1 F.

KABOUB, TECHNIQUES CHIRURGICALES DE LA KYSTECTOMIE, CHU BEJAIA, 2022

TECHNIQUES CHIRURGICALES DE LA KYSTECTOMIE

PLAN
I. INTRODUCTION
II. ANAPATH
III. INDICATIONS
IV. EXAMENS PREOPERATOIRES
V. VOIESD’ABORD
VI. TECHNIQUE
VII. COMPLICATIONS
1. IMMEDIATES
2. TARDIVES
VIII. CONCLUSION

I. INTRODUCTION
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 Tumeurs bénignes de l’ovaire : pathologie gynécologique commune :

 1 /4 des femmes en période d’activité génitale en soufrent.

 75% sont fonctionnels, les autres organiques constituant les principales
indications opératoires.
 25 % des kystes opérés se révèlent fonctionnels.

 Kystectomie : l’exérèse du kyste de l’ovaire en respectant le parenchyme sain.

II. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

 L’examen anatomopathologique retrouve principalement :

 des kystes séreux (25-35 %)

 des endométriomes (20 %)
 des kystes mucineux (10-15 %)
 des tératomes matures kystiques (10-20 %).
 1 % à 4 % des kystes supposés bénins se révèlent malin

III. INDICATIONS

 Principale indication : la tumeur supposée bénigne de l’ovaire chez la femme non

ménopausée.
 En cas de kyste volumineux, la conservation du maximum de parenchyme ovarien
s’impose.
 En présence d’un kyste dermoïde, il n’y a pas d’intérêt à la prise en charge immédiate
d’un kyste dermoïde controlatéral de petite taille

IV. BILAN PRE-OPERATOIRE

1. EXAME CLINIQUE
 L’interrogatoire :
 Âge de la patiente
 Statut ménopausique (élément fort en faveur de la malignité)
 Antécédents personnels et familiaux de cancer de l’ovaire, du sein ou
colorectal (mutations BRCA1, BRCA2, ou syndrome hereditary non polyposis
colorectal cancer [HNPCC])
 Examen clinique
 Rechercher une masse dont on précise la taille, la mobilité, la régularité et la
consistance solide ou liquide .

2. ECHOGRAPHIE
 Examen de référence des masses annexielles.
 La voie sus-pubienne, souvent négligée, garde son intérêt en cas de masse volumineuse.
 Diagnostic différentiel : distinguer les kystes fonctionnels des kystes organiques
 L’échodoppler pelvien : examen performant pour prédire le succès de la voie d’abord, en
fonction de l’évaluation du risque de malignité et de la présence d’adhérences
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3. L’IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM)

 Peut être intéressante pour conforter un diagnostic de kyste dermoïde ou
d’endométriome.
 En cas de masse ovarienne indéterminée à l’échographie, elle permet de prédire la nature
maligne de la lésion avec une très bonne probabilité, et ce quel que soit le statut
ménopausique

4. Scanner abdominopelvien
 Permet de préciser les rapports de la masse lorsqu’elle est volumineuse.
 Sa réalisation est par ailleurs recommandée en cas de tumeur suspecte de malignité

5. MARQUEURS TUMORAUX
 CA 125, CA 19-9, ACE : recommandés devant la découverte d’une anomalie après la
ménopause

V. CHOIX DE LA VOIE D’ABORD

1. Cœlioscopie
 Kystes d’allure bénigne de moins de 10 cm.

2. Minilaparotomie
 En cas de contre-indications cardiorespiratoires, d’obésité ou de chirurgien
insuffisamment expérimenté, la cœlioscopie peut être inadaptée.

3. Laparotomie
 Kyste de plus de 10 cm
 Volumineux kyste dermoïde
 Suspicion de malignité
 Kyste gravidique après 15 SA
 En cas d’adhérences importantes ou d’impossibilité de prise en charge cœlioscopique
 S’il existe une autre indication à réaliser une laparotomie [25].
 Incision transversale transrectale, sauf en cas d’obésité, d’antécédent de laparotomie
médiane, de volume excessif de la masse, d’adhérences majeures ou de doute sur la
malignité où l’incision doit être médiane.

VI. TECHNIQUES CHIRURGICALES

1. COELIOSCOPIE
A. INSTALLATION
 Décubitus dorsal, les jambes écartées et discrètement fléchies, les bras le long du
corps.
 Un Trendelenburg de 15° à 25° facilite l’exposition en refoulant les anses.
 L’opérateur se positionne à gauche de la patiente
 Le premier aide à gauche et le second entre les jambes.
 La mise en place d’une canulation intrautérine facilite l’exposition.
 On réalise une cœlioscopie à l’aiguille de Vérès-Palmer ou une open-cœlioscopie.
 Le premier trocart de 10 mm ombilical (trans-, latéro- ou sous-ombilical) permet
l’introduction du cœlioscope.
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B. PREMIER TEMPS : EXPLORATION ABDOMINOPELVIENNE COMPLETE

