Enseignement de Résidanat de Médecine Interne (4ème année)

CPRS Région Centre

Année Universitaire 2022-2023
Lieu d’enseignement: Service de Médecine Interne, CHU Mustapha

THROMBOPHILIES

Dr Z. LERARI
Service de Médecine Interne, CHU Mustapha

01 Février 2023
 Cas clinique
• Madame B.M âgée de 32 ans aux antécédents d’ABRT précoces et prise d’oestroprogestatifs, a
présenté il ya 1 mois une pancréatite aigue prise en charge en chirurgie.
Elle présente depuis 05jours une
douleur basithoracique gauche avec fièvre mise sous TRT symptomatique mais sans résultat.
L’examen clinique : Patiente consciente, apyrétique, rythme régulier 86bt/min sans souffle, pas de
dyspnée, mais EPL de petite abondance Abdomen légèrement
sensible au niveau de l’hypochondre gauche sans splénomégalie, ni hépatomégalie.
Examens para cliniques : FNS:
GB : 13000, Plaquettes à 450000 ,le reste normal
Bilan ; rénal, hépatique, lipidique ; sans anomalie, lipasémie normale
LDH =500 UI/l, VS : 80mmH1/, CRP :
16mg/l , EPP normale
ECG : sans anomalies, TLT : EPL, ponction pleurale : exsudat rivalta +, absence de cellules
malignes, culture stérile.
Échographie abdominale : image hypoechogène médio splénique à base périphérique et à
sommet hilaire. TDM abdomino- pelvien : confirme les données de l’échographie
Questions

1/ Quels sont les diagnostics à évoquer ?

2/ Quel est le diagnostic le plus probable? Argumentez

3/ Quels sont les examens complémentaires nécessaires pour

étayer votre enquête étiologique ?
 Quels sont les diagnostics à évoquer ?
 Pancréas :
Pancréatite, tumeur
 Côlon
Diverticulite sigmoïdienne
« Appendicite » épiploïque
 Rein-voies urinaires
 Rate
Rupture
Infarctus splénique
Abcès
 Poumons et plèvre
Pneumopathie ,pathologie
pleurale
Embolie pulmonaire
 Hypodensité triangulaire de la rate ( base
périphérique, sommet hilaire, non
rehaussée par l'injection d'un bolus
opacifiant.

Angioscanner hélicoïdal :l’examen de

choix
• L'infarctus splénique est la conséquence de l'ischémie parenchymateuse
secondaire à l'atteinte des vaisseaux spléniques.
• Pathologie rare ++
• Diagnostic difficile :absence de douleurs dans la moitie des cas.
• Diversité étiologique
Causes hématologiques et thromboemboliques+++
• Le traitement est souvent conservateur .

• Mais complications possibles 20%.

• La mortalité est élevée (environ 20 %) et résulte de décès avant que le diagnostic
ne soit porté et de décès postopératoires, probablement favorisés par un retard de
prise en charge et/ou de gravité de la pathologie sous-jacente.
 Mécanismes physiopathologiques
Embolie artérielle :le plus souvent
Embolie artérielle d’origine cardiaque.
Thrombose
artérielle :Complication d’une
athérosclérose préexistante

Thrombose veineuse liée le

plus souvent à des
thrombophilies
ou secondaire à des
pathologies intra péritonéales
Thrombose veineuse entraînant un état
d’hypercoagulabilité et une
diminution du retour veineux.

Séquestration splénique secondaire à l’hémolyse :

Les hématies déformées provoquent une obstruction chronique et
récidivante des vaisseaux particulièrement tortueux de la rate.
 3/ Quels sont les examens complémentaires
nécessaires pour étayer votre enquête étiologique ?

