UNIVERSITE DE LILLE

FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG

Année 2023

THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE DOCTEUR EN MEDECINE

Évaluation de l’utilisation de la gazométrie artérielle en

préhospitalier au SAMU du Nord de manière rétrospective
et observationnelle

Présentée et soutenue publiquement le 23/06/2023

à 18:00 au Pôle Formation

Par Eliot ACHILLE

JURY
Président :
Monsieur le Professeur Éric Wiel
Assesseurs :
Monsieur le Docteur Jérome CUNY
Monsieur le Docteur Romain DEWILDE
Directrice de thèse :
Madame la Docteur Amélie VROMANT
 Avertissement
La Faculté n’entend donner aucune approbation aux opinions émises dans les thèses :
celles-ci sont propres à leurs auteurs.

2
 Sigles

ATP Adénosine Triphosphate

BPCO Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive

CHU Centre Hospitalier Universitaire

CO Monoxyde de Carbone

CO2 Dioxyde de Carbone

CPAP Continuous Positive Airway Pressure

CVF Capacité Vitale Fonctionnelle

DRI Direction de la Recherche et de l’Innovation

EtCO2 End Tidal CO2

FEVG Fraction d'Éjection du Ventricule Gauche

FiO2 Fraction Inspiratoire en Oxygène

HTA Hypertension Artérielle

IADE Infirmier Anesthésiste Diplômé d’Etat

IDE Infirmier Diplômé d’Etat

OAP Oedème Aigu Pulmonaire

OLD Oxygénothérapie Longue Durée

OMS Organisation Mondiale de la Santé

PaCO2 Pression Partielle de Dioxyde de Carbone

PAD Pression Artérielle Diastolique

PAM Pression Artérielle Moyenne

PAO2 Pression Partielle d’oxygène alvéolaire

PaO2 Pression Partielle d’oxygène artérielle

PAS Pression Artérielle Systolique

pH Potentiel Hydrogène

6
PPC Pression Positive Continue

TA Trou Anionique

TRC Temps de Recoloration Cutanée

SAMU Service d’Aide Médicale Urgente

SAS Syndrome d’Apnée du Sommeil

SFE Société Française d’Endocrinologie

SFHTA Société Française d'Hypertension Artérielle

SMUR Structure mobile d’Urgences et de Réanimation

sO2 Saturation Artérielle en oxygène

SpO2 Saturation Pulsée en Oxygène

SPLF Société de Pneumologie de Langue Française

TA Trou Anionique

RACS Reprise d’activité cardiaque spontanée

USC Unités de Surveillances Continues

USI Unité de Soins Intensifs

USIC Unité de Soins Intensifs Cardiologiques

VAC Ventilation Assistée Contrôlée

VEMS Volume Expiratoire Maximal par Seconde

VNI Ventilation Non Invasive

VSAI Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire

7
 Sommaire
Avertissement ............................................................................................................. 2
Remerciements .......................................................................................................... 3
Sigles .......................................................................................................................... 6
Sommaire ................................................................................................................... 8
Introduction ............................................................................................................... 10
1. Contexte ............................................................................................................... 10
2. Physiopathologie .................................................................................................. 11
2.1. La gazométrie artérielle .................................................................................. 11
2.2. Les échanges gazeux et anomalies associées ............................................... 12
2.3. La formation d’ATP et physiologie des lactates .............................................. 14
2.4. Troubles acido-basique et pathologies associées .......................................... 16
2.4.1. L’acidose respiratoire ............................................................................... 16
2.4.2. L’acidose métabolique.............................................................................. 17
3. Intérêt de l’utilisation de la gazométrie en pratique ............................................... 17
3.1. Evaluation de l’hématose ................................................................................ 17
3.2. Evaluation hémodynamique............................................................................ 18
3.3. Evaluation métabolique .................................................................................. 18
3.4. Motifs de réalisation de gazométrie en intrahospitalier ................................... 18
4. Fonctionnement du SMUR en France .................................................................. 19
5. Les appareils i-STAT® en SMUR ......................................................................... 20
5.1. Mesure des échantillons par les appareils i-STAT® ....................................... 21
5.2. Conservation et utilisation des cartouches...................................................... 23
6. Objectif de l’étude ................................................................................................. 24
Matériel et méthodes ................................................................................................ 25
1. Design de l’étude .................................................................................................. 25
2. Critères d’inclusion et d’exclusion ......................................................................... 25
3. Recueil de données .............................................................................................. 25
3.1. Recueil des antécédents................................................................................. 26
3.2. Recueil des données cliniques ....................................................................... 26
3.3. Recueil des paramètres vitaux ........................................................................ 28
3.4. Recueil des gazométries................................................................................. 28
3.5. Recueil d’autres données en SMUR ............................................................... 29

