CENTRE FRANCAIS SUR LA POPULATION ET LE DEVELOPPEMENT

(CEPED)
VI
Groupement d’Int6rê.tScienwiqueEHESS-INED-INSEE-ORSTOM-PARIS

FACTEURS CULTURELS ET SOCIAUX DE LA SANTE

EN AFRIQUE DE L’OUEST1

Pierre CANTRE-
Th6r¿%e LOCOH3

LES DOSSIERS DU CEPED N’ 10 PARIS, JANVIER 1990

(1) Cet article a fait l’objet d’une communication au s6minaire de Canberra (15-19mai 1989). intitule
“Healthtransition workshop. Cultural,social and behavioural determinants of health :What do we
know ?“,organi& par I’Universitc5Nationale [Link] sera publit en anglais dans les actes
du seminaire.
(2)Demographe de I’ORSTOM,Institut Sant6 Wveloppement
15,rue de 1’Ecole de Mt%[Link], 75 270,Paris Cedex 06.
(3) Chercheur,WED-INED,conseilEre scientifique,Unit6 de Recherche D6mographique
(Lome,Togo).
2

Directeur de la publication : Francis GENDREAU

Comitb de rédaction : Patick GUBRY,responsable de la collection
Thérbe LOCOH
Jacques VERON
Diffusion : Claudine DEPASSE

C e numéro a C d dactylographié par Chantal SABARLY,

avec la collaboration de Claudine DEPASSE
et mis en forme par Patrick GUBRY
Copyright CEPED 1990
ISBN 2-87762-011-5
ISSN 0993-6165
 3

RESUME

Dans tous les pays en développement, et notamment en Afrique de l’Ouest oÙ les

niveaux de mortalité restent très élevés, l’amélioration de la sant6 dépend autant, sinon plus,
de l’application de connaissances acquises que de nouvelles dekouvertes (1 l’exception,
évidente, du SIDA). L’article explore les influences des facteurs culturels et sociaux sur la
santé et la baisse de la mortalité. Les traitements, traditionnels et modemes de certaines
maladies “classiques” (rougeole, tétanos, choléra) illustrent l’interférence entre facteurs
culturels,comportements collectifs et maladies.O n a ensuite analys6 l’influence, sur la santé,
des comportements liés 1 la reproduction au long du cycle de vie, des recours thérapeutiques
et des représentations des maladies, de l’accbs aux soins et aux ddicaments et enfin de
l’éducation matemelle. Les auteurs proposent, en conclusion des priorités de recherche pour
mieux connaître l’impact des variables socio-culturellesafin de définir des politiques de santé
plus efficientes.
MOTS-CLES * SANTE, MORTALITE, MORBIDITE, V A R I O L E , ROUGEOLE,
VACCINATION CHOLERA, MEDECINE TRADITIONNELLE,SEXUALITE,
AUAITEENT, E D U C A T I O N , FACTEURS SOCIAUX ET CULTURELS DE LA
SANTE,A F R I Q U E DE L’OUEST

SUMMARY

[CULTURALAND SOCIAL FACTORS RELATED TO HEALTH IN WEST AFRICA]

In developing countries and especially in West Africa where mortality levels remain
very high, it is well known that improving health can be achieved more by implementation of
basic knowledge and hygiene than by new medical findings (with the exception of AIDS).
This paper studies socio-cultural factors and their impact on health. M o d e m and traditional
treatments of some c o m m o n diseases (measles, tetanos, cholera) are described to stress the
interference of cultural representations and community behaviour on these diseases. The
influence of reproductive behaviour in the life cycle, of therapeutic ressources and
representations of diseases, of accessibility to health services and medicine and finally of
matemal education are examined. In their concluding comments, the authors suggest some
research priorities to improve knowledge in the field of socio-cultural aspects of health status
in West Africa, in order to implement more efficient health policies.
KEY-WORDS : HEALTH, MORTALITY, MORBIDITY, SMALLPOX, MEASLES,
VACCINATION, CHOLERA, TRADITIONAL MEDICINE, SEXUALITY, BREAST
F E E D I N G , EDUCATION,SOCIAL AND CULTURAL FACTORS OF HEALTH,WEST
AFRICA
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SOMMAIRE

INTRODUCTION ............................................... .7
[Link] EXEMPLE HISTORIQUE :LA VARIOLE ........................... 8
[Link] MALADIE BANALE :LA ROUGEOLE ........................... -10
[Link] DETERMINANTS AVANT LA VACCINATION ..................10
[Link] la maladie ................................. 10
[Link] facteurs de gravité ................................ 11
[Link] représentation de la gravite dans les milieux médicaux ...........11
[Link] DETERMINANTS DEPUIS LA VACCINATION ..................12
2.2.1,Un exemple des vicissitudes de la vaccination :le cas du Sénégal .......12
[Link] perspectives ? ............................... 13
[Link] EPIDEMIE REVELATRICE :LE CHOLERA. ....................... 14
[Link] DE REPRESENTATION DES MALADIES ET RECOURS
THERAPEUTIQUES .......................................... 16
4.i .LA REPRESENTATION DES MALADIESET LES RECOURS .............
THERAPEUTIQUES ..................................... 16
[Link] MEDICAMENTS ...................................... 18
[Link] DES CONNAISSANCES ............................ 19
[Link],SEXUALI’I’EET REPRODUCTION ............................ 20
5.1. RITES D’INITIATIONET EXCISION ............................ 20
[Link] DE L’UNION .................................. 21
5.3. MULTIPLICITEDES PARTENAIRES SEXUELS .................... 21
[Link] ET MORBIDITE MATERNELLES ..................... 22
[Link] EN MATIERE D’ALLAITEMENT ET DE NUTRITION DES
JEUNESENFANTS ............................................ 23
[Link] ROLE DE L’EDUCATION COMME FACTEUR DE SANTE . . . . . . . . . . . . . . .25
[Link] LA RECHERCHE ............................. 27
[Link] PRATIQUES ALIMENTAIRES CONCERNANT LES ENFANTS ........27
[Link] D’HYGIENE QUOTIDIENNE ........................ 27
8.3. EDUCATION DES MERES ET SANTE DES ENFANTS ................27
[Link] PROBLEMES DE COMMUNICATION SUR LA SANTE . . . . . . . . . . . . .28
8.5. PRISE DE DECISION DANS LES MENAGES EN MATIERE DE SANTE . . . . . .28
[Link] INEGALITES SOCIALES DEVANT LA SANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
8.7. ORGANISATION ET STATUTDES TNSTITUTIONS DE SANTE . . . . . . . . . .29
8.8. COMPORTEMENTS SEXUELS ET LUTTE CONTRE LE SIDA ...........29
[Link] METHODOLOGIQUES PRIVILEGIEES . . . . . . . . . . . . . . . .29
VUE D’ENSEMBLE ........... . . . . . . . ........................... 30
REFERENCES ................................................. 32
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INTRODUCTION

Avec les remarquables progrès scientifiques de la m&ecine, la santé au 2Oème siècle s’est
fortement médicalisée dans les pays développés. Pourtant les facteurs non directement
médicaux de la sant6 prennent maintenant de plus en plus d’importance dans la recherche sur
la santé au sens large :les problèmes d’environnement, les comportements alimentaires les
habitudes de vie sont reconnus c o m m e d’importants facteurs de risque.
Dans les pays en développement, si les progrès &Caux sont bien présents, ils sont peu
accessibles à une large fraction de la population dont la santé d6pend essentiellement
d’habitudes de la vie quotidienne, de nonnes en matière de fhndité, de soins des jeunes
enfants, d’accès à l’eau potable, etc. Les facteurs socio-culturels qui déterminent les
comportements, l’hygiène de vie et aussi l’accès aux moyens d e m e s de traiterpent sont
donc au premier rang des facteurs de sant6. Ceci est particuli2rement vrai en Afrique de
l’Ouest où les niveaux de mortalité, sp6cialement dans l’enfance, restent ds élevés, en
dehors de quelques ilôts PrivilCgiés, notamment des villes. L’influence des facteurs socio-
culturels de la santé dans cette région est donc un 616ment déterminant d‘une politique de
Santé.
Nous 6voquerons ici les facteurs socio-culturels de la sand, mais non les facteurs socio-
économiques, pour mieux circonscrire notre approche.
Par le terme “santt?‘,variable critique examinée ici, on entend seulement le niveau ou l’état de
santé, traduit g6n6ralement par des indicateurs de bien-ê&e, de morbidité et de survie ou de
mortalid,globale ou par cause. On ne les confondra pas avec le potentiel et les activit6s des
systèmes de santé, qui sont eux des facteurs de sante.
Deux sortes de démarches seront utilisées, l’une à partir d’un état de sand, en remontant aux
facteurs socioculturels susceptibles d’y contribuer, que ces facteurs se situent il un niveau
m a m ou micro-social ; c e m etude à partir de la pathologie est en quelque sorte une
démarche ascendante. Cette démarche empirique se veut segmentaireou par [Link]
taux de mortalité est en effet la r6sultante, la s o m m e des composantes, que sont les causes de
décès. Une approche par ces composantes permet une analyse plus pertinente. A partir d’une
maladie, une chaîne de causalité peut être dessinée, basée en gén6ral sur des observations
concrètes, permettant une exploration systématique de diffknts facteurs, et une utilisation
plus opérationnelle des conclusions.
L’autre demarche, à partir des facteurs socio-culturels eux-mêmes, ou de situations au cours
des âges de la vie où les facteurs socio-culturels s’expriment, en essayant de d6gager les
conséquences sur l’état de sant6 ; c’est une démarche descendante. Ces deux démarches, loin
de s’opposer, sont complémentaires,et se faisant éCho, semblent mieux couvrir le champ des
relations entre facteurs culturels et santé.
Faire un bilan exhaustif de tous ces aspects, en Afrique de l’ouest, aurait été un projet trop
ambitieux dans le cadre de cette communication. Nous avons pris le parti d’aborder seulement
quelques exemples concrets, en montrant à cette occasion les questions restées sans réponse.
A partir de ces exemples de lutte contre les maladies et des thèmes qui sont actuellement prie
ritaires,nous avons esquissé des perspectives pour des recherches à venir.
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1. UN EXEMPLE HISTORIQUE :LA VARIOLE

