[Link] /tsibh/public/2tsibh/09/projet/groupe4/index.
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En scintigraphie :
Une scintigraphie est un examen de médecine nucléaire permettant de faire des images du corps
humain .Il s'agit d'une technique d'imagerie qui fait appel à des substances radioactives qui, injectées en
infimes quantités dans l'organisme, se fixent sur un organe. Le rayonnement émis par l'organe peut être
filmé par une caméra spéciale appelée gamma-caméra.L'appareil recueille les scintillations générées par
la substance radioactive et permet ainsi de visualiser l'organe.
→ Les indications
De nombreux organes peuvent être analysés par la scintigraphie, notamment les os, la thyroïde, le rein,
le poumon, le cœur et le cerveau.
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Appareil de scintigraphie [9]
En radiothérapie :
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La radiothérapie est une technique médicale qui utilise les rayonnements ionisants pour détruire une
tumeur cancéreuse. Environ la moitié des cas de cancer nouvellement diagnostiqués sont traités par
cette technique et environ 50 % des guérisons le doivent en partie ou en totalité à la radiothérapie.
Les différents types de radiothérapie :
On distingue classiquement la radiothérapie externe (ou transcutanée) où la source de rayonnement
ionisant est à distance du patient et la curiethérapie où la source est positionnée au contact direct du
patient, dans ou au plus près de la zone à traiter.
Radiothérapie externe:
L’irradiation est effectuée au moyen d’accélérateurs de particules produisant des faisceaux de photons
ou d’électrons d’énergie comprise entre 4 et 25 mégaélectronvolts1 (MeV) et délivrant des débits de
doses supérieurs au gray2 (Gy) par minute. Ici on traverse des tissus sains avant d’atteindre l’organe
cible.
Appareil de radiothérapie [8]
Curiethérapie:
C’est une technique où l’on place directement la source radioactive dans l’organe ou la tumeur à
traiter. Le rayonnement traverse dans un premier temps les cellules cibles à traiter avant d’atteindre de
manière atténué les tissus sains. Elle permet de traiter des tumeurs cancéreuses de la sphère ORL, de la
peau, du sein ou des organes génitaux.
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2. Enjeux et problèmatique
La radioprotection est définie comme l’ensemble des règle, des procédure, des moyens de prévention et
de surveillance visant à empêcher ou a réduire les effets nocifs des rayonnement ionisant des produit sur
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les personnes directement ou indirectement y compris par les atteinte portées à l’environnement.
Une enquête effectuée sur les 255321 travailleurs surveillés sur le plan dosimétrique, a
mis en évidence que le personnel médical représente la plus grosse part des
personnes surveillées avec environ 36 % de l’effectif global, soit 92948 travailleurs.
Parmi les 92948 personnes du milieu médical surveillé, 1% a été contrôlé au dessus des seuils de
tolérance.
Cela représente 918 personnes dont les expositions se répartissent ainsi :
Compte tenu du risque que représentent les rayonnements ionisant et du nombre de dépassement des
seuils autorisés il est légitime de s’interroger sur l’amélioration de la radioprotection en milieu
hospitalier.
Dans ce projet on va chercher à identifier les besoins du personnel par rapport à la radioprotection.
Egalement on s’efforcera de trouver une solution pour répondre à ces besoins.
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La radioprotection est une activité transversale dans un établissement de santé. Elle doit être initiée par
une politique émanant de la direction, laquelle à recours à une ou plusieurs personnes compétentes pour
la formaliser et la mettre en œuvre, toujours sous le contrôle de l’ASN [15]. Son champ d’action porte
d’une part sur l’ensemble des services utilisateurs de sources de rayonnements ionisants et d’autre part
sur l’ensemble du personnel susceptible d’être exposé. A ce titre, le service biomédical est concerné par
cette spécialité et l’identification des imbrications des deux activités montre que réciproquement, la
radioprotection est concernée par les activités du service biomédical.
Shéma des différents acteurs [10]
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AUTORITE DE SURETE NUCLEAIRE (ASN): Les missions de l'ASN s’articulent autour de trois axes:
Réglementer, contrôler et informer.
