Ehu oran

service d’urologie

L’hypertrophie bénigne de la
prostate
Dr S Kerroumi
Maitre-assistant
[email protected]
 SOMMAIRE
Introduction
Définition
Rappel anatomique
Physiopathologie
Mécanisme de l’obstruction sous vésicale
Anatomopathologie
Epidémiologie
Symptomatologie _ Méthodes d’évaluation
Examen physique
Examens complémentaires
Diagnostic différentiel
Evolution _ complications
 Introduction
L’hypertrophie bénigne de la prostate ,très fréquente chez l’homme
âgé, est une atteinte aussi bien stromale qu’épithéliale de la glande
prostatique. Elle est due à un déséquilibre entre croissance et apoptose
cellulaires
Il n’y a pas de parallélisme anatomo-clinique.
Il n’y a pas de rapport entre symptomatologie et obstruction
urodynamique.
 Définition
C’est une affection très fréquente de l’homme âgé, se définit sur le plan:
 Histologique, par une prolifération à la fois épithéliale et stromale du tissu de la zone
transitionnelle de la prostate;
Clinique, par des symptômes de dysfonctionnement du bas appareil qui ne lui sont ni
spécifiques, ni directement reliés, dans la mesure où la maladie de cette glande
génitale donne lieu à des symptômes urinaires ;
 Et pronostique, par une bénignité uniquement histologique mais qui peut étre source
de morbidité et de mortalité secondairement à l’insuf.rénale et à l’infection.
 RAPPEL ANATOMIQUE
• La prostate, petite glande génitale d’une quinzaine de grammes chez l’adulte jeune,
ayant la forme d’une châtaigne, possède à la fois une anatomie zonale et une anatomie
topographique ou chirurgicale.
1. ANATOMIE ZONALE :La description admise actuellement est celle décrite
par McNeal qui prend compte,et de la morphologie,et du type histologique
cellulaire.Elle distingue 4 zones:
 une zone antérieure constituée de stroma fibromusculaire et dépourvue de
glandes. Elle ne subit aucun processus pathologique ;
une zone périphérique entourant la quasi-totalité de l’urètre distal. constitue
la majeure partie du poids prostatique (70 %) et est le siège de prédilection
des adénocarcinomes prostatiques.
Etune zone centrale constituant 25 % du poids de la glande dont l’histologie
ressemble à celle des vésicules séminales.

 une zone « de transition » forme les 5 % de tissu prostatique restant.

constituant unique de l’HBP. Elle reste toujours séparée des zones centrales et
périphériques par une barrière fibreuse, le « plan de clivage » anatomique qui
permet l’énucléation chirurgicale de l’HBP, ou constitue un repère visuel lors de
la résection endoscopique. Cette zone donne toutefois naissance à 25 % des
cancers de la prostate, ce qui explique la nécessité d’examiner les copeaux de
résection endoscopique.
2. ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE : La prostate est un organe glandulaire qui se
développe autour de la paroi initiale de l’urètre dont elle est inséparable.de la forme d’un
cône aplati d’avant en arrière sa face antérieure est en rapport avec la symphyse
pubienne avec qui elle s’attache solidement par les ligaments pubo-prostatiques entre
lesquels court le plexus de Santorini.Sa face postérieure est séparée du rectum par le
fascia de Denonvilliers.