C o m m e n q m s par l’exemple de la variole. Bien que cette maladie ait été hdiquée du monde,
avec le dernier cas connu en Somalie en 1979, elle peut servir de mod2le historique pour
mettre en evidence le rôle des facteurs socio-culturels.
Constatons d’abord que dans les publications sur l’épidémiologie de cette dpidémie, on ne fait
pas k f k n c e aux déterminants culturels, bien que de grandes diffhences aient exist6 selon
les régions et les ethnies, dans la transmission de la maladie. Alors que de larges campagnes
de vaccination ont été faites,les études ont manqué sur les représentations de la maladie et les
attitudes à l’égard de la vaccination, à de rares exceptions@s (MORGAN,1969).
Dans toutes les populations du monde, la variole était bien identifik autant que redoutée,
avec un n o m @cifique, et diffhnci6e d’autres éruptions c o m m e la varicelle. Mais les
représentations et par conséquent la lutte contre la maladie ont été très différentes dans des
régions pourtant voisines en Afrique de l’Ouest.
Dans les pays sahéliens, les appellations de la variole semblent avoir une origine commune :
Badé en Peul, Bedi en Tamashek, Bidi en Sara. La maladie semblait considdrée d’origine
naturelle, sans liaison avec le sad.A cette reprbsentation commune semble correspondre un
comportement semblabledans la lutte contre la maladie.
Dans la kgion sahélienne de Dori au Burkina-Faso,les habitants en majorité de tradition
pastorale, Peul, pratiquaient la variolisation, en provoquant la maladie à l’aide d’épineux B
partir du pus d’un varioleux. Cette pratique n’était pas sans danger et pouvait déclencher des
épidémies, mais les cas ainsi gdnérés étaient atténués. La pratique est ancienne, elle était
signalée au milieu du 192me sihle au Niger, chez les habitants d’Agad2s (BARTH,1857).
De m ê m e plus au Nord dans le Sahara, la population du Mzab “avait l’habitude de s’inoculer
la variole en introduisant du pus d’un varioleux dans une incision faite sur le dos de la main
ou la face exteme du bas de la jambe. I1 n’était pas rare que cette pratique soit mortelle”
(AMAT,1988). A u Tchad, les Arabes Salamat et Baguirmiens ont tenté aussi la variolisation
A la face dorsale du poignet avec des pustules desséchées (MURAZ,1926).
Certains auteurs ont constad que les nomades du Mali ont Cté atteints par la variole B un taux
beaucoup plus élevé que la population sédentaire, parce qu’ils étaient moins fréquemment
vaccinés, en raison de leur mode de vie dispersé (IMPERATO,1972). Mais la létalité n’est
pas pr&i&. L’hypothèse peut être faite que la moindre vaccination a été due à la pratique
d’une variolisation relativement efficace. C e phénom2ne a été montré en Inde du Nord au
Bengale (GREENOUCH,1980).
A noter qu’a l’Ouest du Sahara, “les maures sont conscients de la nature contagieuse de la
variole mais limitent les mesures de protection à l’isolement forcé des victimes” (CARO
BAROJA,1955).
A u contraire,en pays Goun et Yoruba (Bénin et Nigéria), il semble que le mode de contagion
ait été différent, lié à la représentation de la maladie. La variole était considérée c o m m e la
manifestation d’une puissance surnaturelle Sagbatta, divinité de la terre, à laquelle est voué
un culte particulier; et c’est sous ce n o m qu’elle était déclarée aux enquêteurs. L a variole
n’était que la punition infligée par elle à ceux qui s’étaient mal conduits ou qui lui avaient
manqué de respect. A u lieu d’isoler le malade, il pouvait être transporté d’un lieu de culte à
l’autre et appmcht par les fidèles de Sagbatta. Le résultat semble avoir été une incidenceplus
dlevée que dans les autres pays de la région. Bien que des soins traditionnels lui aient été
prodiguts, il semble que la létalité aussi était plus Clevde. C e phénomène -représentation et
comportement-était analogue en Inde du Sud, chez les Tamouls, avec la déesse Mariata ou
Mata (DOROLLE,1953).
 9

Sur les hypohbses p&&entes, une analyse plus approfondie resterait B faire, pour pdciser
dans quelle mesure les facteurs socio-culturels 6voquCs ont diff6re&d le poids de la maladie
dans la population.
10

2. UNE MALADIE BANALE :LA ROUGEOLE

Avec la variole, l’action &cale, par la vaccination, a été dkisive pour supprimer ce facteur
important de mrbiditt et de mortalitd. Pour la rougeole, qui est une cause majeure de
morbidid et de modit6 en Afrique,quelle est la chaîne des déterminants ?
La rougeole est une maladie cosmopolite, elle touche toute la population, et sa grande
majorit6 avant l’âge de sept ans. Sa gravit6 est variable, mais particulièrement élevée en
Afrique, plus qu’elle ne 1’Ctait autrefois en Europe.
Comment la maladie est-elle identifiée et représentée par la population ? En Afrique de
l’Ouest, comme dans les autres régions du monde, un n o m prkis est donné à cette maladie,
habituellement bien distinguCe des autres maladies Cruptives, c o m m e autrefois de la variole.
Dans la m ê m e langue,elle peut avoir plusieurs appellations sans confusion.
Dans diverses langues, l’appellation fait le plus souvent rkftrence aux aspects cliniques de la
maladie, particulièrement l’éruption et la desquamation ;petits boutons, petit mil,son de mil,
fourmi rouge, sauce, tension de la peau, mais aussi la fonte musculaire, “fesse flasque”,
caractkistique de la maladie, ou la faiblesse générale. Parfois il est fait dfkrence à une
interpfitation, “le vent” qui apporteraitla maladie.
L a rougeole est souvent considérée c o m m e maladie naturelle (FOSU,1981) et il semble en
même temps qu’elle fasse partie des fatalites auxquelleson ne peut Cchapper, c o m m e d’autres
“maladies de l’enfance’’(cette expression est aussi une des appellations de la rougeole) B tel
point que dans beaucoup de populations on considérait c o m m e un “permis de survie” le fait
d’avoir pass6 le cap de la rougeole. Sa gravité peut aussi donner lieu à une interprétation de
maléfice et le n o m de “bonne mère“ lui est aussi attribut, c o m m e pour conjurer le sort
(FASSIN,1986 ;IMPERATO,1975).
L a vaccination contre la rougeole,en supprimant la maladie, a permis de montrer, lors d’une
enquête dCmgraphique, que l’importance de la maladie sur la mortalité était encore plus
élevée que si l’on tenait compte seulement des décès qui lui sont rapportés, c’est à dire un à
deux mois apri% la maladie. Après un suivi de trois ans dans la zone de Khombole, SCnégal,
la r&uction de la mortalitr? entre 6 mois et 3 ans, après une campagne de vaccination,a Cté de
30,9%soit 2,5fois plus que ce qui était attendu d’après le calcul thbrique de la suppression
de la rougeole c o m m e cause de d k è s dans ce groupe d’âge (GARENNE,1986).
En fait la nature des déterminants de la maladie et de sa gravité a Chang6 avec l’avènement de
la vaccination contre la rougeole. On évoquera donc quels étaient les déterminants avant cette
dkcouverte, et quels sont-ils maintenant, depuis que l’effcacite de la vaccination a ét6
démontré[Link] verra le poids des determinants socio-culturelsà côté des autres.

2.1. LES DETERMINANTS AVANT LA VACCINATION

I1 y a deux categories de déterminants :ceux qui font contracter la maladie, et ceux qui
conditionnentsa gravit& L a prise de conscience tardive de l’impact de la rougeole en Afrique
de l’Ouest a Cgalement jout un rôle important.
2.1.1. Contracter la maladie :
L a notion de transmission et de prdvention existait-elle ? Au SCnCgal, à Khombole, on a
constaté qu’une quarantaine était pratiquée spontanement par les familles lorsque l’épidémie
survenait, afii d’isoler les enfants de la contagion. Cette mesure a pour conséquence de
retarder l’âge de la maladie, et l’on sait que l’enfant devient relativement moins vulnérable B
meslue qu’il avance en âge après 2 ou 3 ans.
 11

E n milieu urbain, cette pratique étant plus difficile il appliquer, les risques de contagion sont
plus Wuents, d'où l'atteinte plus précoce de la rougeole.
2.1.2. Les facteursde gravite :
- l'âge :la létalité est maximale vers 1 an ;
-paludisme
les associations :enfants fragilisés par des maladies infectieuses ant6rieures. Le rôle du
est mal connu. Celui de-l'état nutritionne1 avant Ia maladie est controve&
(AABY,1985 ;NIEBURG, 1986);
- les cas secondaires (au sein d'un
ménage) sont plus graves que les cas primaires (AABY,
1985) ; et la densité dans la maison d'habitation risque d'augmenter le nombre de cas
secondaires. Ceci dépend du mode de vie et de la structure des ménages, qui sont des
facteurs socio-culturels;
- le traitement et les soins traditionnels :les soins habituellement décrits, en partie liés aux
représentations de la maladie, ne semblent pas favorables, par exemple la restriction de
boisson et d'aliments. D e m ê m e certains traitements traditionnels pour les yeux
(IMPERATO, 1975 ;FASSIN, 1986); ceux-cipeuvent aggraver une kératite, et le retard de
soins efficaces d'une ulcération coméenne peut conduire à une cicatrice opaque, cause de
malvoyance ou de cécité.
2.1.3. La représentation de la gravit4 dans les milieux médicaux
On a vu plus haut quelle repr6sentation la population se faisait de la gravité, considérant
c o m m e un permis de survie le fait d'avoir passé le cap de la rougeole. Les milieux médicaux
contribuent bien évidemment il la culture concemant les maladies.
Qu'en était-il parmi eux ?E n 1930,la rougeole était d6j& signalée c o m m e un grave problème
parmi les Touareg de l'Ahaggar (FOLEY,1930). Dans les annks 50,les rapports des services
de santé du Burkina, rassemblant les informationsdes circonscriptions muicales, signalaient
que "chaque année un lourd tribut était payé à la rougeole".
Mais le poids n'en était pas mesud. E n effet les statistiquesdu service de santé renseignaient
sur les causes de décès survenues à l'hôpital, mais elles ne représentaient pas la mortalité du
milieu rural. La maladie se passant B la maison peu de cas étaient présentés à l'hôpital, et
relativement peu de déccts y survenaient, de sorte que la gravité était mal perçue des services
de santé (JEANNES,1988).
L a mesure a été possible grâce B des enquêtes représentatives,recueillant les déclarations des
familles,et se limitant il certaines causes évidentes, notamment la rougeole.
L'enquête démographique de la Vallée du Sénégal, 1957-1958, a permis d'avoir pour la
premi5re fois un taux de mortalité par rougeole en milieu rural en Afrique :24 pour mille
dans le groupe 1-4ans, avec 53 % de décès, et 24 % pour l'ensemble de la population
(CANTRELLE, 1959). Devant son importance, la réaction de certains pédiatres a été de
contester le fait :"çà se saurait". Mais une confirmationfut apportéepar l'enquête du Burkina
Faso (alors Haute-Volta)en 1960,et au Nigeria (MORLEY,1961). A ce moment, le vaccin
nouvellement mis au point par ENDERS et KATZ en 1954,devenait disponible. Et sur la
demande du Ministre de la Santé du Burkina-Faso,des premiers essais eurent lieu dans ce
pays en 1961.I1 n'en demeure pas moins qu'actuellement l'importance et la gravité de cette
maladie en Afrique de l'Ouest reste souvent mal perçue dans les milieux médicaux.
12

