Education thérapeutique
du patient asthmatique
Conférence d’ouverture
En partenariat avec : la Société de pneumologie de langue française,
le Comité national contre les maladies respiratoires 1
et l’Association Asthme & Allergies
Le pharmacien et le patient asthmatique
La maladie asthmatique
2
Un problème de santé publique
4,15 millions de personnes asthmatiques
Prévalence de l’asthme :
- 5 à 7 % chez l’adulte
- 10 à 15 % chez l’adolescent de 13-14 ans
- 7 à 9 % chez l’enfant de 6-7 ans
1355 décès par an (DREES, 2007)
600 000 journées d’hospitalisation par an
117 300 patients en ALD pour insuffisance respiratoire
chronique grave secondaire à un asthme
1,5 milliard d’euros de dépenses de santé par an 3
Une maladie invalidante
Un asthmatique sur deux a une gêne respiratoire au
moins 1 fois par semaine (Etude européenne AIRE, 2001)
Un asthmatique sur trois est réveillé par des symptômes
nocturnes au moins 1 fois par semaine (Etude européenne
AIRE, 2001)
Un asthmatique sur quatre doit limiter ses activités
physiques entre ses crises (CREDES, 2000)
Un asthmatique sur deux consulte en urgence au moins
1 fois par an (Etude internationale INSPIRE, 2006)
4
Une prise en charge des patients
souvent insuffisante
Maladie sous diagnostiquée et sous évaluée
Maladie insuffisamment contrôlée
- Mauvaise observance du traitement de fond
- Mauvaise utilisation des dispositifs d’inhalation
- Suivi insuffisant de la fonction respiratoire
Education thérapeutique encore peu répandue
5
Définition de l’asthme
- D’après GINA 2009 (Global INitiative For Asthma) -
L’asthme est une maladie inflammatoire
chronique des bronches
L’inflammation chronique est associée à une
hyperréactivité bronchique
Les symptômes sont liés à une obstruction
bronchique variable et réversible
spontanément ou sous l’effet d’un traitement
6
L’asthme : une maladie multifactorielle
- Facteurs déclenchants/aggravants de l’asthme -
Tabagisme
Actif et passif Facteurs psychologiques
Stress, anxiété, émotions fortes
Certains médicaments
Aspirine, AINS, Infections respiratoires
β-bloquants
Allergènes Effort physique
Acariens, poils
d’animaux, moisissure, Génétique
poussière, pollen …
Changements de
temps
Irritants Froid, humidité…
professionnels
Facteurs hormonaux
Pollution 7
Atmosphérique, intérieure RGO
Physiopathologie de l’asthme
8
Illustration fournie avec l'aimable autorisation des Laboratoires AstraZeneca
Circonstances de découverte
de l’asthme
Quel que soit l’âge, un asthme peut être suspecté
devant :
Une toux persistante et/ou une dyspnée
Des sifflements (parfois perçus uniquement à
l’auscultation)
Une dyspnée ou une toux nocturne
Une dyspnée ou une toux, à l’effort ou au froid
Des bronchites ou des laryngites récidivantes
9
Le diagnostic d’asthme est
essentiellement clinique
Interrogatoire :
- Présence de symptômes évocateurs d’asthme
- Existence de facteur(s) déclenchant(s) et/ou
aggravant(s) possible(s)
Examen clinique :
- Présence de râles sibilants
- Peut être normal en dehors des crises
10
Le diagnostic d’asthme est confirmé par une
exploration fonctionnelle respiratoire (EFR)
Peut mettre en évidence la réversibilité d’une
obstruction bronchique :
- ↓ des débits respiratoires (VEMS : Volume
Expiratoire Maximal en une Seconde, …)
- ↑ du VEMS après inhalation d’un bronchodilatateur
β2 mimétique courte durée d’action (β2+ CDA)
