Centre International de

Recherche et de Développement
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Guide d’évaluation de la viabilité des centres de santé

Denis FONTAINE Juin 1997

Bruno GALLAND
Katia RASIDY
 EVALUER LA VIABILITE
DES CENTRES DE SANTE

__________________________________________

Fascicule n° 1
GUIDE METHODOLOGIQUE

Bruno GALLAND *
Denis FONTAINE **
Katia RASIDY **

* Centre International de Développement et de Recherche

CIDR - BP 1 - F-60350 Autrèches.

** Réseau Médicaments et Développement

ReMeD - 35 rue Daviel - F-75013 Paris

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 1

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / Juin 1997
Ce guide est issu d’un groupe de travail animé par le Réseau Médicaments et
Développement (ReMeD), et composé de l’Association Française des
Volontaires du Progrès (AFVP), du Centre International de Développement et de
Recherche (CIDR), et de Medicus Mundi France (MMF), avec l’appui financier du
Ministère de la Coopération.

Il a été rédigé par :

Ö Denis Fontaine (AFVP / ReMeD)

Ö Bruno Galland (CIDR)
Ö Katia Rasidy (ReMeD)

Avec les contributions de (ordre alphabétique):

Ö Honoré Aduayi (EMI, Ghana)

Ö Edith Aschehoug (ReMeD)
Ö Philippe Baraize (Medicus Mundi France)
Ö Thierry Barbé (AT Coopération française, Côte d’Ivoire)
Ö Serge Barbereau (PSF)
Ö Thérèse Béné (AFVP, Cameroun)
Ö Philippe Bouscharain (Ministère de la Coopération)
Ö Carine Bruneton (ReMeD)
Ö Bart Criel (IMT-Anvers)
Ö Miguel de Clerck (MSF-B)
Ö Damien Fessler (AFVP, Mali)
Ö Yves-Antoine Flori (INSERM)
Ö Martine Frasnetti (PSF)
Ö Raymond Jung (OICS Medicus Mundi France, Burkina Faso)
Ö Miloud Kaddar (CIE)
Ö Bernard Laborderie (Ministère de la Coopération)
Ö Madeleine Leloup (Ministère de la Coopération)
Ö Ayaba-Hélène Mémain-Yénou (APROMACI Abidjan)
Ö Alain Mével (AT Coopération française, Cameroun)
Ö Daniel Nacoulma (District de santé de Houndé, Burkina Faso)
Ö Félix Popotte (Medicus Mundi France)
Ö Martin Révillion (Medicus Mundi France, Guinée)
Ö Eric de Roodenbeke (Ministère de la Coopération)
Ö Laurence Rogeon (AFVP, Cameroun)
Ö Isabelle Simon (ReMeD)
Ö Friedeger Stierle (ITHöG Heidelberg)
Ö Jérôme Valette (Medicus Mundi France)
Ö Annick Wostyn (Santé-Sud)
Ö Abdoulaye Yougouda (Direction provinciale de la santé, Nord Cameroun)

Vous avez utilisé ce guide: faites nous connaître vos résultats et vos critiques.
Pour tout renseignement ou commentaire, contactez:
ReMeD
35 rue Daviel, 75013 PARIS
33 1 53 80 20 20 / 33 1 53 80 20 21
E-mail: ReMeD 75013 @ aol.com

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 2

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
 SOMMAIRE

INTRODUCTION 4

LA VIABILITE DES SERVICES DE SANTE 5

EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE 7

OBJECTIFS ET LIMITES DU GUIDE 8

1. LA METHODOLOGIE D’EVALUATION 11

2. ETABLISSEMENT DES "TABLEAUX DE BASE" 14

2.1. TABLEAU 1: DEMOGRAPHIE 14

2.2 TABLEAU 2 : ACTIVITES 17

2.3. TABLEAU 3: PERSONNEL 20

2.4. TABLEAU 4: RECETTES TARIFAIRES 22

2.5. TABLEAU 5: COUTS 24

2.6. TABLEAU 6: TABLEAU DES ROLES 30

3. INDICATEURS ET DETERMINANTS DU FINANCEMENT ET DE LA GESTION

DES SERVICES DE SANTE 33

3.1. LES DETERMINANTS LIES AU FONCTIONNEMENT DES SERVICES DE SANTE 34

3.2. INDICATEURS ET DETERMINANTS ECONOMIQUES 38

3.3. INDICATEURS ET DETERMINANTS INSTITUTIONNELS 43

4. ANALYSE: INTERPRETATION DE L’EVALUATION 48

4.1. ETAPE 1: VALIDATION DES DONNEES 48

4.2. ETAPE 2: ANALYSE DU POUVOIR D’ATTRACTION DU CENTRE DE SANTE 50

4.3. ETAPE 3: ANALYSE DE LA SITUATION FINANCIERE 55

4.4. ETAPE 40: ANALYSE DU SCHEMA ET DES STRUCTURES DE GESTION 58

4.5. ETAPE 5: CONCLUSION DE L’EVALUATION 60

BIBLIOGRAPHIE 61

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 3

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
 INTRODUCTION

Les services de santé ne se résument pas aux soins: consultations, pansements,

médicaments, vaccinations, accouchements, etc. Derrière la dimension technique de
l’acte de soin, il y a aussi une dimension économique (le coût des services), et une
dimension institutionnelle (les responsabilités des acteurs).

La dimension économique des services de santé a longtemps été négligée, car les
services de santé, étant considérés comme un droit, devaient autant que possible être
gratuits. Elle fait un retour en force au nom du réalisme: certes la santé n’a pas de prix,
mais les services de santé, eux, ont un coût, et l'on ne peut dépenser plus que ce que l’on
possède.

La "gratuité" des services est également toute théorique: même dans un système de santé
majoritairement public, l’Etat finance en réalité moins du tiers des dépenses de santé [9].
Quoique pauvres pour la majorité d’entre eux, les Africains dépensent de l’argent pour se
soigner en combinant les multiples offres locales: thérapeutes traditionnels ou modernes,
petits revendeurs de médicaments et autres "docteurs vélo".

La question n’est donc pas de savoir s’il faut ou non faire payer les services de santé: la
population paye déjà beaucoup. Il s'agit plutôt de se demander:

1. s'il est possible de fournir des services de santé de qualité à un prix accessible pour la
majorité des habitants d’un pays d’Afrique?
2. si les ressources nationales disponibles privées (les ménages) et publiques (état et
collectivités locales) sont suffisantes pour assurer le financement à long terme de ces
services?

Pour pouvoir répondre à ces questions, il est nécessaire d'évaluer les coûts des services de
soins y compris ce qui est souvent oublié, comme les amortissements, les coûts non
comptabilisés des « projets » qui fournissent certains services, et aussi ceux des pratiques
parallèles du personnel qui complète ainsi ses revenus (et qui équivalent à des coûts
salariaux cachés).

La dimension institutionnelle est apparue clairement quand le système public, dont l’Etat
était l’acteur unique, a commencé à évoluer vers des systèmes plus participatifs avec des
comités de santé et/ou de gestion, des associations de santé communautaire, ou des
collectivités locales. Cette "participation" de la population est incontournable, car la santé
n’est pas un bien qui se consomme passivement. L’importance de la contribution financière
des ménages a également été citée plus haut. En pratique, la participation à la gestion des
services se limite trop souvent à des travaux d’exécution plus ou moins imposés tels que
l’apport de matériaux de construction, la corvée d’eau ou le désherbage du terrain du centre
de santé. L’enjeu est bien plus important: il s’agit en effet d’associer véritablement la
population à la prise de décision.

Qui dit participation dit responsabilité, sinon la participation n’est qu’un vernis. Ce qui
nécessite un mode efficace de représentation de la population, dont les représentants
doivent pouvoir rendre des comptes, et dont la légitimité repose sur des bases juridiques,
avec une répartition claire des rôles entre les différents acteurs, des compétences, et un réel
pouvoir de décision. Les difficultés de fonctionnement de nombreux comités de
santé/gestion illustrent ces exigences.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 4

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
La maîtrise locale du système est une condition importante de la pérennité des services de
santé. Mais cette autonomie ne signifie pas indépendance, car elle doit s’inscrire dans le
cadre d’une politique nationale de santé, orientée en priorité vers les maladies graves et
fréquentes.

Faute de ce cadre, le risque est celui d’une dérive "commerciale" vers des services qui
laisseraient de côté les priorités de santé publique pour satisfaire sans réflexion toutes les
demandes des patients, y compris celles qui peuvent être inutiles ou dangereuses
(injections, vitamines, etc.).

Soins, financement, et management: ces trois dimensions des services de santé sont
interdépendantes (cf. schéma ci-dessous). On ne peut recouvrer les coûts si les soins ne
sont pas attractifs pour la population (trop de distance, mauvaise qualité des soins) et si les
décisions de gestion ne sont pas appliquées. La capacité du centre de santé à couvrir ses
coûts suppose une fréquentation suffisante du centre, et des acteurs qui contrôlent les
recettes et limitent les dépenses superflues. Une approche globale, "en trois dimensions",
est donc nécessaire quand on s’intéresse à la pérennité des services de santé.

Schéma: un modèle global des services de santé

Environnement
- naturel Management
- socioculturel dimension
- politico-administratif institutionnelle
- économique

Soins Financement
dimension dimension
technique économique

Service de santé

LA VIABILITE DES SERVICES DE SANTE

Les opérateurs de développement de systèmes sanitaires cherchent à soutenir l'émergence

de services de santé qui:

Ö offrent de façon continue les prestations accessibles, de qualité et à un coût réduit pour
l'utilisateur;

Ö soient pérennes sur le plan des soins, de leur gestion, et de leur financement.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 5

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
Le recours à la participation financière des utilisateurs, la volonté d'impliquer la population
dans la gestion des services de santé sont deux moyens retenus pour améliorer la qualité
des prestations de façon durable.

Différentes stratégies ont été mises en oeuvre selon les pays. "L'Initiative de Bamako" a
joué un rôle déterminant pour la promotion de ces stratégies au niveau national et
international. Qu’en est-il aujourd’hui?

La mise en oeuvre à grande échelle de systèmes de financement et de gestion de services

de santé avec participation communautaire a désormais dix ans. Les recherches ont d'abord
porté sur l'acceptabilité pour les utilisateurs du paiement des soins. Les expériences de
terrain ont montré que même les populations à faibles revenus sont disposées à payer leurs
soins à condition que la qualité en soit suffisante.

Conçu au début pour couvrir les coûts des médicaments et une partie des charges de
fonctionnement, le financement communautaire doit aujourd’hui dans certains pays ou
systèmes, financer la totalité des charges de fonctionnement (personnel compris) et même le
renouvellement des investissements initialement pris en charge par l'aide internationale. Les
objectifs de financement sont en général atteints pour la couverture des coûts de
fonctionnement, plus rarement pour les coûts d’amortissement. Cette charge, cependant,
est lourde, et les recettes sont plus faibles dans les zones peu peuplées, ou diminuent
quand, après un certain temps de fonctionnement, la routine s’installe, la qualité des soins
se détériore et la fréquentation baisse [2,7,11,12,15,18-21,24,28,30-32,37,39,40,43,45,46].

Les objectifs propres d'un système de financement et de gestion ne doivent pas être en
contradiction avec les objectifs assignés aux services de santé, qui s'expriment également
en terme de qualité, d'accessibilité et d'équité.

Au moment où la notion de "compétitivité" apparaît comme un déterminant majeur de la

viabilité des services de santé, il convient de se garder d’une approche trop économique ou
financière qui ne prendrait pas suffisamment en considération ces notions de qualité et
d'accessibilité:

• Il ne faut pas confondre l'efficacité économique d'un système de financement, c'est à

dire sa capacité à générer des recettes suffisantes pour couvrir les charges, avec
l'accessibilité économique, qui concerne le pouvoir d'achat d'une population cible. Un
centre de santé situé dans une zone très peuplée (rurale ou urbaine) peut s'autofinancer
sans pour autant être économiquement accessible à la majorité de la population.

• En ne considérant que les résultats financiers d'un service de santé, on prend le risque de
ne pas accorder à la question des exclus l'importance qu'elle mérite.

• Concernant la qualité des soins, chacun connaît des prestataires (privés) qui, accordant
une attention particulière à la qualité perçue par les malades, ont une grande efficacité
économique mais une très faible accessibilité en raison des prix qu'ils pratiquent.

Sur le plan de la participation des populations à la gestion des services, les résultats ne sont
pas à la hauteur des attentes. La mobilisation des acteurs locaux semble plus effective et
durable dans les centres de santé privés associatifs que dans les comités de gestion des
centres de santé publics.

Il est fréquent de constater que ces comités s’étiolent après le retrait de l’assistance
technique et financière apportées par les "projets" de l'aide internationale, et cessent plus ou
moins rapidement de jouer leur rôle.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 6

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
Alors que la phase initiale d’étude de faisabilité peut être désormais considérée comme
achevée, la pérennité des centres de santé avec participation communautaire devient la
préoccupation dominante.

EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE

Cette viabilité passe par la recherche de l'autonomie sur trois niveaux:

Ö Sur le plan technique, qui est la délivrance de soins de bonne qualité. Cette qualité
est évaluée au regard des préoccupations de santé publique et des attentes des patients.

Ö Sur le plan économique, qui est la capacité du centre à couvrir tous ses coûts avec ses
recettes propres et les autres financements qu’il reçoit (subventions de l’Etat par
exemple). Les critères d'évaluation sont la maîtrise des dépenses et des recettes et le
niveau d'autonomie financière.

Ö Sur le plan institutionnel, qui est la capacité des acteurs à "manager" le centre de santé,
chacun en fonction de son rôle propre. Les critères d'évaluation sont l'efficience et la
maîtrise de la gestion au niveau local.

Poser la question de la viabilité des services de santé, c’est s’interroger à la fois:

ª sur les services offerts et leur utilisation par la population,

ª sur l’autofinancement et ses limites,
ª et sur la structuration de relais institutionnels locaux qui gèrent ces services en
autonomie.

Ces trois composantes de la viabilité sont interdépendantes [15,21,23,28,30-32,45-47]. Or

nous n’avons eu connaissance que d’évaluations parcellaires: aucune évaluation n’aborde
simultanément ces trois dimensions.

De nombreux indicateurs permettent une évaluation "technique" des services de santé

[16,25,26,29,44]. L’évaluation économique des services de santé est assez répandue, mais
elle se limite le plus souvent à une analyse des recettes et dépenses, suivant une approche
comptable qui laisse de côté plusieurs catégories de coûts et ne pose pas la question de
l’accessibilité financière [3,4,6,10,13,23,27,35,38,41,42]. Quant à l’évaluation
institutionnelle, elle est pratiquement ignorée [1,18].

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 7

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
OBJECTIFS ET LIMITES DU GUIDE

Ce guide a pour objectif général de répondre à la question suivante:

"Dans quelle mesure ce centre de santé est-il autonome et viable?"

♦ Objectifs spécifiques du Guide

• Objectif 1: Fournir aux responsables sanitaires une méthode pour:

Ö évaluer la couverture sanitaire et le niveau d'autonomisation du
financement et des systèmes de gestion,
Ö identifier les mesures à prendre pour renforcer l'autonomie
financière et de gestion des services de santé.

• Objectif 2: Proposer une méthodologie utilisant un langage communs pour des

évaluations transversales comparant différents systèmes de financement et
de gestion.

♦ Les utilisateurs du guide

Ce guide a été conçu à l'intention des acteurs du développement des districts sanitaires.
Il doit leur permettre d'évaluer par eux-mêmes les objectifs qu'ils poursuivent. Ces acteurs
peuvent être :

• Des responsables de santé, médecins ou professionnels de santé publique, au niveau

national ou régional. Des membres d’équipes-cadres de district peuvent également
utiliser le guide s’ils ont acquis les compétences nécessaires.

• Des responsables de projets de développement, qu’ils soient conduits par des ONG, des
agences de coopération bilatérales, ou des organisations internationales.

La méthodologie d'évaluation présentée ici s’adapte à tout type de centre de santé, alors que
les modalités de fonctionnement, de financement, et d’organisation des centres de santé
peuvent être très divers. Si la méthode d’évaluation doit rester standardisée, en revanche
les modalités de recueil de données devront être adaptées aux outils d’information existant
dans chaque centre de santé évalué. Ce qui requiert des utilisateurs habitués à utiliser les
systèmes d’information liés aux districts de santé et au "recouvrement des coûts".

Ce guide peut également servir lors d'évaluations externes conduites selon la

méthodologie d'évaluation participative. La collecte des informations est alors réalisée par
les responsables du district, selon un protocole s'inspirant de ce guide. L'exploitation et
l’interprétation des résultats sont faites avec l'évaluateur.

♦ Limites du guide

Ce guide est un manuel d’évaluation du financement et de la gestion d’un centre de

santé.

Par "centre de santé", il faut comprendre une structure où des professionnels de santé
délivrent des soins primaires curatifs et préventifs intégrés, et ses éventuels centres
satellites.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 8

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
Moyennant quelques adaptations, cette méthode pourra être utilisée pour évaluer un hôpital
de district ou les autres structures du district (équipe-cadre, pharmacie), ou enfin le district
dans son ensemble. Cette extension du Guide est prévue, elle permettra d’avoir une vision
globale de la pérennité du système de santé du district.