2.2. LES DETERMINANTS DEPUIS LA VACCINATION

E n gén&d des que la vaccination contre la rougeole a Ct6 propode pour la premihre fois B
une population en Afrique, elle a été acceptée sans dserve, car au niveau des m h e s c o m m e
de la communaut6, tous avaient éprouvé la gravit6 de cette maladie. A u constat de son
efficacité, la vaccination a ét6 considérk c o m m e un nouveau pouvoir protecteur, B l’instar
des “protecteurs”traditionnels (amulettes,etc...) et sans doute plus puissant.
Dans certaines sociétCs, c’est 21 la suite de vaccination mal conduite que l’attitude de la
population put changer et devenu plus réticente.
2.2.1. Un exemple des vicissitudes de la vaccination :le cas du Senégal.
Après les essais puis la campagne de masse de vaccination contre la rougeole au Burkina-
Faso en 1962 avec le vaccin Edmonston B,le m ê m e vaccin fut introduit au Séntgal en 1963
dans la région du Sine-Saloum,B Niakhar et Tattaguine. W i s l’innocuité de ce vaccin n’ayant
pas Ct6 jugée suffisante, le Ministere de la Santé y renonça d’autant plus qu’un nouveau
vaccin, Schwartz, venait d’être mis au point. Une campagne de vaccination fut dalisée dès
1965 limitée B la zone pilote de Khombole ;puis en 1966 la m n e d’enquête dCmographique
du Sine-Saloum en bénéficia, précédant la première campagne de masse au Sénégal de 1968.
L’effet de ces premières campagnes a été spectaculaire, arrêtant le cours des épidémies et
faisant chuter l’incidence de la maladie c o m m e l’a traduit la baisse de la proportion de
consultations pour rougeole dans les dispensaires. L’action a été efficace aussi sur la mortalité
apparente par rougeole :dans l’enquête du Sine-Saloum,la p r o p o m m de décès par rougeole
estpasséede 11 et22 %B2et 1 %.
Par la suite, c o m m e il a 6té indiqué plus haut, l’effet positif de la vaccination sur la survie de
l’enfant a Cté démontre (GARENNE,1986).
U n e action de sant6 c o m m e la vaccination contre la rougeole peut donc être dkisive pour la
baisse de la mortalité. Et ceci avec une seule vaccination, qui assure une protection durable,
en principe toute la vie.
Mais après la premiere campagne, le systhme de santé n’a pas pris les mesures nécessaires
pour maintenir une couverture vaccinale suffisante dans les nouvelles générations d’enfants.
Le résultat a été qu’après une période de quatre ans environ, la mortalitd est revenue 1 son
niveau antérieur (CANTRELLE, 1980). L’enquête de sant6 du Sine-Saloum en 1982 le
confirme avec pour le groupe 1-4ans une proportion de déchs par rougeole de 15 %environ
et un taux de mortalité de 18 pour mille (GOLDBERG,1984). Dans la zone d‘6tude du Sine,
la létalité au cours de la période 1983-1984 était en moyenne de 15,9 % entre 6 et 36 mois,
voisine de celle relevée en 1964-1966dans la zone voisine de Khombole 12,l %(SY,1967).
Le nombre d’enfants vaccinés est publié par le service de santé pour l’ensemble du Sénégal :
un taux de couverture convenable semble avoir été maintenu, mais le taux de consultants
rougeoleux a vite retrouvé son niveau antérieur ii la campagne de vaccination et l’a m ê m e
dépassd Cette constatation pose problème :s’agit-il de la qualité du vaccin que l’on sait
sensible B la chaleur, ou bien de vaccinations inutiles ? Dans les deux 6ventualit6s l’échec
peut être imputC B des problhmes d’organisation de la vaccination, et non au vaccin lui-même
eu égard au succes de la première campagne. Les statistiques du Service de sant6 montrent
que le nombre de doses utilides permettait une couverturevaccinale [Link] ne peut
alors invoquer le coût du vaccin et les contraintes konomiques. Les contraintes techniques de
la chaîne du froid ont-ellesjoué ?Les premi8res campagnes, réussies, avaient ddmontré que
ces pmblhmes pouvaient être surmontés. Et depuis, la venue récente sur le marché d’un
vaccin plus stable B la chaleur rend plus facile l’organisation de la vaccination. Mais cette
analyse des données statistiques publiées ne semble pas avoir 6té faite par le service de santd,
ce qui renvoie au Probleme, Cvoqué plus haut, de l’information et de son utilisation.
 13

Cette evolution a C d peu p d s la m ê m e dans les autres pays d'Afrique occidentale.

L'efficacitk des campagnes de vaccination ddpend essentiellement de la nkessaire organisa-
tion de la lutte. Les facteurs socio-culturelsjouent moins au niveau des repr6sentations de la
population et de leur pdtendue dticence qu'il celui de l'organisation plus ou moins
rationnelle de la diffusion du vaccin :ce "détexminant-mah? se situe maintenant au niveau
mam-social des responsables de la sante publique,c'est-&dire de 1'Etat.
2.2.2. Nouvelles perspectives ?
Les essais actuels en situation d'un vaccin pdcoce chez l'enfant de 4 mois au lieu de 9 mois,
laissent e s e r la possibilite d'une nouvelle etape dans la lutte contre cette affection,celle de
l'dradication il 1'Cchelle mondiale, " m e il en a CtC pour la variole. Cette action,dont la dC-
cision se situera en fait au-delil des Etats eux-mêmes,rendrait marginaux les facteurs socio-
culturels qui inflkhissent encore la morbidid et la mortalit6 par rougeole.
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3. UNE EPIDEMIE REVELATRICE :LE CHOLERA

Le cholera ne s’etait pas manifesté depuis longtemps en Afrique. L a dernière kpidhie, qui a
c o m m e n d en 1960 dans le sud-est asiatique, son foyer habituel d’origine, a gagne l’Afrique
en 1970 sans doute par l’Egypte, puis la Libye et la Tunisie. On aurait pu s’attendre B ce
qu’elle continue B progresser par terre vers le Sud, mais c’est en Guinée qu’elle est apparue,
se dpandant de lB en septembre 1970 le long de la côte vers l’ouest, et apr& un long circuit
en Afrique de l’Ouest et du Centre, elle s’est terminée au Maghreb, Maroc et Algerie. Les
diverses formes de mobilitk ont ét6 en cause, migrations et simple circulation, relations
urbaines, rurales, migrations saisonnikes, transport aerien, trafk côtier, fluvial, routier et
aussi la circulation ou les regroupements pastoraux dans les pays sahkliens.
Le cholera est une maladie bien connue :son agent infectieux, une bacterie tri3 mobile, le
vibrion cholkrique, son mode de contagion, sa pathogenie, ainsi que les possibilites
d’intervention prkventive et curative. Les acquis de la connaissance font que cette maladie,
d’apparence dramatique et autrefois redoutée en raison de la mortalité elevk, est devenue
maîmsable.
Les facteurs biologiques de risque de dkcb par cholera sont de deux sortes :d’abord le risque
de contracter la maladie, puis le risque de gravite.
La contagion est due -en zone &che- au contact manuel direct avec un porteur malade ou
dCcM6 et aussi un porteur sain. Ces contacts ont plus de risques de se produire A l’occasion
des rassemblements : funhilles, filerinages, marchés, regroupements autour des points
d’eau, qui sont les principales occasions de diffusion de l’epidemie.
L a gravit6 est due B l’intensitd de la deshydratation par dianMe et vomissements entraînant le
de& en 24 heures. L a letalite peut varier de 1 B 50 ddcbs pour cent cas selon qu’un
traitement ad6quat est applique ou non.
U n e action efficace peut r6duire les différents facteurs de risque :
- par la pr6vention collective :interdire les rassemblements et isoler les malades,
- pardeslasuspects
pdvention individuelle :enterrement contrôle, desinfection, chimioprophylaxie
et des contacts ; le vaccin Ctant moins efficace et plus coûteux pour la
collectivit6,
- par l’action curative : principalement la dhydratation par voie orale (RvO),B
domicile ou au dispensaire.
Les premiers cas de choldra, etant identifies dans une dgion, il faut agir vite et partout. Ces
actions sont B ordonner en une campagne de lutte coherente. L’organisation de la campagne
est l’affaire du service de sante avec le concours de l’administration territoriale. Elle porte
notamment sur l’information du personnel de santé, dans les dgions oÙ il n’est pas encore
habitue h cette pathologie -comme c’est le cas en Afrique- l’information de la population, la
mise en place du personnel de contrôle et du materiel.
Des representations et comportements individuels par rapport B la maladie du cholkra et aux
actions entreprises peuvent-ils être un frein il cette campagne ? En fait ce frein disparait
rapidement devant la violence de l’agression, c’est au contraire un facteur positif qu’on
observe, la compdhension rapide de la population des villages concemes, et sa participation
aux mesures preventives et curatives.
L a prise de ddcision par les responsables du service de santé depend des determinants en
amont. Le d6terminant dconomique que constitue le coût de la campagne pour l’achat et
 15

l’acheminement des maicaments et du materiel a perdu de son importance,car la solidarité

internationale est sensible ?i ce type de circonstances,si les responsables font appel Belle.
L’expí?rience &ente en Afrique de l’ouest a montrd que la prise de dkision et l’organisation
d’une campagne de lutte n’etait pas fonction du regime politique de 1’Etat :des régimes aussi
différents que ceux du Niger, du Burkina-Faso,du Bhin, en prenant les mesures adkquates,
ont bien empêche l’installation de l’endkmie.
U n e prise en main inadéquate de la situation peut relever d’autres ddterminants c o m m e des
conflits d’interêt, de nature socio-politique. Le solde se mesure dans ce cas par plusieurs
milliers de d&&s par cholera au lieu de quelques dizaines.
16

