Le Syndrome des Ovaires

Polykystiques (SOPK): quoi de neuf?

Dr IMAOUEN
Pr El Ouahabi
PLAN
• INTRODUCTION
• HISTORIQUE
• ACTUALITES EN CHIFFRES
• RAPPEL PHYSIOLOGIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIE
• DIAGNOSTIC POSITIF :
I-Anovulation ou Dysovulation :
II-Hyperandrogénie :
III-Echographie :
• SOPK CHEZ L’ADOLESCENTE: PARTICULARITES!
• COMPLICATIONS
• MODALITES THERAPEUTIQUES
• CONCLUSION
 INTRODUCTION
• Endocrinopathie la plus fréquente femmes en AG [1]

• 1ère cause d’infertilité, hyperandrogénie

• Prévalence =/= ethnie, environnement, profils génétiques

• Critères diagnostiques : consensus de Rotterdam 2003.

• Composantes : trbles reproductifs, métaboliques, cardiovx,..

= impact majeur sur la santé publique.

• PEC : globale, pluridisciplinaire.

 HISTORIQUE
Oligo- ou anovulation: tr cycles
Hyperandrogénie:
clinique/biologique
Exclusion des autres causes

1935 1990 2003

Stein et National Institute Consensus de
Leventhal of Health (NIH) Rotterdam
Anovulation chronique
Hirsutisme Critères
Augmentation bilat du V3 ovairien échographiques
Obésité
ACTUALITES EN CHIFFRE
• 10%: PCOS chez F en AG • 4,3 billion: cout du dc et ttt du
• 50%: Sous-diagnostiquées SOPK en Amérique
• 50%: évolution vers DT2 ou • Rx3: Kc endomètre
prédiabète

Sep 01, 2015, 08:40 ET from PCOS Challenge, Inc.

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE ET
PHYSIOPATHOLOGIQUE [2]
OVAIRE NORMAL
2) sélection-dominance
1) recrutement

androgènes FSH FSH/LH Pic LH

Tr de sélection
Follicular arrest
-dominance
OPMK

FSH AMPc
androgènes LH
 Représentation
schématique du mécanisme
d’action proposé de l’AMH
sur les neurones à GnRH
des femmes à ovaire
normal et des femmes avec
un syndrome des ovaires
polykystiques (SOPK).

Cimino et coll., Novel role for anti-Müllerian hormone in the regulation of GnRH neuron excitability and hormone secretion.
Nature Communications, DOI: 10.1038/ncomms10055, 2015
Alie
Follicogenèse
 DIAGNOSTIC POSITIF :
Critères diagnostiques de ROTTERDAM 2003,
au nombre de 3:
1 : Existence d’une anomalie du cycle menstruel :
aménorrhée, oligospanioménorrhée ou cycles
longs.
2 : Existence d’une hyperandrogénie clinique et/ou
biologique
3 : Présence d’ovaires polykystiques (OPK) à
l’échographie.
• Deux critères sur trois suffisent, après exclusion
des autres diagnostics.
>10 ans: Objet d’une réévaluation!!
 I-Anovulation ou Dysovulation :

Désignée par:

-Aménorrhée= Absence de règles >3 mois

-Spanioménorrhées= cycles >45j / < 8
cycles/an
-Des cycles longs : > 35 jours
Définition n’inclue pas:
• la dysovulation sub-clinique!
Etudes: 10 à 15% des femmes hyperandrogéniques ont
des cycles apparemment normaux mais anovulatoires [3].

• Les autres troubles de cycles ?

