Visite de non

contre-indication au
sport
Frédéric Schnell

Service de Médecine du Sport

 Bienfaits du sport

Wanamethee et al Lancet 1998 Corrado et al. J Am Coll Cardiol 2003

 Bienfaits de l’activité physique
Inactivité physique et sédentarité = 4ére cause de mortalité (OMS 2014)
Neurologique
ê Anxiété et dépression Cardiovasculaire
ê Démence ê Mortalité
é Fonctions cognitives ê Maladie coronarienne
ê AVC ê Pression artérielle
Réadaptation cardiovasculaire
Endocrinien
ê Poids
ê Diabète
ê LDL Musculo-squelettique
é HDL ê Ostéoporose
ê Chutes
Oncologique ê Incapacité
ê Cancer de prostate
ê Cancer du sein
ê Cancer du colon

S. Sharma et al. Exercise and the heart. Eur Heart J, 2015

« L’activité physique est le traitement le plus sûr, le moins cher, et le plus efficace
qu’un médecin peut prescrire »
A prescrire chez tout sujet sain et chez un patient atteint d’une cardiopathie de
manière adaptée
 Posologie minimale ?
ADULTE SAIN :

150 min/ semaine d’activité physique modérée*

ou 75 min/ semaine d’activité physique intense
(* en dessous du seuil d’essoufflement – mais accélération de la FC et de la FR )

O'Donovan G et al. The ABC of Physical Activity for Health: a consensus statement from the British Association of Sport and Exercise Sciences. J
Sports Sci 2010;28:573–91.
US department of health and social services. Physical Activity Guidelines for Americans [Internet]; 2008. Available from:
www.health.gov/paguidelines

EN PREVENTION SECONDAIRE CARDIOVASCULAIRE

(post infarctus):

30-60 min/ jour d’activité physique modérée

ACC/AA Guideliness
 Circonstances de survenue de mort subite
dans les cardiopathies génétiques
Dysplasie
Cardiopathies arythmogène du VD Syndrome du QT long
Cardiopathies dilatées VG non compacté Syndrome de Brugada
hypertrophiques

Familles évaluées
Nombre total de morts subites
Circonstances de survenu
Exercice physique
Stress émotionnel
Activité quotidienne
Repos
Sommeil
Accouchement
Autre
Inconnu

Gimeno JR et al Rev Esp Cardiol 2010

 Le paradoxe du sport
Maladie cardiaque Modifié d’après
P. Coumel, 1984
Arythmie cardiaque

Déclencheur Activité physique

intense
Ne pas aggraver une pathologie préexistante
Ne pas provoquer un accident aigue

Mais promouvoir les bienfaits de l’activité physique

 Contraintes liées au sport
Modifications générales
Adaptations cardiovasculaires
Fréquence cardiaque, pression artérielle, travail cardiaque
Modifications neuro-hormonales
Sympathique, catécholamines
Modifications électrolytiques
Déshydratation
Augmentation température corporelle

=> Risque d’aggravation de la maladie ?

Risque d’arythmie? CMH, DAVD
Lésion directe: maladie de Marfan, DAVD
Causes de mort subite
chez l’athlète < 35 ans

Maron BJ, Pelliccia A, Circ 2006

 Mort subite et pratique sportive
35 ans

Adapted from La Gerche A et al; J Am Coll Cardiol Imaging 2013;6:993–1007

 La mort subite liée au sport
Etiologie ?
Causes avant 35 ans
Cardiomyopathie hypertrophique

Maladie arythmogène du ventricule droit

Anomalie congénitale des coronaires

Athérome coronaire

Canalopathies

Myocardite

Autres
 Zone grise

- Remodelage d’origine physiologique induit par le sport

- Remodelage d’origine pathologique induit par une cardiomyopathie

Þ Savoir interpréter
ECG
(Imagerie)
de l’athlète

Sharma, Exercise and the heart: the good, the bad, and the ugly. Eur Heart J, 2015
 Causes de mort subite
chez l’athlète > 35 ans
1ere cause = la maladie coronaire
85-90% des accidents aigu lié à la pratique d’une
activité physique intense