Peut être normale dans ce cas, effectuer un
test de provocation bronchique
Tout asthmatique doit avoir fait au
moins une fois dans sa vie une EFR 11
Exploration fonctionnelle respiratoire
L’EFR : Le spirogramme :
Est réalisée à l’aide d’un Permet de mesurer 3 paramètres
spiromètre principaux :
Est un examen simple, rapide, - la capacité vitale (CV)
indolore - le volume expiratoire maximal en
une seconde (VEMS)
Est effectuée au cabinet du
médecin - le rapport de Tiffeneau VEMS/CV
12
Examens complémentaires
Radiographie du thorax :
- Doit être normale
- Elément clé du diagnostic différentiel
Recherche des facteurs déclenchants :
- Tests cutanés allergiques (envisageables dès le plus jeune
âge)
- Recherche d’un foyer infectieux (ORL, bronchique),
d’une rhinite allergique, d’un RGO, …
13
Signes cliniques
d’une crise d’asthme
Ils sont variables et diversement associés :
Toux
Dyspnée
Sifflements expiratoires
Oppression thoracique
Expectoration
14
Signes cliniques
d’une crise d’asthme
Ils sont caractérisés par :
La réversibilité (spontanément ou avec
traitement)
La prédominance nocturne (la dyspnée réveille
le patient)
Le caractère récidivant
L’existence de facteur(s) déclenchant(s)
possible(s)
15
Formes cliniques de l'asthme
D’après le Pr Godard, 2000
Symptômes de
brève durée Symptômes de longue durée
Seuil de perception
des symptômes -
DEP de base optimal Symptômes et/ou fonction respiratoire
Dyspnée
Instabilité Attaque AAG
Toux
a b
Crise Exacerbations
heures jours
AAG : Asthme aigu grave a : progression très rapide, en quelques heures 16
b : en quelques jours
Signes de gravité d’une crise d’asthme
Réponse médiocre aux β2+ CDA
Thorax bloqué en inspiration
Agitation
Sueurs
Elocution difficile
Polypnée (> 30/min)
Tachycardie (> 120/min)
Cyanose
DEP ≤ 60 % de la meilleure valeur personnelle du
patient
Urgence vitale 17
Stades de sévérité de l’asthme
définis avant traitement (GINA 2007)
Stades Symptômes EFR
Asthme Symptômes < hebdomadaires VEMS ≥ 80 % des
intermittent Nuit ≤ 2 fois / mois valeurs théoriques
Exacerbations brèves Variabilité DEP < 20 %
Asthme persistant Symptômes hebdomadaires VEMS ≥ 80 % des
léger Nuit > 2 fois / mois valeurs théoriques
Exacerbations pouvant retentir Variabilité DEP : 20 à
sur l’activité et le sommeil 30 %
Asthme persistant Symptômes quotidiens VEMS : 60 à 80 %
modéré Nuit > 1 fois / semaine des valeurs théoriques
Exacerbations pouvant retentir Variabilité DEP > 30 %
sur l’activité et le sommeil
Asthme persistant Symptômes quotidiens VEMS ≤ 60 % des
sévère Symptômes nocturnes fréquents valeurs théoriques
Exacerbations fréquentes Variabilité DEP > 30 %
Activités physiques limitées 18
Stades de sévérité de l’asthme
évalués sous traitement
En pratique, sous traitement, le stade
de sévérité de l’asthme est apprécié par
la pression thérapeutique minimale qui
assure le contrôle des symptômes.
19
Un asthmatique sur 2 souffre
d’asthme persistant
Persistant
Persistant sévère
modéré 10%
11%
Intermittent
50%
Persistant
léger
29%
Enquête Santé et Protection Sociale, 1998
20
Le contrôle de l’asthme
Le contrôle de l’asthme apprécie l’activité de la maladie
sur 1 semaine à 3 mois.
Il est évalué sur les événements respiratoires cliniques
et fonctionnels, et sur leur retentissement dans la vie
quotidienne.
Il est recommandé de centrer le suivi des asthmatiques
sur le contrôle de l’asthme.