La polyménorrhée (cycle raccourci <25 j)et/ou
l’hyperménorrhée (très abondantes) sont relativement
incommunes dans le SOPK. [4]
EXPLORATION DE L’ANOVULATION 1:
Progestérone
• Meilleur indicateur d’ovulation.
• Dosage réalisé durant la phase lutéale (J21 à J22).
> 2,5 ng/ml: ovulation.
> 7ng/ml :fonction lutéale régulière.
• Certains auteurs proposent d’utiliser 3 dosages
consécutifs durant la phase lutéale avec une valeur
totale de progestérone sérique > 15ng/ml pour indiquer
une fonction lutéale normale. [3]
EXPLORATION DE L’ANOVULATION 2:
LH et LH/FSH [3]
• Elevés de façon significative Influencée par : [4]
chez les femmes avec SOPMK, • La plus ou moins forte proximité
comparées à des femmes d’une ovulation (normalise
normales. transitoirement la LH)
• LH: 60% • L’IMC (taux + élevé chez les
• LH/FSH: 95% femmes minces avec SOPMK)
• L’hyperinsulinisme
Augmentation de l’amplitude et de la • Le système de dosage.
fréquence des pulses de LH.

=>La mesure des taux de LH plasmatique ne doit être considérée comme nécessaire pour le diagnostic
du SOPMK. Le taux de LH pourrait être utile en deuxième intention, en particulier chez les femmes
minces en aménorrhée.
 II- HYPERANDROGENIE
Clinique
- Hirsutisme: +++ Sx subjectif, évaluation : score de FG

- Acné et hyperséborrhée, non spécifique surtout chez les adolescentes.

>Pas de classification à ce jour (type de lésion, topographie, etc)
>Les filles avec une acné sévère ou résistante aux traitements topiques et oral,
incluant l’isotretinoine, peuvent avoir jusqu’à 40% de risque de développer le SOPK.
[3]

- Alopécie: androgénique, localisée ou diffuse (vertex++,bitemporale/ligne

frontale si sévère).
EXPLORATION DE
L’HYPERANDROGENIE [3]
Testostérone totale = testostérone libre + testostérone liée au protéines
-Technique
• Dosage direct: utilisé
• Dosage radio-immunologique : recommandé +++ MAIS COUTEUX
-Paramètres à doser :
• Testo totale: Se faible FN=20 à 60% ( par diminution SBHG: obésité…)
• Testo libre: Se ++, dosage direct non pratique
• SHBG
• Testo biodisponible

Autres androgènes (SDHEA, androsténodione) ?: Peu d’interêt

Recommandations
[5]
III- Echographie :
 III- Echographie : Recommandations
techniques [4]
• L’équipement: actualisé et utilisé par un personnel formation adaptée.

• La voie transvaginale (patientes obèses++) ;

• Exploration en début de phase folliculaire (de J3 à J5 du cycle);

• Calcul du volume ovarien par formule simplifiée ovoide (0,5 x L x l x e)

• Estimation du nombre de follicules : 2 plans (longitudinal +

antéropostérieur)
III- ECHOGRAPHIE
• Depuis 2003 (>10 ans)
• Nouvelle génération des échographes: fréquences maximales de >8
MHz.
>>>surestimation de la prévalence des OPKM dans la population générale.
Mise en doute du seuil utilisé.
NEWS: [6]
>19 follicules
>V= 7ml
NEW: L’hormone antimüllérienne:
AMH
• Marqueur biologique de
la réserve ovarienne
• Synthétisée et sécrétée
par les cellules de la
granulosa des follicules
en croissance, depuis le
stade primaire (36 SA)
jusqu’à la ménopause.
• Sécrétion max dans les
follicules mesurant 1 à
4 mm [7]
AMH and polycystic ovary syndrome: a mountain
too high: Laura Pellat, Reproduction Review 2010
INTERÊT DE L’AMH: Marqueur
diagnotique?
AMH significativement corrélé:
-Avec V3 ovarien p< 0,05
-Avec la distribution périphérique des follicules p=0,0027

Etude américaine rétrospective: (J.Pediatr Endocrinol Metab 2012,

Pawelczak)
Age moyen = 15ans
 INTERÊT DE L’AMH: Marqueur
pronostique?
• Marqueur de la réserve de petits follicules
• Chez les femmes SOPK un taux d’AMH élevé semblerait être un
marqueur de moins bonne réponse à une FIV

The predictive value of circulating AMH in women with PCOS receiving clomiphene citrate: a
prospective observational stydy JCEM 2013, Mahran
60 femmes SOPK infertiles

Taux AMH significativement plus bas chez les répondeuses (ovulation +)

vs non répondeuses (p<0,001)
Taux d’AMH plus bas chez les femmes qui débutent une grossesse
(p=0,02)
Le SOPK chez l’adolescente:
Particularités! [8,9,10]
- Irrégularités menstruelles + cycles anovulatoires + variables
longueurs de cycles (jusqu’à 40 jours): 85% 1ère année de ménarche.