4. SYSTEMES DE REPRESENTATION DES MALADIES ET RECOURS

THERAPEUTIQUES
Les exemples de pathologies spckifiques nous ont permis d’illustrer les moyens de lutte,leur
évolution selon diffhnts contextes culturels, le rôle joué par les diffkents services de sant&
Lorsqu’une maladie, connue de la population, m it un traitement adauat dont on peut
constater l’efficacité, la demande de traitement se d6veloppe rapidement et de réels progrès
sur la mortalit6 peuvent ainsi être faits. C’est ce qui s’est pa& pour la rougeole au début de la
vaccination.
Ces actions directes pour se prdserver ou gutrir des maladies bien identifihs rencontrent
avant tout des obstacles structurels et Cconomiques (disponibilité de vaccins, existence de
moyens de transports, moyens budgétaires adauats, decisions politiques prises au bon
moment), bien que les obstacles liés au contexte culturel soient aussi présents.
On cite souvent le cas des vaccinations infantiles qui entraînent un accès de fièvre transitoire.
Faute d’explication sur cet 6pisode,les mkres jugent la vaccination nocive et ne se pdsentent
plus aux vaccinations suivantes (GUILLAUME,1988).
Chaque communaut6 (ethnie, clan, village) posstde un corpus de connaissances sur la sant6
qui est constamment enrichi ou remis en question par l’expérience et entraînera des
comportements cherchant ii optimiser la survie et le bien-être des membres de la
communaut6, selon les rationalisations qui lui sont propres. Ainsi les Bariba, au Bénin,
justifient-ils l’infanticide des enfants “sorciers” (identifiés par leur pdsentation lors de
l’accouchement). Ainsi de nombreuses sociétés d’Afrique de l’Ouest rationalisent encore
aujourd‘hui la “n6cessit6” de l’excision (voir p. 11).
Les mesures d‘hygitne, l’utilisation de l’eau et l’évacuation des déchets, les habitudes
numtionnelles et l’ensemble des normes qui kgissent la reproduction sont des déterminants
essentiels de la sant6 qui ne sont pas toujours identifiés c o m m e tels. La relation de cause à
effet d’une habitude,d’une coutume, sur la santé est diversement perçue selon les ethnies, les
socittés. La sdlection, par des processus culturels et sociaux, des normes et des
cornportements les plus performants pour dliorer le bien être dépend de la connaissance de
ces relations, de l’exp6rience accumul& et transmise de génération en génération, de la
validité de l’interpdtation qui en est faite.
- La longue durée de l’allaitement et l’intérêt de l’espacement des naissances est un
exemple de coutumes adaptées au contexte des socittés traditionnelles et favorisées
par un ensemble de normes qui sont très genkalement partagées en Afrique de
l’Ouest.
- Ll’exemple
a liaison entre les troubles diarrhéiques de l’enfance et le péril fécal est par contre
d’un domaine où les relations sont mal perçues et donc les normes de
comportement en g6néral mal adapths à une optimisation de la santé.
- L’interdiction de donner des boissons il un enfant atteint de diarrhées qui est de règle
chez certaines ethnies est enfin un exemple d’effort thérapeutique inadapté en raison
d’une interprdtation erronh de l’expérience entraînant une relation causale
inad6quate.

4.1. LA REPRESENTATION DES MALADIES ET LES RECOURS

THERAPEUTIQUES
Chaque société pos&de un ou des syst2mes nosologiques et étiologiques qui lui permettront
de &drer des stratégies thérapeutiques selon l’origine de la maladie et les acteurs mis en jeu.
Parteut en Afrique de l’Ouest on retrouve une dichotomie entre maladies “naturelles” et
 17

maladies "provoquées" par la sorcellerie, les génies, etc. C e classement des maladies dans
l'une ou l'autre catégorie varie selon les sociétés et selon des caracdristiques individuelles,
telles 1'6ducation. I1 continue il guider les recours thérapeutiques. Les maladies chss&s
c o m m e naturelles pourront être soignées au dispensaire, mais les maladies "provoqu&s"
releveront avant tout de traitements magiques associés parfois à des plantes Micinales.
Assez souvent, m ê m e dans les milieux aids des villes, les malades suivent en parall6le des
traitements des deux domaines thérapeutiques, preuve de leur double appartenance à deux
systèmes d'interprétation de la maladie. F A I S A N G (1981) par exemple observe que "l'id&
largement admise selon laquelle l'onchocercose est transmise par la simulie ne modifie en
rien sa valeur de "maladie des génies", ce qui conduit il une double consultation".
Dans d'autres cas, des délais plus ou moins longs retardent le recours il la ddecine moderne.
Par exemple dans le cas des hernies (NGANGA, 1989), dont 48 % sont a t m b u h aux
intrigues de sorcellerie, 25 % à l'effort physique, le délai de première consultation mtklicale,
au centre hospitalier de Brazzaville, est de plus de trois ans pour 34 % des cas chez les
adultes. "45% n'ont eu recours il l'altemative chirurgicale qu'après s'être lassés de diff6rents
types de traitement traditionnel -breuvages, infusions de plantes, frictions, ablutions,
scarifications locales, gris-gris d'origine minérale ou animale, interdits alimentaires- parfois
accompagnés de séances de prière collective et d'arrangement des situations conflictuelles
familiales".
On ne peut s'étonner qu'en dépit de ses succès thérapeutiques la m6decine moderne ne
supplante pas la médecine traditionnelle. En effet celle-ciprend en charge la maladie c o m e
une manifestation d'un "malheur" qui n'est pas seulement un trouble individuel mais une
perturbation de l'ordre social. L'efficacité thérapeutique est subordonnrk il une efficacité plus
large, mettant en jeu des puissances tutélaires, des structures normatives, des rapports de
force, de pouvoir (DOZON,1987). Face il cette prise en charge globale, on comprend que,
pour certaines maladies au moins, la r6ponse de la maecine m o d e m e apparaisse pauvre,
incomplète. En effet, la quête thérapeutique ne se bome pas a faire disparaître les
manifestations cliniques de la maladie mais consiste aussi à en expliquer la cause. Le système
médical m o d e m e est venu s'ajouter aux autres instances thdrapeutiques.
L a médecine traditionnelle fait partie d'une culture et ses représentants sont densément inté-
gres au tissu social. A u Sénégal par exemple, dans la zone du Sine, on distingue le sultigui,
voyant qui a un don de guérisseur, le pun, guérisseur qui utilise pour sa thérapeutique la
pharmacopée traditionnelle et se réf&re au culte des ancêtres, le marabout, guérisseur qui se
réfère au système islamique, mais qui peut utiliser aussi des représentations et des
thérapeutiques non islamiques. Les proportions de ces m i s cadgories de guérisseurs 6taient
respectivement de 20,65et 15 % dans l'Arrondissement de Niakhar ; sur une population de
33 O00 habitants, 130 étaient mentionnks, soit en moyenne 1 pour 250 habitants. Certes, leur
réputation ttait inégale, se limitant au village ou bien dépassant le cadre de l'arrondissement,
mais on voit que cette assistance traditionnelle était une composante essentielle du système de
sant6 (MIRGOT,1970), lorsque la m6decine modeme proposait dans la m ê m e dgion un
infier pour 15 O00 habitants ou un médecin pour 150OOO.
L a double consultation reste donc de pratique courante. Ce recours à des structures multiples
peut apporter une sécuritt5 psychologique aux consultants ou être un facteur de risque. En cas
de prescriptions discordantes, voire antagonistes, le patient et sa famille seront remis en face
de choix difficiles. D e plus la mise en parallèle des deux systèmes thérapeutiques perturbe
l'identification des liens de cause il effet entre une maladie et un traitement et retarde "le long
processus séculaire par lequel on comprend que toute maladie a une origine naturelle et qu'il
peut exister un traitement correspondant" dont parle J. CALDWELL (1986).
Cependant les niveaux de mortalit6 atteints montrent que la m6decine traditionnelle n'a pu
faire face, autrefois pas plus que maintenant, aux principales causes de mortalité, et en parti-
culier celles de l'enfance.
18

4.2. LES MEDICAMENTS

L a Consommation “ e n t e u s e dépend B la fois de contraintes institutionnelles
(disponibilit6 des médicaments et des prescripteurs), h n o m i q u e s (moyens financiers
disponibles) et culturelles (connaissance des m&Iicaments, de leur posologie, de l’importance
du respect des prescriptions).
L’automddication familiale B base de plantes reste certainement la consommation la plus
courante en m a t i k de mddicaments. Les vertus des plantes sont un savoir largement partagé
dans une soci6t6, transmis par les anciens. Les guérisseurs traditionnels présents dans chaque
village, et en ville, dans chaque quartier, administrent ce genre de prescriptions.
Il y a actuellement une valorisation -conçue c o m m e un retour B l’authenticité africaine-des
praticiens traditionnels, mais la médecine moderne reconnaît difficilement que la &decine
traditionnelle pourrait íitre un partenaire dans une politique sanitaire rénovée O Z O N ,
1987).
Les m&caments “motlemes“ difficilement accessibles dans les campagnes, sont devenus un
bien de consommation courant 18 où existent des pharmacies mais aussi des marchés. Sur tous
les marchés africains on trouve en vente libre des médicaments vendus B l’unité (comprimés,
pilules, etc...) sans posologie ni informations écrites. C‘est souvent leur aspect qui les
identifie (couleur, forme). Les moyens financiers tiennent lieu de prescription. On achète ce
qu’on “peut” acheter. Cette consommation hasardeuse de maicaments donne aux acheteurs
l’impression de participer au monde modeme de la santé et B ses thérapeutiques. Mais les
inconvénients de ces pratiques sont patents. Ia consommation insuffisante et fantaisiste de
nivaquine donne l’illusion d’une protection antipaludknne. Les antibiotiques achetés au
march6 sont consommés il dose inadéquate et pour des maladies qui ne le justifiaient pas.
Cela entraîne des résistances qui rendront peu efficaces des traitements ultérieurs devenus
nécessaires.
M & m e dans la sphère où le prescripteur est un agent de la sante, le médicament est souvent
mal utilid. La surprescription médicale est de pratique courante lB où une clientèle solvable a
de quoi payer. Parfois, au contraire, le patient utilise les ordonnances “il la carte”. Il
sélectionne dans la liste des médicaments ceux qu’il a les moyens d’acheter. La
consomnation de médicaments draine une part non négligeable du revenu des populations
urbaines pour une efficacité douteuse.
Les contraintes institutionnelles peuvent être illustrées par le cas du Sénégal (STRAGIOTII,
1989). C o m m e dans de nombreux pays africains, le budget public de la santé est en
décroissance depuis plusieurs annks. 11 est compensé en partie par la prise en charge par les
ménages de l’achat des mddicaments. Pour la consommation globale de médicaments au
SénnCgal, la part du secteur public est passée de 60 %en 1964B 25 %en 1978.
La dotation budgétaire publique en m&h”mts Ctant insuffisante, des associations pour la
santé (APS)se sont &s, il l’initiative de la population, utilisant une partie de leurs recettes
il l’achat de mddicaments (172millions CFA en 1985). A la base, le rôle des Cases de santé
de village est pr6vu. Mais la dismbution est problématique.E n effet ces organisationslocales,
pour s’approvisionner B un coût modeste, doivent passer par le canal des pharmacies
dgionales du secteur public, elle-mêmes d6pendant de la pharmacie nationale
d’approvisionnement,qui est censée approvisionner l’ensemble des formations sanitaires du
pays. Or leurs dysfonctionnements, tels les ruptures de stock, les lenteurs de livraison, les
difficult& de tdsorerie, sont connus depuis longtemps. Le résultat est par exemple que, dans
la rkgion du Sine Saloum en 1987, aucune association de village n’a pu acheter de
m&%caments, en raison de la fermeture du dépôt régional, survenue d’ailleurs B la période de
forte morbidid, alors que la fr6quentation des cases de santé est forte, lorsqu’il y a des
mc5db”s.
 19

Il semble donc que la demande soit bloquk par l’oh, en raison de la nature 6tatique et
bureaucratiquede la distribution de mddicaments.