L’ASN est chargé de contribuer à l’élaboration de la réglementation, en donnant son avis au
Gouvernement sur les projets de décrets et d'arrêtés ministériels ou en prenant des décisions
réglementaires à caractère technique.
L’ASN est chargé de vérifier le respect des règles et des prescriptions auxquelles sont soumises les
installations ou activités qu’elle contrôle (dispositifs médicaux)
L’ASN est chargée de participer à l'information du public, y compris en cas de situation d’urgence.
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Dans le domaine des activités médicales, l'ASN instruit les demandes d'autorisation ou les déclarations
d'utilisation de rayonnements ionisants, procède aux contrôle des bonnes pratiques en matière de
radioprotection conformément à ce qui est prévu par le Code de la santé publique pour la médecine, l'art
dentaire, la biologie humaine et la recherche biomédicale.
LA DIRECTION : la politique de radioprotection d’un établissement hospitalier est initiée par la direction.
PERSONNE COMPETENTE EN RADIOPROTECTION (PCR) [16] : son champ d’action porte d’une part
sur l’ensemble des services utilisateur de source de rayonnement ionisant et d’autre part sur l’ensemble
du personnel susceptible d’être exposé. C’est lui qui met en place la politique de radioprotection et qui
forme le personnel concerné.
TECHNICIEN BIOMEDICAUX : le technicien biomédical assure la gestion du parc des dispositifs
médicaux qui sont source de rayonnement ionisant. A ce titre il est amené à entrer en contact avec la
radiation.
LE PERSONNEL SOIGNANT : l’ensemble du personnel soignant peut être amené à entrer dans ces
zones à risqué dans le cadre de leur activité professionnelle.
FOURNISSEUR : Certaines interventions (maintenance annuelle par exemple) sur les appareils source
de rayonnement comme scanner par exemple ne sont réalisées que par les fournisseurs ou le sous-
traitant.
LES PATIENTS : Nombreux sont les patients qui ont besoin du rayonnement ionisant pour se soigner ou
diagnostiquer ou maladie (imagerie, médecine nucléaire, radiothérapie …)
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[Link] moyens de protection et de surveillance
a) Les categories de personnel
Les personnes sont classées en plusieurs catégories en fonction du taux d’irradiation que chacun est
susceptible de recevoir. Les doses limites admissible sont réglementées par le décret n°2003-296 du
31/03/2003 (annexe 1).
Manip et médecins de Médecine
Personnel catégorie A Nucléaire Manip, médecins et
20mSv/an
Suivi mensuel physiciens de curiethérapie,
Infirmière,
Agents des services techniques
Personnel catégorie B Manip. de radiologie, de
6 mSv/an
Suivi trimestriel mammographie Manip. de
radiothérapie
PUBLIC pas de
1 mSv/an Les 2/3 du personnel hospitalier
surveillance
Catégorie de personnel soumis aux rayonnements ionisant [11]
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b) Tryptique : temps/écran/distance
La radioprotection obéit à trois règles de base :
temps / distance / écran
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- Temps: La dose de rayonnements reçus est d’autant plus importante qu’on est
exposé longtemps => analogie avec l’exposition aux rayons du soleil.
Par conséquent il convient de limiter le temps de présence près des sources de
rayonnements.