- Hyperandrogénie clinique / biologique

- Elévation AMH? Pas de cutt offs bien définis

=> Exclusion d’autres causes.
=>Critères écho non valides chez l’ado
=>Critères plus stricts: Van Hooff et al., qui est : <8 menstruations
et/ou 2 cycles de < 22 ou >42 jours/an).
• Penser SOPK si persiste > 2 ans après ménarche
COMPLICATIONS:

IR

Mie CVx CANCERS

SAS NAFLD
L’INSULINORESISTANCE:
• 50% chez SOPK vs 10 à 25 % chez population générale
• Cst!! Touche obèses et non obèses.

>IHC: 35%
>DT2 : 10% après 40 ans. (Rx5 à 10)

Clinique: TT, IMC, TA

Biologie: GAJ, HGPO, bilan lipidique

>>>Modalités de dépistage?
Recommandations internationales ne sont pas unanimes
Résumé des diverses recommandations existantes pour le dépistage des
complications métaboliques dans le SOPK
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
SOPK à plus haut risque cardiovasculaire que le groupe contôle:
OR=2
PCOS, coronary heart disease, stroe and the influence of obesity: méta-
analyse, Groot 2011:
SYNDROME D’APNEE DE SOMMEIL
(SAS)

Increased prevalence of obstructive sleep apea syndrome in obe

women with polycystic ovary syndrome.
Fogel RB, JCEM 2001
NON ALCOHOLIC FATTY LIVER
DESEASE: (NAFLD=NASH)

• 15-55% des
SOPK
• Risque cardio-vx
• Age jeune
• Dépistage +++
CANCERS
Cancer de l’endomètre:
>Rx3 Evaluating the association between endometrial cancer and PCOS,
Haoula, human reproduction 2012
> Echographie pelv + biopsies endométriales si aménorrhée
prolongée.
( Amsterdam ESHRE consensus)

Cancer du sein:
Pas de différence significative

Cancer de l’ovaire:
1 seule étude: Rx2,5 Mais petit échantillon de SOPK
 DEPRESSION

• Dépression majeur et récidive

• Prévalence élevée: anxiété, tr.comportement alim

• Dépistage: questionnaire

• Altération de la qualité de vie: obésité, hirsutisme >> troubles du

cycle.
MODALITES THERAPEUTIQUES
[3,11,12]

DYSOVULATION

HYPERANDROGENIE

COMPLICATIONS
METABOLIQUES
MESURES HYGIENO-DIETETIQUES
• 1ère étape +++
• Moyen: Restriction calorique, exercice régulier
• Cible : 5-10% du poids initial
• Résultats :
- risque métabolique: insulino-résistance => Hyperinsulinisme
- hyperandrogénie ( Testo totale : -2, 7 nmol/L)
-Amélioration de l’ovulation spontanée
-Plus grande efficacité des traitements inducteurs de l’ovulation :
Prépare le terrain pour le traitement médical
>> Une réduction de 5% du poids initial permet d’améliorer les
chances de grossesses spontanée ou induite.
METFORMINE :
• Action :
-Diminue l’insulino-résistance donc l’hyperandrogénie => Ovulation.
-Améliore la fonction endothéliale
-Favorise la perte de poids, TT

• Dose : initiale de 500mg/j

Augmentation progressive jusqu’à 1,5g /j

• Durée : Tous les jours jusqu’au diagnostic de grossesse puis STOP

 RECOMMANDATIONS:

Pas d’AMM
PILULE OESTRO-PROGESTATIVE :
4 actions:
• Régularisation des cycles
• Protection endométriale
• Synthèse d’androgènes ovariens => privilégier progestatif peu
ou sans effet androgénique (Desogestrel, gestodène,
Norgestimate)
• Contraception
ANTIANDROGENES:
Mécanisme d’action:
• effet antagoniste compétitif avec les récepteur anti-androgènes
(spironolactone, acétate de cyproterone, flutamide)
• ou inhibition de la 5alpha réductase (finastéride) pour prévenir
la conversion de la tetostérone en 5-alphadihydrostérone.

