Ponction
lombaire
TP SIMULATIONS
Rédigé par Lucas Mazzei
Mis à jour par Gabriel Charrier
INTRODUCTION
OBJECTIFS
Connaître les indications théoriques d’une ponction lombaire en
urgence et hors contexte d’urgence
Connaître les contre-indications d’une ponction lombaire
Connaître les différentes analyses possibles du LCR et les
principaux résultats attendus en fonction du contexte
Savoir prendre les repères anatomiques
Savoir préparer son matériel et le geste
Connaître les effets secondaires principaux, les complications
principales et leur prise en charge
• Infections du système nerveux central
• Maladies inflammatoires (syndrome de Guillain-Barré,
sclérose en plaques, vascularite, sarcoïdose)
• Aide au diagnostic d’hémorragie sous-arachnoïdienne
• Maladies à prions
• Démences
INDICATIONS
• Oncologie (méningite carcinomateuse, lymphome,
leucémie)
• Troubles du turnover du liquide céphalo-rachidien
• Hydrocéphalie à pression normale (PL évacuatrice)
• Rachianesthésie ou anesthésie péridurale (thérapeutique)
• Traitement médicamenteux intrathécale (thérapeutique)
Méningite : syndrome méningé fébrile → dans ce cas,
TOUJOURS rechercher un purpura, qui est un critère de
gravité évoquant une méningite bactérienne à
méningocoque
Toute céphalée fébrile est une méningite jusqu’à preuve
du contraire → PL direct, sans imagerie ou bilan biologique
INDICATIONS On traite direct par Rocephine (céphalosporine)
EN URGENCE
Hémorragie méningée : syndrome méningé non fébrile
avec céphalées en coup de tonnerre
Toute céphalée brutale est une hémorragie sous
arachnoïdienne jusqu’à preuve du contraire → PL après
avoir réalisé un scanner afin d’éliminer une HTIC
Guillain Barré : paralysie symétrique avec abolition des ROT
• Troubles de l’hémostase connus tels que :
o Plaquettes < 50 G/L - TP < 50%
o Coagulopathies dont hémophilie
o Traitement anticoagulant à dose efficace (les
antiagrégants plaquettaires ne contre-indiquent PAS la PL)
o Saignements spontanés évoquant une CIVD
• Infection cutanée étendue du site de ponction
• Tatouage au point de ponction
• Instabilité hémodynamique ou respiratoire
• Crises convulsives persistantes
• Présence de signes cliniques évocateurs d’un processus
CONTRE- expansif intracrânien = signes de focalisation :
INDICATIONS o Déficit moteur : paralysie faciale centrale, déficit du
membre supérieur et/ou inférieur, déficit oculomoteur
(diplopie), baisse de l'acuité visuelle, nystagmus...
o Déficit sensitif d’un hémicorps à la piqure
o Hémianopsie latérale homonyme
o Syndrome cérébelleux
• Présence de signes d’engagement cérébral → troubles de
la vigilance et un ou plusieurs des éléments suivants :
o Anomalies pupillaires
o Dysautonomie
o Crises toniques postérieures
o Aréactivité aux stimulations
Attention : on réalise une PL devant une suspicion d’HTIC (PIC > 25 cmH2O) en
cas d’imagerie non diagnostique afin d’affirmer le diagnostic grâce à la mesure
de la PIC, et pour soulager les céphalées
RÉALISATION DU GESTE
• Gants stériles
• Protection pour le lit
• Champ opératoire stérile autocollant percé
MATÉRIEL
• Set de désinfection (compresses, bétadine rouge, bétadine
NÉCESSAIRE
jaune, sérum physiologique)
• Aiguille de ponction lombaire atraumatique
• Tubes stériles pour l’analyse du LCR
DÉROULEMENT D'UNE PL
Comme pour tout geste médical invasif, il ne faut pas oublier d’expliquer
au patient l’utilité du geste, son déroulement et les complications
possibles ainsi que les traitements en cas de complications
En cas d’angoisse liée à la PL, on peut proposer au patient de prendre des
anxiolytiques, et de lui apposer un patch anesthésiant 1h avant le geste
Bien penser à l'identitovigilance +++
1. Installation du patient
Le patient est installé dos à la lumière (pour mieux y voir), assis au bord du lit
ou couché sur le côté en chien de fusil, avec le haut retiré et le bas sous les
fesses pour ne pas être gêné lors de la réalisation du geste
La hauteur du lit doit être ajustée à la taille de l’examinateur afin que ce dernier
n’aies pas à se courber, et pour que le point de ponction soit à hauteur du
coude. Un oreiller doit être placé sur les jambes du patient, et celui-ci doit
l’entourer de ses bras (faire un câlin à l’oreiller sur ses genoux)
2. Repères anatomiques du point de ponction
La ponction se fait en L4 - L5 +++ mais peut aussi se faire en L3 - L4. Pour se
repérer, il faut poser les 2 index sur les 2 EIPS pour former une ligne qui les
relie en joignant les pouces sur la colonne vertébrale, on se trouve alors sur la
vertèbre L4, et il faudra piquer juste en dessous de L4 entre les 2 épineuses
3. Antisepsie du point de ponction
Une fois le point de ponction repéré, il faut poser le champ stérile puis mettre
des gants stériles. On réalise ensuite un nettoyage antiseptique en 4 temps, en
faisant un escargot de l’intérieur vers l’extérieur (du propre au sale, sans
jamais repasser 2 fois au même endroit). Le nettoyage doit être large
(jusqu'aux hanches)
(1)Bétadine rouge (2) Sérum physiologique (3) Compresse sèche (4) Bétadine dermique
4. Piqûre
Une fois le nettoyage en 4 temps réalisé, il faut repérer une nouvelle fois le
point de ponction, puis piquer entre les épineuses avec le biseau vers le haut et
en faisant un angle de 15 - 20° vers le haut, et prévenir le patient quand on
pique pour ne pas le surprendre.
