Dans le but de faciliter la constitution de votre histoire clinique et afin de ne pas omettre des informations qui pourraient être
importantes pour votre traitement, il est donc nécessaire que vous remplissiez ce questionnaire personnel. Vous devrez le
remettre à votre arrivée à la clinique EUGIN après avoir signé le document de confidentialité.
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La première visite est très importante. Pour éviter l’omission de données importantes au sujet de vos antécédents médicaux
(maladies, traitements, allergies etc.), vous devez remplir très soigneusement les données de ce questionnaire. Laissez en blanc
les questions que vous ne comprenez pas ou auxquelles vous ne savez pas répondre.
Ce document est important et nous vous prions de le lire très attentivement. Toute information est confidentielle et fera partie de
votre dossier médical.
Prénom: …………………………………………………………………………… Date de naissance:……………….…….…..……...…
Noms:…………………………………………………………………….………………………………………………………………………..
Remplissez dans tous les cas l’une des deux cases (OUI / NON) et si vous répondez OUI, veuillez spécifier :
Antécédents familiaux
Parmi les membres de votre famille (grands-parents, parents, frères et sœurs, oncles et tantes, neveux et nièces, enfants),
existent-t-il les antécédents suivants ? :
Si la réponse est OUI, veuillez indiquer la
Antécédents génétiques: OUI NON
parenté et les détails
Maladies héréditaires
Enfants nés avec des malformations
Des enfants ayant un retard mental ou un trouble
psychomoteur
Vos parents sont cousins germains
Si la réponse est OUI, veuillez indiquer la
Autres antécédents familiaux: OUI NON
parenté et les détails
Embolie pulmonaire ou thrombose
Cancer du sein ou autres
(si OUI, quel type de cancer et à quel âge ?)
Problèmes de thyroïde
Problèmes liés à l’anesthésie
Antécédents personnels
Souffrez-vous ou avez vous souffert d’une maladie ayant un rapport avec ? :
OUI NON Détails
Allergies pharmacologiques (même au latex)
Allergies alimentaires
Réactions aux agents anesthésiques ou problèmes
liés à l’anesthésie
Maladies infectieuses (HIV, hépatite B, hépatite
C,...)
Maladies infantiles
Clínica EUGIN (Euvitro S.L.U. B-61663506) C/Entença 293 et Travessera de Les Corts 322 – 08029 BARCELONE (Espagne) Tél. (+34) 93 322 11 22 - Fax (+34) 93 275 42 18 – [Link]
Clínica EUGIN (Euvitro S.L.U. B-61663506) C/ Alfonso XII, 62 Bajos – 28014 MADRID (Espagne) Tél. (+34) 91 336 04 00– [Link]
Dans le but de faciliter la constitution de votre histoire clinique et afin de ne pas omettre des informations qui pourraient être
importantes pour votre traitement, il est donc nécessaire que vous remplissiez ce questionnaire personnel. Vous devrez le
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OUI NON Détails
Avez-vous pris des médicaments ces 6 derniers
mois ?
(si OUI, de quel type ?)
Buvez-vous de l’alcool ?
(si OUI, combien de verres par jour ?)
Fumez-vous ?
(si OUI, combien de cigarettes par jour ?)
Prenez-vous des drogues ?
(si OUI, laquelle et pendant combien de temps ?)
Antécédents respiratoires: OUI NON Détails
Asthme
Bronchite
Tuberculose
Ronflez-vous habituellement ?
Autres :
Antécédents cardiovasculaires : OUI NON Détails
Maladies cardiaques
Hypertension artérielle
Thrombose
Autres :
Antécédents rénaux : OUI NON Détails
Maladies néphro-urologiques
Autres :
Antécédents digestifs : OUI NON Détails
Ulcère gastrique
Reflux gastro-œsophagien
Maladie de Crohn
Hépatopathies
Autres :
Antécédents hématologiques : OUI NON Détails
Anémie
Transfusion sanguine
Autres :
Antécédents neurologiques : OUI NON Détails
Épilepsie
Accident vasculaire cérébral
Sclérose multiple
Migraine
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OUI NON Détails
Autres:
Antécédents endocriniens : OUI NON Détails
Problèmes de thyroïde
Diabète
Autres :
Antécédents psychologiques : OUI NON Détails
Anxiété
Dépression grave
Trouble obsessionnel compulsif
Schizophrénie
Psychose maniaco-dépressive
Autres :
Antécédents oncologiques : OUI NON Détails
Cancer
(si OUI, quel type de cancer et à quel âge ?)
Antécédents génétiques : OUI NON Détails
Porteuse saine d’une maladie génétique
(thalassémie, drépanocytose, fibrose kystique,
atrophie musculaire spinale,...)
Maladie génétique
Antécédents gynécologiques : OUI NON Détails
Chirurgie abdominale (appendicectomie,...)
Maladie sexuellement transmissible (chlamydia,
gonorrhée, trichomonase, syphilis,...)
Chirurgie gynécologique
(résection myome, kyste de l’ovaire...)
Endométriose
Chirurgie du col de l’utérus (conisation,...)
Maladie inflammatoire pelvienne
Autres :
Quel est votre lieu de résidence habituel ? .............................................................................................................................
Avez-vous réalisé un voyage en dehors de votre lieu de résidence habituel au cours des 6 derniers mois ?
NON
OUI (si la réponse est OUI, veuillez indiquer le pays ou les pays visités):…………………………………………..……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Indiquez la date de votre retour de voyage : ……………………………………………………………………………………………………………
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Antécédents reproductifs
À quel âge avez-vous eu vos premières règles ? ……………………………………………………………………………….....................
À quelle date avez-vous eu vos dernières règles spontanées ? ……………………………………………………………………………..
Vos cycles sont-ils réguliers habituellement ?
OUI NON
Habituellement, combien de jours s’écoulent entre le premier jour de vos règles et le premier jour des règles suivantes ? …….…..
Combien de jours vos règles durent-elles ? ................................................................................
Est-ce que vos règles sont douloureuses ?
NON
OUI (si OUI, les douleurs sont) : Légères Modérées Fortes
Quel type de méthode contraceptive utilisez-vous actuellement?
Aucune La pilule Le stérilet Autres…………………………………………
Quel type de méthode contraceptive avez-vous utilisé dans le passé ?
Aucune La pilule Le stérilet Autres…………………………………………
Avez-vous déjà été enceinte ?
OUI NON
Si c’est le cas, veuillez détailler le résultat des grossesses (avortements, y compris spontanés et induits).
GROSSESSES 1e 2e 3e 4e 5e
Quand (année)?
Avortement spontané
Interruption de la grossesse
Grossesse ectopique
Grossesse obtenue suite à un
traitement de fertilité ?
À quelles semaines de grossesse
avez-vous accouché ou la
grossesse s'est-elle arrêtée ?
C’était avec votre compagnon
actuel ? (Oui/Non)
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Avez-vous eu des complications durant la grossesse ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..………………………………
Observations
(Vous pouvez noter ici tout renseignement ou détail non spécifié dans le questionnaire, que vous désirez faire figurer dans votre
dossier)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Je déclare sur l’honneur l’exactitude des informations fournies.
Des changements au sein du dossier médical peuvent intervenir à tout moment. Si durant le traitement un
changement intervenait, tant au niveau de votre état de santé (allergie, intervention chirurgicale, nouvelle maladie)
qu’au niveau personnel, vous devrez en faire part expressément à l’équipe de la Clinique EUGIN
Date : ______________________________
Signature :
Nº pièce d'identité :________________________________
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