4.3. DIFFUSION DES CONNAISSANCES

Les etudes anthropologiquessur la sant6 doivent donner une haute priorit6 B la question de la
transmission des informations. On manque cruellement de connaissances sur les moyens de
promouvoir des connaissances de base sur la prkVention les maladies, l’hygihe quotidienne
et la nutrition, la lutte antipaludknne. Les questions qui doivent trouver des rdponses sont
nombreuses.
Si on sait en g6n6ral quelles sont les informations les plus utiles (conservation de l’eau,
Climination des exdtas, recours B la vaccination et B la rehydratation par voie orale en cas de
diarrhk, importance du suivi pr6 et post-natal dans un centre de san@, on a constat6 que les
messages peuvent être mal interpdt6s ou rester lettre morte parce que transmis par des
informateurs inad6quats. HIELSCHER et SOMMERFIELD (1985) ont observe que les
campagnes de sensibilisation B l’hygiène de base n’avaient pas 6t6 suivies d’effet parce
qu’elles Ctaient menées par de jeunes villageois, bien motiv6s, mais illem6s. Jeunes et non
scolarids ils n’avaient donc aucune autorit6 pour conseiller les villageois.
Les mkdecins, infiiers ou sage-femmes,quant B eux, peuvent être les meilleurs informa-
teurs dans certains milieux dont ils sont culturellement proches,mais qu’en est4 dans les mi-
lieux les plus traditionnels?Leur formation,leur position d’autorit6 ne facilitepas toujours la
communication avec les populations les plus traditionnelles.
Les campagnes sanitaires doivent partir d’un bilan sur les pratiques, les connaissances, les
attitudes de la population ciblk. “La prise en considdration des normes vernaculaires est le
premkr pas d‘un dialogue indispensable B la mise en place de n’importe quel programme
d’kducation sanita&” (EPELBOIN,1987).
20

5. SANTE SEXUALITE ET REPRODUCTION

Nous verrons les condquences sur la sante, d’abord des pratiques de l’excision, puis de la
pdcocid de l’union et de la mobilitb des unions, enfin de la grossesse et de l’accouchement.

5.1. RITES D’INITIATIONET EXCISION

L’excision des filles a CtC pratiquée bien avant l’&e chr6tienne. De nos jours, elle se pratique
en particulier en Afrique Orientale et Occidentale et dans certaines dgions de la péninsule
arabique.
E n Afrique Occidentale,sa m u e n c e est variable :Mali 80 %, Sierra Leone 80 %(HOSKEN,
1982), 90 % (KOSO,1987), Côte d’Ivoire, Gambie 60 % (HOSKEN, 1982), Ghana
(BULLEY,1984),Nigeria entre 15 et 100 %, selon les ethnies ; Ibadan 71 % ( O D U N T A N ,
1984). On distingue trois degrés selon l’étendue de la mutilation (BOHOUSSOU,1982).
L’excision du ler degr6 est la forme mineure. Elle correspond l’op(?ration appelée sunna au
Nigeria ( O D U N T A N , 1984)et en Sierra Leone (KARGBO,1984).
E n Côte d’Ivoire, c’est le 2ème de& qui est le plus frhuent :ler 27 %, 2ème 63 %, 3ème
10 %, d’après une Ctude à Abidjan, en 1984-1985 (BOHOUSSOU1982). Cette &partition ne
semble g uk avoir CvoluC dans le temps, puisque dans la m ê m e ville, en 1968, les
proportions Ctaient respectivementles suivantes :30 %, 64 %, 6 %(RENAUD,1968).
Cette pratique peut entraîner des complications irnm&iates,notamment chocs et hCmorragies,
nCcessitant une admission d’urgence en chirurgie (BOHOUSSOU,1982) et B défaut
entrainant le dkès. “La mutilation des femmes a ét6 jusqu’ici le SeCret le mieux gardé du
monde. Le nombre d’issues fatales est Cvidemment inconnu“ (BOHOUSSOU,1982). Dans
les villages des environs de Bouak6, a t e d’Ivoire, le nombre des excisées du culte DO en
1962, a Cté estim6 h 1 700, sur lesquels 12 d&ès, relevant d’hémorragie, mais aussi des
infections et du tétanos ( R E N A U D , 1968). D e s dhès ont été rapportés aussi au Ghana
(BULLEY, 1984).
Parmi les complications tardives, les problèmes obstCtricaux, dus principalement aux
cicatrisations, à plus forte raison si celles-ci ont éd défectueuses, notamment par infection
locale. “Lorsque ces femmes accouchent seules, les délabrements périnéaux peuvent être
importants, entraînant des incontinences anales et des scléroses aggravées à chaque
accouchement” (RENAUD,1968). Cette pratique est profonddment ancrCe dans la coutume
de certaines ethnies. L’Cvolution met en jeu des courants contraires.
Certaines femmes s’opposent h la suppression de l’excision, c’est le cas en Sierra Leone, avec
les sociétCs d t e s de femmes, Sande ou Bunde, qui p e e m e n t la pratique (KARGBO,
1984). Dans une enquête sur 300 femmes en Sierra Leone, la tradition est la raison donnée
dans 85 %des cas, suivie de l’identitd sociale et de la religion (KOSO,1987).
D’autres oeuvrent en faveur de la suppression de l’excision : les ONG africaines et
internationales (RAS-WORK, 1964)par exemple. A u niveau micro-social un changement se
fait jour dans certains milieux :
- h fait
Ibadan 71 %des femmes ont Cté excisées, mais seulement 50 %d’entre elles avaient
exciser leurs filles ou avaient l’intention de le faire (ODUNTAN,1984).
- dans une enquête A Ile Ife, le rôle de 1’6ducation est mis en Cvidence :une seule
personne de la catCgOrie instruite a pratiqu6 l’excision (ODEBIYI, 1985).
 21

5.2. PRECOCITE DE L’UNION

Dans de nombreuses ethnies ouest-africaines, le concept de nubilité de la jeune fille est
assimilé à la notion des premières règles. C’est d’ailleurs l’indicateur habituellement utilisé
par les medecins, les anthropologuesou les démographes pour déterminer l’âge de la puberté.
Mais ce n’est 18 qu’un signe qui à lui seul ne signifie pas que la maturité sexuelle soit atteinte.
Il semble que la représentation du phénomène de la puberté et du concept de nubilité soit
différente selon les ethnies. En général, la norme est que le mariage ne doit pas être
consommé avant les premières règles, qu’il s’agisse des Bambaras (MONTEL,1966), des
Ashanti du Ghana (MEYER FORTES, 1953 ; GYEPI, 1987 ; B U E Y , 1984), des
Gourmantché du Burkina Faso (CARTRY,1966). La consommation du mariage intervient
d’ailleurs peu après les premières règles, ap&s quelques cycles.
Mais dans certaines ethnies, la consommation prépubertaire n’est pas rare. A Lagos, si la
coutume est fortement opposée 8 la consommation prématurée du mariage, il arrive que des
mariages soient consommés avant le ménarche (ELLIS,1950).
E n banlieue de Dakar, en 1969,dans une enquête démographique, sur 49 femmes marides, 10
ont déclad leur mariage consomm6 avant le ménarche. C’est dans le groupe Toucouleur
qu’on trouve le plus de mariages c o n s o d s avant le ménarche. On en trouve également dans
le groupe Wolof, Serer et Maure.
Quant à l’âge m a i a n au ménarche, à partir d’observations fiables,il est plus avancé en milieu
urbain, 14 ans à Dakar sur trois échantillons différents, contre 15 ans et demi et 16 ans et
demi en milieu rural.
Si dans la plupart des pays africains, une tendance existe à retarder l’âge au mariage, le risque
de rapports sexuels plus pdcoces augmente en milieu urbain, et par conséquent celui de
grossesses non désirées (GYEPI,1987). Une étude au Nigeria a montré que les adolescents
nigérians adoptaient rapidement les cultures étrangères concernant les relations sexuelles,
tendant 8 abandonner la tradition,bien que cette tendance soit moins accentuée chez les filles
que chez les garçons (OWUAMAMAM,1982). L a m ê m e tendance de distance par rapport à
la tradition est soulignée en milieu urbain à Dakar, non plus chez des écoliers mais chez des
jeunes en activité (JEANBART, 1985).
D’une façon géndrale, on sait qu’en dessous de 20 ans, les risques de la grossesse sur la santé
de la mère et de l’enfant augmentent à mesure que la grossesse est plus précoce. Mais il ne
faut pas confondre ces risques avec ceux qui sont liés à une grossesse illégitime. Et la
tendance de grossesse illégitime est croissante chez les jeunes urbaines, de m ê m e que celle de
l’avortement (GYEPI, 1985).

5.3. MULTIPLICITE DES PARTENAIRES SEXUELS

C’est la multiplicité des partenaires sexuels qui conditionne la fdquence des maladies
sexuellement transmissibles, c o m m e la gonococcie et le SIDA.
Mais les variations de la multiplicitk des partenaires sexuels selon les cultures en Afrique de
l’Ouest sont mal connues. I1 n’existe gukre plus de données sur la prévalence et la tendancede
la gonococcie dans la population. On voit seulement les conséquences émerger au niveau
hospitalier. Mais à Dakar par exemple, dans le cas d’infections génitales féminines, le
gonocoque n’a été retrouvé que dans 3 %des cas (SARRAT,1974).
Malgr6 une littérature abondante, peu de donndes précises sur la prévalence du SIDA,HIV1
lorsqu’on se rapproche du centre du continent et HIV2 vers l’ouest, avec un pôle en Guini%?
Bissau. Encore moins dispose-t-ond’un suivi longitudinal. Mais le paramètre le plus utile
22

connaître serait le nombre de partenaires. De telles donnks n’existent pas encoTe et l’on
connaît mal l’évolution des comportements.