Rechercher une origine artérielle ou veineuse

(infarctus splénique)
Causes Investigations recommandées

Hémoglobinurie paroxystique nocturne Cytométrie de flux pour CD55 et CD59 deficient cells
Syndrome myéloproliferatif Recherche de la mutation de JAK2 dans un premier temps. Biopsie
médullaire, volume
globulaire total après correction d’une carence martiale, taux
d’érythropoïétine sérique etrecherche de pousse spontanée de colonies
érythroblastiques dans un second temps.
Syndrome des antiphospholipides Dosage des anticardiolipines en ELISA et recherche d’un anticoagulant
circulant lupique
Maladie de Behcet Données clinique
Rectocolite hémorragique Données clinique et rectosigmoïdoscopie si symptômes d’appel
Maladie Coeliaque Anticorps antiendomysium et antiglutamine
Hyperhomocysteinémie Taux sérique après recharge en méthionine
Facteur héréditaire
Antithrombine, protéine C, et protéine S Ratio avec les facteurs II, V, VII or X après correction d’un déficit en
vitamine K et si possibleenquête familiale.
Facteur V Leiden Recherche d’une résistance à la protéine C activée et biologie moléculaire
pour lepolymorphisme G1691A
Mutation du gène du facteur II Biologie moléculaire pour le polymorphisme G20210A Biologie moléculaire
Mutation MTHFR pour le polymorphisme C677T
La cause embolique est retrouvée dans environ 40% des
cas.
Ces embolies surviennent plus volontiers chez des patients jeunes sans
antécédent athéromateux connu.

L’embole provient en général du cœur  Bilan lipidique

gauche
-fibrillation auriculaire
 ECG,voir holter ECG
-hypo kinésie post infarctus  Echocardiographie
-valvulopathies gauches, le myxome
de’oreillette gauche.
 Echo
-endocardite transoesophagienne
 Echo doppler des
Beaucoup plus rarement de
l’aorte :athérosclérose ,embols de
vaisseaux abdominaux
cholestérol

 Artère splénique
Connectivite :Périartérite
noueuse,Wegener
 RAPPEL
L’hémostase est l’ensemble des phénomènes qui concourent à maintenir le sang fluide à l’intérieur des
vaisseaux et permettent l’arrêt d’une hémorragie secondaire à une brèche vasculaire :3 phases

1. Hémostase primaire :Ferme la brèche

vasculaire par un "thrombus blanc" (clou
plaquettaire)

2.La coagulation :de manière quasi-instantanée renforce le

caillot plaquettaire par un réseau de fibrine. thrombus rouge 10
a 30min

3.La fibrinolyse :permet la limitation et la destruction du caillot

après réparation de la paroi vasculaire 24 a 48h.
 Rappel physiologique
Les facteurs de la coagulation sont en excès dans le sang. Il faut
donc la présence de facteurs limitant la coagulation. Ils existe
plusieurs facteurs :
•Les mécanismes non spécifiques : Le flux sanguin permet une
dilution et une dispersion des facteurs activés. La fibrine absorbe
la thrombine et l'inactive.
•L'antithrombine III : C'est le principal facteur inhibiteur de la
coagulation. Il est synthétisé par le foie. Il inactive la thrombine, le
facteur Xa et à un moindre degré, les facteurs IX, XI et XII.
•La protéine C et la protéine S : Ce sont des protéines vitamines
K dépendantes. La protéine C est activée par la thrombine, et la
protéine S est un cofacteur présent sur la surface endothéliale.
Elles forment un complexe inhibiteur des facteurs Va et VIIIa.
•La plasmine : La fibrinolyse est le dernier temps de l'hémostase.
Elle est mise en route dès qu'il y a formation de fibrine pour limiter
l'extension du processus hémostatique. Comme la coagulation, la
fibrinolyse peut être mise en jeu par la voie extrinsèque ou
intrinsèque, dont le produit final est la plasmine. La plasmine
détruit la fibrine pour former des produits de dégradations de la
fibrine (PDF).
Grover SP, Mackman N. Voie intrinsèque de la coagulation et de la
thrombose. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2019 mars ; 39 (3):331-338
Thrombophilie définition