Ce guide ne permet pas d’évaluer de façon exhaustive le fonctionnement d'un centre

de santé. Pour ce faire, d'autres manuels sont disponibles, qui peuvent être utilisés
[25,26,29]. Ce guide se limite à l'évaluation des systèmes de financement et de gestion
des services de santé. Bien que la qualité des soins soit un objectif des services de santé à
part entière, elle n'est abordée ici que comme un facteur déterminant le financement des
services. Ainsi, n'ont été pris en compte que les principaux critères de qualité perçue par les
patients, qui ont une incidence directe sur l’utilisation des services de santé. Des guides
d'évaluation de la qualité existent déjà [16,22,25,26,44].

Ce guide n'est pas un manuel de comptabilité analytique ou d'analyse des coûts des
programmes de soins. Plusieurs manuels d’analyse de coûts peuvent être consultés
[6,10,13,18,23,27]. Ce guide comporte une importante partie d’analyse de coûts, mais va au
delà en mettant ces coûts en relation avec les soins et les responsabilités institutionnelles
des acteurs, dans une perspective de pérennité. Quant à la comptabilité analytique, elle
concerne le calcul des coûts des différents services et actes produits dans le centre de
santé, ce qui dépasse l’objectif du guide. Quoique intéressante, cette démarche n’a pas été
retenue afin de ne pas compliquer l’évaluation.

Ce guide ne permet pas de faire un contrôle de gestion d’un centre de santé. Il

s’intéresse au contrôle des recettes des actes curatifs et des médicaments, mais en
considérant ces données comme des indicateurs de fonctionnalité du contrôle de gestion. Il
ne s’agit pas d’un audit externe mais d’une évaluation: le but n’est pas de mettre à jour des
défauts de gestion, mais de voir si les conditions d’une bonne gestion sont réunies et ce qui
pourrait l’améliorer.

Ce guide n’évalue pas les "pratiques parallèles". Il s’agit là de ressources directement

allouées au personnel (en argent ou en nature) par les malades de façon non réglementaire.
Ces pratiques illégales ne sont pas et ne peuvent pas être répertoriées par le système de
gestion et de comptabilité: surfacturations, ventes directes de médicaments par le
personnel, ou prestations de soins non autorisées, etc. Des méthodes d'évaluation
(quantitatives et qualitatives) existent. Elles nécessitent des enquêtes auprès des
utilisateurs et se heurtent à des résistances de la part des professionnels. Pour ne pas
alourdir le travail, elles n'ont pas été retenues dans ce guide. Ce choix ne signifie pas pour
autant que nous cautionnions ces pratiques, ni que nous les ignorions totalement: il en sera
en effet tenu compte au moment de l’analyse.

♦ Originalité du Guide

L'originalité de ce guide réside dans l’approche globale des trois dimensions du centre de
santé, et dans le fait de centrer l'évaluation sur la question de la viabilité.

Pour ce faire, chaque centre de santé est considéré comme une unité budgétaire et
fonctionnelle associant des acteurs ayant des attributions diverses dans la délivrance des
soins, dans son financement et dans son management.

Sur le plan financier, chaque centre de santé a un budget autonome, qui doit trouver son
propre équilibre. En ce qui concerne le management, un centre de santé dispose
d'instances de décision, d'exécution et de contrôle, qui sont occupées par des acteurs
différents, qui n'ont pas forcément les mêmes intérêts ou les mêmes attentes:
l'administration, les représentants de la population, les professionnels de santé, etc.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 9

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
Cette approche rend possible l'identification claire du rôle des intervenants extérieurs dont le
concours est acquis pour une période déterminée. Les secteurs et les niveaux de
dépendance sont ainsi rapidement identifiés.

Ceci permet aux opérateurs des districts sanitaires d'avoir des points de repères quantitatifs
et qualitatifs précis, en particulier sur le niveau d’autofinancement réel de leur services de
santé, et sur le niveau de maîtrise et de contrôle du système de gestion. Il leur est ainsi
possible d'identifier les questions encore à résoudre pour rendre cette autonomisation des
centres de santé du district plus effective.

Au total, ce guide a pour but de tester systématiquement tous les secteurs des trois
dimensions d’un centre de santé. Cependant, il ne fournit pas un ensemble d’indicateurs
exhaustifs permettant l'évaluation complète d'un centre de santé. En effet, nous avons
choisi ici de limiter le nombre des indicateurs, afin que le document soit plus facile à utiliser,
notamment en termes de charge de travail. Il sera toujours possible d'identifier des
indicateurs complémentaires permettant d’approcher des problèmes spécifiques de façon
plus fine.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 10

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
 1. LA METHODOLOGIE D’EVALUATION

Rappelons qu’il s’agit d’évaluer le financement et la gestion d’un centre de santé, dans la
perspective de la pérennité du système, et non d’évaluer les services de santé dans leur ensemble.
Cette évaluation doit fournir des informations fiables aux acteurs du développement dans le district
sanitaire, leur permettant d'apprécier dans quelle mesure les objectifs qu'ils assignent à leur système de
financement et de gestion sont atteints: générer les recettes suffisantes pour couvrir des charges de
fonctionnement, optimiser les ressources disponibles, autonomiser la gestion par les acteurs locaux,
etc.

L'évaluation du financement et de la gestion des services de santé comporte 3 phases :

1. Le recueil des données de base: cela consiste à élaborer 6 "tableaux de base" pour la
mise en forme des données nécessaires à l'analyse du financement et de la gestion des
services de santé. Cette étape a pour but de présenter, sous une forme standardisée,
des informations décrivant le centre de santé: le bassin de population, les services
offerts, les ressources mobilisées, leurs coût, les rôles des différents acteurs de
financement et de gestion. Cette phase est décrite tableau par tableau au chapitre 2.

2. Le calcul des indicateurs et le recueil des déterminants: il s’agit, à partir des 6

"tableaux de base", d’extraire les indicateurs permettant de caractériser le niveau
d’utilisation des services, la structure et le niveau d’autonomie du financement, et le
niveau de fonctionnalité du système de gestion.
Il s'agit aussi de recueillir des données complémentaires pour analyser les déterminants du
financement et de la gestion. Cette phase est décrite pour chacune des trois dimensions
(soins, financement, gestion) au chapitre 3.

3. L'analyse et l'interprétation: cette phase de synthèse conduit à mesurer le degré

d’atteinte des objectifs du recouvrement des coûts et à identifier les points de blocage sur
lesquels il est possible d’intervenir. Les étapes à suivre lors de l’interprétation sont
décrites au chapitre 4.

♦ Comment utiliser le guide?

Cet ouvrage s’intéresse au "centre de santé", c’est à dire une structure où des
professionnels de santé délivrent des soins primaires curatifs et préventifs intégrés, et
qui dispose d’une certaine autonomie budgétaire et gestionnaire, quelle que soit sa
dénomination locale.

Le centre de santé peut disposer de lits "d’observation" et de maternité, mais il ne s’agit pas
d’hospitalisation médicale ou chirurgicale. L’évaluation doit porter sur le centre lui-même, les
activités qu’il mène en stratégie avancée, et les éventuelles structures qui dépendent de lui,
telles que les centres de santé satellites (ou "postes de santé", selon certaines dénomination
locale), et les agents de santé communautaires (ou villageois).

Ce Guide peut paraître ardu au premier abord, car il demande beaucoup d’informations dans
des domaines très divers pour lesquels les professionnels de santé sont souvent peu
formés, comme l'étude des coûts, ou l'analyse des rôles. Le concours d’un gestionnaire ou
d’un économiste connaissant les réalités du district sanitaire est alors souhaitable. Pour une
première utilisation, une formation spécifique et l’appui d’une personne l’ayant déjà mis en
œuvre sont également recommandés.
"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 11
Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
Il se peut aussi que toutes les données ne soient pas disponibles dans le centre de santé
que vous avez l'intention d'évaluer. Ce Guide n’aurait que peu d’intérêt s’il devait être
appliqué uniquement là où les problèmes sont résolus. Il doit être compris au contraire
comme un outil pour mettre à jour les problèmes et les manques de façon systématique,
puisque toutes les dimensions sont prises en compte. L’absence d’information dans un
domaine est donc en elle-même une information importante pour le management du centre
de santé: elle montre l’existence d’une "zone d’ombre", qui cache ou explique peut-être un
dysfonctionnement.

L’évaluation du centre de santé donne une "photographie" de la situation à un moment

donné, et sert de base pour des comparaisons ultérieures.

En ce qui concerne la mise en œuvre du Guide sur le terrain, il est recommandé au

responsable de l’évaluation d’associer les acteurs locaux du centre de santé et du
district. Leur implication est importante à tous les stades (le recueil des données,
l’exploitation des données, et la rétro-information), car ce sont eux les principaux acteurs du
centre de santé. Un changement dans le fonctionnement du centre de santé ne peut se
produire que si leur perception de la situation évolue. Il faut donc faire ce travail en équipe
en expliquant en quoi il peut leur être utile [Cf. en introduction, les paragraphes sur la
viabilité].

En pratique, le Guide se présente sous forme de deux fascicules.

1. Ce premier fascicule est intitulé "Guide méthodologique": il présente la démarche

logique de l’évaluation suivant les trois phases indiquées ci-dessus.

2. Le second fascicule est intitulé "Manuel de l’enquêteur": il doit être utilisé pour le
recueil des données sur le terrain, et présente de façon précise les données à recueillir,
les définitions, et les modes de calcul des indicateurs, en fonction des sources de
données.

Il est préférable de recueillir toutes les données sur 12 mois pour supprimer les effets
saisonniers. Il n’est pas obligatoire de travailler sur une année calendaire (de janvier à
décembre).

Si le recueil sur 12 mois s’avère impossible, une période plus courte peut être choisie.
L’important est de recueillir toutes les données sur la même période (activités, ressources,
budget, etc.), notamment pour les tableaux de base.

Si plusieurs centres de santé du même district sont étudiés, il faut choisir la même période
dans tous les centres afin de permettre les comparaisons.

Les données générales sont d’abord recueillies au niveau supérieur: région et district,
éventuellement au niveau national. Dans le centre de santé lui-même, les données sont
recueillies auprès du chef de centre et de l’autorité ayant en charge la gestion du centre.
Elles peuvent l'être au niveau des outils du système d’information et de gestion, ainsi que
par observation. Un sondage sur 200 prescriptions est effectué dans le registre de
consultations. Les autres informations sont obtenues par entretiens avec le personnel du
centre et les responsables de l’instance gestionnaire.

La qualité des données doit être une préoccupation constante de l’évaluateur. Le système
d'information (national ou propre au centre de santé) permet d'obtenir les premières
données. Leur fiabilité doit être testée par quelques vérifications avec les registres et cahiers
de caisse. Si elle est faible, il vaut mieux travailler sur les données originales remplies au
jour le jour (reçus, registres de consultation, cahier de caisse, fiches de stock...), mais ceci
exige plus de travail.
"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 12
Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
La charge de travail que représente la mise en œuvre du Guide dépend de la facilité
d’accès à l’information dans le centre de santé, de la qualité de cette information, et aussi du
degré de connaissance dont dispose l’évaluateur quant au système qu’il étudie et à la
méthodologie du Guide. Suite aux tests effectués sur le terrain, il paraît raisonnable de
prévoir un minimum de 5 jours * homme, dont 4 dans le centre de santé lui-même, qui
peuvent se répartir ainsi:

ª 1 journée de récolte de données générales au niveau de l’équipe de région ou du

district,
ª 2 jours de recueil de données dans le centre de santé,
ª 1 journée pour l’enquête "médicaments" sur 200 patients du registre de
consultation,
ª 1 journée, enfin, pour les entretiens avec le personnel et le comité de gestion.

Ce temps de travail peut être réparti entre deux personnes, ce qui permet de réduire le
séjour sur place à 2 jours au lieu de 4. En cas d’enquête auprès de plusieurs centres de
santé, les données générales sont à recueillir une fois seulement, et la pratique des
méthodologies du Guide s’améliorant, le recueil des données ira plus vite. Il paraît toutefois
difficile de descendre en dessous de 3 jours*homme par centre de santé.

Attention, ces durées correspondent au seul recueil des données. Elles n’incluent ni la
phase préliminaire (demandes d'autorisations, information avant l’enquête, prise de rendez-
vous, démarches administratives diverses), ni la phase finale d’interprétation des résultats,
de rédaction du rapport, et de rétro-information auprès des intéressés.

Bon travail!

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 13

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
 2. ETABLISSEMENT DES "TABLEAUX DE BASE"

Six "tableaux de base" permettent de faire la synthèse des informations décrivant le système
de financement et de gestion (en vue de l’analyser dans un second temps).

Cette première phase de l’évaluation du système de financement et de gestion consiste à :

Ö déterminer le bassin démographique du centre de santé (tableau 1)

Ö relever les activités des services de santé et estimer les taux d’utilisation des services
(tableau 2)

Ö recenser le personnel en poste et ses qualifications (tableau 3)

Ö récapituler les recettes tarifaires perçues par le centre de santé (tableau 4)

Ö évaluer les coûts du centre de santé avec leur ventilation par source de financement
(tableau 5)

Ö identifier les rôles des acteurs institutionnels du centre de santé (tableau 6).

2.1. TABLEAU 1: DEMOGRAPHIE

♦ Définitions

Le "bassin démographique" du centre de santé conditionne le volume d’actes susceptibles

d’être assurés par le centre de santé: plus la population est nombreuse autour du centre de
santé, plus il fera d’actes curatifs et préventifs. A l’inverse, un centre de santé entouré d’une
faible population fera nécessairement peu d’actes. Par conséquent, le bassin
démographique détermine en grande partie la charge de travail du personnel et les recettes
attendues.

Pour caractériser ce bassin de population, il faut lui fixer des limites géographiques, car
l’utilisation du centre de santé diminue rapidement quand la distance augmente. On
distingue deux notions: l’aire de responsabilité et la zone d’attraction.

• L’aire de responsabilité du centre de santé (ou "aire de santé") regroupe la population

dont le centre a la charge (définition administrative, matérialisée dans certains pays par la
carte sanitaire). Cette zone géographique est parfois très étendue, incluant des
populations très éloignées qui fréquentent très peu ou pas du tout le centre de santé.

• La zone d’attraction regroupe la population résidant à faible distance du centre de santé,

qu’elle soit ou non dans l’aire de responsabilité, et qui devrait logiquement utiliser ses
services. Par convention, on prend ici la population résidant à moins d’1 km (population
toute proche n’ayant pratiquement aucun déplacement à faire), et celle habitant à moins
de 5 km (moins d’une heure de marche en terrain plat).[cf. schéma].

Le pourcentage de la population de l’aire de responsabilité vivant dans la zone d’attraction

est un indicateur de l’accessibilité géographique du centre de santé.

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Schéma: aire de responsabilité et zones d’attraction
Centre de santé

<1 km du centre de santé

zones
d’attraction
1 à 5 km du centre de santé

aire de responsabilité

Echelle
0 1 5 km

♦ Objectifs du tableau 1

Le tableau 1 permet de recueillir les données démographiques et économiques générales. Il

permet aussi:

ª d'évaluer le bassin démographique du centre de santé,

ª d'évaluer son accessibilité géographique,
ª de calculer les dénominateurs pour les taux d’utilisation des services (tableau 2).

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♦ TABLEAU 1: DEMOGRAPHIE

Indicateurs démographiques généraux Source des données:

Taux brut de natalité
Taux brut de mortalité
Taux de mortalité infantile
Indicateurs économiques généraux
Salaire minimum local
Produit intérieur brut / habitant

Service de santé de: Année:

Population totale Dont groupes-cibles :

année : femmes femmes enfants
[15-45[ ans enceintes [0-1[an
Population aire de responsabilité
Pop. habitant à moins de 1 km
Pop. habitant de 1 à 5 km

Source des données:

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2.2 TABLEAU 2 : ACTIVITES

Les activités curatives et préventives du centre de santé sont souvent appelées "paquet
minimum d’activités", ce qui comprend en général:

ª les consultations curatives de base (traitements ambulatoires),

ª les consultations prénatales,
ª la vaccination des femmes et des nourrissons,
ª l’assistance aux accouchements,
ª les consultations postnatales et de planning familial.

Selon les pays ou les régions, il peut également y avoir:

ª le suivi de croissance des enfants,

ª l’aide au diagnostic par des examens de laboratoire,
ª le suivi des malades chroniques (tuberculeux, lépreux),
ª des lits "d’observation" qui permettent de garder quelques heures ou quelques jours une
personne au centre de santé en fonction de son état ou de la distance de son domicile.

Les cas les plus graves ou complexes sont référés au niveau de l’hôpital de district, soit pour
hospitalisation soit pour avis médical.

Pour les services pouvant être utilisés plusieurs fois, on distingue les "nouveaux cas" et les
"anciens cas".