Choix du traitement antiandrogénique: orienté par les

symptomes.
ACETATE DE CIPROTERONE:
• Macro-progestatif avec un effet anti-androgénique puissant
• Androcur*
• 50 mg/j
• A associer à un oestogène naturel +++ per os ou transdermique
de J1 à J20 du cycle
• I: Hirsutisme sévère
• CI: STOP!!
IHC, Hepathopathie chronique=> surv
ATCD thrombo-emboliques
Grossesse
Dépression sévère
• Effets indésirables: Spotting, PP, baisse libido
• Efficacité: Au bout de 6-12 mois du ttt
• Diane 35*:
• Hirsutisme modéré.
Acétate de ciprotérone 2mg + Ethinylestradiol 35 µg
• De J1 à J21
• Effets secondaires:
-Atrophie endométriale
-Douleurs utérines
-Céphalées
-Insuffisance veineuse
-Diminution de la libido
-Anomalies hépatiques
SPIRONOLACTONE
• 100 à 200 mg/j
• Antagoniste des récepteurs Minéralocorticoïdes
• Blocage direct des rcpt des androgènes
• EFFICACITE +++
• NON CONTRACEPTIF => Associer une contraception efficace
• CI: Gsse
 CITRATE DE CLOMIFENE:
• Première intention pour l’induction d’ovulation

• Anti-oestrogènes

• modulateur sélectif du récepteur des œstrogènes (SERM 1ère

Génération).
• Dose initiale : 50 mg/j pendant 5jours, Dose maximale: 150 mg/j ;
généralement débutée les jours 3 ou 5 du cycle.

• Sélection des patientes :poids, âge, facteurs d’infertilité associés

• Monitoring: échographique et par mesure de progestérone plasmatique en
phase lutéale sont optionnels.
• La vérification échographique du nombre de follicules dominants à J10-12 est
recommandée pour prévenir le risque de grossesse multiple (15 et 30 %)

• Maximum 6 mois=6 cycles

• Distinguer:
RESISTANCE= Absence d’ovulation (25% env)
ECHEC= Ovulation sans grossesse
Les résultats satisfais
taux de grossesse: 23
Taux de naissance: 22
LETROZOLE:
• ANTI-AROMATASE

• Blocage synthèse
des oestrogènes

• Conséquence:
Augmentation
FSH et LH =>
Induction
ovulation
• Avantages:
-Pas de blocage hypothalamique, maintien du rétrocontrôle (E2 + bas)
=> Moins de Gsse multiples
=> Moins de R de Sd d’hyperstimulation
-Pas d’effet anti-oestrogénique au niveau de l’endomètre
-Moins d’effets indésirables (Asthénie, nausées)
-Clairance + rapide: diminution du temps d’exposition péri-
concerptionnelle

Tératogénicité? Non prouvée

• PAS D’AMM
GONADOTROPHINES
Indication:
résistance au CC associé ou non à la metformine,
Plsrs problèmes:
-Les patientes déjà sélectionnées par leur résistance au CC
-Monitorages longs + difficiles nécessaires
Risques:
-Gsses multiples
-syndrome d’hyperstimulation ovarienne (HSO).
DRILLING OVARIEN
• Laparatomie : proposée par Stein et Leventhal dès 1935:
résection cunéiforme bilatérale des ovaires pouvait restaurer l’ovulation et
obtenir une Gsse
• Coelioscopie, récemment voie trans-vaginale
• Procédure simple:
Par laser, élécrode monopolaire ou bipolaire
6-12 ouvertures de 3 mm sur chaque ovaire, à travers le cortex
Effets: Peu identifiés
Diminution LH et amplitude des pics de LH
Chute brutale des androgènes intraovariens
=>sécrétion de FSH =>Reprise d’une ovulation spontanée
Résultats:
Restauration d’ovulation (80%)
Grossesse (50%)