Les thrombophilies sont des états qui créent une hypercoagulabilité et, par
conséquent, augmentent le risque de thrombo-embolies veineuses
Thrombophilie :deux aspects
• Clinique: survenue de thromboses (essentiellement veineuses ou artérielle)
• Biologique :état d'hypercoagulabilité:
• Produit par un changement d'équilibre entre le système procoagulant et
profibrynolytique
• Augmente le risque de thrombose.
• Héréditaire
• Acquis
 Histoire de la thrombophilie
Déficits en inhibiteurs de la coagulation

Bertina Poort et a
Egeberg Griffin et al Comp et al et al
1965 1981 1948 1994 1996

FV Mutation
Déficit en Protéine S
Protéine C Leiden F2G20210A
antithrombine (AT)

La découverte dans des familles thrombophiliques de déficits en AT, PC ou PS a démontré le rôle

fondamental de ces inhibiteurs en tant que régulateurs de la coagulation
Thrombophilie héréditaire Thrombophilie acquise

Déficits en anticoagulants Syndrome des Anticorps

naturels antiphospholipides (SAPL)
- Antithrombine
- Protéine C
- Protéine S
Syndromes
myéloprolifératifs
Mutations spécifiques dans un Polyglobulie
facteur de coagulation, le rendant Thrombocytémie essentielle
résistant à l'inhibition Myélofibrose primitive
Facteur V Leiden et F2 20210G>A
Alhenc -Gelas MSTV 2009;21:12–39
.
Dysfibrinogénémies héréditaires
 Les déficits constitutionnels en
Déficits héréditaire AT,PC, PS
en AT, PC ou PS

Transmission autosomique dominante

Déficits quantitatifs
de type I pour AT et PC, ou I/III pour PS).
Les déficits qualitatifs (type II) sont
rares.

Les gènes qui codent ces inhibiteurs sont:

Pour l’AT: SERPINC1 (sept exons), situé sur le
chromosome 1,
Pour la PC, PROC (neuf exons, chromosome 2)
Pour la PS, PROS1 (15 exons, chromosome 3).

.
Déficits acquis en AT, PC ou PS

• Insuffisance hépatocellulaire
• Syndromes de consommation
(thromboses étendues et CIVD)
• Syndrome néphrotique (par fuite
urinaire mal compensée)

• Ac anti PC ou PS: cause très rare

• Syndrome inflammatoire
• Hypovitaminose K d’origine pathologique ou
thérapeutique AVK
. • Estrogènes diminue les taux d’AT et de PS
Prévalence et risque relatif des principaux facteurs
génétiques de maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
Principaux partenaires du risque thrombotique
Situations cliniques Facteurs de risque Acquis
Génétiques

Âge élevé Déficit en AT Polyglobulie, thrombocytémie

Antécédents de thrombose Déficit en PC SAPL

Cancer Déficit en PS JAK2 V617F a

Obésité FV Leiden

Immobilisation F2 20210 G>A

Chirurgie Dysfibrinogénémie

Grossesse et post-partum

Voyages en avion de plus de 5

heures

Traitements par estrogènes

Quand réaliser un bilan de thrombophilie
constitutionnelle

• Patients ayant un premier épisode de TVP proximale ou d’EP, non provoqué, avant
l’âge de 50 ans et avec une histoire familiale au 1 er degré de thromboses.
• Patients avec un évènement thromboembolique veineux récidivant (au moins un
épisode de TVP proximale ou d’EP et au moins un épisode non provoqué avant 50 ans)
• Patients ayant une thrombose veineuse non provoquée dans des sites atypiques
(splanchnique, membre supérieur, cérébrale)
• Lorsqu’un bilan de thrombophilie constitutionnelle est indiqué, il est suggéré de
rechercher, dans un laboratoire spécialisé, les anomalies suivantes : déficits en AT, PC,
PS, mutations Leiden du Facteur V et G20210A du Facteur II, entre le 3 ème et le 6ème
mois après le diagnostic de thrombose.
Quel bilan de thrombophilie constitutionnelle réaliser?
Le dosage des protéines S et C doit être réalisé avant la mise sous AVK
Protéine C Protéine S
 Limites des valeurs de référence de Limite inférieure est de 60 % pour les
l’adulte sont 70 et 140 %. hommes, de 55 % pour les femmes
ménopausées, de 50 % pour les femmes plus
 À la naissance, la PC plasmatique
jeunes, mais le seuil de risque thrombotique
est comprise entre 17 et 53 %. accru se situe franchement plus bas, vers 30
 Les valeurs de l’adulte ne sont à 40 %
atteintes que vers l’âge de 15 ans . À la naissance, la PS est comprise entre 12 et
60 %, et les valeurs de l’adulte sont atteintes
vers 6 mois.

