Diabète et grossesse

Pr Marie Edouard FAYE DIEME

CGO / HALD / FMPO / UCAD
 Objectifs
1. Définir le diabète associé à la grossesse
2. Définir le diabète gestationnel
3. Décrire les complications maternelles et fœtales du diabète
pré-gestationnel associé à la grossesse
4. Décrire la conduite thérapeutique au cours de la grossesse, de
l’accouchement et du post-partum en cas de grossesse associée
à un diabète prégestationnel.
5. Décrire la technique et les résultats de la méthode en un
temps utilisée dans le dépistage du diabète gestationnel
6. Décrire la conduite thérapeutique au cours de la grossesse, de
l’accouchement et du post-partum en cas de grossesse associée
à un diabète gestationnel.
 Plan
I. GÉNÉRALITÉS
1. Définitions
2. Intérêt
3. Physiopathologie
II. DIABETE PRE-EXISTANT A LA GROSSESSE
1. Diagnostic
2. Influences réciproques
3. Pronostic
4. Prise en charge
III. DIABETE GESTATIONNEL
1. Dépistage
2. Risques
3. Prise en charge
CONCLUSION
 Définitions

Diabète et grossesse

Survenue d’une grossesse chez une diabétique ou la

découverte d’un diabète au cours d’une grossesse.

 Diabète et grossesse

État hyperglycémie chronique antérieur à la

grossesse ou découvert pendant la grossesse

Diabète pré-gestationnel Diabète

Type I / type II gestationnel
 Définitions
Diabète gestationnel
« Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une
hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou
diagnostiqué pour la première fois pendant la
grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et
l’évolution dans le post partum » OMS

Diabète avéré pré-gestationnel

2 entités nosologiques
Diabète gestationnel pur
 Intérêt
Diabète = problème majeur santé publique
Afrique : 12,1 millions (2010) => 19,8 millions (2013)
Sénégal
• 3,24 % population générale
• Diabète et grossesse ???
• Diabète gestationnel : 33,4%? 22,3%?
France
• Type 1 (0,2 - 0,3 %)
• Type 2 : 0,6 % en France (augmente avec obésité)
• Gestationnel : 2 – 6%
International Diabetes Federation (IDF)Diabetes Atlas, Sixth edition.. S.N. Diop, D. Diédhiou, Médecine des maladies Métaboliques - Mars
2015 - Vol. 9 - N°2. J. Lepercq, Medecine des maladies Metaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3
 Intérêt

Pronostic materno-foetal engagé

Morbidité et mortalité périnatales élevées

malformations, macrosomie, prématurité
Risques maternels
lésions dégénératives , complications obstétricales

Grossesse à haut risque

 Intérêt
Thérapeutique
• Contrôle glycémique depuis la conception jusqu’à
l’accouchement

• Prise en charge précoce et adaptée

• Collaboration pluridisciplinaire

• Prévention
 Pathogénie diabète
Diabète type 1
déficit de l’insulinosecrétion par destruction des
cellules béta pancréatiques d’origine auto-immune ou
idiopathique
ÞInsulinopénie complète d’emblée ou d’aggravation
progressive
ÞInsulinothérapie à vie

Diabète de type 2
Insulinorésistance associée à un déficit relatif à
l’insulinosécrétion
Þ Insulinothérapie au départ non nécessaire.
 Physiopathologie diabète gestationnel
Grossesse

Modification métabolisme glucidique

1ère moitié grossesse 2ème moitié grossesse

Hyperinsulinisme Insulinorésistance (↗HPL,

Insulinosensibilité progestérone, cortisol, leptine)

Hypoglycémie ↘ Tolérance au glucose

Diabète gestationnel Euglycémie

Hyperglycémie maternelle
Hyperglycémie fœtale
Hyperinsulinisme fœtal
Macrosomie fœtale Métabolisme lipidique
Diabète pré-gestationnel
Type 1 ou Type 2
 Diagnostic

CDD
• Diabète connu chez une patiente reçue pour
suivi de grossesse
• Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l au premier
trimestre de la grossesse
• Signes cardinaux du diabète
• Complications du diabète.
 Diagnostic

Interrogatoire
• Diabète connu : ancienneté / Type (1 ou 2 ),
traitements - Évolution – complications
• Diabète méconnu mais découvert au cours de la
grossesse : antécédents de diabète chez les parents,
signes cardinaux du diabète avant la grossesse
• Histoire des grossesses antérieures : avortements –
mort-nés – macrosomie –malformation congénitale
• Histoire de la grossesse actuelle.
 Diagnostic