Thrombus
intra
luminal

“Pool”
lipidique
Thrombus
intraplaque

Siscovick DS et al, The incedence of primary cardiac arrest during vigorous exercise, NEJM 1994
 La mort subite liée au sport
Combien ?
Estimation ≥ 1/50 000 pratiquants
Entre 12 et 35 ans
1/50 000 –1/75 000
33%< 16 ans
Après 35 ans
1/25 000 En France
Hommes / Femmes = 5-9 chaque année ≥ 1000 MS
Afro-Caribéens> Caucasiens
≠ 200-300 12-35 ans.

Harmon KG, et al. Heart 2014

?
Prévention de la mort subite
non traumatique liée au sport

Sportifs

Morts subites liées au sport

 Chez qui surviennent les accidents ?

Les accidents surviennent chez des hommes âgés et non élites

Registre prospectif Allemand sur 30 mois

Sportifs inclus de 10 à 79 ans

144 cas de morts subites dont 38 cas récupérés

Sport loisir ou compétition non élite
Age moyen: 46.8 ±16.2 ans
97% d’hommes

Bohm P. et al. Data from a nationwide registry on sports-related sudden cardiac deaths in Germany.
Eur J Preventive Cardiol. 2016
 Des accidents qui restent rares
Octobre 2006 à Septembre 2012
Courses de longue distance à Paris

Age moyen 43±10 ans

CORONAROPATHIE = 8/13

13 / 511 880 = 0.0025%

Gerardin B. Registry on acute cardiovascular events during endurance running races: the prospective RACE Paris registry. Eur
Heart J. 2016
 Est il licite de mourir sur
un terrain de sport ?

Ethiquement, médicalement et légalement : NON

Loi Française visite de non contre indication annuelle
pour une licence et la compétition

PREVENTION
Détecter une pathologie (souvent silencieuse) qui risque en
cas de pratique sportive intense
- de s’aggraver
- de provoquer un accident grave

Corrado D, et al. N Engl J Med; Maron BJ et al. Circulation 2007

 Certificat de non contre indication à
la pratique sportive en France
• - Activités et sports de loisir et centres de « remise en forme »
Pas de texte réglementaire

• - Sports de compétition
– Licence (loi 99223 du 23 03 1999)
– Sans licence (CNCI recommandé)
– Tout médecin et contenu bilan médical libre
– Sports particuliers
– Réforme: pour les licenciés
– 1 certificat médical initial puis tous les 3 ans
– (dans l’intervalle auto-questionnaire)

• - Sportifs de haut niveau

– Listes fédérales
– Contenu bilan médical précisé par arrêté ministériel
 Contenu cardiovasculaire
de la VNCI à la compétition sportive
Compétiteurs entre 12 et 35 ans

Interrogatoire
Examen physique
ECG de repos
première visite puis tous les 3 ans à 20 ans puis tous les 5 ansà 35 ans

Examen et ECG normaux Examen et/ou ECG anormal

Pas de contre-indication Cœur « sain » Examens complémentaires ciblés

à la compétition

Pathologie cardiovasculaire

Recommandations
Société Française de Cardiologie 2009 Attitude adaptée
aux recommandations
 Interrogatoire recommandé par la Société
Française de Médecine du Sport (2008)

Avez-vous eu connaissance dans votre famille des événements

suivants:

Accident ou maladie cardiaque ou vasculaire avant l’âge de 50 ans

Mort subite survenue avant 50 ans (mort subite du nourrisson)

Avez-vous déjà ressenti pendant ou après un effort un des

symptômes suivants:

Malaise ou perte de connaissance

Douleur thoracique
Palpitations (cœur irrégulier)
Fatigue ou essoufflement inhabituel
 Interrogatoire recommandé par la Société
Française de Médecine du Sport (2008)

Avez-vous
Une maladie cardiaque / Une maladie des vaisseaux
Eté opéré du cœur ou des vaisseaux
Un souffle cardiaque ou un trouble du rythme connu
Une hypertension artérielle
Un diabète
Un cholestérol élevé
Suivi un traitement régulier ces deux dernières années (préciser)
Une infection sérieuse dans le mois précédent