 Recherche d’éléments macroscopiques de malignité : ascite, métastases

péritonéales, végétations, liquide intrakystique trouble, vascularisation anormale, si
présents  conversion en laparotomie
 Si adhérences++, ou taille du kyste importante  conversion en laparotomie
 Si la prise en charge laparoscopique apparaît réalisable : trois trocarts de 5 mm sont
introduits sous contrôle de la vue :
› Un sus-pubien médian
› Deux autres en fosse iliaque droite et gauche.
 Il est possible d’utiliser un trocart de 10 mm suspubien avec réducteur permettant
l’introduction d’une aspiration de gros calibre ainsi que l’extraction des pièces
opératoires par un sac.

C. SECOND TEMPS OPERATOIRE : cytologie péritonéale directe ou indirecte

D. KYSTECTOMIE

 La kystectomie intrapéritonéale est la technique de référence :

 L’ovaire est plaqué contre la paroi en saisissant le ligament utéro-ovarien ou en

introduisant une pince entre la fossette ovarienne et l’ovaire.
o Kystectomie à kyste fermé : après incision antimésiale au ciseau
o à kyste ouvert :
› Après ponction-aspiration et lavage du kyste par un trocart de 5
mm et élargissement de l’orifice de ponction.
› Apres kystoscopie, vérifiant l’absence de végétations
intrakystiques.
 La paroi du kyste et la corticale ovarienne sont saisies à l’aide de pinces
atraumatiques
 Kystectomie par traction divergente (stripping)
 Le kyste est extrait, protégé par un sac, par le trocart ombilical, un trocart sus-pubien
de 10 mm ou par une courte incision sus-pubienne
 Un volumineux kyste peut être ponctionné dans le sac pour évacuer le liquide
intrakystique et faciliter l’extraction.

E. CHIRURGIE DE LA TORSION D’ANNEXE

 Repérer l’axe de torsion et détordre avec 2 pinces

 Asperger l’annexe avec du sérum physiologique
o Si récupération : traitement de la cause : kystectomie
o Si pas de récupération : si pas de récupération : annexectomie
 Discuter une oophoropexie par fixation du ligament tubo –ovarien au péritoine
pariétal avec un fil non résorbable.

2. LAPAROTOMIE
A. INSTALLATION

 Décubitus dorsal, les bras à 90°.

 L’opérateur est situé à gauche de la patiente et son aide à droite.
 Incision :
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› Pfannenstiel
› Incision médiane : obésité, antécédent de laparotomie médiane, volume
excessif de la masse, adhérences majeures ou doute sur la malignité.

B. PREMIER TEMPS : EXPLORATION ABDOMINOPELVIENNE

 Examen de l’ovaire (végétations, vascularisation anormale), de l’ovaire controlatéral,
de l’utérus, du péritoine vésico-utérin, du cul-de-sac de Douglas, des gouttières
pariétocoliques, du tube digestif et de l’appendice.
 Si l’incision le permet, on vérifie les coupoles diaphragmatiques, l’estomac, le foie, la
rate et l’épiploon.
 Cytologie péritonéale complète ce premier temps.

C. KYSTECTOMIE

 L’abdomen est protégé par des champs et les anses sont refoulées.
 Un champ placé dans le cul-de-sac de Douglas limite une dissémination en cas de
rupture du kyste.
 La kystectomie est réalisée en extériorisant l’annexe.
 Le parenchyme ovarien est incisé en regard du kyste au bistouri à l’endroit où il est
épaissi
 Le kyste est clivé aux ciseaux, la courbure concave épousant le kyste, ou au doigt et à
la compresse.
 En s’approchant du hile ovarien, il faut assurer une hémostase soigneuse par ligature
et section ou par électrocoagulation.
 L’hémostase de la tranche ovarienne est obtenue par des points résorbables au fil
serti.
 En cas de kyste volumineux : ponctionner à l’aide d’un trocart, après avoir réalisé une
bourse, qui est fermée après l’évacuation du liquide intrakystique.
 En cas de rupture peropératoire : fermer à l’aide d’une pince de Duval.
 En cas de suspicion de bénignité, il est également possible d’introduire l’index de la
main gauche dans le kyste et de le cliver à la façon d’un sac herniaire, ce qui facilite la
dissection.

VII. COMPLICATIONS

1. POST-OPERATOIRES IMMEDIATES
 Fièvre postopératoire
 Phlébite
 iléus paralytique
 abcès de paroi

2. POST-OPERATOIRES TARDIVES
 Occlusion intestinale sur bride
 Recidive

VIII. CONCLUSION

 Les tumeurs ovariennes benignes, sont très fréquentes chez la femme en période d’activité
génitale comme après la ménopause.
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 Leur prise en charge est à l’heure actuelle dominée par la cœlioscopie.

 Eviter la dissémination intraperitoneale et le contact avec la paroi