Le degré de contrôle obtenu détermine la nature du
traitement de fond de l’asthme et permet d’adapter
la stratégie thérapeutique.
ANAES, 2004
21
Définition d’un asthme « contrôlé »
Selon les Recommandations GINA (2009) :
Symptômes diurnes ≤ 2 fois/semaine (idéalement aucun)
Absence de symptômes nocturnes
Consommation de β2+ CDA ≤ 2 fois/semaine (idéalement
aucune)
Absence de limitations des activités quotidiennes (y
compris l’effort)
Fonction pulmonaire normale ou presque
Absence d’exacerbation
22
Degrés de contrôle de l’asthme
- D’après GINA 2008 -
Paramètres Contrôlé Partiellement contrôlé Non contrôlé
(tous les critères (au moins un des critères
suivants) suivants)
Symptômes diurnes ≤ 2 fois / semaine > 2 fois / semaine
Limitation des activités NON OUI
Symptômes / Réveils NON OUI Au moins 3
nocturnes critères de
l’asthme
Besoin de traitement de ≤ 2 fois / semaine > 2 fois / semaine partiellement
secours contrôlé
VEMS / DEP Normal < 80% de la meilleure
valeur personnelle
Exacerbations NON ≥ 1 fois / an ≥ 1 fois / an
23
Le pharmacien et le patient asthmatique
Traitements
pharmacologiques
24
Traitement de la crise Traitement de fond
Vise à : Vise à :
Soulager les symptômes Prévenir les crises
Prévenir à court terme les crises Réduire les symptômes
d’asthme d’effort Permettre une vie quasi-normale
Améliorer la fonction respiratoire
Dilate les bronches
Diminue l’inflammation des
Prise « à la demande » dès les
bronches
premiers signes annonciateurs de la
crise Doit être instauré dès le stade
d’asthme persistant léger
Base du traitement :
β2+ à courte durée d’action Prise quotidienne = efficacité
Avoir toujours sur soi un Base du traitement :
bronchodilatateur d’action rapide Corticothérapie inhalée
± β2+ à longue durée d’action
25
Traitement de la crise
Bêta-2 mimétiques inhalés
β2+ CDA)
de courte durée d’action (β
Effet bronchodilatateur +++
Délai d’action ≈ immédiat
Durée d’action ≈ 4 à 6 heures
Médicaments de choix de la crise d’asthme et de la
prévention de l’asthme d’effort
Utilisation seulement « à la demande »
EI (rares) : tremblements des extrémités, palpitations
Rôle d’indicateur du contrôle de l’asthme
1 flacon tous les 3 mois = signal d’alarme
26
Traitement de la crise
Anticholinergiques inhalés
Effet bronchodilatateur < β2+ CDA
Indication dans la crise d’asthme en plus d’un β2+
CDA
Utilisation seulement « à la demande »
EI : sécheresse buccale, irritation pharyngée,
mydriase (si projection accidentelle dans l’œil)
27
Traitement de fond
Corticoïdes inhalés (CSI)
Action anti-inflammatoire +++
Délai d’action : de quelques jours à 2 semaines
Base du traitement de fond
Médicaments du contrôle de l’asthme les +
efficaces
Nécessitent une administration régulière quotidienne
EI locaux : candidose buccale, raucité de la voix,
irritation pharyngée
Prévention : se rincer systématiquement la bouche
et cracher après chaque inhalation
Effets systémiques : risque dose-dépendant 28
Ratio bénéfice/risque des CSI
pour un asthme modéré de l’adulte
Effet D’après le Pr Molimard, 2005
Effet clinique *
Effets systémiques *
Bénéfice/Risque *
1000 2000
Dose Equivalent béclométasone (µg/j)
29
* La position des courbes varie en fonction de la sévérité de l’asthme
Traitement de fond
Corticoïdes inhalés (CSI) chez l’enfant
Une éventuelle répercussion à long terme sur la
croissance ou la minéralisation osseuse impose plus
particulièrement chez l’enfant de rechercher la
dose minimale efficace de CSI.