Avez-vous déjà eu
Un électrocardiogramme
Un échocardiogramme
Une épreuve d’effort maximale
Des troubles de la coagulation
A quand remonte votre dernier bilan sanguin
Fumez vous si oui combien de cigarettes/j, depuis combien de temps
 Examen physique recommandé par la Société
Française de Médecine du Sport (2008)

Auscultation

Symétrie des pouls

Pression artérielle aux deux bras

Signes de Marfan
Interrogatoire
Interrogatoire
Interrogatoire
Interrogatoire
Examen physique
Souffle cardiaque chez l’enfant : fonctionnel ?
Appareil locomoteur
Examens complémentaires au cabinet
 Pourquoi un ECG de repos ?

Une visite cardiovasculaire sans ECG

de repos ne détecte presque aucune
maladie cardiovasculaire à risque lors
de la pratique du sport

Asif I, Drezner J. Prog Cardio Dis 2012

 Efficacité de l’ECG
pour détecter des
pathologies silencieuses à risque
%

Link M, Estes M
Prog Cardiovas Dis; 2008

Corrado D, et al N Engl J Med 1998

 Modification ECG normales Modification ECG anormales

• Onde T négative
• Sous décalage du segment ST
• Augmentation du voltage des • Ondes Q pathologiques
QRS (HVG ou HVD) • BBGc
• BBD incomplet • QRS≥140ms
• Repolarisation précoce – sus ST • Onde epsilon
• Sus ST suivi d’une onde T- de • Pré-excitation ventriculaire
V1àV4 chez un athlète afro • QT prolongé
caribéen (≥ 470 homme – ≥480 femme)
• Onde T - V1-V3 ≤16 ans • Brugada de type 1
• Bradycardie sinusale ou • Bradycardie sinusale <30 bpm
arythmie sinusale Modifications ECG « limites » • PR ≥ 400ms
• Rythme ectopique atrial ou • Déviation axiale gauche • BAV 2 Mobitz 2
jonctionnel • Hypertrophie atriale gauche • BAV 3
• BAV1 • Déviation axiale droite • ≥ 2 ESV
• BAV2 Mobitz 1 • Hypertrophie atriale droite • Tachyarythmie atriale
• BBD complet • Arythmies ventriculaires

isolé 2 ou plus
Pas de bilan complémentaire Bilan complémentaire
Si asymptomatique, sans histoire à la recherche de cardiopathies à
familiale de cardiopathie ou de mort
subite risque de mort subite

Drezner J et al. International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes. BJSM 2017
 Modification ECG normales

• Augmentation du voltage des QRS (HVG ou HVD)

• BBD incomplet
• Repolarisation précoce – sus ST
• Sus ST suivi d’une onde T- de V1àV4 chez un athlète afro caribéen
• Onde T - V1-V3 ≤16 ans
• Bradycardie sinusale ou arythmie sinusale - Rythme ectopique atrial ou jonctionnel
• BAV1 - BAV2 Mobitz 1

Définitions des termes :

HVG isolée: SV1+RV5 ou RV6 >3.5 mV et HVD isolée: RV1+SV5 ou SV6 >1.1mV

BBD incomplet: rSR’ en V1 et qRS en V6 avec QRS <120ms

Repolarisation précoce: surélévation du point J, sus décalage ST, onde J ou empâtement de la fin du QRS dans les
dérivation inf et/ou lat

Bradycardie sinusale≥30 bpm - Arythmie sinusale: augmentation de la FC pendant l’inspiration, et ralentissement lors
d el’expiration - Rythme ectopique atrial: ondes P de morphologies différentes de celle des ondes P sinusale, par ex.
négatives dans les dérivations inf

Rythme d’échapement jonctionnel (<100 bpm, avec QRS fins)