- DISTANCE : La quantité de rayonnements reçus est d’autant plus faible qu’on
se trouve à distance de la source
Cette quantité de rayonnements diminue très rapidement selon une loi physique
en 1/d2
Quantité de rayonnements [10]
- ECRAN : La quantité de rayonnements reçus est d’autant plus faible qu’on se protège par des
écrans qui freinent et arrêtent les rayons. Le plomb est le constituent principale permettant de stopper le
rayonnement ionisant. Dès que possible, on positionne entre soi et la source des écrans atténuateurs :
Ces « boucliers » sont choisis en fonction des rayonnements et des lieux de travail :
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c ) Moyens de protection
La protection collective :
Elle passe par une signalisation spécifique;
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Des zones de travail (conformément aux normes NF M60-101 annexe 2, ISO 361 :1975 et ISO
7010 :2003 :
les différentes zones [11]
L’état des machines :
En radiologie sont installés des voyants rouges ou « rayons X » au dessus des portes
des salles [11]:
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Signalisation [11]
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allumé = appareil sous tension = en cours d’utilisation = éventuellement émission de rayons
: demander l’autorisation d’accès aux utilisateurs
éteint = appareil hors tension = aucun risque : accès sans danger
En radiothérapie ou curiethérapie, la signalisation [11] comporte plus de spécificités :
Signalisation radiothérapie [11]
Au vert = appareil sous tension = en cours d’utilisation = émission de rayons imminente
: demander l’autorisation d’accès aux utilisateurs.
Au rouge = appareil en cours d’irradiation = entrée strictement interdite.
Eteint = appareil hors tension = aucun risque = accès sans danger.
Le materiel :
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Il existe pour le matériel une signalisation spécifique :
Container de sources radioactives [11]
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stockeur de produits ou matériels radioactifs [11]
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Protection individuelle
Au delà des protections collectives qui bénéficient à chacun, chaque travailleur est tenu
d’utiliser les moyens de protection individuelle :
-Contre l’exposition externe il y a des accessoires écrans.
Tabliers plombé [11] Paravent plombé[11] Lunette plombée [12] Gants plombés [13]
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d) Moyens de surveillance et de contrôle
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Chaque travailleur susceptible de recevoir une dose de rayonnement du fait de son
activité professionnelle bénéficie d’une surveillance individuelle.
Cette surveillance est médicale et dosimétrique.
-cette surveillance est dosimétrique par le port d’un dosimètre individuel ; Le dosimètre
enregistre la dose reçue par le porteur pendant ses heures de travail.
Le dosimètre est porté, en fonction des postes et des fonctions, durant 1 mois ou 3
mois avant d’être envoyé à un laboratoire de mesures. Il est remplacé tous les mois ou
3 mois.
Le laboratoire réalise une lecture du dosimètre et restitue à la médecine du travail du
CRH les résultats pour chaque porteur.
Le dosimètre est :
INDIVIDUEL, NOMINATIF, NON CESSIBLE
Conduite à tenir;
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Le dosimètre doit être porté en permanence
Il ne doit pas être perdu
Il doit être toujours porté au travail
Dosimètre [10]
Différent type de surveillance:
-->Surveillance passive
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-Le dosifilm :
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Dosifilm [14]
Les premiers dosimètres, les plus utilisés jusqu’à ces dernières années étaient des
films, développés tous les mois. Ces films étaient entourés de« filtres » en plomb et
cuivre et laissaient une plage sans absorbant. Ces filtres permettaient de voir le type de
rayonnement ayant exposé le porteur.
-haute énergie s’il arrivait à traverser le filtre de plomb
-moyenne énergie s’il n’impressionnait que la plage sous filtre de cuivre et la plage
sans filtre
-basse énergie s’il n’impressionnait que la plage nue.
Très fiable, le film a cependant un grand défaut, celui d’être trop peu sensible. C’est ce
qui explique que l’organisme chargé de les lire ne donnait pas de résultat (ou plutôt
répondait « zéro ») pour des doses reçues de moins de100 μSv. Or on sait maintenant
que près de 99 % du personnel médical reçoit beaucoup moins par mois…
Leur manque de sensibilité les rend peu intéressants surtout maintenant avec une DMA
(dose maximale admissible) de 20 mSv.
-Dosimètre luminescents:
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Dosimètre luminescent [14]
Dosimètre luminescent vue éclatée [14]
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Il fallait passer à des dosimètres plus sensibles que les 5% de la Dose Maximale Admissible (DMA).
C’est ce que sont les nouveaux dosimètres comme celui que l’on voit sur le schéma ci dessus sa
sensibilité est de l’ordre de 10μSv…
La partie sensible est faite de plusieurs disques (3 ou 4) thermo luminescents ou en OSL… Ils se
comportent comme des plaques phosphore en piégeant une partie de l’énergie reçue des rayons X.
