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BULLETIN DE SOUSCRIPTION AU CONTRAT
RC Professionnelle des Agents Commerciaux de l’Immobilier
Le contrat d’assurance n° 7.953.190 souscrit par SPVIE Assurances (immatriculé à l’ORIAS sous le n° 10 058 151) S.A.S de courtage en assurances,
articles L.530-1 et L.530-2
du Code des Assurances), est assuré par AIG, AIG Europe Limited, société immatriculée en Angleterre et au Pays de Galles sous le numéro 01486260. Siège social : The
AIG Building, 58 Fenchurch. Street, London EC3M 4AB, United Kingdom Succursale pour la France : Tour CB 21 - 16 Place de l’Iris, 92040 Paris La Défense Cedex. RCS
Nanterre 752 862 540
ADHÉRENT
Nom (ou raison sociale) : Thiam Autoentrepreuneur
........................................................... Forme juridique : ......................................................
13/07/2020
Chiffre d’affaires au jour de l’adhésion : .......................................... Date de création : ......................................................
23 rue de la Buffa
Adresse : ........................................................................................................................................................................
Dakar
Ville : ............................................................................................................................... 06000
Code Postal : ......................
0753010263 Thiampapealioune@[Link]
Téléphone : .................................................... Mail : ................................................. SIRET : .....................................
Personne designée au registre spécial Agents Commerciaux : ...........................................................................................
Habilité(e) par : Mr/Mme : ..............................................................................................................................................
ou société : .............................................. représentée par Mr/Mme : ................................................................
Qualité du représentant : ........................................................ Titulaire de la carte professionnelle n° .......................................
délivrée par : ................................................................................................................ le : ...........................................................
DÉCLARATION D’ACTIVITÉ
1 - Vous déclarez :
a) être Agent Commercial indépendant de l’immobilier exerçant tout ou partie des activités suivantes :
• Prospecter les vendeurs et ou les acquéreurs
• Proposer, visiter et faire visiter, présenter les biens ;
• Faire toutes publicités utiles ;
• Recevoir des propositions d’achat ;
• Recher
l’article 3 de la loi n°70-9 du 02 Janvier 1970.
• Présenter et recevoir les signatures des parties d’un compromis de vente sans perception de fonds ; IL EST PRECISÉ QUE
LA RÉDACTION DES COMPROMIS DE VENTE N’EST PAS GARANTI ET CE CONFORMEMENT AUX DISPOSITION DE LA
LOI N°2006-8725 DU 13 JUILLET 2006. OUI NON
b) NE PAS RÉALISER un chiffre d’affaires annuel supérieur à 200.000 Euros par mandataire : OUI NON
c) NE PAS RÉALISER LES ACTIVITES SUIVANTES :
- l’intermédiation en opération de banque ;
- l’intermédiation en Assurances ;
- les missions d’administrateur judiciaire et de mandataire liquidateur,
- l’organisation et la vente de voyages ou de séjours visés par la loi n° 92-645 du 13 juillet 1992.
OUI NON
2 - Êtes-vous titulaire d’une carte professionnelle d’agent immobilier (décret du 20 juillet 1972) ? OUI NON
Si vous avez répondu « OUI » à la question n°2, vous ne pouvez pas souscrire le présent contrat. Une étude
personnalisée vous sera proposée par votre courtier.
3 - Avez-vous connaissance de réclamations en cours, amiables ou judiciaires, ou de circonstances et/ou fautes profession-
nelles susceptibles de mettre en jeu votre responsabilité civile ou pénale ? OUI NON
Si oui, préciser : .....................................................................……………....................................…...…………………….........
Si vous avez répondu « OUI » à la question n° 3, vous ne pouvez pas souscrire le présent contrat. Une étude
personnalisée vous sera proposée par votre courtier.
4 - Avez-vous déjà été assuré en RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ? OUI NON
Si oui, préciser le nom de la Compagnie d’assurance et la date d’échéance du contrat :
……………………………………………………………………………………………………………………………….....................