8
4. Fonctionnement i-STAT® ..................................................................................... 29
4.1. Type de cartouche utilisé ................................................................................ 30
4.2. Méthodologie de réalisation d’une gazométrie................................................ 30
5. Critères de jugement ............................................................................................ 31
6. Analyse de données ............................................................................................. 31
6.1. Méthodologie statistique ................................................................................. 31
6.2. Analyse descriptive et inférentielle .................................................................. 31
7. Cadre réglementaire ............................................................................................. 32
Résultats................................................................................................................... 33
1. Analyse descriptive ............................................................................................... 33
2. Analyse inférentielle.............................................................................................. 41
Discussion ................................................................................................................ 43
1. Rôle supposé de la gazométrie en préhospitalier ................................................. 43
2. Utilisation de la gazométrie au SAMU du Nord ..................................................... 45
3. Cas particuliers ..................................................................................................... 48
4. Avantages et inconvénients de la gazométrie ...................................................... 48
5. Limites .................................................................................................................. 50
6. Perspectives ......................................................................................................... 52
Conclusion ................................................................................................................ 53
Liste des tables......................................................................................................... 54
Liste des figures ....................................................................................................... 55
Références ............................................................................................................... 56

9
 Introduction

1.Contexte

La gazométrie artérielle est utilisée quotidiennement dans les services d’urgences,

de soins intensifs et de réanimation. Celle-ci permet de rechercher des troubles acido-

basiques et d’évaluer l’hématose. Associés au dosage sanguin des lactates, ces

éléments sont essentiels pour la prise en charge des patients à indice de gravité élevé.

Ces mesures sont non seulement une aide au diagnostic mais aussi une aide à la

conduite thérapeutique [1].

En France, les Structures Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR) ont pour

mission d’assurer en permanence la prise en charge médicale d’un patient dont l’état

requiert des soins d’urgence et de réanimation. Si nécessaire, après régulation par le

Service Médical d’Aide Urgente (SAMU), le patient peut être transporté vers un

établissement de santé [2,3].

Le SMUR de Lille est équipé depuis avril 2022 d’appareils portatifs i-STAT® qui

permettent la réalisation de différents dosages sanguins en préhospitalier, notamment

de gaz du sang [4].

Ce travail évalue l‘utilisation de la gazométrie artérielle au SAMU du nord de manière

rétrospective.

10
2.Physiopathologie

2.1. La gazométrie artérielle

La gazométrie artérielle consiste en une ponction artérielle, qui après analyse de

l’échantillon sanguin permet de mesurer le potentiel Hydrogène (pH), la pression

partielle artérielle d’oxygène (PaO2), la pression partielle artérielle de dioxyde de

carbone (PaCO2), le taux de bicarbonates libres et le taux de lactates sanguins.

Il est possible de réaliser une gazométrie artérielle, veineuse ou capillaire.

La pression partielle définit la pression d’un gaz parfait mélangé si ce gaz était le

seul dans le volume où se trouve le mélange.

La pression partielle artérielle en oxygène, ou PaO2, représente la pression partielle

d’oxygène dans une phase gazeuse en équilibre avec le sang.

La pression partielle artérielle en dioxyde de carbone, ou PaCO2, représente la

pression partielle de dioxyde de carbone dans une phase gazeuse en équilibre avec

le sang.

La saturation en oxygène du sang artériel, ou sO2(a), représente le pourcentage

d’hémoglobine oxygénée par rapport à la quantité d’hémoglobine capable de

transporter l’oxygène.

Le pH du sang artériel mesure la balance acide base du sang. Le pH est le logarithme

négatif de la concentration en ions H+ d'une solution : pH = - logH+

L'équation de Henderson Hasselbach : pH = 6,1 + log (HCO3-) / PCO2 x 0,03

Un acide est une substance qui se dissocie dans l’eau libérant des ions hydrogènes

et qui peut former un sel lorsqu’elle est combinée à une base.