Alors que ses faces inféro-latérales sont au contact des muscles releveurs de l’anus .Le bec
de la prostate se termine avec l’urètre membraneux, lui-même entouré du sphincter
strié.L’urètre prostatique présente sur sa paroi postérieure à l’endroit de son angulation,le
veru montanum dans lequel s’ouvre utricule prostatique,canaux éjaculateurs et canaux
prostatiques.
Coupe sagittale et frontale du bloc uro-génital:
 PHYSIOPATHOLOGIE
L’HBP est due à une prolifération tant du stroma fibreux que des cellules
épithéliales glandulaires. Cette hypertrophie résulte d’un déséquilibre entre
prolifération cellulaire et apoptose. Deux facteurs jouent un rôle majeur dans la
pathogénie de l’HBP : l’âge et la présence d’androgènes (bien que le développement
de l’HBP se produise essentiellement à la période de déclin de la production de
testostérone).
L’hormone active au niveau prostatique est la DHT qui exerce un rôle majeur
dans la régulation génétique des facteurs de croissance. Il est probable que les
oestrogènes jouent aussi un rôle important.
Testostérone
par le biais de son métabolite intercellulaire la dihydro-testosterone
(DHT) joue un rôle essentiel dans le métabolisme prostatique. Sans cette
hormone, la prostate est incapable de maintenir son développement, sa
différenciation, son volume normal et sa fonction . Les androgènes sont
essentiels pour le bon déroulement de la division et la prolifération cellulaire
mais ne sont pas responsables de leur déclenchement ,et pour cela il faut la
présence d'autres facteurs de régulation.
Autres Facteurs
Les Oestrogènes : par leur effet synergique sur l'action des
androgènes.
Les Facteurs de Croissance: le FGF (Fibroblaste Growth Factor) ou
l'EGF (Epidermal Growth Factor).
 MÉCANISMES DE L’OBSTRUCTION
SOUS VÉSICALE

À l’état normal, la vessie se remplit à basse pression, tandis que l’urètre reste fermé
et le sphincter strié assure la continence. Pendant la miction, le détrusor se contracte, le
trigone prend une forme d’entonnoir et l’urètre adopte une forme compliante. En cas
d’hypertrophie bénigne, l’anatomie et la forme de la prostate qui enveloppe l’urètre jouent un
rôle dans la genèse de l’obstruction. Cette augmentation de volume constitue la composante
statique de l’obstruction, liée directement à la prolifération progressive des nodules
hypertrophiques. Il existe toutefois une autre composante, dynamique, liée à l’augmentation
du tonus des cellules musculaires du stroma sous le contrôle des récepteurs alpha-
adrénergiques.
 Passer de l’obstruction, phénomène physique, aux symptômes, phénomène clinique, n’est pas
évident, et l’absence de parallélisme entre volume prostatique et symptomatologie est bien connue des
urologues.
La sévérité des symptômes ne serait pas tant liée à l’obstruction par l’augmentation du volume
global mais à la taille de la seule zone de transition.
Il apparaît donc de plus en plus clairement qu’outre l’augmentation de volume, une
combinaison de facteurs est cause de l’obstruction.
En effet, s’il est clair que la présence d’a-récepteurs, tant dans les cellules musculaires que dans
la capsule prostatique, provoque une constriction permanente de l’urètre , la modification de forme de
l’urètre participe aussi à l’empêchement de l’écoulement urinaire . La présence d’un lobe médian,
repoussé en avant lors de l’infundibulisation du trigone, constitue une sorte de clapet diminuant le
calibre du col vésical, voire l’obstruant totalement.
 EPIDEMIOLOGI
E
L'AP commence le plus souvent à faire parler de lui après 50 ans, bien que souvent il existe
déjà depuis plusieurs années(début histo commençant à 40 ans). Il est à noter constamment deux
points chez le patient souffrant d'AP:
- l‘âge (sa fréquence augmente progressivement avec l'âge).
- le testicule fonctionnel (il ne semble pas y avoir de pathologie
adénomyomateuse chez l'homme castré).
Au cours de son développement l’A.P passe par deux étapes ; microscopique puis
macroscopique:
l’HBP microscopique : touche 75 à 85% des hommes de plus de 40 ans.
l’HBP macroscopique : Une fois passage HBP microscopique vers macroscopique il ne
faudrait que 5à 7 ans pour que les lésions d’HBP atteignent leur taille maximum .
 au total , environ 50% des hommes de plus de 50 ans
développent ou vont développer une HBP macroscopique.

A noter
Les que favorisants
facteurs l‘A.P n'est pas un facteur
comme la race,del'environnement,
risque pour le cancer
l'alimentation, les habitudesdesexuelles
la prostate.
et statut matrimonial ainsi que
le tabac ne sont qu’hypothétiques. En somme l'étiologie de l'HPB reste
indéterminée.
 SYMPTOMATOLOGI
E
L’interrogatoire est l’élément majeur de la démarche
diagnostique et thérapeutique. Les signes cliniques doivent être
recherchés car le patient s’habitue progressivement à la
symptomatologie, d’autant plus que la croyance qu’ils sont « un
signe de vieillissement » est largement ancrée dans la
population. Vingt pour cent des médecins généralistes ne
recherchent pas de façon systématique les signes urinaires.
 Dans les troubles du bas appareil urinaire existe des symptômes obstructifs et d’autres
irritatifs:

pollakiurie
Émission trop fréquente de petites quantités d’urine, c’est le symptôme le plus souvent
rapporté par les patients:
La pollakiurie nocturne, dès qu’elle dépasse trois occurrences,constitue un e gêne véritable au
sommeil.
La pollakiurie diurne, avec impossibilité de contenir les mictions plus de 2 heures durant le jour.
La pollakiurie est parfois difficile à différencier d’une polyurie , au moindre doute on
demande au patient un « catalogue mictionnel » où il note l’horaire et la quantité de chaque
miction.
 symptômes dysuriques
Besoin impérieux (ou miction impérieuse) : il s’agit d’une envie
pressante que le sphincter strié peut inhiber (besoin) ou qui dépasse ses capacités (miction).
diminution de la force du jet
sensation de miction incomplète
miction en plusieurs temps : parfois due à la présence d’une lithiase vésicale ou d’un lobe
médian opposant un clapet à l’écoulement de l’urine.
nécessité de pousser pour expulser les urines.
autres:
• L’Incontinence urinaire : miction par régorgement due à une rétention
chronique.
• Rétention urinaire : aigue brutale ou chronique insidieuse.
 Afin de tenter de rendre « objectifs » des symptômes
subjectifs sont nés divers « scores de symptômes » auxquels sont
rattachés les noms de Boyarski, Madsen et le sigle IPSS et QdV
(tableauMETHODES
ci-dessous) . Ce dernier destiné
D’EVALUATIONà être utilisé par le
patient lui-même , sans interrogatoire de professionnel.
 EXAMEN PHYSIQUE
Le toucher rectal est l’élément fondamental du diagnostic d’HBP. Pratiqué après
vidange vésicale et rectale.
le patient est à plat dos en position gynécologique sur un plan dur.
La découverte d’une prostate ferme, lisse, régulière , de consistance élastique, ayant
perdu son sillon médian, bombant dans le rectum, affirme à elle seule le diagnostic
d’HBP.
La seule cause d’erreur du toucher rectal pour le diagnostic d’HBP est la présence d’un
globe vésical : en effet, celui-ci repousse les lobes prostatiques vers le bas et, de
consistance identique, il ne permet pas d’en apprécier les limites.
Examen clinique de
la prostate par toucher
Rectal ;
Patient sur le dos.

Le reste de l’examen physique consiste en une palpation abdominale à la recherche

d’un globe vésical (tuméfaction mate, rénitente, à convexité supérieure), une palpation rénale
à la recherche de gros reins dilatés et un examen neurologique sommaire.
 EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
•Les experts de la consultation internationale sur l’HBP
considèrent comme seul examen complémentaire « très
recommandé » la recherche d’une infection urinaire par bandelette
Réactive. Ils recommandent pour la première évaluation d’ajouter:
Taux de P.S.A Fonction rénale
Débitmétrie Et la mesure échographique du
résidu post mictionnel

•Ils considèrent comme optionnelles les études urodynamiques pression-débit, les examens
d’imagerie du haut appareil et les
explorations transrectales.

• ils déconseillent pour l’examen en routine des troubles

mictionnels du bas appareil l’U.I.V , l’U.C.R et les études urodynamiques complexes avec
électromyographie.
 Biologie et biochimie:
1. E.C.B.U. + Antibiogramme:
Toujours indispensable devant toute dysurie, surtout en cas de notion de Lithiase
vésicale associée.
2. Fonction rénale : permet d’apprécier le retentissement de l’HBP sur le
haut appareil urinaire
3. Taux de P.S.A : bien que le dosage du PSA soit utile essentiellement
comme marqueur du cancer de prostate ou comme outil de diagnostic
précoce de cette maladie, un grand nombre de patients atteints d’HBP se
voient prescrire ce dosage . Sa valeur normale est inférieure à 4 ng/ml.
 les cellules de la zone transitionnelle responsables de l’HBP sont de grandes
productrices de PSA, comme le montre la décroissance de 72 % du PSA au troisième mois
après résection endoscopique, tandis que le volume prostatique ne diminue que de 44 %. On
peut considérer que la zone transitionnelle exprime 2,7 fois plus le PSA que le reste de la
prostate.
Certaines manœuvres diagnostiques ou thérapeutiques peuvent augmenter le taux
de P.S.A tels : biopsie et résection prostatique ,thermothérapie, cystoscopie , rétention
urinaire , effort important et leT.R d’où intérêt de redoser le P.S.A après 6 demi vies (une
demi-vie=2,2 jours).
N.B: l’utilisation d’inhibiteurs de la 5a-réductase diminue sa concentration sanguine
de 50 % environ.
 Débitmètrie Elle
mesure le débit mictionnel, soit le volume émis par unité de
temps. Elle est souvent utilisée comme critère « objectif » de
l’obstruction . Exprimée sous forme d’une courbe