La grossesse n’entraîne pas de La grossesse engendre une diminution de la

PS dès le début du deuxième trimestre
modification significative.

Le dosage d'AT doit être réalisé avant la mise sous héparine (pour ne pas être faussé, car l’AT
est un cofacteur de l’héparine).
Quel bilan de thrombophilie constitutionnelle réaliser?

Déficit en PC Protéine S
 Défini par un dosage de PC < 70 %. Les valeurs de référence sont moins bien
 L’activité peut être mesurée par méthode définies, en particulier chez la femme : < 65 %
voire < 60 %.
de coagulation, encore réalisée par
La mesure de l’activité de la protéine S
certains laboratoires, mais celle-ci est (cofaceur de la protéine C activée) est
ininterprétable chez des patients sous recommandée en première intention, puis le
antivitamine K (AVK) ou anticoagulant dosage de l’antigène protéine S libre (voire de
oral direct (AOD). la PS totale)
 Préférer une méthode amidolytique, sur
substrat synthétique, automatisable. La recherche d’un déficit en AT (AT < 80
 Dosage de l’antigène, pour typer le %) passe par la mesure de l’activité AT par
méthode amidolytique sur plasma (depuis
déficit, associé à une étude génétique 1970), automatisable, puis le dosage de
l’antigène.
Thrombophilie : Quels tests effectuer et quand ?
 Recommandations du GEHT pour la recherche d’une
thrombophilie (Pernod 2009).
Antécédent personnel Recherche d’une thrombophilie recommandée

Oui Non
TVP et/ou EP > 60 ans x
TVP et/ou EP < 60 ans
- 1er épisode
Non provoqué x
Femme en âge de procréer x
Facteur déclenchant majeur x
- Récidive provoquée ou non x
TVP distale
1er épisode x
Récidive x
TVS 1er épisode x
 Thromboses veineuses Précoces

Sans condition
prédisposante
Thrombophilie Récidivantes
héréditaire

Dans plus de 40% des Ou de siège inhabituel

épisodes Antécédents familiaux de MTEV.
thromboemboliques
Âge jeune
veineux.
 La protéine C

Déficit hétérozygote:
• Décrite pour la première fois en 1979. Prévalence de 0,2 à 0,5% :
Protéine dépendante de la vitamine K thrombose veineuse dans 75% (50% à
• Synthèse exclusivement hépatique l'âge de 50 ans).
Déficit homozygote :rare
• La PC fixée à un récepteur endothélial
spécifique, l’endothelial PC receptor, Purpura néonatal fulminans
est activée par le FIIa fixé à un autre CIVD
récepteur endothélial, la
thrombomoduline (TM). Ecchymoses et des thromboses
veineuses et artérielles étendues,
• La PC inactive le Va et VIIIa habituellement le premier jour de
• L'effet inhibiteur renforcé vie
par la protéine S
Classification des déficits en PC en fonction des dosages
biologiques

Protéine C Protéine C Protéine C

activité antigène activité
amidolytique anticoagulante
Type I Diminuée Diminuée Diminuée
Type II
AC Normale Normale Normale
AM Diminué
 La protéine S