5.4. MORTALITE ET MORBIDITE MATERNELLES

Grossesse et accouchement sont des p6riodes ?i risque pour la femme et l’enfant ?i naître. C e s
risques sont en grande partie maîtrids par des mesures de surveillance prénatale, une
assistance qualifiée au moment de l’accouchement et des suites de couches.
La tradition a appom? sa contribution depuis les temps les plus anciens,l’obstémque mr%cale
l’a progressivement remplacée, et s’est enrichie au cours de la griode récente aboutissant ?i
l’obstétriquemodeme. Le résultat est un d&lin considhble du taux de mortalité matemelle,
c’est ?i dire de la mortalit6 due aux complications de la grossesse, de l’accouchement et des
suites de couches. Par exemple en Suède, le taux qui dépassait 1 O00 d&s matemels pour
100 O00 naissances vers 1750,a baissé ?i 500 en 1880,300 en 1930,jusqu’au niveau actuel de
[Link] dernière phase a correspondu avec l’adoption de la cesarienne segmentaire, puis de la
dkouverte des antibiotiques,et enfin de la proportion élevée d’accouchements en maternité
et de soins prénataux (PAPIERNIK,1988).
En Afrique, les données disponibles sur le niveau de mortalité matemelle sont génhlement
des données hospitalières qui déforment la réalité. Les estimations sont de l’ordre de 500 ?i
1 O00 pour 100 O00 naissances. Compte tenu des acquis de la connaissance médicale, la
mortalité matemelle pourrait être considérablementréduite.
L a question est de savoir quelle est la part du comportement des familles,par rapport aux dis-
ponibilités offertes par le syst2me de santk,et compte tenu des moyens de transport.
Des facteurs de risque existent dé@, tels que le développement insuffisant du bassin dû ?i une
alimentation déficiente dans l’enfance, les cicatrices résultant de l’excision, la grossesse
p r h e entraînée par l’union préuxe, ainsi que la multiparité. A ceux-ci s’ajoutent les
risques habituels de la grossesse, augmentés si elle n’est pas surveillée, et les risques d’un
travail prolongé, qui sont fortement accrus en dehors des formations sanitaires, tels que
hémorragie,rupture utérine et infection.
L a tradition est d’accoucher ?i domicile, mais en milieu urbain, la grande majorité des
femmes accouche en matemité. L’offre de soins changerait-il donc radicalement le compor-
tement ? On peut se poser la m ê m e question pour la surveillance p d et postnatale. On doit
également considérer les perceptions et les attitudes des responsables et du personnel des
services de‘santé?i 1’Cgard de ce problème.
Si le d k è s n’est qu’un dsultat rare des complications évoquks plus haut, la morbidité
matemelle imp&gne sans aucun doute le quotidien d’une proportion importante de femmes et
de familles. Mais elle est difficile ?i mesurer ; on n’en voit que la surface, lorsque les cas
devenus intolérables arrivent ?i l’hôpital. Par exemple les fistules vésico-vaginales, dont la
fréquence est connue depuis longtemps en Afrique (BARROUX,1953), et les prolapsus
génitaux (TOURE,1977),sont causés surtout par les accouchements mal contrôlés, et aussi
par la p r h i t é de l’union. Ces complications entraînant des difficultés dans les rapports
sexuels et des disgrâces dans la vie quotidienne, ont elles-mêmes des conséquences sociales,
c o m m e le divorce.
 23

[Link] EN MATIERE D’ALLAITEMENT ET DE

NUTRITION DES JEUNESENFANTS
Parmi les pratiques concernant la préservation de la santé, l’allaitement est probablement
celle qui est le plus universellement encouragée dans toutes les sociétés africaines. Elle est
aussi celle dont l’évolution pourrait remettre en cause la sand des m b e s et des enfants.
E n fait l’allaitement est toujours en honneur. D’après l’enquête mondiale fécondité pour les
trois pays d’Afrique de l’Ouest concemés, 98,8% des ivoiriennes, 99,4% des sénégalaises et
99,6% des ghanéennes ont allaité leur enfant avec des durées moyennes respectives de 19,5
mois, 19,3 mois et 20 mois.
Mais beaucoup de scientifiques s’inquiètent légitimement de voir se développer dans les
villes les publicités pour les laits ou suppléments et la mode du biberond. Dans les villes, les
Ctals des marchés regorgent de boîtes de lait de supplément et l’intégration d’un certain
nombre de femmes au secteur modeme de l’économie entraîne le recours à l’allaitement
mixte dès les premiers mois de la vie.
U n exemple :d’après l’enquête sur la mortalité infantile menée en 1979 à YaoundC
PACKAM, 1985) 38 % des enfants de moins d’un mois reqoivent un allaitement mixte et
37 % à 4 mois. Moins de 2 % durant les premiers mois de la vie et 5 % à 4 mois, étaient
nourris seulement au biberon. L’allaitement mixte est en progression partout dans les villes
africaines.
Les effets de l’adoption de l’allaitement artificiel sont très généralement considérés c o m m e
dommageables à la sant6 de l’enfant, directement parce que, mal maîmsée, la technologie du
biberon, augmente les risques d’infection voire de malnutrition (dosages en poudre insuffi-
sants) et indirectement parce que la désaffection pour l’allaitement matemel diminue en
moyenne le temps d’infécondabilité post-partum et donc l’espacement entre les naissances.
S’y ajoutent les effets économiques puisqu’on remplace un produit gratuit par un produit
coûteux. Cependant, si ces arguments ne souffrent guère de contestation pour les premiers
mois de la vie, ils devraient être ensuite nuancés, car après le sixième mois l’alimentation de
supplémentation s’impose.
L’allaitement au sein, en raison de son impact sur la fdcondité a eu jusqu’ici la faveur du plus
grand nombre de recherches démographiques. Récemment les anthropologues ont souligné
l’intérêt de mieux étudier les habitudes de supplémentation nutritionnelle des bébés à partir de
4-6mois.
Les tabous alimentaires privent les jeunes enfants d’aliments riches :oeufs, poissons figurent
souvent dans les interdits. On relève une fréquence très élevée de respect de ces tabous parmi
les mères d’enfants malnutris. Dans une enquête à Zaria (Nigéria) 83 %des mères d’enfants
malnutris pensaient que viande et poisson entraînaient des troubles de digestion et 70 %
croyaient que les oeufs rendaient les enfants voleurs (tabou existant partout dans le golfe du
BCnin) (JINADU, 1981).
U n e étude intéressante de DE”LER (1986) au Mali dans un quartier pauvre de Bamako
a montrk que les mères avaient une attitude non interventionniste vis à vis de leurs enfants.
S’ils ne viennent pas manger, c’est qu’ils n’ont pas faim...ce qui rend très dangereux l’entrée
dans un cycle de malnutrition. L’enfant perd l’appétit et la mère ne le stimule pas à manger. A
l’inverse certaines sociCtés au Togo pratiquent couramment le gavage des nourrissons,qui est
d’ailleurs une cause d’accidents.

(4)Dans certains Mpitaux les sages-femmesconseillent systematiquementl’adoption du biberon en

complement de l’allaitement au sein db les premiers jours.
24

Certaines ethnies (les Ibo par exemple mais aussi les E w e du Togo) proposent aux jeunes
enfants des @parations sptkialement conçues pour eux (mets en bouillie avec certains
légumes considérés wmme bons pour cet âge) ; d‘autres n’ont pas de préparations
nutritionnelles seifiques pour les petits et ceux-ci n’ont d’autre alternative que le lait
matemel ou les plats des adultes. Certaines soci6ti5s semblent, plus que d’autres, reconnaître
les besoins alimentaires spécifiques du jeune enfant.
Les attitudes matemelles concemant ce que mange l’enfant, les stimulations B manger tel ou
tel mets, l’attention apportée B son état nutritionnel varient d’une mi%B une autre mais sont
également infléchies par des normes culturelles. D e s différences de morbidité peuvent
s’expliquer par l’attention plus ou moins grande que l’on attend des &res dans un contexte
culturel donné.
RANDALL et HILL (1984)ont mond que, dans un environnement de grande pauvret6 de la
sociéd Tamasheq, contrairementB ce qu’on aurait pu attendre,les enfants des familles nobles
avaient une mortalité supérieure aux enfants des femmes “esclaves” parce qu’ils recevaient
une attention moins directe et moins vigilante de leurs m2res.
DETIWYLER observe, dans son étude sur un faubourg de Bamako -déjà citée- que “dans un
contexte culturel identique et face ?i une extrême pauvreté ce sont des différences subtiles
dans les attitudes des mères qui feront qu’un enfant survivra pendant que d’autres souffriront
B des degrés divers,de malnutrition”.
Si l’on s’est, B juste titre, p r h u p c 5 de l’hygihe défectueuse qui préside en général B la
confection des biberons, certains auteurs ont mis aussi l’accent sur la manipulation des
aliments que l’on donne aux jeunes enfants. BARREL et ROWLAND (1979),en Gambie,
estiment que ce n’est pas seulement la nourriture qui est donnée mais aussi la façon dont elle
est pr6parée qui peut induire des risques pour la santé des enfants. KHAN (1982)a montré
que l’usage du savon réduisait sensiblement la frauence des maladies dues au Schigellae.
Les repas, la répartition des aliments disponibles sont également gouvem6s par des habitudes
culturelles. Des discriminations selon le sexe, l’âge, le rang de naissance, le statut au sein de
la famille, r2glementent l’accks des individus à la nourriture. Ce Sont souvent des enfants au
statut précaire là oh ils résident qui seront les plus défavorisés dans l’allocation de la
nourriture. BLEDSOE (1987)en Sierra Leone a ttudié la pratique du placement des enfants.
Elle a trouvé parmi les enfants malnutris de deux hôpitaux une fréquence nettement plus
élevée d’enfants confiés (Fostered children) que dans la population de référence.
Compte tenu des discriminations culturelles B l’encontre des filles observks dans d‘autres
continentscertains auteurs se sont également intéressés B celles que l’on pourrait observer en
Afrique. L’étude la plus récente, menée par GARENNE (1987)dans une région rurale du
Sénégal conclut il une absence de différence entre garçons et filles de moins de 5 ans pour
l’anthropométrie moyenne, alors que les garçons seraient plus fréquemment malnutris. Les
premiers résultats de l’enquête DHS au Togo, sur un khantillon national représentatif,
aboutissent aux mêmes conclusions.
Les habitudes nutritionnelles qui peuvent conduire B des insuffisances d’apport de certains
nutriments, ?i des états de malnutrition ou à des risques d’infections parasitaires sont un vaste
domaine de recherches anthropologiques pouvant aboutir B orienter, dans chaque contexte
culturel,des campagnes d’information et de sensibilisation.
 25