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GARANTIES SOUHAITÉES
Option 1 Option 2
Montant de Montant de
Franchise garantie Franchise
garantie
RC Exploitation Voir Conditions RC Exploitation 2 500 000 € Voir Conditions
2 500 000 €
Spéciales Spéciales
75 000 € 10% du sinistre 150 000 € 10% du sinistre
RC Professionnelle par année avec un maximum RC Professionnelle avec un maximum
par année
de 750 € de 1500 €
Tarif Annuel : 95 € TTC * Tarif Annuel : 200 € TTC *
* Tarif valable jusqu’au 31 décembre 2018. Frais de dossier à l'adhésion : 10€
PRISE D’EFFET DE LA GARANTIE
Cette date ne peut être antérieure à la date de signature de la présente demande de
13/07/2020 garantie et celle-ci doit être réceptionnée par le cabinet SPVIE dans les 15 jours qui
Date d’effet souhaitée :
suivent sa signature.
Le contrat est souscrit pour une durée de UN AN et se renouvelle automatiquement chaque année par tacite reconduction à
l’échéance anniversaire, sauf résiliation dans les formes et cas prévus par les articles du Code des Assurances. La souscription
Méthode de paiement : Chèque Prélévement
Pour validation de votre contrat, merci de nous envoyer votre réglement par chèque selon option choisie ci-dessus, à l’ordre
DÉCLARATION DU SIGNATAIRE
Le signataire déclare :
• RESPECTER LES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITE PRECITES.
• AVOIR REÇU LA FICHE D’INFORMATION RELATIVE AU FONCTIONNEMENT DES GARANTIES « RESPONSABILITÉ
CIVILE » DANS LE TEMPS DISPONIBLE SUR DEMANDE À VOTRE ASSUREUR CONSEIL.
• QUE LES RENSEIGNEMENTS COMMUNIQUÉS PAR CE DOCUMENT SONT EXACTS ET QU’IL N’A VOLONTAIREMENT
OMIS OU SUPPRIMÉ AUCUN FAIT. EN CAS DE DÉCLARATION INEXACTE ET INTENTIONNELLE CHANGEANT L’OBJET
DU RISQUE OU DIMINUANT L’OPINION QUE L’ASSUREUR A PU S’EN FAIRE, LES DISPOSITIONS PRÉVUES À L’ARTICLE
L 113-8 DU CODE DES ASSURANCES SERONT APPLIQUÉES.
• AVOIR PRÉALABLEMENT PRIS CONNAISSANCE, ACCEPTER ET RESTER EN POSSESSION DES CONDITIONS
SPÉCIALES ET GÉNERALES DISPONIBLES SUR DEMANDE AUPRÈS DE VOTRE ASSUREUR CONSEIL.
• S’ENGAGER À DÉCLARER TOUTES CIRCONSTANCES NOUVELLES MODIFIANT LES DÉCLARATIONS FAITES DANS
LE PRÉSENT BULLETIN DE SOUSCRIPTION QUI POURRAIENT SURVENIR ENTRE CE JOUR ET LA DATE DE PRISE
D’EFFET DE SA POLICE D’ASSURANCE OU POSTERIEUREMENT À LA DATE DE CETTE PRISE D’EFFET.
• DONNER AU COURTIER MENTIONNÉ CI-DESSOUS, MANDAT EXCLUSIF DE PLACEMENT DE SA GARANTIE
RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE AUPRES DE LA COMPAGNIE AIG. LE PRÉSENT MANDAT ANNULANT
TOUT MANDAT ET/OU INSTRUCTIONS PRÉCÉDENTS.
Nice 13/07/2020
Fait à : le : Signature de l’adhérent :
Votre courtier conseil :
Adresse :
Retournez un exemplaire daté, signé
Mail : accompagné de votre règlement établi à l’ordre de :
One Assurance • 40 bd Marcel Cachin 13500 MARTIGUES
Tél : Loi Informatique et Libertés (Loi n° 78-17 du 06.01.1978) : les informations ci-contre sont obligatoires
et en feront l’objet de communications extérieures que pour satisfaire aux besoins de la gestion.
.
ORIAS :
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