autant plus dans la prise
clairement identifiées. La satisfaction postopératoire des en charge thérapeutique.
patientes est rarement complète et une aggravation peut Au total, quand une femme consulte pour des
parfois être constatée. Une information dans ce sens doit troubles sexuels douloureux il s’agit le plus souvent de
être fournie à la patiente et participer à la décision thé- mettre en place les moyens thérapeutiques suivants :
rapeutique. La chirurgie doit également être associée à la • en cas de pathologie vulvo-vaginale organique, le
prise en charge psycho-sexologique et algologique : traitement dépend bien sûr de la cause ;
• chirurgie de l’endométriose : malgré une résection • en cas de carence hormonale, le traitement général
complète des lésions d’endométriose profonde, seules et/ou local sera mis en place s’il n’y a pas de contre-
25 % des femmes souffrant de dyspareunies se disaient indications ;
totalement guéries deux ans après la chirurgie, la moitié • comme il s’agit de troubles affectant, la sphère
était satisfaite du résultat de l’intervention et l’intensité sexuelle et psychoaffective les sexothérapies et
des douleurs avait considérablement diminué passant de les divers types de psychothérapies associées aux
8 à 2 sur l’EVA. Toutes les femmes disaient être obligées traitements symptomatiques seront indissociables.
d’adapter leur sexualité en évitant certaines positions et
la moitié aurait souhaité bénéficier d’une prise en charge
sexologique (étude dysextriose : résultats non publiés) ;
• l’hystérectomie pour douleurs pelviennes chroniques est
souvent décevante et doit être proscrite car 21 à 40 % des Conclusions
patientes rapportent une persistance de la symptomatolo-
gie douloureuse, 5 % l’apparition de nouvelles sensations L’expression clinique des douleurs sexuelles est aussi variée
douloureuses et 14 % une aggravation des douleurs [30] ; que ses causes sont nombreuses. L’enquête étiologique
• la vestibulectomie partielle (moitié ou trois quarts infé- est essentielle mais ne doit pas faire omettre au clini-
rieurs) pour vulvodynies résistantes aux traitements cien le contexte sexologique et la nécessité d’une prise
médicaux peut être indiquée dans le cadre d’une prise en charge adaptée pluridisciplinaire. L’inflammation neuro-
en charge globale mais des récidives ont été décrites à gène et l’hypersensibilisation imposent une prise en charge
moyen terme [5] ; algologique associée au traitement étiologique.
• l’exérèse d’un diverticule de l’urètre. En dehors des cas où il peut être utile de respecter le
symptôme douleur, en raison d’un risque de décompensa-
Certains facteurs sont prédictifs de mauvais résultats de tion psychologique, en général l’impression d’impuissance
la chirurgie : un vaginisme préopératoire, une dyspareunie thérapeutique est éphémère, si le thérapeute ne se laisse
primaire, une surface étendue d’allodynie à l’examen cli- pas gagner par le découragement, l’agressivité et le refus de
nique, une mise en cause des glandes de Skene, un refus de la patiente. Une escalade thérapeutique ne peut qu’induire
la patiente d’une sexothérapie associée, l’association à une une escalade de la résistance du symptôme. Il ne faut pas
770 M. Monforte et al.

tomber dans le piège de la toute-puissance en pensant que [12] Long CY, Hsu CS, Wu MP, Lo TS, Liu CM, Tsai EM. Comparison
nous luttons contre le symptôme et qu’il nous faut être les of the changes in sexual function of premenopausal and post-
plus forts. C’est la patiente qui est en lutte contre son symp- menopausal women following transvaginal mesh surgery. J Sex
tôme et nous ne faisons que l’aider, en essayant de garder Med 2011;8(7):2009—16.
[13] Vollebregt A, Fischer K, Gietelink D, van der Vaart CH. Effects
la bonne distance thérapeutique. Trop d’empathie ne per-
of vaginal prolapse surgery on sexuality in women and men;
mettra pas de l’aider et trop d’apathie empêchera toute
results from a RCT on repair with and without mesh. J Sex Med
possibilité d’aide psychologique. 2012;9(4):1200—11.
Très souvent, au début de leurs troubles, les femmes se [14] Sinaii N, Plumb K, Cotton L, Lambert A, Kennedy S, Zonder-
sentent dépassées par leurs symptômes qui les bloquent et van K, et al. Differences in characteristics among 1000 women
leur donnent le sentiment qu’aucune solution n’existe. La with endometriosis based on extent of disease. Fertil Steril
mise au point d’un « programme thérapeutique » les aide, 2008;89(3):538—45.
elles reprennent confiance et l’on note la disparition du [15] Giudice L. Endométriosis. N Engl J Med 2010;362(25):2389—98.
symptôme gênant dans plus de la moitié des cas. [16] Zondervan K, Barlow DH. Epidemiology of chronic pelvic pain.
Que le trouble sexuel soit dû à une cause organique ou Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14(3):403—14.
[17] Ferrero S, Abbamonte LH, Giordano M, Ragni N, Remorgida V.
non, si l’on ne tient pas compte de l’enveloppe émotionnelle
Deep dyspareunia and sex life after laparoscopic excision of
du sexuel on perd le sel de la vie humaine.
endometriosis. Hum Reprod 2007;22(4):1142—8.
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Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en [19] Alsaid B, Moszkowicz D, Peschaud F, Bessede T, Zaitouna M,
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