DCI Posologies
Béclométasone 250 à 500 µg/j jusqu’à 1 000 µg/j
Budésonide 200 à 400 µg/j jusqu’à 800 µg/j
Fluticasone 100 à 200 µg/j jusqu’à 400 µg/j
30
Traitement de fond
Bêta-2 mimétiques
β2+ LDA)
de longue durée d’action (β
Effet bronchodilatateur +++
Durée d’action ≈ 12 heures
Nécessitent une administration régulière quotidienne
Ne constituent pas le traitement de la crise !
Indication dans le traitement de fond de l’asthme
persistant en plus d’un CSI
Les formes inhalées ont un meilleur rapport
bénéfice/risque que les formes orales
EI : tremblements des extrémités, céphalées,
palpitations, crampes musculaires 31
Traitement de fond
Antileucotriènes
1 seul principe actif sur le marché : Montélukast
(SINGULAIR®)
Action anti-inflammatoire < CSI
Indication dans le traitement de fond de l’asthme
persistant :
Association à un CSI : Asthme persistant léger à
modéré insuffisamment contrôlé par CSI
Monothérapie (nouvelle indication) : Asthme persistant
léger de l’enfant ≥ 2 ans, dans l’incapacité à adhérer à
un CSI
EI : douleurs abdominales, céphalées 32
Traitement de fond
Théophylline et dérivés
Effet bronchodilatateur (< β2+ LDA) et anti-
inflammatoire
Indication dans le traitement de fond de l’asthme
persistant
Marge thérapeutique étroite
Signes de surdosage : nausées, vomissements,
douleurs épigastriques, tachycardie, céphalées,
excitation, insomnie, convulsions
33
Traitement de fond
Associations médicamenteuses fixes
Corticoïdes inhalés + β2+ LDA :
Budésonide + Formotérol (SYMBICORT®)
Fluticasone + Salmétérol (SERETIDE®)
Béclométasone + Formotérol
(FORMODUAL®, INNOVAIR®)
34
Nouvelle classe thérapeutique
Anticorps monoclonal anti-IgE
1 seul principe actif sur le marché : Omalizumab
(XOLAIR 75 et 150 mg ®)
Indication dans le traitement additionnel de l’asthme
allergique persistant sévère chez l’adulte et l’enfant
≥ 6 ans mal contrôlés par CSI à forte dose et β2+ LDA
Dose déterminée en fonction du taux initial d’IgE et du
poids corporel, administrée par voie SC
Conservation au réfrigérateur (entre 2 et 8°C)
Médicament d’exception
PIH annuelle, Prescription initiale et renouvellement
réservés aux spécialistes en pneumologie ou en pédiatrie
35
Nouvelle indication
SINGULAIR 5 mg ® (Montélukast)
Peut être utilisé en monothérapie comme alternative
aux corticoïdes inhalés à faibles doses chez l’enfant
de 6 à 14 ans présentant un asthme persistant léger
sans antécédent récent de crises d’asthme sévères
ayant justifié une corticothérapie orale, et dont
l’incapacité à adhérer à un traitement par corticoïdes
inhalés est démontrée
36
Nouveau dosage pédiatrique
SINGULAIR 4 mg ® (Montélukast)
Indiqué en traitement additif chez l’enfant âgé de 6 mois
à 5 ans présentant un asthme persistant léger à modéré
insuffisamment contrôlé par CSI
Peut être utilisé en monothérapie comme alternative aux
CSI à faibles doses chez l’enfant âgé de 2 à 5 ans
présentant un asthme persistant léger sans antécédent
récent de crises d’asthme sévères ayant justifié une
corticothérapie orale, et dont l’incapacité à adhérer à un
traitement par CSI est démontrée
37
Nouveau mode d’administration
SYMBICORT 100/6 ou 200/6 µg/dose ®
Peut être utilisé chez l’adulte présentant un asthme
persistant à la fois en traitement continu de fond
et, en cas de besoin, pour soulager les symptômes
d’asthme
Ce nouveau mode d’administration ne concerne pas le
dosage 400/12 µg/dose
38
Le pharmacien et le patient asthmatique
Stratégie thérapeutique
39
La prise en charge des patients
asthmatiques