• Pour la consultation curative, un "nouveau cas" est un nouvel épisode de maladie. Ainsi,
un enfant amené pour infection respiratoire est comptabilisé comme "nouveau cas"
lorsqu’on le voit pour la première fois. Lorsqu'il revient la semaine suivante pour le suivi
de son traitement, il est compté comme "ancien cas". S'il revient deux semaines plus tard
pour une diarrhée aiguë, il s’agit alors d’un "nouveau cas".

• Pour la consultation prénatale, la première consultation prénatale (quel que soit l’âge de
la grossesse) est considérée comme "nouveau cas". Les consultations prénatales
suivantes (2ème, 3ème, 4ème CPN) seront des "anciens cas".

Cette distinction entre anciens et nouveaux cas est souvent faite dans les systèmes
d’information sanitaire. Elle permet de différencier les nouveaux utilisateurs des services de
ceux qui reviennent pour une affection en cours.

Le nombre d’actes doit être ramené à la population desservie par le centre de santé. Ainsi,
on mesure les taux d’utilisation des différents services. Exemples:

Ö En consultation curative, on estime que 2 ou 3 épisodes annuels (adultes et enfants

confondus) méritent un contact avec un service de santé. On considère en général qu’un
taux de un "nouveau cas" par habitant et par an est un indice de bonne fréquentation des
services curatifs.

Ö Il est souhaitable de voir toute les femmes enceintes de la zone considérée au moins une
fois en consultation prénatale (CPN "nouveau cas" ou CPN1), et si possible jusqu’à la
troisième (CPN3), ainsi que pour l’accouchement.

Ö Pour les nourrissons, un objectif de base est d'administrer les 3 doses du vaccin DTC
(Diphtérie - Tétanos - Coqueluche) à tous les enfants de moins d’un an (DTC1, 2 et 3).

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Les taux d’utilisation montrent de façon globale l’intérêt que porte la population au centre de
santé, compte tenu de tous les facteurs qui l’incitent ou la retiennent d’en fréquenter les
services: attrait pour des prestations de qualité, où on sait pouvoir trouver une réponse aux
problèmes de santé, freins en raison de la distance, du coût, ou de l’inadéquation des soins
ou de l’accueil par rapport aux attentes.

♦ Objectifs du tableau 2:

Le tableau 2 permet:

ª de mesurer le volume des activités principales réalisées par le centre de santé (nombre
total d’actes de chaque catégorie, qu’il s’agisse de nouveaux ou anciens cas).
ª de mesurer l’utilisation des services curatifs et préventifs par la population de l’aire de
responsabilité: consultation curative, 1ère et 3ème consultation prénatale,
accouchement, 1er et 3ème DTC des enfants de moins d’un an. La mesure de l’utilisation
des services curatifs par la population de la zone d’attraction (moins de 1 km, entre 1 et
5 km) est un indicateur plus fin du pouvoir d’attraction réel du centre de santé (dégagée
de l’accessibilité géographique).

Il sert aussi de base pour évaluer le recouvrement des recettes (rapport des recettes
perçues aux recettes attendues des consultations curatives), pour évaluer la charge de
travail du personnel (nombre d’actes par personne) et permet une approche de la qualité
des soins: assiduité à la consultation prénatale (CPN3) et à la vaccination (DTC3).

Ces aspects sont développés dans le chapitre 3.1, qui traite des déterminants liés au
fonctionnement des services.

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♦ TABLEAU 2: ACTIVITES Service de santé de : Période du au

ACTIVITES Nombre d'actes durant la période Pop. cible de Taux Pop. cible de Taux
l'aire de d'utilisation l'aire d'utilisation
responsabilité dans l'aire de d'attraction dans l'aire
Adhérents Non adher. Total responsabilité d'attraction
Activités curatives
Consultations curatives (nouveaux cas)
Consultations curatives nouveaux cas <1 km
Consultation curative nouveaux cas ]1-5] km
Total consult. curatives (nouveaux + anciens cas)
Soins infirmiers
Petite chirurgie
Laboratoire
Observation (hospitalisation au centre de santé)
Références vers hôpital

Activités de santé maternelle et infantile

1ère consult. prénatale CPN 1 ("nouveaux cas")
3ème consult. prénatale CPN 3
Toutes CPN (nouveaux + anciens cas)
Accouchements assistés
Consultation postnatale
Consultation planning familial (nouv. + anc cas)
Vaccinations femmes (tous VAT)
Vaccinations enfants (DTC1 avant 1 an)
Vaccinations enfants (DTC3 avant 1 an)
Vaccinations enfant (tous vaccins tous âges)
Consultation nourrissons sains
Information - éducation - communication

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2.3. TABLEAU 3: PERSONNEL

Les ressources humaines sont la composante principale de la qualité des soins et en

général le premier poste budgétaire de dépense. Le nombre et la qualification du personnel
sont des informations nécessaires pour évaluer leur efficacité et leur productivité.

Par ailleurs, une partie du personnel occupe des fonctions non soignantes telles que
l’entretien, la maintenance, le gardiennage. Enfin, il arrive souvent que des personnes
"bénévoles" travaillent régulièrement au centre de santé sans pour autant être salariées.
Toutes ces personnes doivent être prises en compte dans l’analyse, car elles concourent au
fonctionnement du centre de santé.

Cependant, les membres de comités de gestion (président, secrétaire, trésorier...), qui jouent
un rôle dans la gestion du centre de santé de façon bénévole ne sont pas comptés ici, leur
présence n’étant que ponctuelle.

♦ Objectif du tableau 3:

Décrire la structure du personnel travaillant au centre de santé selon ses fonctions

(soignant ou non soignant) et sa qualification (niveau d’études spécialisées).

Toutes les personnes travaillant au centre de santé, quel que soit leur statut (fonctionnaire,
salarié d’une collectivité territoriale, salarié du comité de gestion...) et leur mode de
rémunération (salarié, paiement à l’acte) sont recensées.

Le personnel qualifié est classé suivant son diplôme, et sa fonction soignante (réalisation
d’actes diagnostiques et thérapeutiques) ou non soignante (administration, gestion,
distribution de médicaments, entretien, gardiennage).

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♦ TABLEAU 3: PERSONNEL

Service de santé de: Période du: au :

Catégorie de personnel Fonction soignante Fonction non soignante

Médecin (7-8 ans d'études)
Assistant médical (5 ans d'études)
Sage-femme (4 ans d'études)
Infirmier diplômé (3-4 ans d'études)
Autres diplômés (3 ans et +) préciser :

Sous-total personnel "qualifié"

Infirmier breveté (2 ans d'études)
Aide-soignant (jusqu'à 1 an d'études)
Aide-soignant (sans formation initiale)
Sous-total personnel "peu qualifié"
Administratif - technique (2 ans d'études et +)
Administratif - technique (<2 ans d'études)
Manoeuvre, gardien
Autres non qualifiés
Sous-total personnel administratif et technique
TOTAL PERSONNEL REMUNERE

Bénévoles* (indiquer leur qualification):

TOTAL BENEVOLES
* ne pas compter le comité de gestion

Source des données:

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2.4. TABLEAU 4: RECETTES TARIFAIRES

Le "recouvrement des coûts" se fait par la tarification des services à la population. Plusieurs
modalités sont possibles:

Ö Le paiement à l’acte: une consultation = un prix; ou une ordonnance = le prix des

médicaments.

Ö Le forfait: une grossesse = un prix, quelque soit le nombre de consultations prénatales;

ou encore un épisode de maladie = un tarif, quelque soit le nombre des consultations et
les médicaments de l’ordonnance.

Ö L’assurance: une personne (ou une famille) = une cotisation, quelque soit le nombre de
maladies (ou de personnes malades) durant la période couverte.

Il peut y avoir combinaison entre les différentes formules, par exemple une cotisation qui
donne droit à un tarif réduit sur les actes ou les forfaits.

♦ Objectifs du tableau 4:

Le tableau 4 permet:

ª d'indiquer la grille des tarifs,

ª de récapituler le montant des recettes tarifaires,
ª de comparer l’importance de chaque source de recettes.

Il sert aussi de tableau intermédiaire pour le tableau 5 (analyse des coûts), et permettra
d’évaluer le recouvrement des recettes (rapport des recettes perçues aux recettes attendues
des consultations curatives).

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♦ TABLEAU 4 : RECETTES TARIFAIRES

Service de santé de: Période du: au

:

Rubriques Tarif Recettes Recettes %

adhér. non adh. adhér. non adh. totales
1. Paiement à l’acte
Consult. curatives adultes
Consult. curatives enfants
Ordonnances
Laboratoire
Soins infirmiers
Petite chirurgie
Accouchements
Observation (lits)
Vaccination
Consultation prénatale
Certificats médico-légaux

Sous-total actes
2. Paiement au forfait
Forfait curatif adulte
Forfait curatif enfant
Forfait consult. prénatale

Sous-total forfait
3. Assurance ou adhésion
(gérée par le centre de santé)
Cotisations individus
Cotisations familles

Sous-total assurance
TOTAL 100%
adher. = adhérent non adh. = non
adhérent

Source des données:

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2.5. TABLEAU 5: COUTS

Pour réaliser leurs activités, les services de santé utilisent des ressources humaines,
matérielles et financières.

Pour les économistes, un coût se définit comme la valeur des ressources consommées
pour obtenir une production d'un bien ou d'un service. Selon cette définition, toute
ressource consommée pour produire des soins, que ce soit du temps (du personnel), de
l’argent, des consommables médicaux et non médicaux, des équipements ou des bâtiments,
doit être identifiée dans l’estimation des coûts.

Pour les gestionnaires, une charge est une dépense effectuée par une organisation sur
son budget, et qui pèse dans son compte d’exploitation. Une charge dispose d’un code
dans le plan comptable général. Une charge est donc une notion plus restrictive qu’un coût,
puisque des biens et services fournis gratuitement à un centre de santé (don de médicaments
ou personnel bénévole, par exemple) ne sont pas des charges pour ce centre.

Dans la suite du texte, on utilise le mot "coûts" de façon générale, et le mot "charge" quand on
se situe en référence à un budget.

On distingue trois catégories de coûts:

1. Les coûts de fonctionnement: les ressources correspondantes sont à renouveler chaque

année. Elles peuvent être réparties en 3 grandes catégories, chacune comportant plusieurs
rubriques:

ª le personnel,
ª les médicaments et les autres consommables médicaux,
ª les autres dépenses.

1. Les amortissements couvrent les ressources nécessaires au maintien de l'activité à plus

long terme. Pour que les activités des services de santé soient durables il faut pouvoir
renouveler les investissements (cf. ci-dessous). On doit épargner de l'argent (ou "amortir")
chaque année pour être en mesure de remplacer les équipements lorsqu'ils ne seront plus
en état de marche.

2. Les investissements: il s'agit des ressources nécessaires pour créer ou étendre une
capacité de production, ici les activités du service de santé, comme par exemple la
construction d'un bâtiment, l'achat d'équipement, la formation initiale de personnel. Par
définition, les investissements ne sont pas à renouveler chaque année (les bâtiments, les
équipements, les véhicules..) mais après plusieurs années d'utilisation.

Dans un contexte de moyens rares, il est utile de faire la différence entre ces trois catégories
de ressources. Les financements peuvent couvrir les coûts de fonctionnement courants d'un
service sans être en mesure d'assurer l'avenir. Il s'agit d'une situation bien connue des
services de santé: un véhicule sur cales que l'on n'est pas en mesure de remplacer, par
exemple.

Dans la pratique, les coûts de fonctionnement de la plupart des services de santé sont au
moins partiellement subventionnés, et peu parviennent à effectuer des provisions pour amortir
les investissements initiaux, financés le plus souvent par l'aide extérieure.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 24

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
Dans ce contexte, il aurait été peu réaliste d'analyser la capacité du "recouvrement des coûts"
à autofinancer les investissements. De ce fait, on a choisi de ne pas intégrer les coûts
d'investissement dans l'analyse du financement des services de santé.

L’objectif souhaitable doit rester un financement de 100% des coûts de fonctionnement

et des amortissements des centres de santé par des ressources nationales.

♦ L’évaluation des coûts, des charges et des "coûts cachés"

Comment estimer les coûts de fonctionnement et d'amortissement des services de santé?

Pour obtenir une évaluation réaliste des coûts il ne faut pas se limiter aux dépenses faites et
comptabilisées par le service de santé, car elles ne constituent qu'une partie des coûts à
valoriser. Un exemple simple (encadré ci-dessous) montre que les dépenses comptabilisées
par un service de santé ne représentent pas toujours la valeur de ce qu'il a consommé pour
effectuer ses prestations.

DIFFERENCE ENTRE DEPENSES ET COUTS: L’EXEMPLE DES MEDICAMENTS

Un centre de santé a consommé dans l'année une quantité X de médicaments qu'il a enregistrée en sortie
dans ses fiches de stock. Par définition, cette quantité X correspond au coût des médicaments pour cette
année.
Il a peut-être acheté durant l'année une quantité de médicaments Y, qui ne correspond pas forcément à ce
qu'il a consommé durant l'année.
En effet, seuls les achats effectués correspondent à des dépenses puisqu'il y a eu "sortie d'argent". Pour
calculer la quantité de médicaments consommés, il faut prendre en compte les variations de stocks.
Si le centre de santé dispose en début d'année d'un stock suffisant de médicaments, il pourra utiliser des
médicaments sans avoir à en acheter: il aura eu des coûts en médicaments correspondant à la valeur des
médicaments sortis mais aucune dépense. Le coût en médicaments sera égal, dans ce cas, à la variation
du stock.
Le coût en médicaments est donc égal au montant des achats (et dons) de la période plus la variation de
stock (stock initial - stock final) de la période.

Autre exemple: le personnel bénévole. Le bénévolat correspond en effet à une consommation

de ressources (du temps, des moyens personnels) donc à un coût, qui n’est pas monétaire,
mais qui est supporté par le bénévole lui-même.

Pour évaluer les coûts d'un centre de santé, il faut donc connaître:

1. les dépenses engagées et payées: ce sont les mieux connues. Les dépenses financées
par les recettes tarifaires rentrent dans cette catégorie (achat de médicaments, salaire versé
à un employé) et toutes autres dépenses comptabilisées.

2. les provisions pour dépenses différées: les provisions sont des fonds explicitement
réservés à une dépense différée tel que le renouvellement d'équipement. Ils ne seront
décaissés que lors de l'achat d'un équipement ou la réalisation d'un autre investissement
par exemple. Le paiement d'une facture de médicaments après la date de fin de période et
le paiement en retard de salaires sont deux exemples de dépenses différées.
Ni les provisions ni les dépenses différées n'ont fait l'objet d'une sortie d'argent pendant la
période considérée, mais elles sont des charges, puisque le décaissement devra intervenir
tôt ou tard.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 25

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
3. les biens et services à valoriser: comme leur nom l'indique, ils sont fournis en nature, et
ne font pas l'objet d'une "sortie d'argent" par le centre de santé. L'utilisation d'un don, quelle
que soit sa nature (médicaments, véhicule, par exemple), ou d'un stock de médicaments (cf.
encadré page précédente) rentrent dans cette catégorie.

Parce que ces deux dernières catégories de coûts sont souvent oubliées et moins apparentes
que les dépenses, on a choisi de les appeler les "coûts cachés" (cf. encadré ci-dessous).

LES COUTS CACHES

Ils correspondent à des ressources mises à disposition du centre de santé sans que celui-ci ait engagé des
dépenses, mais qui ont effectivement été engagées et sont liées à l'activité des services.

Le suivi budgétaire ne permet pas toujours de déterminer la valeur des coûts cachés. Ils sont cependant
utiles à connaître, car les charges comptabilisées sont parfois loin de représenter la totalité des moyens
utilisés par les services de santé. On distingue deux catégories de coûts cachés:

1. Les biens mis à disposition du centre de santé et non comptabilisés dans son budget:

Le service a le plus souvent connaissance des biens mis à sa disposition. Il peut donc en estimer la
valeur.

Ö Exemple 1: les dons de médicaments sont l'exemple le plus classique. Ils figurent souvent dans une
comptabilité matière (les fiches de stocks) mais ne sont pas valorisés sur le plan monétaire.
Ö Exemple 2: l'utilisation du véhicule d'un projet pour des évacuations sanitaires ou la supervision des
services.
Ö Exemple 3: la non valorisation des investissements financés par des bailleurs de fonds. Ainsi,
certains dons d’équipement ne sont pas toujours inventoriés. Les budgets de certains bailleurs
manquent de transparence, de sorte que le montant de leurs apports et leur répartition ne sont pas
toujours connus.
Ö Exemple 4: la mise à disposition d'un logement de fonction par l’Etat est également un coût à
valoriser dans la rubrique "personnel". En effet pour fournir le logement et/ou l'entretenir, l’Etat a
engagé des moyens et pris en charge les coûts correspondants.