7. LE ROLE DE L’EDUCATION COMME FACTEUR DE SANTE

Le débat très animé qu’a suscité l’article de CALDWELL (1979) sur la relation entre
éducation de la mère et santé de l’enfant a permis d’avancer beaucoup d’hypothèses nouvelles
qui ont appuyé ou complété les arguments de l’auteur. Ce qui est avancé B partir de donn6es
du Nigeria devrait être étudi6 avec la m ê m e précision ailleurs en Afrique. Pour CALDWELL
l’effet de l’éducation matemelle sur la sant6 de l’enfant n’est pas dû seulement B des
connaissances directement sanitaires mais aussi B trois facteurs qui relèvent du statut de la
mère dans son environnement et de son pouvoir de dkision :
1. Les &res éduquées ont une attitude moins fataliste que les mères non i?duqu&s, en face
des maladies qui atteignent leurs enfants.
2. Elles ont une meilleure capacité B utiliser les moyens sanitaires disponibles et le monde
moderne en général, B la fois parce qu’elles connaissent mieux ce qui existe et parce
qu’elles ont la capacité de mobiliser une attention préférentielle des personnels soignants
(ORUBULOYEet CALDWELL,1975).
3. L‘éducation des femmes accroît leur autonomie et diminue l’emprise traditionnelle des
anciens sur elles. Leurs enfants pourront ainsi avoir une plus grande part des ressources de
la collectivité.Les mères éduquées ont un pouvoir de dkision plus important en matière de
soins des enfants.
Les idées de CALDWELL ont été amplement discuth, compl6t6es par lui-même (1986)et
d’autres auteurs, notamment W A R E (1984)et CLELAND (1987).
WARE a soulignéque l’éducation d’une femme est un indicateur de changement dans divers
domaines pour elle-même -meilleur statut institutionnel,probabilité plus élevée d’épouser un
h o m m e ayant lui-même un statut social et Economique favorable- mais aussi pour la
communauté qui l’entoure.
E n effet, envoyer une fille B l’kole est souvent un acte chargé de signification pour tout le
groupe familial voire le village. L’accroissement du taux de scolarisation féminine est
souvent le signe d’un désir collectif de voir les filles participer aux nouveaux secteurs de
production modeme. I1 peut aussi être un simple indicateur d’une amélioration des
équipements d’une région, donc aussi des Quipements sanitaires. La relation entre aucation
des m k e s et survie des enfants traduit donc aussi une influence sur la santé des enfants des
facteurs socio-économiques,eux-mêmes li6s 2 l’accroissement du niveau d’dducation des
femmes.
CLELAND (1987) a repris l’analyse de la relation inverse, qui existe dans la plupart des
sociétés où on a pu l’étudier, entre Mucation des mères et mortalité des enfants pour tenter de
mieux distinguer les différentes relations de causalité. Il vérifie en particulier que l’effet de
sélection des mères Wuquées quant à leurs caract6ristiquesdémographiques (âge au début de
la reproduction notamment) est négligeable. CLELAND examine également les effets
respectifs de l’éducation matemelle et du niveau de vie. On peut penser en effet, que
l’dducation des m&es est un indicateur de niveau de vie et que c’est là l’explication majeure
de son effet sur la santé des enfants. Les mères dduquées occupent des emplois mieux
rémunérés et épousent également des hommes ayant de meilleures ressources. Les quelques
études existant ( N A T I O N S UNIES,1985) conduisent B penser que “la moitié environ de
l’effet brut de l’éducation des mères peut être imputée B leur position économique plus
favorable”. Pour l’Afrique de l’Ouest les résultats des enquêtes du Nig6ria (CALDWELL,
1979)permettent de séparer l’effet de l’éducation des mères de celui de la profession du mari,
qui n’est qu’un indicateur assez fruste du niveau de vie. Pour les d r e s ayant une education
secondaire, la survie des enfants est 2,5 fois supérieure B celles des mères illettrées B
l’int6rieur du sous-groupequi a dpousé des hommes ayant une profession du secteur tertiaire
modeme.
26

En dehors des enquêtes ci-dessus l’intedérence entre revenu et education de la mère n’a CtC
que rarement Ctudiée en Afrique de l’Ouest.
La persistance de l’effet de 1’6ducation. m ê m e apr& contrôledes effets de revenu a CtC v&fiC
dans les enquêtes de CALDWELL à Ibadan,mais elle a CtC mise en doute dans d’autres
rkgions. MBACKE et VAN DE WALLE (1987)à Bobo Dioulasso ne muvent de différences
significatives de mortali& selon l’education des mères que pour les enfants de 1 il 2 ans.
Plus radicalement, DACKAM (1986)i partir de l’enquête sur la mortalit6 infantile de
YaoundC relhve une absence de diffdrence de mortalid selon 1’6ducation des mères, mais il
s’agit d’un milieu urbain où le taux de mortalid infantile (55 pour mille) est assez bas pour
1’AErique et où la qualid de l’infrastructure sanitaire peut expliquer l’attdnuation de l’effet de
l’education des mères.
Enfin, AKOTO et T A B U T I N (1987) dans une analyse multivariée sur des données du
Cameroun et du Zaïre prouvent que, dans ces deux pays, l’education de la mère joue un rôle
moins important que l’appartenance ethnique dans la survie de l’enfant.
L’un des chemins les plus Cvident de la relation entre education matemelle et sant6 des
enfants est celui de la fréquentation des centres de sand et de l’utilisation adéquate des
prescriptions. A u Sknkgal, par exemple, d’après l’enquête de 1986 OHS),les mhres qui
savent lire ont plus MquentC les consultations prhatales, ont accouchC plus souvent dans des
structures sanitaires et sont deux fois plus nombreuses (37%) que les mères illem5es (17%)il
avoir fait vacciner leurs enfants.
MAC LEAN (1974)a montd qu’à Ibadan les mères dduquks avaient egalement une plus
grande capacitb à mobiliser l’attention des medecins et agents de santk. Elles sont mieux
reçues dans les centres de sant6 et MnCficient de soins Ctablis à partir de diagnostics plus
précis. L’urgence est telle dans les structures sanitaires que ce sont les mères les mieux
armées pour comprendre les indications thdrapeutiques qui recevront le plus d’attention.
Faute de temps suffisant, les patients illettrks recevront une prescription, sans information
complkmentaire.
L’un des dsultats des travaux les plus rkents de CALDWELL (1986)est que la synergie
entre Mucation des mères et prCsence de centres de sant6 permet des gains sur la survie des
enfants largement supCrieurs à la simple addition des effets de chacun de ces facteurs.
I1 serait nécessaire de disposer d’autres expérimentations similaires pour voir si ce rdsultat est
gCnkral en Afrique de l’Ouest, car les gains de survie dCpendent non seulement de la présence
de centres de soins mais aussi de leur huipement et donc de leur efficacitd dans la réponse il
la demande thkrapeutique. D e m ê m e l’impact de 1’6ducation des mères dkpend du niveau
qu’elles ont atteint et de l’autonomie qu’elles ont ainsi acquise.
M ê m e en l’absence de structures sanitaires on peut supposer que la scolarisation des femmes
a un effet sur les soins quotidiens que prodigue la mère ir son enfant dans la sphère
domestique. Le fait d’avoir CtC à 1’Ccole - m ê m e peu de temps- semble donner aux femmes et
à leur entourage,un sentiment d’appartenance à la sphère de la modemid. U n e femme qui a
fréquenté l’école est censée conduire son enfant au dispensaire. Elle a aussi tendance à donner
une plus large part aux causes naturelles dans l’explication des maladies. C’est du moins ce
qui ressort d’une enquête au Ghana (FOSU,1981) où les illettrées attribuent les maladies à
des causes surnaturelles dans 5 2 % des cas, et les femmes ayant 1 B 3 ans de scolarisation
dans 31 %des cas seulement.
Pour la planification de la sant& il serait d’un intCrêt primordial de mieux comprendre quelle
peut être la &partition optimale des ressources entre l’amélioration de la scolarisation
féminine et la foumiture d’infrastructures sanitaires.
 27

8. SUGGESTIONS POUR LA RECHERCHE

Divers domaines nous paraissent devoir recevoir une plus grande attention.

8.1. LES PRATIQUES ALIMENTAIRES CONCERNANT LES ENFANTS

O n sait maintenant beaucoup de choses sur l’importance de l’allaitement dans la survie du
jeune enfant et dans les mkanismes de l’espacement des naissances, susceptibles de
contribuer h la santé maternelle et infantile en l’absence de pratiques substitutives de
contraception,mais on a trop peu de connaissances sur les autres pratiques d’alimentation de
la petite enfance, notamment sur le rôle des attitudes matemelles dans la croissance de
l’enfant.

8.2. PRATIQUES D’HYGIENE QUOTIDIENNE

U n e étude soigneuse des pratiques d’hygitne quotidienne et au premier chef de la gestion de
l’eau devrait être entreprise dans différents contextes culturels (BRISCOE,1984).
C’est ce que ADEGBOLA et CHOJNACKA (1984) appellent “socio economic
epidemiology”, dont ils disent que, si elle fait défaut, l’épidémiologie biomédicale pourrait
apporter seulement une contribution limitée B la réduction de la mortalité puisque les
principales causes de maladie observées par eux B Lagos étaient d’origine hygiénique,
nutritionnelle ou périnatale, ce que confirment la plupart des études épidémiologiques.

8.3. EDUCATION DES MERES ET SANTE DES ENFANTS

Le rôle de l’éducation des femmes dans la santé des enfants a été identifié c o m m e un facteur
crucial dont l’action persiste m ê m e après élimination de l’effet de plusieurs variables socio-
économiques, dans plusieurs enquêtes menées au Nigéria par CALDWELL (1979). D e s
enquêtes similaires, mériteraient d’être menées dans d’autres régions culturellement
différentes,pour apprécier si l’effet spécifique de l’éducation de la mère y est aussi manifeste.
A l’évidence, savoir que les mères ayant plusieurs années d’éducation parviennent B mieux
préserver la survie des enfants est un résultat qui ne peut être utilil h court terme pour
l’amélioration de la santé des enfants. Donner 8 B 10 années d’éducation aux femmes est une
tâche immense financièrement et culturellement parlant. Mais,c o m m e le souligne WARE
(1984)il serait d’un intérêt inestimable d’isoler quelquesfacteurs modifiables qui expliquent
une bonne partie de la relation entre éducation des mères et survie des enfants. O n pourrait
alors bâtir des programmes pour donner spkifiquement ces connaissances sans avoir B
dispenser 8 B 10 années de scolarisation aux mères. Il faut tenir compte du fait qu’un grand
nombre de filles ne connaissent qu’une scolarisation rudimentaire et que beaucoup d’argent
est consacré, avec une efficaciti? très réduite, B scolariser des enfants qui seront évacués du
système scolaire apr& trois ou quatre ans. N e pourrait-on concevoir des programmes
d’éducation sanitaire, destinés B des enfants en début de scolarité, qui assureraient h ces
scolarités suivies d’abandon ou d’échec un minimum d’efficacité en termes de santé ? Cela
renvoie encore une fois B une étude des contenus des messages, de leur adaptation B une
population ciblde, de leur addquation au contexte culturel, afin qu’ils puissent aisément être
intégrés dans les connaissancesacquises par les enfants.
28

8.4. LES PROBLEMES DE COMMUNICATION SUR LA SANTE

Dans le contexte africain, ils sont très mai identifiés. A partir d’études sur des programmes de
sensibilisation déjà réalisés, il faudrait pdciser les objectifs à atteindre par de telles
campagnes et dvaluer l’impact :
- de la teneur des messages, y compris la langue de communication,
- de la qualité des personnelschargés de la communication,
de l’importance des caractdristiques collectives de la communauté qui reçoit les
messages,
- du lieu et des moments où les messages ont la meilleure probabilité d’être accueillis et
entendus,
- des caractéristiquesindividuelles de ceux qui reçoivent les messages,
- desnouvelles
mécanismes de “surdétermination“des informationsqui déclenchent l’adoption de
représentations.
U n e approche comparative, i3 partir d’dtudes identiques dans des communautés
culturellementdifférentes serait nécessaire, en ce domaine.