Examen clinique
• Général : poids – TA- T°- muqueuses – urines
(albumine- corps cétoniques)
• Obstétrical : seins, hauteur utérine ++ - Qualité
des MAF
• Autres appareils (complications +++ et surtout
cardiovasculaires)
 Diagnostic

Examens complémentaires
• Glycémie à jeun
• Glycémie post-prandiale
• Hémoglobine glyquée (>6,5%)
• Créatininémie – azotémie – uricémie –cétonurie
• PV – ECBU
• Échographie obstétricale
 Influences réciproques

Grossesse sur le diabète

• Sur l’équilibre glycémique
ü Premier trimestre : hypoglycémie (mise en réserve du
glycogène et des lipides)
ü Deuxième trimestre : hyperglycémie (résistance à l’insuline)
ü Troisième trimestre : instabilité glycémique avec risque
d’acido-cétose
ü Délivrance : besoins en insuline chute è hypoglycémie
 Influences réciproques
Grossesse sur le diabète
• HTA (avant ou après 20 SA) : risque de prééclampsie
• Rétinopathie
Dépistée par le FO +/- angiographie avant la grossesse,
au tout début puis tous les trimestres voire tous les
mois si problème
• Néphropathie
• Coronaropathie (CI absolue à la grossesse)
• Infection urinaire
• Dysthyroïdies auto-immunes (type 1+++)
 Influences réciproques
Diabète sur la grossesse
Pertes de grossesse
Fausse couche spontanée (FCS)
Mort fœtale in utero
Malformations
Anomalies croissance fœtale
Macrosomie, RCIU
Complications gravido-puerpérales
Hypertension gravidique, prééclampsie,
Dystocies, hémorragie du post-partum

Complications néonatales
 Diabète et malformations fœtales
Taux 3 fois plus élévé
(7,22 % versus 2,2 %))
– Cardio-pulmonaire
(Persistance du canal artériel,
Communication
interventriculaire)
– Tube neural (Spina bifida,
Hydrocéphalie, Anencéphalie)
– Uro-génitale
– Anomalie du pôle caudal
– Gastro-intestinale
 Syndrome de régression caudale

• Défaut de développement de la moitié

postérieure de l’axe mésodermique
• Vertèbres: agénésie de la totalité ou de
la moitié de plusieurs vertèbres du
coccyx au niveau lombaire
• Autres: tube neural, rectum, app
génital, membres inférieurs
Hypertrophie septum inter ventriculaire
 Anomalies de croissance
Macrosomie (10 à 50 %; 8,9% des césariennes)
=> Risque dystocie des épaules
Retard de croissance intra-utérin (RCIU / PAG)
 Autres complications
Prématurité

Complications néonatales

métaboliques : Hypoglycémie (20 – 50%), Hypocalcémie,

Polyglobulie, Hyperbilirubinémie

respiratoires / anomalies du surfactant/ retard résorption LA

 PRONOSTIC

Classification de A régime seul

Priscilla White B Début après 20 ans

Durée < 10 ans, sans lésions dégen.
C Début 10 – 19 ans
– gravité Durée 10 – 19 ans
D Début avant 10 ans, Durée > 20 ans
– ancienneté
Rétinopathie non proliférative
– âge patiente Calcifications artères pelviennes
E
F Néphropathie

H Insuffisance coronarienne

R Rétinopathie proliférative
 PRONOSTIC

Critères de PEDERSEN
•4 facteurs de mauvais pronostic
– Prééclampsie
– Acidocétose
– Négligence
– Pyélonéphrite
 Au total

• Grossesse contre-indiquée si complications

dégénératives très sévères
• Fœtus : risques importants /
– désordres métaboliques maternels,
– Prééclampsie
• Pour réduire risques fœtaux :
– Strict contrôle métabolique depuis la période pré-
conceptionnelle
– Surveillance rigoureuse et pluridisciplinaire.
Prise en charge
Diabète pré-gestationnel → programmation

Diabète gestationnel

A Équilibré par le régime seul

B Début après 20 ans

Durée < 10 ans, sans lésions dégénératives
C Début 10 – 19 ans
Durée 10 – 19 ans
D Début avant 10 ans, Durée > 20 ans
Rétinopathie non proliférative
F Néphropathie avec une protéinurie > 500mg/j

R Rétinopathie proliférative ou hémorragie vitrée

Classification de
H Insuffisance coronarienne
Priscilla White
RF Critères classe R et F coexistent

T En attente de transplantation rénale

 Diabète pré-gestationnel
→programmation
Bilan lésions dégénératives // contraception efficace
• Néphropathie
– Microalbuminurie 24 heures
– Clairance créatinine
• Rétinopathie
– Fond d’œil
– +/- angiographie rétinienne
– Laser
• Coronaropathie
– ECG systématique
– Échocardiographie
– ± coronarographie
Critères acceptation grossesse