En les lisant avec un laser, on récupère cette énergie sous forme d’une quantité de photons lumineux
proportionnelle à la dose reçue par le disque Ils sont également lus tous les mois ou tous les trois mois.
Comme les Dosifilm, ces dosimètres sont dits passifs parce qu’ils ne font qu’enregistrer les doses,
contrairement aux dosimètres « actifs » ou« Opérationnels ».
-->SURVEILLANCE OPERATIONNEL
-Dosimètre actifs
Dosimètre actif [11]
Ces nouveaux détecteurs sont des détecteurs électroniques contrôlés par un micro-processeur. Ils sont
ultra-sensibles puisqu’ils permettent d’enregistrer des doses de l’ordre du μSv. Ils sont dits « actifs » ou«
opérationnels » parce que la dose reçue est affichée au fur et à mesure sur un mini-écran LCD.
L’écran affiche la dose totale enregistrée depuis la remise à zéro du compteur interne, ainsi qu’un débit
de dose maximum moyen (le temps pris pour faire la moyenne dépendant de la dose enregistrée). Et
surtout il dispose d’alarmes sur la dose reçue ainsi que sur le débit de dose pour alerter immédiatement
le porteur qu’il travaille dans une zone où les doses dépassent un seuil fixé. Il est alors possible de
changer rapidement de méthode de travail, de positionnement de façon à minimiser cette dose reçue.
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Le Dosifilm ou les dosimètres luminescents ne permettent pas une telle surveillance immédiate et
efficace.
Tout cela permet à la personne compétente en radioprotection (PCR, dont le nom est affiché sur le
règlement intérieur de la salle ou de l’équipement) de suivre vos enregistrements et d’en discuter si les
doses reçues sont importantes.
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1. Demarche
La clarification de la problématique de la radioprotection en milieu hospitalier se fait par la réalisation du
diagramme de résolution de problème suivant :
La radioprotection en milieu hospitalier
QUI Les patients, le personnel, le service
biomédical, la direction, l’ASN
QUOI Améliorer la radioprotection
OU En milieu hospitalier
QUAND Quotidiennement
COMMENT Législation, management, formation, contrôle
qualité
POURQUOI Améliorer ce qui existe, former le personnel
Les enjeux de la radioprotection en milieu hospitalier sont évidement de préserver les
différents acteurs de terrain mis en jeux : patients, équipes de soins, techniciens bio…
La problématique du projet ainsi détaillée, on va s’intéressé aux moyens « comment »
d’améliorer la radioprotection dans un centre hospitalier.
Un diagramme d’Ishikawa permet d’organiser et définir plus précisément les moyens
sur lesquelles on peut agir pour améliorer la radioprotection en milieu hospitalier. Cet
outil permet d’identifier quatre principaux facteurs :
-Moyens de protection
-Connaissances
-Management
-Contrôle et maintenance
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Diagramme d’ishikawa des moyens d’amélioration de la radioprotection [10]
Les moyens de protection;
Cette catégorie regroupe l’ensemble des moyens directs de protection contre les
rayonnements ionisants que l’on a détaillé à la 2eme partie du projet.
Il est important de respecter les zones surveillées et de réduire au maximum le temps
d’exposition.
Management;
Cette partie se rapporte au gouvernement, à l’ASN et au niveau des établissements
avec la direction et la personne radio compétente. Le gouvernement conseillé par l’ASN
propose des lois pour réglementer la radioprotection. Afin d’être en conformité avec la
loi la direction met en place une politique locale de radioprotection en s’appuyant sur
les PCR.
Contrôle et maintenance;
Afin de garantir des doses délivrées qui soit dans les limites admises, les dispositifs
médicaux source de rayonnement ionisant doivent fonctionner parfaitement. Une
planning de maintenance doit être réalisé conformément à la demande du constructeur.