BAV 1: PR 200-400ms - BAV2 Mobitz 1: augmentation progressive de l’intervalle PR jusqu’à avoir une onde P bloquée –
l’intervalle PR suivant l’onde P bloquée est plus court que le dernier intervalle PR conduit
 Modifications ECG « limites »
• Déviation axiale gauche
• Hypertrophie atriale gauche
• Déviation axiale droite
• Hypertrophie atriale droite
• BBD complet

Déviation axiale gauche : -30° à -90°

HAG: onde P prolongée>120 ms en D1 ou D2, avec portion négative ≥1 mm en profondeur et
≥40 ms en durée en V1.
Déviation axiale droite: >120°
HAD: onde P ≥2.5 mm en D2, D3 ou aVF
BBD complet: rSR’ en V1 et onde S>R en V6 avec QRS>120ms
 Modification ECG anormales

• Onde T négative - Sous décalage du segment ST

• Ondes Q pathologiques
• BBGc - QRS≥140ms
• Onde epsilon
• Pré-excitation ventriculaire
• QT prolongé (≥ 470 homme – ≥480 femme)
• Brugada de type 1
• Bradycardie sinusale <30 bpm
• PR ≥ 400ms
• BAV 2 Mobitz 2 - BAV 3
• ≥ 2 ESV - Tachyarythmie atriale - Arythmies ventriculaires

Ondes T négatives: ≥1mm, dans 2 dérivations contiguës, à l’exclusion de aVR, D3 et V1

à l ’exclusion des athlètes
• afro caribéens avec élévation du point J suivi d’ondes T- en V2V4;
• <16 ans avec ondes T- de V1-V3
• onde T biphasique en V3 isolée.

Sous décalage ST: ≥ 0.5mm dans au moins 2 dérivations contiguës

Ondes Q pathologiques: ratio Q/R ≥0.25 ou ≥40ms dans au moins 2 dérivations contiguës (à l’exclusion
de D3 et AVR)

BBG complet: QRS ≥120 ms, QRS à prédominance négative en V1 (QS ou rS) et onde R positive et
crochetée ou empâtée en D1 et V6

Retard de conduction intraventriculaire aspécifique: QRS ≥ 140ms

Onde Epsilon: signal distinct de faible amplitude (petite déflexion positive ou crochetage) entre la fin du
QRS et le début de l’onde T en V1V3

Pré-excitation ventriculaire: PR court (<120ms) et onde delta (empâtement dans la partie initiale du QRS)
et QRS élargi (≥ 120ms)

QT allongé: QTc≥470 homme; 480 femme, ≥500 (=marqué)

Brugada de type 1

Bradycardie sinusale marquée: <30 bpm ou pause sinusale ≥3 sec.

BAV1 marqué ≥ 400ms - BAV2 Mobitz 2: onde P bloquées intermittentes, sans allongement préalable du
PR. - BAV 3

Tachyarythmie atriale: tachycardie supra ventriculaire, FA, flutter

ESV ≥2 / tracé de 10 sec.
Arythmie ventriculaire: doublet, triplet, TVNS
 Interprétation de
l’ECG par le généraliste
Réalisation et interprétation classique

Sportif tout venant < 6h/sem. entraînement

ECG normal ou non
Pas de diagnostic

Sportifs de haut niveau d‘entraînement (> 6h/sem > 60% VO2max)

Parfois particularités ECG (endurants ++)
 Formation à la lecture
de l’ECG pour la VNCI

Drezner J Br J Sports Med 2102; 46:335-40

Drezner J et al. Br J Sports Med 2012;46:35-40
 CAT en fonction des
Données de la VNCI
Bilan CV de dépistage
Interrogatoire, examen physique, ECG de repos

Interrogatoire et/ou Interrogatoire et

examen physique examen physique
AVEC ANOMALIE SANS ANOMALIE

ECG ECG
anormal ECG ECG ECG
normal
normal anomalie mineure anomalie majeure

Cœur d’athlète?

Oui Non
Bilan CV « ciblé » Bilan CV «adapté»
CI temporaire CI au moins temporaire
Aucune CI au sport intense
sport intense
Place de l’épreuve d’effort ?
 Sélectionner les patients à risque

Revue de la littérature : pertinence diagnostique et pronostic de l’épreuve

d’effort chez des athlètes asymptomatiques ?