2. La réalisation d'un travail à titre bénévole pour le centre de santé

Dans ce cas, il s’agit d’un service rendu au centre de santé. Ainsi, les membres des comités de gestion
effectuent souvent des tâches de façon bénévole. En les réalisant, ils consomment du temps. Ils ont
parfois des charges (frais de déplacement) qui ne sont pas comptabilisées mais représentent des coûts à
valoriser. Si la participation à des structures de décision (type conseil d’administration) est compatible
avec l’exercice du bénévolat, il n’en est pas de même pour la réalisation par des bénévoles de tâches
répétitives de gestion (trésorier, contrôleur de gestion, par exemple). Un compromis reste à trouver entre
le maintien du principe du bénévolat, et la demande fréquente d’une indemnisation de certains membres
des comités de gestion, justifiée par une charge de travail bien identifiable. Cette demande
d'indemnisation est la traduction du fait qu'ils considèrent que leur participation "bénévole" a un coût.

Les coûts des biens et services mis à disposition du centre de santé ne sont pas pour lui des charge
aujourd’hui. Ils peuvent être une charge pour une autre organisation (exemple: un investissement payé
par un bailleur de fonds) ou ne pas avoir de contrepartie monétaire (exemple: un travail bénévole). Ils
doivent cependant être considérés comme des charges potentielles, ou invisibles, car ils permettent au
centre de santé de fonctionner, et à ce titre, sont nécessaires: si ces biens ou services gratuits
disparaissent, le centre de santé devra les remplacer, et ils peuvent alors devenir à sa charge.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 26

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
Il existe une autre catégorie de coût assumée par la population: les ressources directement
allouées par les malades au personnel (en argent ou en nature), de façon non réglementaire,
dans le cadre des pratiques dites "parallèles". Rappelons que leur montant n’est pas évalué
ici, puisqu’elles ne sont pas répertoriées (et ne peuvent pas l'être) dans le système de gestion
et la comptabilité.

♦ Objectifs du tableau 5

1. Evaluer le montant et la structure des coûts des services de santé pendant la

période

Il s'agit d'estimer les coûts de toutes les ressources qui ont été engagées pendant la période
considérée, pour obtenir les activités décrites dans le tableau 2 avec les ressources humaines
du tableau 3. La connaissance des coûts totaux permet de savoir ce qu'il faut financer. Ces
coûts sont indiqués dans la première colonne du tableau (colonne A).

Les lignes du tableau correspondent aux différentes rubriques: le fonctionnement interne

(charges nécessaires à l'activité quotidienne du centre de santé), le fonctionnement externe
(dus à l’intégration du centre de santé dans le district sanitaire), et les amortissements (pour le
remplacement des bâtiments et équipements durables).

2. Identifier les sources de financement et les montants de leur contribution

Il s'agit de mettre en évidence la répartition de la prise en charge des coûts en fonction de leurs
sources de financement (population, état, aide extérieure, etc.). Ces sources de financement
sont indiquées dans les colonnes B à G du tableau:

Ö La population: la colonne B récapitule les apports de la population liés au paiement (direct

ou indirect) des prestations par les usagers. Elle correspond au "recouvrement des coûts".

Ö L'Etat: il peut s'agir du Ministère de la Santé, d'autres ministères ou de leurs structures

déconcentrées telles que la région, la préfecture , etc. (colonne C).

Ö Une collectivité locale: c’est-à-dire une collectivité décentralisée, dotée d'une personnalité
morale et ayant son propre budget, distinct de celui de l’Etat, comme une municipalité
(colonne D).

Ö Une autre structure du pays: des financements peuvent être apportés, sous forme de
dons ou subventions par une entreprise, une structure associative et/ou caritative, (type
"Lions Club"), une paroisse, etc. (colonne E).

Ö L'aide internationale: 2 colonnes lui sont réservées. On distingue:

ª les apports directs d’un projet d'appui au centre évalué (colonne F),
ª les apports indirects liés à des programmes verticaux (vaccination,
médicaments essentiels, tuberculose, etc.), d'autres programmes nationaux,
ou des aides ponctuelles (colonne G).

Les données du tableau 5 permettront:

ª de déterminer si globalement le centre de santé est déficitaire ou excédentaire, c’est à

dire s’il couvre ou non la totalité de ses coûts avec l’ensemble de ses sources de
financement.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 27

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
ª de calculer des indicateurs pour apporter des réponses sur le degré d'autonomie
financière (ou de dépendance) du centre de santé vis à vis de financements non durables.
"Que se passera-t-il après l'arrêt du projet?" est une question fréquemment posée. Pour y
apporter une réponse, il faut calculer la capacité de financement propre, c’est à dire la
part des coûts du centre de santé qui est couverte par les recettes tarifaires. On calcule
aussi la capacité de financement interne, qui correspond à la part des coûts couverte par
des sources de financement nationales.

ª d'identifier les coûts qui ne sont pas financés: le tableau donne des indications sur les
coûts qui ne sont financés par aucune source identifiée et pour lesquels un bailleur doit être
trouvé afin d'assurer le fonctionnement dans le long terme (colonne H). C'est souvent le cas
pour les amortissements des bâtiments par exemple.

ª de poser des hypothèses de financement: le tableau permet d'élaborer des budgets et

des plans de financement prévisionnels, selon différentes hypothèses de financement
(l'arrêt des financements publics par exemple, ou le renouvellement des équipements par
les recettes tarifaires), ou selon différentes normes de fonctionnement (recrutement de
personnel contractuel, création d'un nouveau service, etc.).

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 28

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♦ TABLEAU 5 : COUTS Centre de santé de : Période du : au:

CATEGORIE DE COUTS SOURCES DE FINANCEMENT DES CHARGES (H) Déficit+/ (I) Déf./Exc.
I. FONCTIONNEMENT INTERNE (A) Montants (B) Population (C) Etat (D) Collectiv. (E) Autres (F) Projet (G) Ressour. Excédent- REPORT
du centre de santé annuels (rec. coûts) territoriales Ress. Locales Extérieures année N Année N-1
1. a Personnel local
1.a.1. Salaires =p1
1.a.2. Charges =p2
1.a.3. Primes =p3
1.a.4. Avantages =p4
1.b Personnel expatrié =p5
1.c. Médicaments et consommables médicaux
1.c.1. Achats et dons =m1
1.c.2. Variation de stock (S.Initial – S.Final) =m2
1.c.3. Vaccins
1.d Autres coûts internes du centre de santé
1.d.1. Transport – déplacements
1.d.2. Entretien, réparations (hors véhicules)
1.d.3 Eau, électricité, carburant (hors véhicules)
1.d.4 Gestion – administration
1.d.5 Achat petit matériel non amortissable
Sous-total Fonctionnement interne
II. FONCTIONNEMENT EXTERNE
du centre de santé
2.a. Supervision / contrôle externe
2.b. Administration district
2.c. Caisse de solidarité
2.d. Formation continue
2.e. Taxes et reversement
Sous-total Fonctionnement externe
Sous-total Fonctionnement =X
III. AMORTISSEMENT
3.a. Bâtiments
3.b. Véhicules
3.c. Equipements
Sous-total Amortissement =Y
IV. DIVERS
4. Divers
TOTAL =A =B =C =D =E =F =G =H =I
H=A-somme(B;G)

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 29

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
2.6. TABLEAU 6: TABLEAU DES ROLES

Qui fait quoi dans le centre de santé ? C’est toute l’activité de management qui est étudiée ici, et
non la seule gestion financière.

La première étape consiste à identifier les instances de gestion. Plusieurs catégories

peuvent être distinguées:

ª Le personnel soignant ou administratif relevant de la fonction publique, ou d’une collectivité

territoriale;
ª Le personnel soignant directement employé par le centre de santé;
ª L’Etat (Ministère de la santé) et ses structures déconcentrées (Préfecture, Equipe-cadre de
district);
ª Les collectivités territoriales: toutes les instances collectives élues comme les municipalité,
les communautés rurales de développement, etc.;
ª Les représentants de la population: comité de gestion, association de santé (association
dont l’adhésion est ouverte à toute la population);
ª Les acteurs locaux privés: personnel soignant privé, association locale (association locale,
dont la santé n’est pas obligatoirement le but unique, et dont l’adhésion n’est pas ouverte à
toute la population); tout autre gestionnaire relevant du pays (paroisse, entreprise, etc., à
préciser);
ª Les organisations de développement étrangères: coopération multilatérale, bilatérale,
décentralisée, ONG, mission confessionnelle, etc.

Il importe de bien distinguer:

Ö le personnel mis à disposition par l’Etat ou une collectivité locale (catégorie 1), du personnel
sur lequel le centre de santé a la tutelle (catégorie 2), et du personnel "propriétaire" du centre
(acteur privé, catégorie 6).

Ö une association de santé qui implique la population dans la gestion du centre en l’invitant à
adhérer (représentant de la population, catégorie 5), et une association locale de quelques
personnes qui gère un centre de santé (acteur local privé, catégorie 6).

Ö les acteurs du pays (catégories 1 à 6), des acteurs extérieurs (catégorie 7). Par exemple,
différence entre une paroisse (locale, catégorie 6), et une mission religieuse (étrangère,
catégorie 7).

Dans un deuxième temps, il faut identifier les rôles tels que définis dans les textes, en répondant
aux questions du tableau 6.1. Le tableau des rôles théoriques est rempli à partir de ces
sources officielles.

Enfin, on identifie précisément les rôles et responsabilités qu’assume aujourd’hui dans la réalité
chaque instance de gestion en répondant aux questions du tableau 6.2. On établit ainsi le
tableau des rôles réels, par des entretiens avec le responsable du centre de santé et avec
l’instance représentative de la population.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 30

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
♦ Objectifs du tableau 6

Le tableau doit être rempli en deux exemplaires:

ª le premier (6.1) a pour but d’identifier les responsabilités théoriques des instances chargées
de la gestion du centre de santé telles que définies par les lois, règlements ou autres textes
(les écrits).
ª le second (6.2) a pour but d’identifier la manière dont ces responsabilités sont réellement
assumées par ces mêmes instances au moment de l’évaluation (les pratiques).

L’écart entre les deux tableaux (théorique et réel) est une première approche de l’évaluation du
fonctionnement institutionnel.

La répartition des rôles entre les acteurs sert de base pour analyser la fonctionnalité du système
de gestion et de contrôle, et la maîtrise locale et nationale de la gestion du centre de santé.

♦ TABLEAU 6 : TABLEAU DES ROLES

Centre de santé de: Année:

ACTEURS COMMENTAIRES
A. PROPRIETE DES BIENS
1 qui est propriétaire du terrain?
2 des bâtiments?
3 du mobilier?
4 du matériel médical?
5 des véhicules?
6 du stock de médicaments?
7 des recettes du recouvrement des coûts?
B. GESTION DES EQUIPEMENTS
qui a le pouvoir de décider de:
1 réparer les bâtiments?
2 faire de nouveaux aménagements?
3 entretenir mobilier et matériel médical?
4 entretenir et réparer les véhicules?
5 renouveler les équipements (y compris les
véhicules)?
qui effectue l'entretien et la réparation:
6 entretien du terrain?
7 entretien et réparations des bâtiments?
8 du mobilier et du matériel médical?
9 des véhicules?

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 31

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
TABLEAU 6 (suite)

ACTEURS COMMENTAIRES
C. GESTION DU PERSONNEL
1 qui recrute le personnel "titulaire"*?
2 qui l'affecte au centre de santé?
3 qui décide de sa rémunération?
4 qui décide de ses heures de travail?
5 qui le supervise?
6 qui assure sa formation continue?
7 qui le contrôle, le motive et le sanctionne si
nécessaire?
8 qui recrute le personnel "contractuel"**?
9 qui l'affecte au centre de santé?
10 qui décide de sa rémunération?
11 qui décide de ses heures de travail?
12 qui le supervise?
13 qui assure sa formation continue?
14 qui le contrôle, le motive, le sanctionne?
15 qui recrute le personnel "bénévole"?
16 qui décide de ses heures de travail?
17 qui le supervise?
18 qui assure sa formation continue?
19 qui le contrôle, le motive, le sanctionne?
* personnel "titulaire": payé par l'état ou une collectivité territoriale
** personnel "contractuel": payé par le centre de santé

D. GESTION DES ACTIVITES

1 qui décide et planifie les activités?
2 qui définit la liste des médicaments?
3 qui élabore les protocoles thérapeutiques?
E. GESTION FINANCIERE DES RECETTES TARIFAIRES
Décision:
1 qui décide des tarifs des médicaments?
qui décide des tarifs des actes?
2 qui fait le budget prévisionnel?
3 qui décide de l'utilisation des recettes?
4 qui est ordonnateur des dépenses?
Exécution:
5 qui délivre les médicaments?
6 qui délivre les billets de consultation?
7 qui encaisse les recettes?
8 qui dépose l'argent en banque?
9 qui retire de l'argent en banque?
10 qui fait les achats?
F. CONTROLE FINANCIER
1 qui contrôle la caisse?
2 qui contrôle le stock des médicaments?
3 qui contrôle la conformité des factures?
4 qui fait le compte d'exploitation?
5 qui fait le bilan financier?
6 qui peut demander un contrôle externe?
7 qui prend les décisions face à un
détournement?

Sources des données:

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 32
Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
3. INDICATEURS ET DETERMINANTS DU FINANCEMENT
ET DE LA GESTION DES SERVICES DE SANTE

Les six "tableaux de base" étant remplis, le moment est venu d’exploiter les informations qu’ils
contiennent.

• Des indicateurs seront extraits des tableaux, pour caractériser de façon quantitative et
qualitative le financement et la gestion, soit, au sens large, le "management" du centre de
santé.

• D’autres indicateurs seront encore à recueillir à ce stade, car il faut pouvoir interpréter ces
premiers indicateurs avec des variables explicatives, pour ouvrir la voie à des mesures
correctives dans la suite du programme.

De très nombreux facteurs, ou déterminants, influencent le financement et la gestion des

services de santé. Il n’est pas possible de les étudier tous. Pour que ce guide d’évaluation
reste pratique, nous proposons la classification suivante:

Ö Les déterminants principaux: ils ont un effet direct et rapide sur le financement et la
gestion du centre de santé, et ils peuvent servir de levier pour changer la situation (par
exemple, la disponibilité des médicaments essentiels). Leur étude est indispensable pour
évaluer le système de financement et gestion. Les informations indispensables pour évaluer
ces déterminants sont pour la plupart déjà présentes dans les tableaux du chapitre
précédent. Si d’autres éléments sont nécessaires, ils seront indiqués au fur et çà mesure
pour chaque déterminant.

Ö Les déterminants indirects ont un effet à indirect et plus lent, et sont peu accessibles aux
acteurs de terrain au niveau du district (par exemple, la conjoncture économique d’une
région, les textes d’application de la politique de santé), ou alors seulement à moyen terme.
Leur connaissance est cependant utile pour analyser correctement les résultats et voir de
quelle marge de manoeuvre on dispose dans "l’environnement" du centre de santé étudié.

Les indicateurs et déterminants ont été classés selon les trois dimensions de la relation entre la
population et les services de santé:

ª la dimension soins ("S"): le fonctionnement des services de santé

ª la dimension économique ("E"): le financement du centre de santé
ª la dimension institutionnelle ("I"): la gestion du centre de santé

Ces trois dimensions doivent être testées pour déterminer le(s) point(s) de blocage. Rappelons
qu’il ne s’agit pas d’être exhaustif dans chaque domaine, mais de sonder systématiquement
tous les domaines au moyen de quelques indicateurs.

Pour chaque déterminant, les modalités d’évaluation sont présentées dans des encadrés
numérotés (S1, S2..., E1, E2..., I1, I2...). Les listes précises de questions et les formules pour le
calcul des indicateurs sont présentées en détail dans le manuel de l’enquêteur (fascicule n°2),
avec une numérotation identique.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 33

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
3.1. LES DETERMINANTS LIES AU FONCTIONNEMENT DES
SERVICES DE SANTE

3.1.1. DETERMINANTS PRINCIPAUX DU FONCTIONNEMENT DES SERVICES

Il ne s’agit pas ici d’évaluer de façon complète le fonctionnement des services et la qualité des
soins, mais de prendre en compte l’influence de l’implantation géographique et du
fonctionnement des services (bon ou mauvais) sur le financement et la gestion du centre de
santé.

Tous les facteurs qui facilitent ou limitent la fréquentation du centre de santé ont un effet sur le
"recouvrement des coûts". Six déterminants principaux ont été retenus:

1. Le bassin démographique
2. L’adéquation des équipements et des consommables
3. L’adéquation des ressources humaines
4. La permanence du service
5. L’accueil des patients
6. La rationalité des soins

3.1.1.1. Le bassin démographique du centre de santé

Il est lié à la répartition de la population et à la carte sanitaire du district. Au delà d'une certaine
distance le taux d'utilisation des services s'effondre, même avec une qualité de soins
satisfaisante. Les utilisateurs potentiels sont les habitants situés à l'intérieur de la zone
d'attraction du service de santé telle que définie au tableau 1 (p. 16), celle où l'accessibilité
géographique est bonne.

Les recettes attendues sont directement fonction du nombre d'utilisateurs potentiels et non de la
population de l’aire de responsabilité. Un nombre d’utilisateurs potentiels trop faible (population
peu dense, ou concurrence de plusieurs centres de santé) entraîne des recettes faibles, même
si le centre de santé est attractif.