Absence complications dégénératives

Équilibre glycémique
• Glycémie à jeun < 0,95g/l
• Glycémie post-prandiale < 1,20g/l
• HbA1C < 6,5 %
 Après acceptation grossesse

Type 1 Type 2
Arrêter antidiabétiques oraux

Optimiser Insulinothérapie
Renforcer mesures hygiéno-diététiques
Régime (30 Kcal/jour/kg) : trois repas et trois collations
Acide folique : 5 mg/jr
Activité physique régulière : 30 min X 3 - 5 fois / semaine
 Surveillance de la grossesse

Pluridisciplinarité => travail d’équipe !!!

Volet diabétologique - Volet obstétrical
Fonction type diabète

Dépistage complications
Identification facteurs mauvais pronostic
pyélonéphrite, acidocétose sévère, prééclampsie, négligence
 Surveillance de la grossesse
Suivi diabétologique

• / 1 mois : examen clinique (TA+++), glycémie,

microalbuminurie, nitrites, ECBU, PV, FO si
rétinopathie minime ou modérée

• / 2 mois : hémoglobine glyquée

• / 3 mois : créatininémie, uricémie, FO

 Surveillance de la grossesse

Auto-surveillance glycémique + objectifs

Glycémie à jeun < 0,95 g/L (5,3 mmol/L)
Glycémie à 2 heures PP < 1,2 g/L (6,7 mmol/L)
Cétones dès glycémie > 2 g/L
 Surveillance de la grossesse
Volet obstétrical

• Examen mensuel puis / 15 jours après 1er trimestre

• Pas d’indication IMG si début sous ADO

• 12-14 SA : datation, évolutivité, clarté nucale

• 20 – 24 SA : dépistage malformations

• 32 – 34 SA : Surveillance croissance / biométrie fœtale

 Surveillance de la grossesse

• Dépistage / traitement complications (RCIU,

prééclampsie, MAP, macrosomie, hydramnios….)
– ß mimétiques contre-indiqués => inhibiteurs calciques / atosiban (GB)

– Corticoïdes lors maturation pulmonaire => surveillance glycémique /

majorer doses insuline de 25-50 %

– IEC et ARA II contre-indiqués

• Choix voie accouchement (38 – 39 SA)

– antécédents, lésions dégénératives, bassin,

– biométrie
 Surveillance de la grossesse

> 32 SA

Glycémies normales Glycémies mal contrôlées

Absence complications Complications

Surveillance en ambulatoire Hospitalisation

Accouchement : 38 – 39 SA Intensification surveillance
Extraction fœtale éventuelle
 Surveillance accouchement
Accouchement à haut risque => PEC pluridisciplinaire
Diabétologique

• Équilibre rigoureux
• Glycémies horaires
(4,0 à 7,0 mmol/L)
• DG : arrêt insuline
• Sérum glucosé
• Chute besoins insuliniques après délivrance !
 Surveillance accouchement
Accouchement à haut risque => travail d’équipe !!!
Obstétricale

• Environnement périnatal adapté

• Analgésie péridurale
• Déclenchement 38 – 39 SA
• Partogramme rigoureux
• Césarienne en urgence si anomalies
• Prévention dystocie des épaules +++
• Aide expulsion si rétinopathie
 Prise en charge post-natale
Prise en charge néonatale
Hypoglycémie (< 0,40 g/l à terme, < 0,30 g/l chez prématuré/hypotrophe),
Hypocalcémie, hypomagnésémie
détresse respiratoire, polyglobulie

Alimentation dans les 30 minutes et toutes les 2-3h

Surveillance glycémique en cas de macrosomie ou
d’hypotrophie
Examen pédiatrique (fractures, lésions plexus brachial…)
Surveillance ictère néo-natal, dosage calcémie et NFS
 Prise en charge post-natale

Prise en charge diabétologique

Assurer euglycémie

Régime alimentaire majoré de 500 Kcal/j

Insuline

Antidiabétiques oraux => fin allaitement

 Prise en charge post-natale

Prise en charge obstétricale

Allaitement pas contre-indiqué

Surveillance : Endométrites , Maladie thrombo-

embolique

Contraception efficace
 Contraception
Diabète pré-gestationnel type 1

Préservatif
Oestro-progestatifs : 20 - 30 μg EE
Nullipare
Microprogestatifs si CI

DIU en première intention

Multipare Microprogestatifs
Oestroprogestatifs si non CI
 Contraception
Diabète pré-gestationnel type 2