79% d’hommes, d'âge moyen 31.9 ans, 41% d’athlètes sans FDRCV

Prévalence d’un test d’effort anormal est faible (0.6%)

Augmente avec les facteurs de risques cardio-vasculaires
(âge: 5.1% entre 35 et 65 ans - > 60 ans 8.5%)
Valeur prédictive positive de 9%

=> Bien sélectionner les sportifs à qui proposer un test d’effort !

Van de Sande et al. Utility of systematic ECG pre-participation screening in asymptomatic athletes: a systematic review.
Sports Med 2016
 Que disent les recommandations ?

Niveau d’activité physique déjà réalisé

+
Niveau d’activité physique souhaité
+
Stratification du risque cardio-vasculaire
(SCORE)

Mats Borjesson et al, Cardiovascular evaluation of middle-aged/senior individuals engaged in leisure-time sport activities,
Eur J Cardiovasc Prev Rehab., 2011 June
 *HTA? tabac ?
Vétéran Sédentaire Bilan lipidique, glycémie ?

AP souhaitée ?
FAIBLE MODEREE / INTENSE

Risque cardiovasculaire
Visite médicale
Interrogatoire + risque CV*
Autoévaluation
+ examen physique + ECG de repos

Risque faible Risque élevé

et pas d’anomalie et/ou anomalie

Risque CV faible Risque CV élevé Epreuve d’effort

Normale Anormale

Pas de CI pour activité physique souhaitée Bilan CV et activté physique adaptée

Borjesson M et al, Cardiovascular evaluation of middle-aged/senior individuals engaged in leisure-time sport activities, Eur J
Cardiovasc Prev Rehab., 2011
 Vétéran Actif *HTA? tabac ?
Bilan lipidique, glycémie ?

AP souhaitée ?

FAIBLE MODEREE INTENSE

Risque cardiovasculaire
Visite médicale
Interrogatoire + risque CV*
Autoévaluation
+ examen physique + ECG de repos

Risque faible Risque élevé

Risque CV FAIBLE Risque CV élevé et pas d’anomalie et/ou anomalie

Epreuve d’effort

Normale Anormale

Pas de CI pour activité physique souhaitée Bilan CV et activité physique adaptée

Borjesson M et al, Cardiovascular evaluation of middle-aged/senior individuals engaged in leisure-time sport activities, Eur
J Cardiovasc Prev Rehab., 2011 June
PROFIL DE RISQUE ELEVE

• Multiples FDRCV avec risque

CV à 10 ans > 5%

• Dyslipidémie sévère :
CT > 3.2 g/l ou LDL > 2.4 g/l

• TA > 180/110 mmHg

• Diabète avec
microalbuminurie

• Histoire familiale de maladie

cardio-vasculaire < 50 ans

• BMI > 28
Valable uniquement chez les sportifs ASYMPTOMATIQUES
– Angor
– Dyspnée d’effort
– Palpitations, syncope
– Baisse de performance inexpliquée

Sont des indications à réaliser une épreuve d’effort à tout

âge !
 Modification du bilan médical cardiovasculaire
PREALABLE inscription listes sportifs haut
niveau ou espoirs

1- Examen médical : 2x/an

2- ECG repos standardisé avec compte rendu médical : 1x/ an
3- Echo transthoracique repos standardisée avec compte rendu
médical : 1 x dans carrière (2 si < 15 ans)
4- Epreuve d’effort à visée cardiologique en l’absence
d’anomalie CV : au moins 1 x /4 ans
 Reprise après un accident
cardiovasculaire
L’épreuve d’effort est indiquée
• avant
• dans le suivi

d’un patient ayant présenté un accident cardio-

vasculaire avant la reprise d’une activité
sportive.
 Exemple: après l’infarctus ?
• Coronaropathie avec risque • Participation du patient à la prise
élevé d’évènements: de décision
Pas de sport en compétition