Repose sur :
Le traitement pharmacologique :
- Traitement de la crise
- Traitement de fond de l’asthme persistant
L’éviction des facteurs déclenchants
L’éducation thérapeutique du patient
asthmatique
Vise le contrôle de l’asthme
40
Stratégie thérapeutique
La stratégie thérapeutique d’initiation d’un
traitement de l’asthme est fonction de la
sévérité de l’asthme
La stratégie thérapeutique dans le suivi de
l’asthme tient compte du degré de contrôle
de l’asthme (GINA 2009)
Elle est définie par paliers
41
Stratégie thérapeutique selon le stade de sévérité
Intermittent Persistant
Stades de sévérité
Léger Modéré Sévère
Éducation du patient et contrôle de l’environnement
Corticoïdes inhalés
Traitement Aucun
Antileucotriène
de fond
β2 mimétiques action longue
Théophylline
± Corticoïde oral
± Anti-IgE
Traitement des β2 mimétiques courte durée d’action (à la demande)
symptômes*
42
* Une corticothérapie orale en cure courte peut être proposée en cas d’exacerbation sévère
Stratégie thérapeutique selon le degré de contrôle de l’asthme
- Chez l’adulte et l’enfant de plus de 5 ans - (GINA 2009)
Degré de contrôle Adaptation du traitement
Contrôlé Maintenir et rechercher les paliers les plus bas
Partiellement contrôlé Passer au palier supérieur pour atteindre le contrôle
Non contrôlé Augmenter de palier pour atteindre le contrôle
Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5
Absence de CSI à faible dose CSI à dose moyenne
CSI à faible dose PALIER 4
traitement + β2+ LDA ou forte + β2+ LDA
de fond ou ou ± et
CSI à dose Antileucotriène Corticoïdes oraux
Antileucotriène moyenne ou forte (dose minimale efficace)
et/ou Théophylline LP
ou et/ou Anti IgE
CSI à faible dose
+ Antileucotriène
ou
CSI à faible dose
+ Théophylline LP
β2+ CDA à la demande
Education thérapeutique du patient et contrôle de l’environnement 43
Options préférentielles de traitement
Adaptation de la stratégie thérapeutique
en cas d’asthme « non contrôlé »
Asthme non contrôlé
S’assurer que :
- L’observance du traitement en cours est satisfaisante
- La technique d’inhalation est correcte
Rechercher et traiter :
- Les facteurs aggravants
- Les pathologies associées
ADAPTER LE TRAITEMENT ANAES, 2004
Passer au palier supérieur 44
Attitude selon la gêne ou
le besoin de ß2+ CDA
Traitement ß2+ CDA = 0
ß2+ CDA < 2/sem ß2+ CDA ≥ 2/sem
usuel ≤ 3 mois)
(≤
ß2+ CDA
à la demande I
seul
+ Corticoïde II
+ Corticoïde III IV
+ ß2+ LDA
Envisager Maintenir Optimiser ou
de réduire le même augmenter
le traitement traitement le traitement
45
D’après le Pr Molimard, 2005
Le pharmacien et le patient asthmatique
Contrôle
de l’environnement
46
Contrôle de l’environnement
L’asthme est attribuable à une réaction allergique
dans :
- au plus 55 % des cas chez l’adulte
- 95 % des cas chez l’enfant
La réduction de la charge allergénique de
l’environnement permet de diminuer l’apparition des
symptômes et la consommation médicamenteuse
ANAES, 2001
47
Contrôle de l’environnement
Identification des allergènes et des
facteurs aggravants
Enquête allergologique : interrogatoire, examen clinique,
tests cutanés (prick-tests)…
Eviction des allergènes et des facteurs
aggravants
Mise en place de mesures simples pour limiter les
contacts avec les allergènes et les facteurs aggravants
SPLF, 2007
48
Contrôle de l’environnement
Immunothérapie spécifique (Désensibilisation)
- Chez des asthmatiques contrôlés ayant une
fonction respiratoire proche de la normale (VEMS
> 70% de la valeur théorique)
- Avec au maximum 2 allergènes appartenant à des