Nullipare Multipare
Progestatifs DIU

Pilule oestroprogestative minidosée

sous surveillance clinique

Absence modifications taux HbA1c,

doses insuline, chiffres pression artérielle
Diabète gestationnel
 Dépistage
• Début grossesse / glycémie à jeun

• Deuxième trimestre (24 – 28 SA) /

– Glycémie en deux temps (test de O’SULLIVAN)

• Hyperglycémie provoquée orale (HGPO) avec 50g glucose

• Puis Hyperglycémie provoquée orale avec 100g glucose si

glycémie ≥ 1,40g/l (7,7mmol/l)

– Glycémie en un temps (OMS)

 Test en deux temps
0’Sullivan NDDG* Carpenter
HGPO* 100g HGPO 100g HGPO 100g
1964 1979 1982

A jeun 0,90 1,05 0,95

1 heure 1,65 1,90 1,80

2 heures 1,45 1,95 1,55

3 heures 1,25 1,45 1,40

*ADA: American Diabetes Association

*NDDG: National Diabetes Data Group
*HGPO : hyperglycémie provoquée par voie orale
 Critères diagnostiques proposés par l’IADPSG pour
Dépistage diabète gestationnel
au moins 1 des valeurs est anormale

Dose de charge de 75 grammes de glucose

Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l

Glycémie ( T60 min ) ≥ 1,8 g/l

Glycémie ( T 120 min ) ≥ 1,53 g/l

 Diabète gestationnel → dépistage
Facteurs de risque

Age maternel ≥ 35 ans

Surcharge pondérale : IMC > 25 kg/ m2
Surpoids : RR 1,7 - Obésité : RR 3,6
Ethnie : Maghreb / Africaine / Antillaise / Asiatique
Diabète familial au 1er degré (type 2)
SOPK
Antécédents obstétricaux : macrosomie – DG - MFIU

Signe d’appel : macrosomie, hydramnios

 Risques
• Pas de risque de malformations fœtales car la
glycémie était normale au moment de l’organogénèse
en cas de diabète pré-gestationnel vrai
• Risques persistent si hyperglycémie précoce (T1)
• Risques de complications fœtales et néonatales liées à
l’hyperinsulinisme réactionnel du fœtus sont les
mêmes avec en particulier la macrosomie
• Prévalence accrue de prééclampsie.
 Prise en charge
Volet diabétologique
• Éducation
• Régime (1800 – 2000 Kcal/jr)
• Activité physique
• Auto-surveillance glycémique
– glycémie à jeun < 0,95 g/l
– post-prandiale 1 h < 1,40 g/l
– post-prandiale 2 h < 1,20 g /l
• Insuline si absence équilibre après 10 jours
• Suivi bimensuel
 Prise en charge
Volet obstétrical
DG équilibré / régime seul
Absence retentissement fœtal Grossesse normale
Absence FDR surajoutés

DG déséquilibré Déclenchement 38 -39 SA

Retentissement fœtal

DG sous insuline Diabète pré-gestationnel

Echographie fin de grossesse Césarienne

si EPF > 4250g ou 4500g
 Prise en charge
Prise en charge néonatale
•Protocole de prise en charge du nouveau-né de mère
diabétique => risque d’hypoglycémie est augmenté par
la macrosomie
•Alimentation dans les 30 minutes et toutes les 2-3h
•Surveillance glycémique en cas de macrosomie ou
d’hypotrophie
•Surveillance ictère néo-natal, dosage calcémie et NFS
 Prise en charge
Après accouchement
•Normalisation glycémie sans traitement le plus souvent
•Allaitement : pas de perturbation métabolique
Pronostic
•Récidive : 30-84%
•Risque de Diabète type II multiplié par 7
•Risque de syndrome métabolique x 2 à 5
•Risque de pathologies cardio-vasculaire x 1,7
•Devenir pondéral enfant : 50% obésité à 8 ans
 Prise en charge

• Contraception : => toutes méthodes

– Absence augmentation risque diabète sous oestro-
progestatifs
– Si obésité, HTA, dyspipidémie: DIU, microprogestatifs
• Dépistage précoce diabète type 2
• Sensibilisation prévention diabète
– perte 5 kg ↘ risque DG lors grossesse suivante
gain > 5 kg ↗ risque
 Conclusion
Association à haut risque +++
Recommandations
• Dépistage diabète en pré-conceptionnel chez
toute femme en âge de reproduction
• Programmation grossesse // contraception
efficace
• Dépistage diabète gestationnel (CPN recentrées)
• Prise en charge dans la pluridisciplinarité.
Merci