Indication: résistance au CC
=> Alternative aux gonadotrophines

Avantages:
Pas de sur-risque d’hyperstimulation ou de Gsse multiples,
Pas de monitoring,
Effet sur le long terme,
Moins couteux
Inconvénient: Adhérences post-intervention
 FIV
• Dernière alternative:
In-vitro fertilization (IVF) is recommended as third-line therapy for the
management of infertility by the 2008 Thessaloniki ESHRE/ASRM-
Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.123
• Plusieurs protocoles: choix selon profil (par ex., Age, antécédents,
réponse aux cycles précédents, réserve ovarienne, etc.).
• Principales étapes sont les suivantes :
• 1. Stimulation ovarienne
• 2. Inhibition de l’activité ovarienne
• 3. Monitorage de l’ovulation

• Risque de syndrome d’hyperstimulation

 Au total:
• 1ère étape: règles hygiéno-diététiques
• Metformine. Pas d’AMM
• Anti-androgènes.
• Induction ovulation: Clomid en 1ère intention
• Maximum 6 cycles
• 20% de naissances
• Letrozole: Pas d’AMM .Avenir?
• Prudence: mieux évaluer le risque tératogène.
• En cas d’échec: drilling ovarien/ gonadotrophines/ FIV
 CONCLUSION :
• Dc= Consensus de Rotterdam de 2003
• >10 ans!! Mise à jour nécessaire

-L’OA: inclure la dysovulation sub-clinique. Dosage de

progestérone.
-l’HA: La définition de l’HA biologique est toujours non résolue.
-La définition échographique: Le seuil utilisé pour définir l’excès
de follicule à l’échographie doit être adapté à la machine utilisée.
>>>Dosage de l’AMH dans le futur.

--Chez l’adolescente: Des critères plus stricts doivent être requis

BIBLIOGRAPHIE
[1] Sep 01, 2015, 08:40 ET from PCOS Challenge, Inc.
[2]Brailly S and Young J. SOPK: présentation clinique et hormonale. Traité
d’endocrinologie 2006 : p. 752-756.
[3]Neil F Goodman; Rhoda H Cobin, Walter Futterweit. AMERICAN
ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS, AMERICAN
COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY, AND ANDROGEN EXCESS AND PCOS
SOCIETY DISEAS STATE CLINICAL REVIEW: GUIDE TO THE BEST
PRACTICES IN THE EVALUATION AND TREATMENT OF POLYCYSTIC
OVARY SYNDROME-PART 1 (Décembre 2015)
[4] D-Dewailly, S Hiermonimus, P. Mirakian, J.N Hugues: LE SYNDROME
DES OVAIRES POYLYMICROKYSTIQUES. CONSENSUS DE LA SOCIETE
FRANCAISE D’ENDOCRINOLOGIE SUR L’HYPERANDROGENIE
FEMININE
[5]Pugeat M et al. Ann Endocrinol 2010 ; 71 : 2-7.
[6] EPIDEMIOLOGY, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF POLYCYSTIC
OVARY SYNDROM
[7] ANTI-MULLERIAN HORMON LEVEL AND POLYCYSTIC OVARIAN
SYNDROME DIAGNOSIS Iran J Reprod Med Vol 13.N 4 pp:227-230, April
2015
[8] Williams RM, Ong KK, Dunger DB. Polycystic ovarian syndrome during
puberty and adolescence. Mol Cell Endocrinol. 2013 373: 61-67
[9] Hardy TS, Norman RJ. Diagnosis of adolescent polycystic ovary
syndrome. Steroids. 2013; 78: 751-754
[10] Hickey M, Doherty DA, Atkinson H, et al. Clinical, ultrasound and
biochemical features of polycystic ovary syndrome in adolescents: implications
for diagnosis. Hum Reprod 2011
[11] Erika Cornu. Prise en charge de l’infertilité dans le syndrome des ovaires
polykystiques, 2014
[12] S.Laboureau-Soares Barboda, P.Rodien, F.Fachédi, V Rohmer : Les
nouveaux traitements médicaux du syndrome des ovaires polykystiques 2003