EVALUATION
S1. Bassin démographique
Le nombre de personnes vivant à proximité du centre de santé (moins de 1 km et moins de 5 km du centre
de santé) et le pourcentage de la population de l’aire de responsabilité vivant à moins de 5 km évaluent
l’importance du bassin démographique du centre de santé. Ces informations sont disponibles dans le
tableau 1.

3.1.1.2. L’adéquation des équipements et des consommables

Leur insuffisance ou leur pléthore font obstacle au bon fonctionnement des services. Le coût de
ces ressources est aussi une information fondamentale à considérer pour évaluer le système de
financement. Ces ressources matérielles sont:

Les consommables (surtout les médicaments) dont on connaît bien le rôle d’attraction qu’ils
jouent auprès des utilisateurs. L'effet très négatif des ruptures de stock sur la fréquentation
des services, et donc les recettes, n'est plus à prouver.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 34

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
La disponibilité des médicaments est étudiée sur une liste restreinte de 10 médicaments "vitaux"
[36] de catégories thérapeutiques différentes. Une liste inadéquate de médicaments
essentiels peut également avoir un effet négatif sur les recettes attendues.

Ö Le matériel durable de base, médical (stéthoscope, instruments) et non médical (mobilier,

véhicule): leur manque peut être dissuasif pour la population et nuire à la qualité des soins,
leur excès peut entraîner des frais inutiles.

Ö Les bâtiments appellent la même remarque.

EVALUATION
S2. Adéquation des médicaments
• La disponibilité des médicaments est étudiée sur 12 mois sur une sélection de 10 médicaments
"vitaux". C’est le pourcentage moyen de jours où ces 10 médicaments étaient disponibles. La valeur
idéale est de 100% (ou 1).
• L’adéquation de la liste des médicaments est évaluée par les écarts à la liste de médicaments essentiels
du pays, ainsi que par la proportion des génériques et des injectables.
Ces informations sont disponibles sur les fiches de stock et par observation de la pharmacie du centre de
santé.

EVALUATION
S3. Adéquation des bâtiments:
Elle est évaluée par observation du nombre de pièces du centre de santé et de l’état du bâtiment.

EVALUATION
S4. Adéquation des équipements:
Elle est évaluée par observation de la présence de quelques équipements indispensables pour une bonne
qualité des soins: table d’examen, table d’accouchement, réfrigérateur, tensiomètre(s), stéthoscope(s),
stéthoscope obstétrical, stérilisateur, balance adulte et nourrisson.

3.1.1.3. L’adéquation des ressources humaines

La ressource humaine est la donnée majeure du fonctionnement des services. L’adéquation

des ressources humaines est évaluée selon trois composantes:

• Le nombre: le personnel doit être en nombre suffisant, le sous-effectif ou le sureffectif étant

nuisibles à l’efficacité. Le calcul du nombre de consultations curatives quotidiennes par
agent sert d’indicateur de charge de travail.

• La qualification: le niveau de qualification du personnel dépend d’abord de son diplôme

initial. Beaucoup d'agents de santé ont une grande expérience acquise "sur le tas", mais elle
ne remplace pas les données de base acquises durant la formation initiale. La limite entre le
personnel diplômé et le personnel non diplômé a été fixée à 3 ans de formation, c’est à dire à
partir du diplôme d’infirmier d’état. Les infirmiers formés en 2 ans ont un niveau d’études
générales plus faible, et ont souvent du mal à calculer des doses par kg en pédiatrie par
exemple.

• La motivation: conditionne aussi fortement la qualité des soins et donc le pouvoir

d’attraction du centre de santé. Elle est évaluée par ses aspects financiers, matériels et non
matériels (gestion du personnel).

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 35

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
EVALUATION
S5. Nombre et qualification du personnel
L’adéquation de l’effectif du personnel est évaluée par le nombre d’habitants pour chaque catégorie de
personnel (à rapporter à une norme nationale).
Leur charge de travail est évaluée par le nombre moyen de consultations curatives par jour et par agent.
La qualification du personnel est évaluée par le niveau des diplômes et le nombre de personnes
diplômées.

EVALUATION
S6. Motivation du personnel
La motivation est évaluée par une liste de questions portant sur les motivations financières, matérielles, et
non matérielles, qui sont à poser au cours d’entretiens avec le personnel soignant, le comité de gestion, et
l’équipe-cadre de district.

3.1.1.4. La permanence des services

Certaines situations méritent d'être mises en évidence: ouverture insuffisante des services, ou à
des heures qui ne correspondent pas aux besoins de la population, absences de gardes de nuit
ou de week-end, absentéisme important.

L’absence du personnel (pour tâches administratives, sessions de formation, ou raisons

personnelles), a un impact direct sur les recettes perçues. L’absentéisme dissuade les
utilisateurs potentiels qui ne résident pas à proximité d’une formation sanitaire. Se pose
également la question de savoir si tous les actes effectués par le personnel soignant en dehors
des heures de travail officielles sont comptabilisés. La permanence des services peut en effet
être assurée par le personnel mais en dehors du système officiel (pratiques parallèles).

EVALUATION
S7. Permanence des services
La permanence des services est évaluée seulement pour les services curatifs, où la disponibilité du
personnel doit être maximale. On interroge le responsable du centre de santé et du comité de gestion sur
les horaires d’ouverture du service de consultation curative, sur la façon dont le service de garde est assuré
durant les nuits et les week-ends, sur la qualification du personnel qui consulte, et sur ses éventuelles
absences.

3.1.1.5. L’accueil des patients

L'accueil joue un rôle fondamental dans la qualité des soins perçue par les utilisateurs (le "good
care" des anglo-saxons) et donc dans le pouvoir d’attraction du centre de santé.

Les relations entre personnel soignant et utilisateurs sont le premier critère d’évaluation de la
qualité des soins pour les utilisateurs. Les 7 éléments importants de cette qualité de l’accueil
sont:

ª l’empathie,
ª la capacité d’écoute,
ª le dialogue,
ª la confidentialité,
ª le faible temps d’attente,
ª l’organisation des activités,
ª et la délivrance d’informations sur le fonctionnement des services [22].

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 36

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
EVALUATION
S8. Accueil des patients
L’accueil des patients s’évalue par observation du personnel en consultation (empathie, écoute, dialogue,
délivrance d’informations) et par observation de l’organisation du centre (organisation des services,
confidentialité, et surtout temps d’attente).
L’évaluation par enquête en population (enquête domiciliaire) ou auprès des personnes qui quittent le
centre est plus précise mais plus lourde à organiser et dépasse le cadre de cette étude.

3.1.1.6. La rationalité des soins

La satisfaction des patients est importante pour le pouvoir d’attraction du centre de santé.
Toutefois, une démarche purement "commerciale" de réponse à la demande de la population
peut amener à prodiguer des soins sans relation avec les problèmes de santé publique
identifiés, ou à faire fonctionner le système de façon à générer des recettes avec des
prestations chères, mais pas toujours justifiées et parfois dangereuses (multiplication des
injections, des perfusions, des examens paracliniques, etc.).

Il importe donc d’évaluer si les soins sont dispensés de façon rationnelle en suivant les priorités
de santé publique et avec un certain niveau de qualité (le "right care" pour les anglo-saxons).
Pour cela, il faut s’intéresser à l’organisation des services, pour voir si la dimension préventive
est bien prise en compte, ainsi qu'à la qualité des soins délivrés dans le centre.

EVALUATION
S9. Organisation des services
Le tableau 2 indique les activités des différents services du centre, et permet de voir si la dimension
préventive est prise en compte. D’autres questions permettent si nécessaire d’évaluer la mise en oeuvre
d’outils de gestion, planification et évaluation des activités.

EVALUATION
S10. Rationalité des soins
Qualité des soins: elle est difficile à évaluer directement, et constituerait en soi une étude. Elle est
approchée de façon indirecte par le taux de malades référés, le retour des patients pour les actes préventifs
(vaccination et consultations prénatales), et la qualité de la prescription des médicaments.
Usage rationnel du médicament: la prescription des médicaments est évaluée sur un échantillon de 200
ordonnances au moyen de quelques indicateurs comme le nombre de lignes de prescription par
ordonnance, le pourcentage d’ordonnances avec antibiotique, ou avec injectable [5]. Dans certains
systèmes d’information, la proportion d’ordonnances conformes aux schémas thérapeutiques est évalué en
routine.

3.1.2. DETERMINANTS INDIRECTS DU FONCTIONNEMENT DES SERVICES

Plusieurs éléments qui relèvent de l’environnement politico-légal du centre de santé, influencent

son bon fonctionnement:

Ö La définition d’une politique nationale de santé et de ses composantes opérationnelles

(telles qu’une centrale d’achat de médicaments génériques), ou réglementaires (comme les
modalités de fonctionnement des centres de santé).

Ö Une politique de décentralisation effective des services de l’Etat (avec responsabilisation

sur la gestion des activité, des budgets et des personnels)

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 37

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
Ö Une politique de responsabilisation des acteurs de la "société civile": mise en place de
collectivités locales, avec remplacement de personnes nommées par l’Etat par des élus (p.
ex. maires), reconnaissance d’associations ou de groupements avec lesquels l’Etat peut
contractualiser des prestations.

Ö Les situations de conflit aigu socio-politico et /ou militaire (guerres civiles ou

internationales, dictature, troubles sociaux), ou de quasi disparition de l’Etat.

EVALUATION
S11 - Déterminants indirects du fonctionnement des services
Une liste de questions portant sur la politique de santé, la décentralisation, et le rôle de l’Etat est posée au
responsable du district ou au chef de centre.

3.2. INDICATEURS ET DETERMINANTS ECONOMIQUES

3.2.1. LES INDICATEURS DE CAPACITE DE FINANCEMENT

Les tableaux 4 (recettes tarifaires) et 5 (coûts) permettent d'établir la structure du financement

du centre de santé, et de calculer les indicateurs de l’autonomie financière. Il est ainsi possible
d'analyser le financement propre et le financement interne du centre.

Le financement propre correspond aux recettes du "recouvrement des coûts", qu'elles

proviennent du paiement direct ou d'un système de prépaiement.

La part des charges financées par la population, donc son poids économique dans le
financement du centre, est évaluée par la capacité de financement propre (CFP). On peut
rapporter le financement propre aux seules charges de fonctionnement, ou aux charges de
fonctionnement + amortissements.

EVALUATION
E1. Capacités de financement propre
Les tableaux 4 (recettes tarifaires) et 5 (coûts) permettent de calculer:
• CFP des charges de fonctionnement = total recettes tarifaires / charges fonctionnement
• CFP des charges de fonctionnement et d'amortissement = total recettes tarifaires / charges
fonctionnement + amortissements

Note 1: la CFP indique la capacité de financement des charges par le total des recettes
tarifaires (le "recouvrement des coûts"). Il arrive fréquemment que toutes les recettes
perçues ne soient pas affectées en totalité au financement des charges figurant dans le
tableau 5. La CFP intègre ces éventuelles recettes issues de la population mais non
affectées à une catégorie de charges identifiable au cours de la période étudiée.

Note 2: la capacité de financement propre du centre de santé doit être bien distinguée de la
"capacité contributive des ménages": la CFP ne porte que sur la partie des dépenses de
santé des ménages qui est comptabilisée par le centre de santé. Les achats de
médicaments sur ordonnance à l’extérieur du centre de santé ne sont pas inclus dans le
calcul de la CFP, car les charges correspondantes ne figurent pas dans le budget du
centre de santé. D’où l’intérêt de connaître, quand on fait une enquête sur les dépenses
de soins des ménages, la part allouée au centre de santé, et qui correspond à la CFP
calculée ici.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 38

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
Le financement interne correspond à l'ensemble des ressources qui ont financé le centre de
santé, hors aide internationale.

La part des charges financée par les ressources nationales, donc le poids économique des
acteurs nationaux dans le financement du centre de santé, est évaluée par la capacité de
financement interne (CFI). On peut rapporter le financement interne aux seules charges de
fonctionnement, ou aux charges de fonctionnement plus les amortissements.

Si on fixe comme objectif que le système de soins soit "abordable" pour le pays, c'est-à-dire qu’il
puisse être financé par les ressources nationales, sans le concours de l'aide internationale, la
CFI permet de mesurer dans quelle mesure cet objectif est atteint, et le chemin qui reste à
parcourir: une CFI de 80 % signifie que les services de santé dépendent pour 20 % de l'aide
internationale.

EVALUATION
E2. Capacités de financement interne
Le tableau 5 (coûts) permet de calculer :
• CFI des charges de fonctionnement = total financé hors projet et ressources extérieures / charges
fonctionnement
• CFI des charges de fonctionnement plus amortissements = total financé hors projet et ressources
extérieures / charges fonctionnement + amortissements

Note 1: comme pour les CFP, les CFI intègrent également des ressources perçues mais non
affectées au financement des charges durant la période considérée: excédent de
recettes tarifaires, reliquat de subvention publique...

Note 2: pour avoir une idée plus exacte du degré de dépendance, il faudrait distinguer deux
types d'aide internationale. Les subventions seraient à comptabiliser comme des apports
externes, et les prêts (accordés par le F.M.I., la B.A.D., la B.M. ou d'autres organismes)
comme des ressources internes dans la mesure où ils seront remboursés par le pays
emprunteur. Dans la pratique, le type de financement (prêt ou don) n'est pas toujours
connu de celui qui fait l'évaluation. De plus, certains prêts sont parfois convertis
ultérieurement en dons (annulation de dette). Aussi, cette distinction n'est pas faite dans
le tableau 5: ces différents types d’aide internationale sont classés dans la colonne
"ressources extérieures".

Les CFP optionnelles : chaque projet peut classer les charges par ordre de priorité et mesurer
la capacité de financement propre maximum qui peut être atteinte. On peut par exemple calculer
la CFP du médicament ou du personnel.

EVALUATION
E3. Les CFP optionnelles :
Le tableau 5 permet de calculer :
• CFP du médicament = total recettes tarifaires / charges en médicaments
• CFP du personnel = total recettes tarifaires / charges en personnel

La même méthode de calcul et de répartition des charges peut être utilisée pour analyser des
simulations budgétaires en fonction:

ª de nouveaux objectifs de couverture sanitaire ou d'utilisation des services (exemple: mise à

disposition de personnel additionnel pour assurer une meilleure permanence des soins
curatifs)
ª de nouvelles activités à mettre en place (exemple: organisation de tournées de vaccination
pour des services qui n'en feraient pas).
ª d'une variation prévisible des recettes (exemples: retrait d'un projet, non reconduction du
financement d'un poste de personnel par l’Etat).

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 39

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
ª de l'impact attendu de mesures visant à optimiser les moyens utilisés (exemples: introduction
d'ordinogrammes, diminution des ruptures de stock de médicaments, révision d'une liste de
médicaments essentiels, licenciement de personnel en surnombre).

3.2.2. DETERMINANTS PRINCIPAUX ECONOMIQUES

La question à laquelle sont confrontés la plupart des opérateurs est de savoir comment
augmenter le financement propre du centre de santé pour financer des charges qui ne sont pas
couverts, ou dont le financement est amené à disparaître. Il faut alors examiner sur quels
déterminants il est possible d'agir. Au vu des résultats, il faudra soit négocier les financements
nécessaires auprès d'autres bailleurs, soit revoir les normes de fonctionnement du système de
soins.

L’équilibre financier du centre de santé, et les capacités de financement calculées à partir du

tableau 5 sont déterminés par trois facteurs principaux:

ª le prix des prestations

ª le recouvrement des recettes
ª l'utilisation rationnelle des ressources

3.2.2.1. Le prix des prestations

Un facteur important pour les malades dans leur décision de se rendre ou non au centre de
santé est la dépense qu'ils auront à faire. Celle-ci est fonction:

ª des tarifs pratiqués,

ª lorsque la tarification n'est pas forfaitaire, des habitudes de prescription des actes, comme
les examens de laboratoire, et des médicaments,
ª et, pour mémoire, des éventuelles surfacturations liées à des pratiques parallèles.

Le monitorage permet habituellement de connaître la recette moyenne par nouveau cas, ou le

prix d'un recours à la charge des malades. A défaut, il sera estimé à partir des tableaux 2 et 4,
ou à partir du sondage sur les prescriptions.

Comment analyser ces prix? Selon les données disponibles localement ils peuvent être
comparés aux revenus de la population, et aux tarifs moyens des autres offres de soins locales.

Ö Comparaison au revenu minimum journalier:

On dispose rarement de données suffisamment fiables sur la capacité contributive des
ménages. Le nombre de jours de travail nécessaires sur la base d’un salaire minimum local
journalier pour payer une consultation + le traitement donne une première indication. Si le
prix moyen d’un nouveau cas en consultation curative est supérieur à 2 jours de travail, le
tarif peut être dissuasif. Il faut alors se poser la question de l’accessibilité économique du
centre de santé.