En piquant, on va rencontrer 2 résistances (ligament jaune et dure-mère), il ne
faut donc pas avoir peur d’enfoncer l’aiguille, au moins jusqu’aux 3⁄4. Ensuite,
retirer le mandrin et laisser couler le LCR. Si le LCR ne coule pas, tourner
l’aiguille puis si vraiment rien ne coule, retirer l’aiguille et réessayer.
5. Mettre un pansement pour le patient
UNE PONCTION LOMBAIRE NE SE RÉALISE JAMAIS SEUL !
Si la réalisation de la PL est compliquée, elle peut aussi se réaliser sous
contrôle radiologique avec sédation légère. La mesure de la pression lors d’une
PL se réalise sur un patient en décubitus latéral gauche.
ANALYSE DU LCR
Pour pouvoir analyser le LCR, il faut plusieurs tubes stériles, avec 10 à 20
gouttes dans chaque tube.
Analyse biochimique : protéinorachie, glycorachie, lactates
ANALYSES Analyse cytologique : numération et formule leucocytaire
SYSTÉMATIQUES Analyse bactériologique et virologique : examen direct
avec la coloration de Gram, culture et antibiogramme, PCR
Si forte suspicion de méningite bactérienne malgré un
examen direct négatif : antigène pneumocoque, PCR
méningocoque
Analyse virologique : PCR entérovirus en cas de méningite,
PCR HSV 1 systématique et recherche d’autres virus
(entérovirus, CMV, VZV) selon la situation clinique en cas
ANALYSES SELON d’encéphalite
LE CONTEXTE
Selon l’orientation clinique : coloration de Ziehl-Neelsen à
la recherche de BAAR, PCR BK, cultures spécifiques
Chez les immunodéprimés : coloration à l’encre de Chine à
la recherche de cryptocoque
En cas de méningite lymphocytaire : sérologies syphilis,
maladie de Lyme, VIH
Le LCR normal est de couleur eau de roche, il est très peu cellulaire, sans GR et
sans GB. Un LCR trouble évoque une leucocytorachie élevée, et donc une
méningite purulente (méningocoque, pneumocoque, listeria).
Lactates 1.2 - 2.2 mmol/L
Chlorures 112 - 122 mmol/L
Glucose 2.5 - 4 mmol/L (2/3 de la glycémie veineuse)
LDH < 50 U/L
Pigments Recherche négative
Protéines 0.2 - 0.4 g/L
Résultats de l'analyse du lcr
Protéines augmentées (marqueurs de l'inflammation)
Méningite Glucose bas si infection bactérienne / Normal si virale
Leucocytes augmentés + virologie ou bactériologie positive
Globules rouges augmentées (attention à ne pas confondre
avec une PL traumatique, laisser couler quelques gouttes
Hémorragie
pour voir si ça s'éclaircit)
méningée
Protéines élevées
Virologie/bactériologie négatives
Protéines élevées
PAS les leucocytes augmentés (réaction au niveau des
Guillain Barré racines, qui sont entourées d'une gaine)
DISSOCIATION ALBUMINO-CYTOLOGIQUE
Virologie/bactériologie négatives
effets secondaires et complications
Syndrome post-PL (céphalées posturales, hypotension) → penser à
s’hydrater et à rester allongé pour prévenir l’apparition du syndrome post-PL
Hématome sous-dural
Thrombose veineuse cérébrale
Risque d’engagement cérébral
Risque de complication infectieuse