• Coronaropathie avec faible • Traitement agressif des FDRCV

probabilité d’évènement avec statines hautes doses
cardiaque:
– Pas de symptômes • Pas de restriction si
– Pas de lésion coronaire – Asymptomatique
significative (≥50%) – FEVG >50%
– FEVG>50% – Pas d’ischémie inductible
– Pas d’ischémie à l’effort – Pas d’instabilité rythmique
– Pas d’arythmie majeur – >3 mois après revascularisation
Sport IA et IB en compétition
 Que recommander à nos patients
les plus à risque
10 battements sous le seuil ischémique ou sous le 1er seuil
Pavy B.French Society of Cardiology guidelines for cardiac rehabilitation in adults. Arch Cardiovasc Dis. 2012

Borjesson M. ESC Study Group of Sports Cardiology: recommendations for participation in leisure-time physical activity and
competitive sports for patients with ischaemic heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006

basé que sur des raisonnements

physiopathologiques

Tegtbur U. Belastungsdiagnositche Kenngrössen und Katecholamine bei Koronarpatieten. Z Kardiol 1991

 Limites du test d’effort
• Faux négatives:
Ne dépiste pas les plaques instables non
ischémiantes
ÞSi le test est normal PUIS symptômes peu
après il faut réévaluer le patient

• Faux positifs …
ÞBien sélectionner les patients
 Conclusion

Les symptômes !

Education du sportif !

AVANT 35 ans: ECG ++

Le sport intense ++ surtout d’endurance peut modifier l’ECG.
La repolarisation est très concernée et peut poser des problèmes
diagnostiques

APRES 35 ans: Stratifier le risque cardiovasculaire avant

de prescrire un test d’effort
La prévention !
 QUIZ ECG
Interrogatoire &
Examen clinique normaux

Je signe le certificat de non CI sport ?

Je demande un avis cardiologique ?
Licence de football, 17 ans

Repolarisation précoce
Licence de football, 16 ans

Repolarisation précoce
 Repolarisation précoce

Repolarisation
précoce
classique

« slurring » « notching »

« Repolarisation
précoce »
Syndromes ondes J
Cycliste professionnel, asymptomatique, 23 ans

bradycardie sinusale = 30 bpm

 Cycliste amateur, 30 ans

Bloc atrio-ventriculaire du 1er degré

BAV 2 - Mobitz 1
 BAV 2 - Mobitz 2
Bilan cardiologique justifié
 BAV 3
Bilan cardiologique justifié
Arythmie respiratoire
Extrasystoles ventriculaires
Bilan cardiologique justifié
 Pré-excitation
Bilan cardiologique justifié
 Pré-excitation

Onde P > 0

PR < 0,12 s

Pied de QRS empâté avec une onde

delta

Prévalence 0,1-0,3%
Si symptôme = syndrome WPW
D

voie accessoire

Perez M et al Curr Probl Cardiol 2009

CAP 10 km, Kenyan, 22 ans

HVG électrique isolée

BBD incomplet
Triathlon BBD incomplet
Ondes T bifides mais POSITIVES
 Brugada
Dr Pavin
Bilan cardiologique justifié
 Brugada ou coeur d’athlète?
D’après Corrado et al Repolarisation athlètes
Eur Heart J 2010 STJ/ST80=0,7

Brugada

STJ
ST80 STJ/ST80=0,68

80ms

STJ/ST80 > 1.9

STJ/ST80 < 1
 BBG complet
Bilan cardiologique justifié
 Ondes Q
Bilan cardiologique justifié
50 bpm
QTc413

Ondes T négatives, sous décalage ST

Bilan cardiologique justifié
Football professionnel, afro-caribéen, 23 ans

Ondes T négatives biphasiques

course à pied

QT long
 Intervalle QT

Variation avec le sexe et la fréquence cardiaque

Toujours plus long chez la femme QTc femme < 480 ms
Augmente si FC baisse
QTc homme < 470 ms
Toujours correction par la fréquence cardiaque
Plusieurs formules proposées - La plus classique Bazett
QTc = QT/√ RR-1

RR-1

R R
Q T