• Tient son nom de la ville de Seattle où elle a été

découverte
• Glycoprotéine vitamine K dépendante
demi-vie est de 42 h
• Synthétisée par le foie,cellules endothéliales et le
cerveau.
• Cofacteur non enzymatique de la PCa dans
l’inactivation FVa et FVIIIa
• Rôle anticoagulant indépendant par inhibition du
complexe prothrombinase en se liant aux FVa
et FXa
 Classification des déficits congénitaux en protéine S

Protéine S activité (%) Protéine S libre (%) Protéine S totale (%

Type I Diminuée Diminuée Diminuée
(quantitatif)

Type III Diminuée Diminuée Normale

(quantitatif)

Type II* Diminuée Normale Normale

(qualitatif)
Déficit en antithrombine (AT)

Anciennement appelé AT III

• Connu sous le nom de cofacteur de l'héparine , sa présence est indispensable
pour son activité anticoagulante.
• Principal inhibiteur physiologique de la coagulation
• Agit essentiellement sur la thrombine mais aussi sur le facteur X activé (Xa) et les
facteurs IXa, XIa et XIIa.
• Glycoprotéine indépendante de la vitamine K
• AT inactive lentement la thrombine en l'absence d'héparine
• En présence d'héparine, la thrombine ou le facteur Xa est rapidement inactivé par
l'AT, c'est ce que l'on appelle l'activité cofacteur de l'héparine de l'AT
Déficits congénitaux en antithrombine
Activité (%) Antigène (%) Risque
d’ETEV

Type I : déficit quantitatif Diminuée (< 80 Diminué (< 80 %) Élevé

%)

Type II : déficit qualitatif Diminuée (< 80 Normal (80-120 %)

%)

-Anomalie du site actif (reactive site) : RS Élevé

- Anomalie du site actif et de la liaison à
l’héparine (effet pléiotrope) : PE Élevé
- Anomalie de la liaison à l’héparine
(heparin binding site) : HBS Faible*
Les différents types de déficit en inhibiteurs de la coagulation.
• Le diagnostic se fait en dosant l’activité de la protéine et son
antigène. Dans la majorité des déficits, l’activité et l’antigène
sont abaissés à environ 0,50 unité par ml. Plus rarement, le
déficit sera fonctionnel, c’est-à-dire que la protéine sera
synthétisée (antigène normal), mais qu’elle ne fonctionnera pas
(activité diminuée). Comme il existe plusieurs mutations pour
chaque type de déficit, le diagnostic génétique ne peut être
utilisé comme outil diagnostique.
 Action procoagulante:cofacteur de l’action du Xa
Le FV Leiden est un facteur V anormal qui
résulte d’une substitution G>A en position 1691
du gène, induisant le remplacement de l’arginine

anticoagulante
normalement présente en position 506 de la
protéine par une glutamine

action
Le FV est codé par le gène F5 situé sur le
chromosome 1

Cette mutation engendre une résistance du

FVa au clivage par la PCa (RPCA), avec plus de
FVa et de thrombine (FIIa) pouvant perdurer
dans la circulation, et un potentiel thrombogène
accru

Vos HL. : the thrombotic side.J Thromb Haemost 2006;4:35–40

• Résistance à l'action de la protéine C activée (RPCa) :
• Dans le plasma normal, l'apport exogène de PCa, entraîne normalement un
allongement du temps de céphaline activée (TCa). En cas d'une RPCa, le
TCa demeure inchangé.
• C'est l'anomalie constitutionnelle responsable de thrombose la plus fréquente.
• La RPCa est due à une mutation du facteur V ou facteur Leiden (remplacement
d’une arginine par une glutamine en position 506) qui empêche son activation
physiologique par la PCa.
• Cette anomalie peut rester longtemps silencieuse, et ce n’est qu’à l’occasion de
la présence d’un autre facteur favorisant de TV (une grossesse, une
contraception par oestroprogestatifs, un alitement) qu’il va y avoir la survenue
d’une thrombose
 Mutation G20210A du gène
de la prothrombine
Prothrombine (facteur II):Précurseur de la thrombine dépendant
de la vitamine K
La mutation du gène de la prothrombine:
Augmentation du taux du sanguin de prothrombine de 30 % chez
l'hétérozygote et de 70 % chez l'homozygote.