Egalement des contrôles qualité doivent garantir le bon fonctionnement des dispositifs
médicaux. Ces mesures nous assurent de la sécurité des dispositifs médicaux source
de rayonnements ionisant (générateur de rayon X, source scellé de cobalt de
radiothérapie…).
Connaissances;
Cette catégorie décrit l’ensemble des moyens de sensibilisation et d’information des
personnes susceptibles d’être exposées. La formation du personnel est un moyen
essentiel de se protéger. Connaitre les dispositifs médicaux, les risques du
rayonnement, les moyens de radioprotection est un bon moyen pour impliquer le
personnel. Les gens doivent être acteur de la radioprotection et c’est chaque personne
qui contribue à la radioprotection de tous. les procédures d’utilisation doivent exister et
être appropriées de tous.
Lorsque l’on connait la radioactivité, on sait mieux s’en protéger.
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On remarque que le service biomédical est particulièrement impliqué dans le contrôle,
la maintenance et la formation du personnel.
Le volet connaissance et information des utilisateurs peut être amélioré dans de
nombreux établissements. La réalisation d’une enquête permet de conforter l’idée de
trouver un moyen d’améliorer la formation et l’information du personnel.
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[Link]ête
Afin d’évaluer les connaissances des différents acteurs de terrain du milieu hospitalier
en matière de radioprotection, une enquête a été réalisée pour ce projet. Cette enquête
a été réalisé auprès de 23 personnes dont :
• 13 techniciens biomédicaux.
• 5 acteurs d’autres services hospitaliers.
• 5 personnes, publics des hôpitaux.
Les questions posées étaient : >Question 1 : Au sein d’une structure hospitalière,
connaissez-vous les différents dangers de la radioactivité ?
>Question 2 : Connaissez-vous les différentes signalisations annonçant les dangers de
la radioactivité ?
>Question 3 : Connaissez-vous les moyens de protection contre les rayonnements
ionisants ?
>Question 4 : Pensez-vous maîtriser les moyens de se protéger de la radioactivité en
milieu médical ?
Les résultats de ce sondage sont récapitulés dans les diagrammes suivant :
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Première question [10]:
Deuxième question [10]:
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Troisième question [10]:
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Quatrième question [10]:
Le récapitulatif de cette enquête montre que dans l’ensemble les personnes interrogées se sentent à
68% plutôt mal informées et mal préparées pour travailler dans un service médical utilisant des
rayonnements ionisants.
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Synthése du questionnaire [10]
De plus la rencontre avec deux personnes radiocompétente, M Carrière Vincent ingénieur biomédical
au centre hospitalier René Huguenin à Saint Cloud et M Jaffré Marc-Olivier ingénieur biomédical au
CHIC de Castres-Mazamet, conforte l’idée que le service biomédical doit jouer un rôle dans la formation
du personnel évoluant dans les services utilisant les rayonnements ionisants. Qu’il s’agisse d’un service
d’imagerie ou d’un service de radiothérapie.
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[Link] proposée
Afin de répondre aux besoins de formation et de sensibilisation ressentis par les différents acteurs du
milieu hospitalier, un guide des bonnes pratiques en milieu exposé aux rayonnement ionisants semble
être un outil intéressant.
Fiche de bonne pratique [10]
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L’outil développé se présente sous forme de fiches où est présenté la radioactivité ainsi que l’ensemble
des règles de radioprotection essentielles.
La fiche de bonne pratique permet de voir le symbole et les code couleurs qui caractérisent les dangers
des rayonnements. Cela permet aux personnels soignant d’adopter leur conduite en fonction de la zone
dans laquelle ils se trouvent. Cette fiche permet de palier aux manques d’information sur la signalisation
des rayonnements ionisant. Cette fiche permet aussi d’expliquer les 3 mois qui symbolise la
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radioprotection : temps – écran – distance, ce qui permet de donner la base de la protection que les
personnels peuvent appliquer au quotidien dans leur travail.