8.5. PRISE DE DECISION DANS LES MENAGES EN MATIERE DE SANTE

Les mécanismes de décision devraient être analysds dans le contexte des sociétés en
changement. CALDWELL (1979), dans son article fondamental sur la relation entre
1’Mucation de la mère et la santé des enfants a mis l’accent sur ces processus de decision.
L’instruction de la mère jouerait un rôle, non pas seulement par l’accroissement du stock de
connaissances sur la sang, mais surtout en donnant à la mère un statut plus favorable au sein
de la famille, statut qui lui permet de mieux “négocier” l’affectation des ressources de la
famille à la survie de ses enfants. En dehors de ce facteur important qu’est l’&lucation,quels
sont les facteurs qui concourent à la prise de décision des soins au sein des mdnages ? Qui a
pouvoir d’engager des dépenses pour soigner un enfant, une mère ? Qui oriente la demande
thérapeutique vers tel ou tel type de soins (herboristes, devins, médecins) ?

8.6. LES INEGALITES SOCIALES DEVANT LA SANTE

Examinant trois pays pauvres qui ont dans les 30 dernières années réalisé des progrès
spectaculaires dans le domaine de la mortalité CALDWELL (1986)conclut que l’un des
facteurs déterminants de ces progrès a été l’iddal d’égalité promu à travers des choix
politiques. NAG (1989) parvient à la m ê m e conclusion en comparant le Kerala et le Punjab.
Si la solidarité au sein des communautés est une règle d’or des comportements en Afrique,
l’idblogie égalitaire y trouve peu d’&ho. Le plus souvent les sociétés sont fondées sur des
relations e s hiérarchisées où chacun dans son lignage a un statut défini en termes de
dépendance i3 l’égard des plus anciens et d’autorité envers les plus jeunes. D e s relations
hiérarchisées existent aussi entre clans, groupes ethniques. L‘accès aux soins, parfois m ê m e
l’accès à la nourriture,dépendent de la position de chacun dans les hiérarchies familiales. I1 y
a là un champ d’étude qui reste il peu près inexplod en Afrique.
Les inégalités au niveau macro-social sont peut-être encore plus criantes. Il y a des groupes
sociaux importants qui sont totalement laissds pour compte dans les efforts d’amélioration de
la santé. Quels sont ces groupes défavorisés qui paient un tribut particulièrement lourd à la
 29

mortalité infantile et matemelle et que faire pour combattre les très fortes inégalités sociales
que la crise konomique ne fait qu’aggraver ?
I1 y a là une place importante à r6server pour la recherche opbtionnelle à partir des
expériences réussies de mkdecine communautaire, gén6rées et contrôlées par des com-
munautés villageoises ou de quartier (par exemple Pikine au Sénégal en milieu urbain,
Tokomb&é au Cameroun en milieu rural, etc.).

8.7. ORGANISATION ET STATUT DES INSTITUTIONS DE SANTE

Les superstructures étatiques,les institutions sanitaires dkveloppent une “culture de la santé”
qui s’inspire largement du contexte intemational de la mkdecine modeme, mais qui est aussi
tributaire du contexte culturel africain. I1 faut 6tudier les traits dominants de cette culture,
dans diffdrents pays par exemple. Quel est le rapport entre la priorité idéologique accordde à
la santé dans les instances politiques et la priorité économique ou financière ?
Quels sont les rouages de décision des priorités ? Quel est le degré d’autonomie de telle ou
telle infrastructure sanitaire (hôpital, matemitk, dispensaire) par rapport aux instances
étatiques ? Quels sont les systèmes d’informationretenus pour guider les politiques de santé ?
Des études comparatives permettraient probablement d’identifier les systèmes organisation-
nels les plus performants en termes de lutte contre la mortalité.

8.8. COMPORTEMENTS SEXUELS ET LUTTE CONTRE LE SIDA

Les études sur ce thème sont d’ores et déjà prioritaires étant donné le rôle bien identifié de la
fréquence des rapports sexuels avec des partenaires multiples c o m m e facteur de risque dans la
transmission du virus. Un programme en ce sens existe déjà à l’initiativede l’OMS.

8.9. DEMARCHES METHODOLOGIQUESPRIVILEGIEES

Pour identifier l’effet des facteurs culturels et sociaux sur la santé, il faut dsolument tabler
sur des études comparatives menées en parallèle dans des groupes sociaux différents pour
pouvoir isoler l’effet des variables communautaires, culturelles sur tel ou tel aspect de la
santé.
Jusqu’à présent les “variables communautaires” figurent à l’état de parents pauvres dans les
protocoles d’enquête, consacrés essentiellement à la collecte de données individuelles. On a
besoin de nouveaux protocoles incluant systématiquement une description des variables
communautaires agissant non seulement sur l’équipement sanitaire de la communauté mais
aussi sur la structure sociale, sur les normes d’hygbe, de nutrition qui y sont privilégiés.
D e véritables plans d’expérience visant à expliquer des différences de mortalit6 entre
différentes communautés ou groupes sociaux pourraient être conçus.
Des différences de mortalité entre des communautés ayant apparemment des caractéristiques
voisines et vivant dans le m e m e milieu kologique doivent susciter des recherches
anthropologiques fines pour comprendre la raison de ces diff6rences.
30

VUE D’ENSEMBLE

Les facteurs sociaux et culturels afkctent la sand 2+ trois niveaux diffhnts :micro-social,
macro-social et individuel.

Au niveau macro-social,c’est d dire dans I‘ensemble socio politique or2 sont &finies les
actions de sant&,le stock des connaissances communément partagées, les choix culturels et le
type d’organisation sociale jouent un rôle privilégié dans les choix d’implantations
d’infrastructures sanitaires, les arbitrages budgétaires pour la santé, les structures de
distribution des médicaments, les priorités affectees it divers programmes spkifiques
d’intervention, l’efficacité des systèmes d’alerte.

Au niveau micro-social, c’est d dire dans la communautk od sont prises les &cisions
quotidiennes qui concourent d la sand,différents facteurs interviennent :
.le type d’organisation collective pour Ia prise de décision,
.le type de production alimentaire et la répartition des temps de travaux,
.les coutumes régissant la répartition des biens produits (ressources alimentaires ou revenus
monétaires pour contribuer à la santé),
.les représentations de la sand qui déterminent le partage des soins entre tradi-praticiens et
médecine modeme,
.les pratiques concemant l’hygiène dans les ménages et dans la communauté (gestion de
l’eau et des déchets).

Au niveau individuel,on doit étudier :

.les représentations auxquelles adhkent les individus en matike de santé,
.les rôles qui leur sont assignés dans les décisions de santé et notamment l’autonomie de
décision dont ils disposent par rapport aux instances familiales,
. les connaissances qu’ils peuvent utiliser pour améliorer leur santé et celle de leur
entourage,pour admettre ou provoquer l’innovation. Les quelques études que nous avons
citées montrent l’ampleur des besoins pour tenter de préciser comment, en Afrique de
l’Ouest, les facteurs mentionnts ci-dessus s’inscrivent dans la chaîne des déterminants de la
santé.

Les recherches qui pourraient y contribuer devraient explorer, en priorité, certains domaines :
- la sant6 de la reproduction,
- les techniquesnutritionnelles des enfants,
- la conception et la transmission des messages pour l’information sanitaire,
- la sociologie des institutionssanitaires,
 31

- les processus de dkisions en matihe de santé au niveau individuel, familial et

communautaire, politique.

Leurs dsultats devraient conduire,dans chaque contexte culturel :

- P mettre au point une information statistique adQuate pour identifier les catégories
de population qui couvrent des risques sp&ifiques (jeunesd r e s célibataires, et
leurs enfants, enfants confib, familles migrantes dans des zones urbaines
insalubres, etc.) et qui doivent recevoirune attention particulière ;
- Pquelles
sélectionner, au niveau le plus quotidien des relations entre adultes et enfants,
sont, parmi les habitudes nutritionnelles d’hygiène et de surveillance
recommandkes culturellement, celles qui sont les plus favorables 9 la préservation
de la santé ;
- 3pourraient
déterminer comment les trop faibles moyens disponibles pour amkliorer la santé
être optimisés par une allocation ciblée des ressources et une
information pertinente de la population compte tenu de son savoir.
Les exemples que nous avons trait& confííent l’importance primordiale des facteurs socio-
culturels sur la santé,&côté des facteurs physiques et des facteurs éconorniques plus ou moins
maîuisables, indépendamment de l’action médicale. Ils situent le rôle de la médecine
traditionnelle,ses ressources et ses limites, celui des comportements individuels et des choix
collectifsdes societds dans la lutte pour la santé.
L’amélioration de la santé et la baisse de la mortalité, pour une grande partie des pays en
ddveloppement,et en particulier l’ouest africain qui presente des niveaux de mortalité panni
les plus élevés du monde, dépend moins de nouvelles découvertes de nature médicale, que de
l’application des connaissancesdéjà acquises. Ceci demande un rwuilibrage de l’orientation
des recherches vers l’épidémiologie, 1’Ctude de l’efficacité des systèmes de santé, et de
l’anthropologiemédicale.
32

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 LES DOSSERS DU CEPED

La collection des Dossiers du CEPED est une collection de “documents de travail“

destinée à accueillir des articles scientifiques se rapportant au domaine de la population et du
développement.
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 PARU PRECEDEMMENT DANS LES DOSSIERS DU CEPED

-
Ne1 - CLAIRIN (Remy),GENDREAU (Francis)- 1988 La connaissance des effectifs de
population en Afrique. Bilan et évaluation. H o m m a g e il R e m y Clairin.
-
No2 - GUBRY (Patrick),Mpembele SALA DIAKANDA 1988 - Politiques africaines en
matière de ftkondit4 :de nouvellestendances.
- -
N'3 LOCOH (Thérhe) 1988 - La fhndité en Afrique Noire :un progks rapide des
connaissances,mais un avenir encore difficile il discemer.
No4 - CHASTELAND (Jean-Claude) - 1988 - Etat et besoins de la recherche
démographique dans la perspective des recommandations de la conférence de Mexico et de
ses réunions préparatoires.
N' 5 - GUBRY (Patrick)- 1988 - Rétention de la population et développement en milieu
rural :A I'tkoute des paysans mafa des monts Mandara (Cameroun).
No6 - LOCOH (Thérhe) - 1989 - Les politiques de population en matihe de fkondité dans
les pays francophones :l'exemple du Togo.
No7 - GENDREAU (Francis), CANTRELLE
déséquilibres mondiaux. Démographie et santé.
-
(Pierre) - 1989 Prospective des

-
No8 - LE CHAU, Jean PAPAIL 1989 - Transformations agraires et mobilités de la main-
d'oeuvre dans la région Nord-Andine de 1'Equateur.
No9 - VERON (Jacques)- 1989 - Elkments du débat Population Développement.
 Composition :CEPED
Reprduit par INSTAPRINT S.A.
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D6t légal ler mmestre 1990