Elle touche de 2 % à 4 % des personnes de race blanche et est

transmise par voie autosomique dominante .
 Mutation G20210A du gène
de la prothrombine
• Thrombophilie héréditaire la plus fréquente après la thrombophilie par mutation du facteur V.
• Risque de thrombose chez l'adulte est multiplié par trois chez les hétérozygotes2 et par
six chez les homozygotes
• Complications se manifestant au cours de la grossesse : mort fœtale in utero, éclampsie,par
contre l'association avec le retard de croissance intra-utérin et l'hématome rétro-placentaire
est moins évidente.
• Les circonstances augmentant le risque de thrombose chez les hétérozygotes sont:
• le nombre d'allèles porteurs de la mutation,
• la présence d'autres mutations thrombophiliques comme la mutation du facteur V de
Leiden ou l'hyperhomocystéinémie .
• la grossesse et la prise de contraception orale.
• Les voyages par avion seraient aussi un facteur de risque.
Simone B, Eur J Epidemiol. 2013;28:621-47
Gohil R, Thromb Haemost. 2009;102:360-70.
Dysfibrinogénémies

• Le fibrinogène est composé de trois chaînes

polypeptidiques différentes, , et , organisées
en dimères et codées par trois gènes, FGA,
FGB, FGG, faisant partie d’un cluster localisé
sur le chromosome 4.

• Quelques anomalies qualitatives

constitutionnelles du fibrinogène, facteur de
risque de thrombose, ont été rapportées, en
relation avec des anomalies de formation ou
de stabilité du caillot
 Hyperhomocystéinémie

 Facteur de risque MVTE et d'athérosclérose précoce.

 Sa recherche doit faire partie du bilan de thrombophilie en

cas de thrombose de localisation atypique
L’acide folique fonctionnellement inactif avant d'être déméthylé dans une
réaction dépendante de la vitamine B12

Un déficit en vitamine B12

se traduit par une
accumulation de
methylmalonyl-CoA,
altérant ainsi la voie de
synthèse des acides gras

Co-facteur de la Méthionine
synthase

méthylmalonylCoAmutase
- L'homocystinurie est une maladie génétique rare qui associe
une ectopie cristallinienne, des thromboses vasculaires, une
ostéoporose et des anomalies neurologiques. Elle est due à un
déficit d'une enzyme (la cystathionine bêta-synthase) qui va
provoquer l'accumulation dans l'organisme d’homocystéine et
de méthionine.
- Les thromboses font la gravité de la maladie, notamment en
cas de thrombophlébite cérébrale ou d’embolie pulmonaire
Syndrome des anticorps antiphospholipides

• Le syndrome des antiphospholipides (SAPL):

• Maladie auto-immune systémique caractérisée par un état d’hypercoagulabilité secondaire à
la présence d’anticorps antiphospholipides (aPL) persistants. Ces anticorps sont dirigés contre
certains phospholipides ou contre des protéines liant ces derniers

• Principales manifestations:thromboses artérielle, veineuse ou microvasculaire, associées ou

non à la morbidité gravidique.
• le SAPL peut être primaire ou secondaire à d’ autres maladies auto-immunes, le plus souvent
le lupus érythémateux systémique (LES).
Syndrome des anticorps antiphospholipides

Trois types de tests pour évaluer la présence d’anticorps

antiphospholipides (IgG, IgM)
• Recherche de l’anticardiolipine (aCL)
• Recherche de l’anticoagulant circulant ou lupique (LA)
• Recherche de l’antib2-glycoprotéine-1 (aβ2GPI).