Ö Comparaison aux prix d'autres offres de soins locales:

Il s’agit d’autres offres de soins allopathiques, pour que la comparaison porte sur des soins
équivalents, où il y a directement concurrence avec le centre de santé.

Exemple 1: dépense médiane de 1200 F par nouveaux cas à comparer à un forfait soins
de 1000 F pratiqué par un établissement missionnaire de proximité.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 40

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
 Exemple 2: (Mahajanga, Madagascar, en Francs Malgaches)
• Centre de santé: 2000 (consultation) + 5000 (ordonnance moyenne) = 7000
• Infirmier privé: 15000 (soins gratuits, ordonnance moyenne)
• Médecin privé: 2500 (consultation) + 20000 (ordonnance moyenne) = 22500

Si, à qualité de service égal, le centre de santé ne parvient pas à proposer un prix inférieur à
celui d’autres offres de soins, il n'est pas concurrentiel et sa viabilité n’est pas assurée.

Note: la qualité perçue est ici importante. Dans l’exemple ci-dessus, les médecins privés, trois fois
plus chers que le centre de santé, ont pourtant des niveaux de fréquentation du même ordre.

EVALUATION
E4 - Prix des prestations
La recette moyenne par cas vu en consultation curative est calculée à partir du tableau 4 pour les recettes
et du tableau 2 pour les nombres d’actes.
La recette médiane par consultation curative est plus intéressante, car elle n’est pas influencée comme la
recette moyenne par les valeurs très élevées qui ont pu être payées par quelques cas particuliers. Elle est
obtenue par sondage dans le registre de consultation.
Interprétation:
ª calculer le nombre de jours de travail nécessaires (payés au salaire minimum local) pour payer la
consultation curative à ce prix moyen ou médian.
ª comparer au prix d’offres de soins concurrentes locales

3.2.2.2. Le recouvrement des recettes tarifaires

Toutes les recettes attendues sont-elles encaissées? Autrement dit, tous les usagers qui
auraient du payer ont-ils réellement payé? Dans la plupart des systèmes de "recouvrement des
coûts", les exemptions sont très sélectives. Dans la pratique et souvent lorsque le personnel qui
prescrit est celui qui perçoit l'argent des malades, il peut décider d'exempter des patients pour
des raisons qui lui sont propres.

Pour des raisons de simplicité, et en raison du caractère stratégique des médicaments dans le
centre de santé, on limite l’évaluation du contrôle des recettes aux seules consultations
curatives: recettes des actes et recettes des médicaments. Mais si des anomalies sont
constatées à ce niveau, il est recommandé d’étendre le contrôle aux actes préventifs.

Attention! Lorsque le système de tarification est un système de payement forfaitaire par

traitement, l’évaluation du contrôle des recettes de la vente des médicaments représente une
charge de travail trop importante pour être menée. C’est d’ailleurs un inconvénient majeur de ce
système que d’être peu contrôlable.

EVALUATION
E5 - Recouvrement des recettes
Recettes des consultations curatives: le tableau 2 (activités) et le tableau 4 (recettes tarifaires) permettent
de faire le rapport entre les recettes perçues et les recettes attendues par calcul (nombre d’actes * prix
unitaires). Un écart de quelques % est fréquemment observé en raison de petites erreurs de report. En
pratique, si l’écart observé est jugé trop important par l’évaluateur, il pourra procéder par sondage à un
contrôle plus rigoureux en englobant toutes les catégories d’actes.
Recettes des médicaments: à partir du cahier de caisse de pharmacie et des fiches de stock faire le rapport
entre les recettes des médicaments perçues au centre de santé, et les recettes médicaments attendues
(quantité délivrée * prix unitaire de chaque présentation).

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 41

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
3.2.2.3. L'utilisation rationnelle des ressources

L'équilibre économique (ainsi que l’accessibilité économique) du centre de santé est également
directement fonction des charges à financer et d'une bonne utilisation des moyens. La
comparaison de la structure des charges entre centres de santé offrant les mêmes services
peut donner des indications utiles pour identifier là où il serait possible de rationaliser les
ressources utilisées.

Les charges en personnel et en médicaments sont en général les postes les plus importants
dans le budget d’un centre de santé. Dans un système rationalisé, le personnel représente
entre 50 et 60 % des charges de fonctionnement (hors amortissement) et les médicaments entre
25 et 35 % [18]. C’est donc à eux qu’il faut s’intéresser en premier.

EVALUATION
E6. Utilisation rationnelle des ressources
L’adéquation des ressources humaines, des bâtiments, des équipements et des médicaments (encadrés S2
à S5), sont aussi des indicateurs de l’utilisation rationnelle des ressources dans le centre de santé.
En l’absence de référence à un budget-type de centre de santé, on calcule la part des dépenses en
personnel et en médicaments dans le coût de fonctionnement du centre de santé à partir du tableau 5
(coûts).

3.2.3. DETERMINANTS ECONOMIQUES INDIRECTS

La capacité contributive des ménages constitue un déterminant essentiel du financement

propre des services de santé. Si le prix des soins est trop élevé par rapport à la capacité
contributive, il ne peut y avoir accessibilité économique des soins pour la population. A
l'inverse, si la capacité contributive augmente, les malades peuvent rechercher une offre de
soins plus chère et de meilleure qualité selon leurs critères. C'est toujours le facteur
"qualité/prix" qui intervient dans la décision d'utiliser et de payer pour un service.
Malheureusement, la capacité contributive n'est pas facile à estimer. Sa connaissance
nécessite des enquêtes spécifiques sur les revenus des ménages, ou sur les dépenses de
soins. Ces informations sont rarement disponibles.

La concurrence de soins locaux offrant des services d'un meilleur rapport qualité/prix. (par
exemple, des services de santé confessionnels) ou fournissant à bas prix des produits
frauduleux ou obtenus de manière illégale (médicaments de contrebande ou de contrefaçon),
peut détourner une partie des utilisateurs. Cf. ci-dessus § 3.2.2.1.

L'état des finances publiques conditionne la capacité du gouvernement à honorer en totalité et

dans les délais ses engagements financiers, notamment les salaires.

EVALUATION
E7. Déterminants économiques indirects
Une liste de questions portant sur la capacité contributive des ménages, la concurrence de soins locaux, et
la capacité financière de l’Etat est posée au responsable du district, au chef de centre, ou au comité de
gestion.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 42

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
3.3. INDICATEURS ET DETERMINANTS INSTITUTIONNELS

L’objectif du cadre institutionnel est d’organiser les acteurs dans la gestion du centre de santé.
Ce cadre comprend la gestion du centre de santé lui-même ainsi que ses relations avec les
autorités sanitaires du district et le Ministère de la santé. La viabilité du centre de santé
suppose que le cadre institutionnel soit bien défini et accepté par l’ensemble des acteurs. Un
centre de santé mal "managé" n'est pas en mesure de remplir son rôle: améliorer la santé de la
population. Et cela malgré toute l’aide de l’Etat et l’aide internationale dont il peut bénéficier.

Note: dans ce paragraphe comme dans les précédents, le terme de "comité de gestion" est utilisé
comme terme générique pour l’instance de gestion représentative de la population, quel que soit
son statut. Il n’implique pas une préférence de notre part pour ce type d’organisation.

3.3.1. LES INDICATEURS DE FONCTIONNALITE

La fonctionnalité du cadre institutionnel peut s’évaluer par:

Ö La façon dont les acteurs remplissent leurs fonctions aujourd’hui: c’est la comparaison entre
les tableaux des rôles théorique et réel.

Ö Des indicateurs de maîtrise du système: contrôle des recettes et des médicaments, mise en
œuvre des procédures de gestion et contrôle, absence de détournement.

Ö La façon dont les institutions se coordonnent entre elles.

3.3.1.1. Respect des fonctions

Pour que le centre de santé soit pérenne, il faut que les dispositions contractuelles entre les
différents acteurs soient respectées. Le non respect de ces dispositions entraîne une carence
en matière de décision, d’exécution et de contrôle (sanctions non appliquées, incitations
insuffisantes).

EVALUATION
I1. Respect des fonctions
La comparaison entre les tableaux des rôles théorique (tableau 6.1) et réel (tableau 6.2) montre:
ª les rôles non remplis dans la réalité (zones de non-décision)
ª les rôles joués par d’autres acteurs que ceux prévus (zones de confusion)

3.3.1.2. Utilisation des outils et procédures de gestion

Pour la gestion financière du centre de santé, les acteurs doivent suivre des procédures et
utiliser des outils de gestion.

Ces procédures organisent la circulation de l’argent, des flux matériels (notamment

médicaments), et permettent de vérifier l’exactitude des données inscrites dans les outils de
gestion par le principe du "double chemin" (cf. encadré ci-dessous).

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 43

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
 LE PRINCIPE DU "DOUBLE CHEMIN"
POUR CONTROLER UN SYSTEME DE GESTION

Principe: tout système de gestion doit permettre à un acteur du système

ª de retrouver ses propres erreurs
ª de contrôler objectivement le travail d’un autre

Toute procédure de gestion doit pouvoir se vérifier par un "double chemin": deux procédures
différentes doivent arriver au même résultat.

Exemple 1: Les recettes des actes curatifs peuvent être vérifiées par un rapprochement entre les
recettes perçues, qui sont en caisse et indiquées sur les reçus ("chemin 1") et le nombre
de consultations curatives inscrites dans le registre valorisées selon la tarification
("chemin 2").

Exemple 2: Contrôle des recettes de la vente des médicaments: les recettes médicaments peuvent
être vérifiées par le rapprochement entre le total des prescriptions vendues et le total
des quantités sorties valorisées au prix de vente.

1. Chemin 1: reprendre le cahier de caisse de pharmacie et cumuler la valeur de toutes les

prescriptions vendues dans la journée.
2. Chemin 2: reprendre le registre journalier d’utilisation des médicaments, et faire le total de la
quantité de chaque médicament vendu dans la journée. Valoriser toutes ces sorties de médicaments
par le prix unitaire, et totaliser les valeurs de tous les médicaments vendus.

Le total "chemin 1" doit correspondre à celui du "chemin 2".

Pour faire ce contrôle, cependant, il faut que le gérant enregistre les sorties de médicaments au cours
de la journée dans son registre journalier et non d’après les ordonnances le soir.

Exemple 3: un solde en banque peut se vérifier par un rapprochement entre les relevés bancaires et
le cahier de versements et retraits, ou le cahier de caisse (signé par le dépositaire ou le
trésorier) et les talons de chèques.

D’autres outils et procédures doivent être mis en oeuvre sur un rythme annuel: compte
d’exploitation, bilan, plan annuel d’activités et budget prévisionnel, éventuellement audit externe.

EVALUATION
I2. Utilisation des outils et procédures de gestion
Les différents outils et procédures de gestion sont récapitulés dans un tableau:
ª reçus et ordonnancier avec souche ou double; cahier de caisse; fiches de stock; registre journalier
d’utilisation des médicaments; registres de consultation...
ª rapprochement entre recettes perçues et recettes attendues (des actes et des médicaments);
rapprochement entre l’argent en caisse et le livre de caisse; inventaire des médicaments ;
rapprochement entre les factures des médicaments et les médicaments entrés en rayon...
ª compte de résultats et bilan (élaboration et analyse); programme d’action annuel et budget
prévisionnel...
Pour chaque outil ou procédure, il est indiqué si il/elle existe, et si il/elle a été utilisé(e) ou mis(e) en
œuvre dans l’année d’observation.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 44

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
3.3.1.3. Efficacité du contrôle interne

Les outils et procédures de gestion sont la base du contrôle de gestion. Cependant, ils ne sont
efficaces que si des décisions sont prises sur la base des informations qu’ils donnent: les
recettes sont réellement perçues, les dépenses sont maîtrisées, et il n’y a pas de
détournements.

EVALUATION
I3. Efficacité du contrôle interne
Elle est évaluée par trois types d’indicateurs:
• Recouvrement des recettes: ces indicateurs ont déjà été définis comme déterminants économiques
(encadré E5)
• Utilisation rationnelle des ressources: ces indicateurs ont déjà été définis comme déterminants
économiques (encadré E6)
• Absence de détournement: aucun détournement d’argent, de consommables ou de matériel ne doit
avoir été constaté ces dernières années, ou bien a été suivi d’un remboursement.

3.3.1.4. Relations entre les instances de gestion

Dans le cadre de la décentralisation, on assiste à une répartition des rôles (cogestion) entre les
administrations sanitaires et les représentants de la population. Au Ministère de la santé revient
la responsabilité de définir les missions des services de santé, de former et d’assurer une
supervision technique du personnel. Aux communautés organisées la responsabilité de la
gestion du centre de santé (gestion du personnel local, l’emploi des ressources...). Enfin, les
projets qui appuient ces restructurations du système de santé ont souvent une place
institutionnelle active dans le contrôle du système, même si c’est de façon transitoire.

Les relations qui existent entre les différentes instances de gestion peuvent être soit des
relations hiérarchiques, soit des relations de collaboration:

Ö Dans une relation hiérarchique, les décisions sont prises par l’instance de gestion qui
dispose, de part sa position, d’une autorité dans le domaine.

Ö Dans une relation de collaboration, les décisions sont prises en commun par négociation
entre les instances de gestion.

EVALUATION
I4. Organigramme des relations entre instances de gestion
Les relations entre acteurs principaux sont schématisées sur un organigramme, en différenciant relations
hiérarchiques et relations de collaboration. Les dysfonctionnements sont notés.

3.3.2. LES DETERMINANTS PRINCIPAUX INSTITUTIONNELS

Il faut plusieurs conditions pour que le cadre institutionnel soit fonctionnel:

ª des acteurs qui connaissent leurs rôles, soient capables de remplir leurs fonctions, et soient
motivés pour le faire;
ª l’existence d’une convention qui contractualise de façon précise les responsabilités entre les
acteurs;
ª l’existence de services d’appui-conseil au comité de gestion.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 45

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
3.3.2.1. Capacité du comité de gestion

La participation communautaire ne se limite pas à la contribution financière de la population.

Elle implique la mobilisation de la population dans la gestion du centre de santé et le contrôle
des fonds mobilisés au niveau local au sein du Comité de gestion ou d’une instance
représentative de la population.

Le bon fonctionnement du centre de santé va dépendre de la capacité du Comité de gestion à

remplir son rôle. Ce paragraphe est donc centré sur le Comité de gestion (ou son équivalent
local): a-t-il les compétences requises? Quelle est sa motivation à remplir son rôle?

EVALUATION
I5 - Capacité du « Comité de gestion »
• Compétence: Elle est évaluée par le niveau d’études des membres, et leurs compétences en
gestion.
• Motivation: Elle est évaluée par la régularité des réunions, avec un faible taux d'absentéisme, et
l’application des décisions qui y sont prises.
Par ailleurs, la motivation des membres dépend des incitations financières telles que les indemnités
car il faut tenir compte de la charge de travail que représente pour certains membres l’exercice de
leur fonction.

3.3.2.2. Convention et services d’appui-conseil auprès du comité de gestion

Les textes des lois et décrets définissant le fonctionnement des centres de santé sont rarement
exhaustifs dans la définition des responsabilités des différents acteurs, car ils doivent couvrir
tous les cas de figure existant dans le pays. Un complément peut être apporté localement sous
forme d’une convention. Il s’agit d’un contrat signé par les différents partenaires, qui précise
les points ambigus ou absents des textes officiels, et d’impliquer localement les partenaires en
indiquant leurs droits et devoirs vis à vis du centre de santé.

Des services d’appui-conseil auprès du comité de gestion permettent de développer les

compétences des membres en gestion. Ces services sont souvent issus du projet d’aide
extérieure. Il peuvent aussi être fournis par l’équipe-cadre du district, ou par une organisation
locale autonome. Leurs prestations peuvent concerner la formation, le suivi-évaluation, ou
l’audit externe.

EVALUATION
I6. Convention et services d’appui-conseil au comité de gestion
Une convention contractualise-t-elle les rôles entre les acteurs du centre de santé?
Y a-t-il des services externes d’appui-conseil au comité de gestion? Si oui, quelles sont leurs activités en
rapport avec le centre de santé?

3.3.3. DETERMINANTS INSTITUTIONNELS INDIRECTS

Trois facteurs externes au district de santé favorisent le développement des capacités de

gestion des représentants de la population:

Ö L’existence de textes réglementaires qui dotent les comités de gestion de la personnalité

morale juridiquement fondée, et qui définit de façon exhaustive leurs responsabilités.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 46

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
Ö Une politique de décentralisation effective des services de l’Etat (avec responsabilisation
sur la gestion des activités et des budgets), et une politique de responsabilisation des acteurs
de la "société civile": mise en place de collectivités locales avec remplacement de personnes
nommées par l’Etat par des élus (p. ex. maires), reconnaissance d’associations ou de
groupements avec lesquelles l’Etat peut contractualiser des prestations.

On constate qu’il existe une corrélation entre le niveau de responsabilité et le niveau de prise en
charge: un pouvoir de décision réel entraîne une plus grande dynamique participative.

Ö La cohésion sociale, l’existence d’une vie associative reconnue, et de modes traditionnels

de désignation des représentants de la population.