La dernière partie est consacrée au dosimètre qui est un outil de surveillance du personnel exposé, qui
permet de surveiller au fil des années l’évolution des irradiations: cette partie est très importante car elle
permet de sensibiliser les personnel sur l’importance du port de celui ci. La catégorisation des personnel
a été aussi retransmise dans la fiche ce qui permet au personnel hospitalier d’avoir une idée des doses
limite à recevoir en fonction de la catégorie dans laquelle ils sont.
CONCLUSION
Ce travail nous a permis de mettre au point une fiche de bonne pratique concernant la radioprotection
en milieu hospitalier. Cette fiche est un moyen simple et ludique pour fournir une piqûre de rappel des
connaissances aux personnes se trouvant en zone à risque. A cette fiche synthétique est joint un petit
manuel (annexe 2) plus détaillé permettant aux personnes désireuses d’en savoir plus. Cet ensemble
peut servir de support de formation aux établissements hospitaliers désirant former les gens à la
radioprotection. Cette fiche peut être affichée sur les murs des zones sensibles (plastification) ou
distribuée directement aux personnes. Ce guide de bonne pratique s’adresse à la plupart des
établissements hospitaliers avec la possibilité pour chacun d’adapter le support en y ajoutant des
règlements de zone, des moyens de radioprotection spécifiques, ou des informations bien particulières
propre à chaque établissement.
BIBLIOGRAPHIE
[1] : journal « le monde » du 05/07/2007
[2] : Mr Jaffré personne radio compétente au CHIC de Castres
[3] : source unscare [Link] (consulté le 15/03/2009)
[4] : [Link] (consulté le 05/03/2009)
[5] : [Link] (consulté le 05/03/2009)
[6] : Mr Jaffré personne radio compétente au CHIC de Castres
[7] : [Link] (consulté le 20/03/2009)
[8] : [Link] (consulté le 20/03/2009)
[9] : données IRSN 2005
[10] : groupe étudiant n°4 TSIBH 2009 (utc compiègne)
[11] : Mr Carrière personne radio compétente au centre René Huguenin de St Cloud
[12] : [Link] (consulté le 10/03/2009)
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[13] [Link] (consulté le 10/03/2009)
[14] Mr Page ingénieur biomédical hôpitaux de Haute-Savoie
[15] : ASN : autorité de sûreté nucléaire
[16] : PCR : personne radio compétente
LEXIQUE
(a) Effets stochastiques : les effets stochastiques concernent les effets de faibles doses de
rayonnements ionisants. Le cancer est un exemple de maladie, souvent multifactorielle, qui résulte
d’effets stochastiques. On ne peut lui lié qu’une estimation statistique du risqué de voir un effet se
manifester chez un patient. Il n’est pas possible de quantifier une dose pour laquelle un effet donné serait
certain de se manifester mais, pour autant, sa probabilité d’apparition augmente selon la dose reçue de
façon aléatoire.
(b) Effets déterministe : un effet déterministe est un effet obtenu à cause de rayonnement ionisant
néfaste pour la santé. Les dommages causes par une importante irradiation sont irréparables sur l’Adn
(mort cellulaire).l’effet déterministe est lié à une dose reçue, il apparait la plupart du temps à court terme.
L’apparition d’un effet est certain à partir d’un seuil limite de rayonnement sur un tissue donné. Les
symptômes peuvent malgré tout s’avérer Tardif et peuvent être généralisés ou localises.
(c) Nécrose : la nécrose est une modification morphologique survenant lorsqu’une cellule est en fin de
vie à la suite d’un traumatisme important comme un arrêt ou une diminution de la circulation sanguine au
niveau d’un organe.
(d) Radiosensibilité : c’est la susceptibilité relative des cellules, des organes, des tissus à l’effet nocif
des rayonnements ionisants.
(e) Desquamation : la desquamation est la perte des couches de l’épiderme lié à une agression de la
peau due à une irradiation aigüe.
ANNEXES
Annexe 1 : Décret du 31/03/2003 n° 2003-296 relatif à la protection des travailleurs contre les dangers
des rayonnements ionisants.
Annexe 2 : guide explicatif de la fiche de bonne pratique.
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