Les critères exigent un nouveau test positif 12 semaines après le test

positif initial dans le but d'exclure les anticorps cliniquement insignifiants
ou transitoires sans valeur clinique
Critères de SAPPORO de classification du SAPL

Le diagnostic de SAPL est confirmé en présence d'au moins un critère clinique

associé à un critère biologique
2ème Partie

Les examens complémentaires ont montré

Echodoppler des vaisseaux abdominaux
-Thrombose quasi totale de la veine splénique avec un flux non enregistrable
-veine mésentérique supérieure, VCI et veine porte perméables

TP100%, TCK 29"/34

Sérologies virales de l’hépatite B et C négatives
Homocystéinémie (-)
Le bilan de thrombophilie :antithrombine III à 47% et la protéine C à 85%.
Résistance à la protéine C activée =140(> 120“)

Le dosage de la protéine S et de l’auto-anticorps antiphospholipides de type IgG était normal.

-Bilan immunologique négatif

Hémoglobinurie paroxystique nocturne négative
PBO normale et cultures des progénitures médullaires négatives
F.O.G.D normale +Colonoscopie normale
 Questions

Comment allez –vous prendre en charge cette patiente ?

 Démarche thérapeutique

• Traitement de l’infarctus splénique

• Traitement de l’étiologie ; thrombose de la veine
splénique

• Anticoagulants : HBPM à dose hypo coagulante

mais le relais par Sintrom sera retardé jusqu’à
régression de l’infarctus.
 Traitement de l’infarctus splénique

• Indépendamment de celui de l'affection causale, le

traitement de l'infarctus splénique est médical.
• les principes généraux de réanimation
antalgiques jusqu'à disparition des symptômes.

• Antibiothérapie préventive pour éviter la surinfection

de l’infarctus splénique?
Macrolides (roxid 150mg 1cpx2) +flagyl 1500mg/j

• En général, la résolution s’observe en une à deux

semaines
Que faire lorsqu’une thrombophilie est confirmée?

Syndrome des anticorps antiphospholipides

• La présence d’un anticorps antiphospholipide confère un risque accru de
récidive après une thromboembolie veineuse
• Une anticoagulothérapie prolongée est souvent utilisée après une
thrombo-embolie veineuse idiopathique afin d’obtenir un RIN de 2,0 à
3,06
Porteurs de thrombophilie sans symptômes de
thrombose
• La présence d’une thrombophilie chez un patient n’ayant jamais subi de
thrombo-embolie veineuse ne constitue pas une indication
d’anticoagulothérapie prolongée, car le risque de saignement occasionné
par les anticoagulants dépasse le risque de thrombose.
• Près de la moitié des thrombo-embolies veineuses surviennent au cours
de périodes à risque (Ex. : intervention chirurgicale) . l’administration d’un
agent prophylactique pendant ces périodes est recommandé
• Cette approche est surtout importante pour les personnes porteuses d’un
déficit en antithrombine, en protéine C ou en protéine S.

Vossen CY, J Thromb Haemost 2005; 3 (3): 459-64.

De Stefano V. J Thromb Haemost 2003 ; 2 : 1522-5
La présence d’une thrombophilie influence-t-elle la durée du
traitement anticoagulant : traitement « court »
ou « à vie » ?
• La recherche d’une thrombophilie aidera à lever l’indécision thérapeutique.
• Deux thrombophilies sévères sont considérées comme des facteurs de
risque persistants « majeurs », car elles ont un impact majeur sur la
décision d’arrêter ou de prolonger le traitement anticoagulant : ce sont le
déficit en AT et le SAPL. Certains déficits en protéine C ou S avec des
taux inférieurs à 30 % pourraient
• aussi être considérés comme des thrombophilies majeures.
 Faut-il rechercher une thrombophilie
après
une thrombose veineuse superficielle ?
Déficits en inhibiteurs de la coagulation et risque de
TVS/TVP

TVS TVP
Déficit en PC 59 % 54 %

68 % 63 %
Déficit en PS

44 % 89 %
Déficit en AT
Prévalence de thrombophilies : Comparaison TVS sans
varices (veines saines) – TVP proximales (Legnani 2014)
• Le diagnostic de TVS est uniquement clinique et ne nécessite pas la
recherche d’une thrombophilie.