EVALUATION
I7. Déterminants institutionnels indirects
Ils sont évalués par des entretiens avec l’équipe-cadre de district et le comité de gestion, sur la base du
tableau des rôles théorique (tableau 6.1):
ª statut juridique du comité de gestion,
ª rôles non définis dans les textes,
ª pouvoir de décision du comité de gestion,
ª place de la vie associative dans le pays.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 47

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
 4. ANALYSE: INTERPRETATION DE L’EVALUATION

La dernière étape est celle de l’analyse et de la conclusion de l’évaluation.

A partir des données collectées dans les tableaux de base, des indicateurs qui en ont été
extraits, et des déterminants, il faut aboutir à un jugement sur le degré d’atteinte des objectifs
d’autonomie et sur la viabilité du centre de santé. Il faut donc reprendre toutes les informations
et les interpréter, suivant les cinq étapes ci-dessous:

1. Validation:
Quelle est la qualité des données recueillies? Quelles sont les limites de l’analyse?

2. Analyse du pouvoir d’attraction:

Le centre de santé est-il concurrentiel? Quels sont les taux d’utilisation des services?
Comment les expliquer, notamment par rapport à la qualité perçue des services et leur prix?

3. Analyse de la situation financière:

Le centre de santé est-il en déficit ou en excédent ? Quelle est sa structure de financement?
Comment l’expliquer en analysant les recettes et les dépenses?

4. Analyse de la gestion:
Les acteurs responsables du centre de santé s’acquittent-ils de leurs rôles? Les outils de
gestion et de contrôle de gestion sont-ils utilisés?

5. Conclusions de l’évaluation et recommandations:

Quelle est la viabilité actuelle du centre de santé? Quelles sont les mesures susceptibles de
l’améliorer?

4.1. ETAPE 1: VALIDATION DES DONNEES

Cette étape préalable à l’analyse consiste à s’interroger d’une part sur la qualité des données
recueillies, et d’autre part sur l’importance des données non enregistrées du fait des pratiques
parallèles.

4.1.1. DISPONIBILITE ET FIABILITE DES DONNEES COLLECTEES

La première question à se poser concerne la façon dont les données ont été recueillies durant
l’enquête: toutes celles qui ont été demandées ont-elles pu être obtenues?

Les données manquantes peuvent gêner l’interprétation. Rappelons aussi que l’absence de
données est aussi une information, car elle montre qu’il manque des outils de gestion dans le
centre de santé, ou qu’ils sont imparfaits.

Les difficultés pour remplir les différents tableaux doivent conduire les responsables du district à
améliorer leur système d’information, de manière à pouvoir suivre les indicateurs d’activités et
de financement utilisés au cours de cette évaluation.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 48

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
Les 6 tableaux de base pourront être utilisés pour identifier les données supplémentaires à
intégrer dans le système d’information existant. On se référera au tableau I2 pour la liste des
outils de gestion qui devraient normalement exister dans tout centre de santé.

La seconde question à se poser concerne la qualité des données récoltées:

Ö Le recueil de données a-t-il été effectué correctement?

Pour cela, reprendre le protocole prévu dans ce guide et analyser les écarts qui ont eu lieu au
cours de l’enquête.

Ö Quel est le niveau de fiabilité des données, sachant que l’analyse va s’appuyer sur ces
informations?
Les données les plus fiables sont les données écrites, remplies au jour le jour (reçus, registre de
consultation...), et recoupées par une autre source d’information. Il faut donc s’interroger sur
les données orales, les données de compilation (rapports mensuels p. ex.), et les données
non vérifiables par recoupement. Il faut aussi savoir relativiser les conclusions tirées de
telles données.

4.1.2. IMPACT DES PRATIQUES PARALLELES

La troisième question à se poser concerne les activités techniques et financières qui n’ont pas
du tout été enregistrées. En effet, les données collectées peuvent ne représenter qu'une partie
de la réalité de l'activité du personnel du centre, des coûts et des dépenses à la charge des
utilisateurs.

LES PRATIQUES "PARALLELES"

Les pratiques parallèles sont illégales, et ne peuvent pas être répertoriées par le système de gestion et
de comptabilité: surfacturations, ventes directes de médicaments par le personnel, ou prestations de
soins non autorisées (comme l'hospitalisation non autorisée dans certains centres de santé)... Le coût
des pratiques parallèles est assumé par la population. Ce sont des ressources (en argent ou en nature)
directement allouées au personnel par les malades.

Doit-on considérer que les revenus complémentaires générés sont l'expression du coût réel du travail
réalisé par des agents insuffisamment payés? Ou plus simplement que le personnel profite ou abuse-t-
il de l'existence d'une demande solvable et de l'absence d'un contrôle rigoureux? La réponse apportée
à cette question aura une influence déterminante sur la qualité des services rendus. Il est en effet
extrêmement difficile de faire travailler correctement du personnel qui ne se considère pas
"suffisamment payé". Le niveau correct d'une rémunération n'est cependant pas simple à apprécier.
Dans la pratique on rencontre plusieurs situations dans lesquelles les pratiques parallèles peuvent être
considérées comme des coûts cachés:

• Situation 1: Les salaires versés par l’Etat sont trop bas et ne permettent pas à un agent de santé
de subvenir à ses besoins sans pratiquer une autre activité génératrice de revenus.
Il doit soit s'absenter de son lieu de travail pendant ses heures de services ou d'astreintes, soit trouver
des revenus complémentaires dans le cadre de son activité professionnelle en ayant recours aux
pratiques parallèles.

• Situation 2: Le pouvoir d'achat des agents de l’Etat a baissé dans la zone Franc CFA suite à la
dévaluation de janvier 1994.
La dévaluation a réduit le différentiel de pouvoir d'achat entre les salariés de la fonction publique et
les actifs du secteur agricole. Il n'y a pas eu de compensation et les pratiques parallèles ont
augmenté en particulier dans le secteur de la santé où il existe une demande solvable. S'agit-il pour
autant d'abus de la part du personnel de santé?

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 49

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
Seules des enquêtes spécifiques auprès de la population permettent d'estimer les sommes mobilisées
auprès des malades par les pratiques parallèles. On a ainsi pu estimer que les gains liés aux pratiques
parallèles pouvaient représenter selon les centres de santé, de 30 à 100% des recettes tarifaires
comptabilisées [8], ce qui donne une idée de leur poids par rapport à ces mêmes recettes.

Les informations recueillies ne portent que sur l'activité, le financement du système de

"recouvrement des coûts" officiel: on devrait préciser ici que le taux d'utilisation est celui des
malades enregistrés dans le suivi du système, que la dépense moyenne par nouveaux cas est
la dépense comptabilisée dans le système, etc.

Il est nécessaire de garder à l’esprit cet "aspect caché" du centre de santé lors de
l’interprétation: il entraîne en effet une sous-évaluation de la contribution financière de la
population et des coûts en personnel. Il peut aussi expliquer une sous-utilisation des services.
L'existence et l'ampleur des pratiques parallèles doivent être prises en compte comme des
déterminants de la qualité, de la viabilité économique et financière d'un système de
recouvrement des coûts, et en final, de sa pérennité.

Des mesures visant à réduire ces pratiques existent, mais leur mise en oeuvre nécessite des
conditions préalables difficiles à réunir. Ainsi, il est illusoire de penser que seul le versement de
primes suffirait à réduire ces pratiques.

4.2. ETAPE 2: ANALYSE DU POUVOIR D’ATTRACTION DU CENTRE

DE SANTE

Cette étape permet de répondre à la question: le centre de santé est-il concurrentiel?

Autrement dit, il s'agit d'apprécier si les facteurs de qualité techniques perçus par la population
sont satisfaisants par rapport au prix demandé au malade, compte tenu de l’offre d’autres
prestataires.

4.2.1. LE NIVEAU D’UTILISATION DES SERVICES

Première question: les services de santé sont-ils utilisés?

L’utilisation du service de consultations curatives est l’indicateur le plus synthétique du

fonctionnement du centre de santé. C’est l’utilisation mesurée dans la zone attraction qui est
la plus intéressante, car il n’y a pas là de problème d’accessibilité géographique.

Trois situations sont possibles:

Ö Situation 1: le service de consultation curative est peu utilisé (moins de 0,5 nouveau cas par
habitant et par an dans la zone d’attraction)

Ö Situation 2: le niveau d’utilisation est inconnu ou peu fiable (zone d’attraction mal connue en
grande ville), ou seulement connu dans l’aire de responsabilité.

Dans ces 2 cas, il faut reprendre un par un les déterminants du fonctionnement des services
(cf. pages 34-38) pour voir dans quelle mesure ils expliquent cette faible utilisation.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 50

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
Pour rappel, il s'agit de:

ª l'accessibilité géographique
ª l'adéquation des équipements et consommables, et particulièrement la disponibilité des
médicaments
ª l'adéquation du personnel, et tout particulièrement son niveau de qualification et de
motivation, et sa charge de travail
ª l’accueil des patients, et notamment le temps d’attente
ª la permanence des services
ª la rationalité des soins

Ö Situation 3: l’utilisation de la consultation curative est satisfaisante (car supérieure à 0,5

nouveau cas par habitant et par an)
Dans ce cas, l’analyse fine de tous les déterminants du fonctionnement des services n’est
pas obligatoire. Une attention particulière devra cependant être accordée à la rationalité des
soins. Une dérive "commerciale" d’un centre de santé est en effet possible: dans ce cas, il
répond totalement à la demande sans pour autant répondre aux objectifs de santé publique
qui lui sont donnés.

4.2.2. ANALYSE DE LA QUALITE DES SERVICES

Tous les déterminants ne pèse pas du même poids par rapport au pouvoir d’attraction du centre
de santé. Les trois premiers facteurs à prendre en compte pour l’analyse de la qualité perçue
sont:

ª les ruptures de stocks de médicaments,

ª la faible qualification du personnel,
ª les absences répétées aux postes de travail.

Passons-les en revue rapidement, en laissant de côté l’accessibilité géographique qui est une
donnée structurelle de la population.

4.2.2.1. La disponibilité en médicaments

On utilisera l'indicateur figurant dans l’encadré S2 (page 35) pour apprécier la disponibilité en
médicaments. L’adéquation des bâtiments et des équipements (encadrés S3 et S4, page 35)
est moins perçue comme déterminant de la qualité des services.

4.2.2.2. L’adéquation des ressources humaines

Le niveau de qualification du personnel soignant (encadré S5 page 36) est un déterminant

important de la qualité perçue. A coût égal, la population ira plus facilement consulter un
médecin ou une sage-femme qu'un infirmier. Ce facteur peut ne pas avoir d'importance si le
service de santé est en position de monopole. C'est souvent le cas en milieu rural, plus
rarement en milieu urbain. Il faut donc apprécier le niveau de qualification au regard de la
concurrence locale.

Par ailleurs, la charge de travail du personnel, évaluée par le nombre moyen de consultations
curatives par jour et par personne (encadré S5) permet de voir si le nombre d’agents de santé
est ou non adéquat.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 51

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
Un faible taux d'utilisation des services avec une charge de travail importante (20
consultations/jour/personne et plus) plaide en faveur:

ª d'une meilleure organisation du travail à effectifs constants: horaires, répartition des taches
entre les agents de santé, etc.,
ª d'une augmentation des effectifs, s'il n'existe pas de "gains de productivité".

On peut définir le volume d'activités curatives que le centre de santé est susceptible d'assurer
compte tenu de ses effectifs et des autres activités dont il a la charge. Le nombre de
consultations ainsi défini, rapporté à la population de la zone d'attraction, permet de définir le
taux d'utilisation théorique maximum compte tenu des effectifs disponibles.

Exemple: Une consultation répondant aux normes de qualité dure 15 mn et un infirmier

peut travailler 5 heures par jour à la consultation curative (de 7 à 12H), soit 20
consultations par jour et par agent, soit environ 5000 consultations par an pour
250 jours. Si la population de la zone d'attraction est de 8000 habitants, le taux
d’utilisation théorique maximum sera de 5000 / 8000 = 0,63.

4.2.2.3. La permanence des services

Un faible taux d'utilisation des services avec une faible permanence orientera vers des mesures
visant à accroître la présence du personnel à son poste de travail. La permanence a aussi un
impact sur le financement du centre de santé : toute absence a des conséquences sur le volume
des recettes perçues, donc sur la capacité financière propre.

4.2.2.4. L'accueil des patients

Les trois facteurs cités précédemment peuvent être satisfaits mais l'accueil du personnel peut
dissuader les malades d'utiliser les services. On part de l'hypothèse qu'il existe un lien entre
accueil et motivation du personnel. Le terme de motivation est pris dans son sens global, et pas
seulement au sens courant de motivation financière. Ainsi un mauvais accueil peut être lié à:

ª l'absence d’appui et de contrôle par la tutelle,

ª l'absence de concurrence,
ª l'absence d'intéressement aux résultats techniques et financiers du travail,
ª une rémunération jugée insuffisante par rapport au travail effectué,
ª des moyens de travail jugés insuffisants (équipements, transport, médicaments),
ª une mauvaise insertion sociale de l'agent (problème ethnique, ou de comportement
individuel),
ª l’absence de perspectives d’évolution du poste de travail.

L’encadré S5 permet une première approche de la motivation du personnel. Un travail

complémentaire plus approfondi sur les comportements pourra être entrepris avec les
intéressés.

Le temps d'attente observé doit être mis en relation avec la charge de travail du personnel
soignant. On devra se référer à la durée d'une consultation pour apprécier dans qu'elle mesure
un temps d'attente trop prolongé est lié à un volume d'activité trop important pendant une plage
horaire déterminée (le matin, de 8 à 10H par exemple), où s'il traduit une faible motivation du
personnel à prendre en compte l'attente des malades. On peut, à l'issue de cette analyse,
identifier des mesures visant à réduire le temps d'attente par une meilleure organisation du
travail.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 52

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
4.2.2.5. La rationalité des soins

Ce déterminant a une place à part, puisqu’il concerne la qualité du centre de santé au regard
des exigences de santé publique (offre des services et conformité des soins par rapport aux
normes professionnelles), et non plus selon le point de vue des utilisateurs.

Sont évaluées ici la place de la dimension préventive dans le centre (comparaison des taux
d’utilisation, encadré S8) et la prescription rationnelle des médicaments (encadré S9). Suite
à cette analyse de la qualité des services du centre de santé, deux situations sont
envisageables:

Ö Situation 1: certains facteurs de qualité ne sont pas satisfaits

Ces facteurs sont les priorités d’action dans le centre de santé. Il est possible de tenter ensuite
d'évaluer l'impact sur la fréquentation des mesures qui auront été prises.

Ö Situation 2: aucun des déterminants ne semble en cause

Il faut se demander si la qualité des soins a bien été évaluée par les quelques indicateurs
utilisés ci-dessus. Un travail plus approfondi est peut être nécessaire pour mettre en
évidence les raisons de la non-utilisation des services. L’observation du personnel en
situation de soins est alors la méthode la plus simple pour mettre en évidence des problèmes
dans la qualité des soins. Une enquête auprès de la population donne une image plus
exacte des problèmes de qualité perçue, pour peu qu’elle soit faite par des personnes
indépendantes du centre de santé. Il est alors préférable d'enquêter auprès d’un échantillon
représentatif de la population plutôt que de se limiter aux seuls utilisateurs du centre de
santé. On peut ainsi évaluer:

ª si l'offre de soins prend suffisamment en compte la demande des malades;

ª si la pratique du paiement direct n'est pas à l'origine d'exclusions à certaines périodes
de l'année: pour cela, il faut analyser les variations saisonnières des courbes de
fréquentation annuelles;
ª si la dépense par nouveau cas n'est pas trop élevée pour être accessible à la majorité
de la population de la zone d'attraction (cf. ci-dessous). Si une enquête est faite en
population, les pratiques parallèles doivent être évaluées, car le prix réellement payé
par le patient peut être source d’exclusion, alors que la tarification officielle semble
accessible.

4.2.3. ANALYSE DU PRIX DES SERVICES

Le travail précédent sur la qualité des services doit être complété dans tous les cas par l’analyse
du prix des services.

L’indicateur choisi ici est la dépense que le malade doit faire pour se soigner, donc la recette
du centre de santé par nouveau cas (encadré E6, page 42): la recette moyenne par nouveau
cas vu en consultation curative, ou mieux la recette médiane, moins influencée que la moyenne
par les valeurs extrêmes.

Comment interpréter ces indicateurs? Des enquêtes sur les comportements de recours et les
dépenses de soins peuvent être utiles pour apprécier dans quelle mesure les tarifs pratiqués
sont adaptés à la capacité contributive [14,17]. Faute de pouvoir organiser ce type d’enquête,
une simple comparaison peut être faite avec le revenu minimum salarié, et avec le prix moyen
d’autres offres de soins locales (encadré E6).

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 53

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
Ö Comparaison au revenu minimum journalier: des données fiables sur la capacité
contributive des ménages sont rarement disponibles. Le nombre de jours de travail
nécessaires sur la base d’un salaire minimum local journalier pour payer une consultation
donne une première indication. Si le prix moyen d’un nouveau cas en consultation curative
est supérieur à 2 jours de travail, il faut se poser la question de l’accessibilité économique du
centre de santé.