familles différentes, pour lesquels une efficacité et
une sécurité ont été démontrées (acariens, pollens
de graminées, de bouleau et d’ambroisie)
- Par voie sous-cutanée ou sublinguale (surtout chez
le jeune enfant)
SPLF, 2007
49
Le pharmacien et le patient asthmatique
Education thérapeutique
du patient asthmatique
50
L’éducation thérapeutique du patient
- D’après l’OMS (1998) -
Est un processus d’apprentissage :
- Centré sur le patient
- Continu, à adapter en permanence à l’évolution de la
maladie, de l’état de santé du patient et de sa vie
Vise à :
- Autonomiser les patients dans la gestion de leur
maladie
- Permettre aux patients d’acquérir et de conserver
les compétences qui les aident à vivre de manière
optimale leur vie avec leur maladie
51
L’éducation thérapeutique des
patients asthmatiques
Selon les Recommandations de l’ANAES (2001) :
L’éducation thérapeutique s’adresse à tous les
patients asthmatiques
Toute rencontre avec un patient asthmatique doit
être l’occasion de maintenir, de renforcer ou de
l’amener à acquérir de nouvelles compétences utiles
dans la gestion de sa maladie
52
Exemples de compétences
à acquérir
Symptômes de l’asthme :
- Identifier les symptômes de la crise
- Reconnaître les prodromes
- Identifier et repérer les symptômes de gravité
Traitement pharmacologique :
- Identifier son traitement
- Différencier l’action du traitement de fond et du
traitement de la crise
- Utiliser correctement les dispositifs d’inhalation 53
Exemples de compétences
à acquérir
Contrôle de l’environnement :
- Identifier les facteurs déclenchants des crises
- Mettre en œuvre des mesures préventives
Contrôle de l’asthme :
- Surveiller son souffle par le débit expiratoire de
pointe
- Recourir à un plan d’action personnalisé écrit
54
L’efficacité de l’éducation thérapeutique
des patients asthmatiques est avérée
Selon le Rapport de la DGS (Juin 2006) :
Réduction des hospitalisations, des passages aux
urgences et des consultations non programmées
Réduction de l’absentéisme
Réduction des asthmes nocturnes
Amélioration de la qualité de vie
55
Les intervenants dans la prise en charge
éducative du patient asthmatique
PHARMACIEN
Pneumologue Médecin généraliste
Allergologue Kinésithérapeute
PATIENT
Psychologue Infirmière
Conseiller en environnement Assistante sociale
ANAES, 2001 56
Pour en savoir plus …
Centre de Recherche, d’Etude et de Documentation en Economie de la Santé
(CREDES, devenu IRDES). L’asthme en France selon les stades de sévérité.
Février 2000. Consultable sur http://www.irdes.fr
Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES, devenue
HAS). Éducation thérapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent.
Juin 2001. Consultable sur http://www.has-sante.fr
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS,
devenue ANSM), Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé
(ANAES, devenue HAS). Recommandations pour le suivi médical des patients
asthmatiques adultes et adolescents. Septembre 2004. Consultable sur
http://www.has-sante.fr
Direction Générale de la Santé (DGS). Évaluation des écoles de l’asthme en
France. Juin 2006. Consultable sur http://www.sante.gouv.fr
Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé (IRDES).
L’asthme en France en 2006 : prévalence et contrôle des symptômes.
Décembre 2008. Consultable sur http://www.irdes.fr
The Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma
Management and Prevention. Mise à jour décembre 2011. Consultable sur
http://www.ginasthma.org 57