• Recherche d’une thrombophilie peut être justifiée:

• Si la TVS est isolée mais survenue sur veines saines et lorsque la TVS
récidive ou est étendue au réseau profond, chez des patients âgés de
moins de 60 ans, en dehors d’une situation de cancer, chirurgie ou plâtre
(discuté).
Occlusion veineuse rétinienne : quel est le rôle de
la thrombophilie ?
L’occlusion veineuse rétinienne (OVR):
• Deuxième affection vasculaire rétinienne la plus fréquente après la rétinopathie
diabétique
• Cause majeure de perte de l’acuité visuelle.
• Selon Hayreh, on peut distinguer l’occlusion de la veine centrale
• rétinienne (OVCR), l’occlusion de la branche d’une veine rétinienne
• (OBVR), et l’occlusion veineuse hémi-rétinienne (OVHR) (1).
• L’occlusion de la branche est quatre fois plus fréquente que l’occlusion centrale. La
prévalence augmente avec l’âge.
• Pathogénèse n’est pas entièrement élucidée (lésion endothéliale, un ralentissement
circulatoire et un état d’hypercoagulabilité).
Thrombophilie et OVR

• Le dépistage systématique de la thrombophilie chez les patients

présentant une occlusion veineuse rétinienne n’est pas recommandé
Kirkegaard K, Acta Ophthalmol 2017 Feb;95(1):12-19

• Une thrombophilie est à suspecter en présence d'au moins une de ces

conditions:
• Patient jeune
• Absence de facteurs de risque cardiovasculaire
• Histoire personnelle de maladie thromboembolique veineuse
• Occlusion bilatérale
• Grossesse.

Kuhli-Hattenbach C:Ophthalologie 2011 Feb;108(2):104-10.

• Un traitement anti-thrombotique de routine n’est pas indiqué, mais peut être envisagé
chez certains patients présentant un début de symptômes et aucun facteur de risque
local ou présentant des facteurs de risque prothrombotique majeur
• L’aspirine et le clopidogrel ont montré une tendance favorable à la récupération de
l’acuité visuelle
• L’héparine de bas poids moléculaire initiée à l’apparition des symptômes et poursuivie
pendant 1-3 mois a montré un effet favorable sur la récupération de l’acuité visuelle et
une réduction du 78% du risque relatif des effets indésirables oculaires, sans entraîner
une augmentation d’hémorragie vitréenne

• Un traitement prophylactique avec de l’aspirine à long terme est justifié par le

risque de récidive dans le même œil (2,5% après 4 ans) et dans l’œil controlatéral (11,9%
après 4 ans) et par le risque accru de mortalité cardiovasculaire 36
Recherche d’un déficit en PC ou PS
chez un patient sous AVK
• Doser la PC activité amidolytique et la PS libre Ag et les interpréter
en fonction des autres facteurs vitamine K dépendants

• Effectuer un génotypage et répéter les dosages après arrêt des AVK

(14 jours après pour la PC, 14 à 21 jours après pour la PS).
Recherche d’un déficit en PC ou PS chez un patient sous AOD

• Doser la PC activité amidolytique et la PS libre Ag.

• En cas de forte suspicion de déficit en PC de type IIAC ou de
déficit en PS de type II, effectuer une neutralisation in vitro des
AOD et un génotypage.
• Contrôler les dosages après arrêt des traitements, au moins
trois jours après (5 x ½ vie), voire cinq jours après
Recherche d’un ACC de type LA
chez un patient sous AVK ou AOD

• Elle peut être réalisée chez un patient sous AVK, si et

seulement si l’INR est < 1,5 (faire un relaispar HBPM).

• Chez un patient sous AOD, cette recherche peut être faite

après cinq jours de relais par HBPM et en effectuant le
prélèvement en résiduel
Recherche de thrombophilie héréditaire
interférences de dosage chez un patient sous AVK ou AOD

En rouge : interférence

En vert
:pas d’ interférence
Recherche de thrombophilie héréditaire
interférences de dosage chez un patient sous AVK ou AOD