Ö Comparaison aux prix d'autres offres de soins locales: il s’agit d’autres offres de soins
allopathiques (pour que la comparaison porte sur des soins équivalents) où il y a directement
concurrence avec le centre de santé. Si, à qualité de service égal, le centre de santé
propose un prix supérieur à celui d’autres offres de soins, il n'est pas concurrentiel et sa
viabilité est douteuse. La qualité perçue est ici importante: une offre plus chère mais de
meilleure qualité perçue peut avoir un niveau de fréquentation du même ordre.

En conclusion, l’analyse du prix des services met en évidence deux situations:

Ö Situation 1: le prix est trop élevé au regard du salaire minimum et/ou de l’offre concurrente.
Cela ne dispense pas de travailler sur les problèmes de qualité des soins, mais il sera difficile
d’augmenter la fréquentation tant que l’accessibilité économique ne sera pas meilleure.
L’analyse financière du centre de santé permettra de dire s’il y a possibilité de réduire les
tarifs.

Ö Situation 2: le prix parait correct.

Les éventuels problèmes de qualité perçue peuvent empêcher l’utilisation des services, ainsi
que des fortes variations saisonnières des revenus (période de soudure). D’autre part, la
recette moyenne ou médiane par nouveau cas ne représente pas forcément ce que dépense
le patient:

• Une liste trop limitative de médicaments, lorsqu'il existe une offre concurrente sur le
marché local, peut avoir pour conséquence des prescriptions à l'extérieur qui
augmentent les dépenses des usagers et les dissuadent de fréquenter le centre. De
même s’il y a des ruptures de stock de médicaments au centre de santé.

• On gardera à l'esprit que la prescription de médicaments en dehors de l'établissement

ou la délivrance de produits non autorisés peut être source de revenus
complémentaires pour le personnel prescripteur et donc de dépenses
supplémentaires pour les malades (pratiques parallèles).

Note: Mettre en place des systèmes de prépaiement alternatifs au paiement à l'acte est difficile,
mais leur impact sur l'augmentation de la fréquentation a été démontré.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 54

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
4.3. ETAPE 3: ANALYSE DE LA SITUATION FINANCIERE

Le tableau 5 permet de saisir les charges actuelles du centre de santé. L'exploitation des
données suit plusieurs étapes.

4.3.1. DEFICIT OU EXCEDENT?

Le tableau 5 donne une première estimation d'un déficit ou d'un excédent de financement des
charges identifiées. Le déficit ou l’excédent de la période considérée apparaît dans la colonne
H du Tableau 5.
La constatation d’un déficit (total positif de la colonne H du tableau 5) signifie que le total des
ressources mobilisées (y compris celles de l’aide internationale) n’a pas permis de couvrir toutes
les charges de la période.

La constatation d’un excédent (total négatif de la colonne H du tableau 5), signifie que les
ressources mobilisées ont été supérieures aux charges de la période correspondante. Un
excédent ne signifie pas forcément que le centre de santé soit autofinancé. L’excédent a pu
être obtenu grâce à des financements externes.

4.3.2. ANALYSE DES CAPACITES DE FINANCEMENT

Pour répondre à la question de l’autonomie financière du centre, il faut examiner la structure de

financement des charges de la période considérée. Les indicateurs de la capacité de
financement propre et interne permettent de définir six situations.

TABLEAU: 6 structures de financement des centres de santé

CFP* CFP* CFI** CFI** Autonomie

Fonct. Fonct.+ amort. Fonct. Fonct.+ amort. financière
Situation 1 < 100% < 100 % < 100 % < 100% 0
Situation 2 < 100% < 100 % ≥ 100 % < 100% ±
Situation 3 < 100% < 100 % ≥ 100 % ≥ 100 % ++
Situation 4 ≥ 100 % < 100 % ≥ 100% < 100 % +
Situation 5 ≥ 100 % < 100% ≥ 100% ≥ 100 % ++
Situation 6 ≥ 100 % ≥ 100% ≥ 100% ≥ 100% ++

* CFP = capacité de financement propre ** CFI = capacité de financement interne

Ö Situation 1: Le centre ne parvient pas à couvrir ses charges de fonctionnement. Il est

dépendant de l’aide extérieure, même pour son fonctionnement quotidien.

Ö Situation 2: Le centre ne couvre ses charges de fonctionnement qu’avec l’aide de

financements internes autres que les recettes tarifaires. Il ne parvient pas à amortir. Le
renouvellement des équipements et des bâtiments dépend de l’aide extérieure.

Ö Situation 3: Le financement propre ne couvre pas la totalité des charges de fonctionnement,

mais le financement interne couvre tout le fonctionnement et les amortissements. Le centre
est donc autonome grâce à ce(s) cofinancement(s).

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 55

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
Ö Situation 4: Le centre couvre totalement son fonctionnement par ses recettes tarifaires ; il a
donc un certain niveau d’autonomie. Mais il ne parvient pas à amortir avec des financements
internes. Le renouvellement des équipements et des bâtiments dépend de l’aide extérieure.

Ö Situation 5: Le centre couvre totalement son fonctionnement par ses recettes tarifaires, et il
parvient à amortir grâce à d’autres sources de financement nationales. Il a donc un bon
niveau d’autonomie.

Ö Situation 6: Le centre est autonome pour son fonctionnement et pour ses amortissements,
qui sont financés par les seules recettes tarifaires.

A données constantes, dans les situations 3, 5 et 6, le centre est capable de couvrir ses charges
dans la durée. Cependant, autonomie n’est pas forcément équivalent de viabilité. La viabilité
financière n’est jamais définitivement acquise: ainsi l’Etat peut ne plus être en mesure de
provisionner pour les investissements à renouveler. Par ailleurs, une offre de soins à bas prix
peut venir concurrencer le centre et remettre en cause ses capacités de financement propre.

4.3.3. ANALYSE DES RECETTES ET DES DEPENSES

Quelle que soit la situation observée, déficit ou excédent, on devra se poser les questions
suivantes :

Ö Question 1: Les recettes perçues correspondent-elles aux recettes attendues?

On examine ici l'indicateur de contrôle des recettes tarifaires (des consultations curatives)
proposé p. 52. Un écart de quelques % est acceptable. Si l’écart constaté est trop important,
on effectuera un contrôle de l'ensemble des prestations effectuées et des recettes perçues
pour avoir une estimation des recettes théoriques totales du centre de santé.
On devra rechercher dans l'absence de mesures de contrôle interne efficaces les causes d'un
écart important.
On ne peut pas intégrer les recettes théoriques au financement propre sans identifier les
éventuelles charges additionnelles liés à la mise en place de procédures de contrôle plus
efficaces. Il faut aussi tenir compte de l'impact du contrôle sur la motivation des agents
bénéficiaires des sommes non comptabilisées.

Ö Question 2: Les charges peuvent-elles être réduites?

L'adéquation de l’effectif du personnel aux besoins du centre de santé est la première question
à examiner.
La liste des médicaments utilisés (génériques ou non) est également à étudier afin d'identifier
des possibilités de réduire les charges en médicaments, tout en conservant le pouvoir
d’attraction du centre.
Les charges importantes qui ne sont pas directement liées à la production des soins sont à
identifier et à discuter (exemples: fonctionnement excessif du véhicule, réception de
personnalités, etc.).

4.3.4. FACE A UN DEFICIT: ETABLIR UN SCHEMA DE FINANCEMENT ACTUALISE

La constatation d'un déficit d'un centre de santé nécessite l'établissement d'un budget et d'un
schéma de financement actualisés en intégrant différents objectifs.

Ö Objectif 1: le recouvrement des recettes est amélioré

Si des mesures ont été identifiées, on peut se fixer un objectif de recouvrement proche de
100%. En intégrant toutes les recettes attendues dans la capacité de financement, constate-
t-on toujours un déficit?
Ö Objectif 2: les dépenses sont réduites
"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 56
Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
 Commencer d’abord par rechercher les dépenses superflues au niveau des ressources
humaines et des médicaments (et autres consommables), car ils représentent à eux seuls
environ trois quarts des charges de fonctionnement du centre de santé.
L'optimisation des ressources ne signifie pas obligatoirement une réduction des charges. Il
est possible, par exemple, de diminuer les effectifs globaux de personnel et d'augmenter la
rémunération du personnel restant au moyen de primes incitatives.

Ö Objectif 3: l’utilisation des services augmente

L’objectif doit être réaliste et tenir compte de la situation locale de l'offre de soins
(concurrence), de la répartition de la population de l’aire de responsabilité, et du taux
d’utilisation théorique maximum du centre compte tenu de son personnel. Si l’objectif ne peut
être atteint avec les moyens existants, il faut calculer les charges supplémentaires pour
l’atteindre. On examine si le budget normatif établi sur ces hypothèses permet d’atteindre ou
non l’équilibre financier.

Ö Objectif 4: de nouvelles sources de financement durables (autres que le financement

propre) assurent l’équilibre financier du centre
On tient compte ici d'une éventuelle augmentation de la contribution des financeurs existants,
ou de l’apparition de nouveaux financeurs tels que les collectivités territoriales (p. ex.
commune) ou des associations (p. ex. association de migrants). Là encore, le réalisme
s'impose!

4.3.5. EN CAS D'EXCEDENT

La constatation d’un excédent conduit à la question suivante: cet excédent est-il obtenu grâce à
des financements internes ou externes?

Il faut se référer aux capacités de financement propre et interne (cf. tableau page 55). L’aide
extérieure dure rarement plus de quelques années, sauf exception (p. ex. association de
migrants issus du village). Compte tenu de la fragilité des finances publiques (état et
collectivités locales), il faut aussi s’interroger sur la continuité des financements internes à
moyen terme.

Si une ou plusieurs sources de financement ne sont pas pérennes, il faut établir un budget
actualisé pour étudier l’impact de l’arrêt de ces financements. Si le centre de santé devient
déficitaire dans ces conditions, se reporter au paragraphe précédent.

S’il est raisonnable de penser que les excédents du financement propre vont durer, ils peuvent
être utilisés pour:

ª la constitution ou l’augmentation d’un fonds de roulement,

ª la constitution d’une provision pour compenser l’inflation,
ª la constitution d’une provision pour amortissements,
ª l’investissement dans l’amélioration de la qualité: nouvel équipement, infrastructure,
formation complémentaire,
ª la baisse sélective ou globale des tarifs,
ª la création d’un fonds d’intervention pour des situations sociales ou sanitaires difficiles,
ª l’intéressement du personnel.

Dans la mesure où les données ne portent que sur un centre de santé, il n'est pas possible d'en
tirer des conclusions pour l'ensemble du système. Dans un même district, certains centres
peuvent être excédentaires et d'autres déficitaires.

Note: la supervision est une composante majeure du district de santé pour maintenir une qualité

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 57

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
 des soins satisfaisante et les missions de santé publique assignées au centre de santé. Elle est
souvent associée à un contrôle du financement propre, et donc elle joue un rôle clé pour le
contrôle du système. Or, les charges de supervision mentionnées dans le tableau ne portent que
sur celles supportées par le centre de santé. Les charges réelles sont en général très
supérieures à cette partie autofinancée par le centre de santé. Une partie de ces charges est
souvent financée par l’aide extérieure. Tout cela pose la question de la pérennité du système mis
en place.

4.4. ETAPE 4: ANALYSE DU SCHEMA ET DES STRUCTURES DE

GESTION

L’analyse de la situation institutionnelle passe par 4 étapes:

4.1. ANALYSE DU TABLEAU DES ROLES THEORIQUES

Le tableau des rôles théoriques donne-t-il une définition précise de tous les rôles? S’il y a des
non-réponses, faut-il quand même essayer de les obtenir? La réponse est positive s'il s'agit de
rôles particulièrement importants qui touchent à la gestion et à son contrôle.

Les sources d’information sont également importantes: les rôles théoriques n’ont pas la même
valeur s’ils sont écrits dans des textes nationaux (lois, décrets), dans des textes locaux (statuts,
conventions), ou s’ils sont définis oralement.

4.2. RESPECT DES ROLES

Ö Dans la réalité du centre de santé, y a-t-il respect des rôles théoriques?

Ö Tous les rôles sont-ils effectivement assumés?

Ö Certains rôles sont-ils joués par les "mauvais" acteurs (par exemple, le personnel soignant se
substitue aux représentants de la population dans la prise de certaines décisions)?

Cette analyse des écarts entre tableau des rôles théorique et réel a été faite à l’encadré I1.

4.3. FONCTIONNALITE DES STRUCTURES DE GESTION

Cette fonctionnalité est établie si les 4 affirmations suivantes sont vraies:

Ö L’instance gestionnaire s’est réunie à la périodicité fixée et a pris des décisions suivies d’effet
(encadré I5).

Ö Les outils de gestion sont utilisés, et les procédures de contrôle de gestion sont appliquées
(encadré I3)

Ö Les recettes des médicaments et des actes curatifs correspondent à ce qui est attendu
(encadré I2).

Ö Il n’y a pas eu de détournement d’argent, de consommables ou de matériel durant les

dernières années, ou s’il y en a eu, il(s) a(ont) été remboursé(s) (encadré I3).
4.4. INTERPRETATION

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 58

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
A la suite des étapes précédentes, on est dans l’une des trois situations suivantes:

Ö Situation 1: la structure de gestion est fonctionnelle avec des acteurs qui remplissent
effectivement leur rôle théorique.
Cette situation n’appelle aucun changement.

Ö Situation 2: la structure de gestion est fonctionnelle, mais les acteurs ne font pas
exactement ce qui est prévu dans le tableau des rôles théoriques.

Ö Situation 3: la structure de gestion n’est pas fonctionnelle

L’instance de gestion ne se réunit pas, ou ne met pas ses décisions en oeuvre, les outils de
gestion sont inexistants ou non utilisés, ou il y a eu au moins un détournement non résolu.

Dans les situations 2 et 3, trois séries de questions doivent être posées :

1. Les acteurs sont-ils capables de remplir leurs fonctions?

Ont-ils un niveau de compétence initial suffisant?
Ont-ils bénéficié d’une formation adaptée?
(cf. encadré I5, page 52)

2. Quelle est la motivation des acteurs?

Autrement dit, les acteurs souhaitent-ils que le système de gestion soit fonctionnel?
Les acteurs locaux (personnel de santé et représentants de la population) sont-ils motivés (pas
seulement financièrement) pour que le système atteigne ses objectifs?
Pour répondre à cette question, l’analyse des motivations des acteurs locaux doit prendre en
compte les différents facteurs de motivation (professionnelle, sociale, institutionnelle et
financière) (cf. encadrés S5, page 36 ; et I5, page 46). Cette analyse permet d’identifier les
mesures à prendre (financière ou autres) pour que les acteurs soient motivés dans la durée.

3. La répartition des responsabilités, des fonctions et des pouvoirs de décision est-elle

adaptée?
En d’autres termes, faut-il remettre en question le cadre institutionnel théorique?
La précision des textes réglementaires est à examiner si on constate une répartition
imprécise ou incomplète de certains pouvoirs de décision, ou des attributions qui sont un
frein à la motivation des acteurs.

Les réponses données à ces questions orientent les priorités d’action:

ª réviser ou préciser des textes réglementaires incomplets;

ª doter le centre de santé de véritables statuts qui précisent les engagements exacts de
chacun: responsabilités financières des différents bailleurs de fonds, responsabilités des
différents acteurs (association, comités de gestion, personnels de santé, tutelle) dans la
gestion du centre;
ª mettre en place des outils de gestion et de contrôle de gestion;
ª former ou apporter une prestation d’appui-conseil aux acteurs locaux (supervision dans le
domaine de la gestion);
ª mettre en place des mécanismes de renforcement de la motivation des acteurs: mesures
financières (primes récompensant une bonne gestion) ou non financières (reconnaissance
morale ou récompenses symboliques).

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 59

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
L’amélioration de la gestion passe obligatoirement par un travail sur la motivation des acteurs,
car un contrôle de gestion non accepté a un effet négatif par la démotivation qu’il cause. Or
c’est un effet d’entraînement qui est recherché: une meilleure gestion améliore l’équilibre
financier (recettes et dépenses contrôlées), et une meilleure qualité des soins, donc un meilleur
pouvoir d’attraction et une hausse des taux d’utilisation.

4.5. ETAPE 5: CONCLUSION DE L’EVALUATION

En fin d’évaluation, les différentes situations mises en évidence au cours de l’analyse doivent
être regroupées et mises en cohérence. Il est possible de formuler un diagnostic global sur la
viabilité du centre du point de vue fonctionnel, économique, et institutionnel.

Les mesures identifiées pour le fonctionnement du centre, pour son financement et pour sa
gestion doivent être revues de façon à établir des priorités en fonction de leur impact attendu.
Les limites de l’évaluation doivent être reprécisées à ce stade.

"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 60

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997
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"EVALUER LA VIABILITE DES CENTRES DE SANTE" 64

Fascicule n°1: Guide Méthodologique / 1997