la mesure du débit maximal est celle qui a la meilleure corrélation avec l’obstruction liée à
l’HBP.
on considère qu’un débit maximal supérieur ou égal à 15 mL/s permet pratiquement
d’éliminer une obstruction sous-vésicale.
le volume mictionnel influe sur le débit, et on exige, pour une mesure fiable, un volume
compris entre 150 et 300 mL
 EXPLORATIONS
MORPHOLOGIQUES
Echographie: examen simple non invasif
• Echographie Endo-rectale : Elle a révolutionné l'imagerie prostatique et est la voie
d'exploration la plus performante .
L'idéal est de disposer d'une sonde bidimensionnelle permettant de réaliser des coupes
longitudinales et transversales. Elle permet de façon très fine d'apprécier les principales zones
prostatiques, de noter leur homogénéité au contraire l'existence de nodules pathologiques
avec possibilité de biopsies écho guidées.
 Echographie Abd Sus Pubienne:
Permet d'obtenir des coupes
longitudinales, transversales et
oblique. Elle a un intérêt dans l'étude du
retentissement sur le haut appareil urinaire,
sur la vessie et éventuellement d'autres
pathologies associées. Elle montre la
saillie adénomateuse, en particulier dans le cas
d'un lobe médian. Elle permet une
bonne mesure du volume de la prostate et la
recherche de résidu post mictionnel
 La radiologie conventionnelle, qu’il s’agisse d’urographie ou
d’urétrocystographie rétrograde et mictionnelle, n’a plus sa place dans le bilan de
routine de l’HBP, car elle n’apporte aucun renseignement supplémentaire tout en
étant plus invasive que l’échographie. De plus, ni la tomodensitométrie, ni
l’imagerie par résonance magnétique n’ont d’intérêt en cette matière.
URETROCYSTOSCOPIE
Elle peut certes montrer l’adénome mais son aspect invasif la fait réserver comme
examen préopératoire, détectant une pathologie vésicale asymptomatique,
permettant d’affirmer qu’une hématurie est bien d’origine prostatique.
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Prostatite aigue
Cancer de prostate : souvent associé à l‘H.B.P , au
T.R:consistance de dureté pierreuse souvent, surface irrégulière. En cas
de doute biopsie anatomopathologie de la prostate.
Devant une dysurie avec T.R normal:
sténose uréthrale
sclérose ou maladie du col vésical
lithiase uréthrale enclavée
tumeur de vessie
 EVOLUTION-COMPLICATIONS
l’H.B.P peut rester asymptomatique mais souvent il existe une accentuation des symptomes.
complications mécaniques
rétention urinaire : chronique ou aiguë .
Diverticules vésicaux :hernie muqueuse entre les fibres du détrusor dilacéré.
lithiases : dues à la stase, elles sont source d'infections urinaires et favorisent
l'instabilité vésicale. Leur effet d'irritation chronique serait toxique pour l'urothélium.
insuffisance rénale.
 Complications infectieuses
prostatite aigue et adénomite
infection urinaire basse
pyélonéphrite et septicémie
hématurie:
L'HPB elle-même ne saigne pas, par contre l'urètre (par des
phénomènes inflammatoires et/ou infectieux associés) et la vessie peuvent
saigner .Typiquement initiale, elle peut témoigner d'une poussée congestive
pelvienne , d'une cystite , d'une lithiase mais aussi d'une tumeur vésicale.
Retentissement sur vessie et H.A.U