11
Une base est une substance qui accepte des ions hydrogènes.

Les taux de bicarbonates, ou HCO3-, est la concentration en carbonate d’hydrogène

dans le plasma de l'échantillon. Il est calculé à partir du pH et de la pCO 2 [5,6].

Paramètres Artériel

pH 7,35 – 7,45

PaCO2 35 - 45 mmHg

PaO2 75 – 100 mmHg

HCO3- 22 – 26 mmol/L

SO2 ≥ 95%

Lactates < 2 mmol/L

Figure 1. Normes des paramètres de gazométrie

2.2. Les échanges gazeux et anomalies associées

La PaO2 et PaCO2 permettent d’évaluer l’hématose, c’est à dire le processus par

lequel le sang pauvre en oxygène et riche en dioxyde de carbone devient riche en

oxygène et pauvre en dioxyde de carbone.

L’hématose se fait par des phénomènes de diffusion à travers la membrane alvéolo-

capillaire. Celle-ci est composée d’un épithélium alvéolaire et d’un d’endothélium

capillaire qui sont séparés par l’interstitium alvéolaire.

Un gaz diffuse d’une zone où la pression partielle est élevée vers une zone où la

pression partielle est faible. La diffusion se fait par un phénomène passif.

12
 La diffusion de l’oxygène :

La pression partielle en oxygène alvéolaire (PAO2) est d’environ 104 mmHg et la

pression partielle d’oxygène qui entre dans le capillaire pulmonaire (PVO 2) est de 40

mmHg.

La diffusion de l’oxygène dans le capillaire se fait grâce au gradient de pression entre

la PAO2 et la PVO2 [7].

La PaO2 est un marqueur de l’oxygénation artérielle et un indicateur de la captation

d’oxygène au niveau des poumons. Une hypoxémie est caractérisée par une PaO 2

basse, en général inférieure à 80 mmHg, l’interprétation variant selon le terrain et les

antécédents du patient.

La diffusion du dioxyde de carbone :

Il y a une faible différence de pression en dioxyde de carbone entre l’alvéole et le

capillaire. Cependant le dioxyde de carbone a un meilleur coefficient de diffusion à

travers la membrane alvéolo-capillaire, cette dernière permettant une diffusion des gaz

du capillaire vers l’alvéole.

La PaCO2 donne des informations sur la ventilation pulmonaire. Une hypocapnie peut

être synonyme d’une hyperventilation alvéolaire et une hypercapnie d’une

hypoventilation alvéolaire. Le taux de bicarbonate permet de juger le caractère

chronique ou aigu d’une insuffisance respiratoire en l’absence d’autre pathologie

associée. Une hypercapnie est caractérisée par une PaCO2 supérieure à 44 mmHg et

une hypocapnie une PaCO2 inférieure à 36 mmHg.

Le rapport Ventilation perfusion et anomalies :

Le rapport ventilation perfusion est écrit VA/Q. En situation optimale, VA/Q serait égal

à 1. Les anomalies du rapport ventilation perfusion ont 2 composantes.

13
L’hypoventilation alvéolaire où le rapport VA/Q est inférieur à 1. Il associe une

hypoxémie et une hypercapnie. Celle-ci se traduit par une diminution du

renouvellement de l’air au niveau alvéolaire. Les étiologies sont l’atteinte de la

commande ventilatoire, l’atteinte de la pompe ventilatoire et l’augmentation de l’espace

mort.

L’effet shunt où le rapport VA/Q est supérieur à 1. Il associe une hypoxémie et une

hypocapnie. Les étiologies sont l’obstruction et la dysfonction de l’alvéole, l’altération

de la membrane alvéolo-capillaire et la communication cardiaque.

Figure 2. Les anomalies du rapport ventilation perfusion [8]

2.3. La formation d’ATP et physiologie des lactates

L’adénosine triphosphate (ATP) est la molécule de l’organisme servant au

transfert de l’énergie. Il y a plusieurs mécanismes permettant la formation d’ATP : le

métabolisme aérobie et le métabolisme anaérobie.

Le pyruvate est un élément essentiel dans la formation d’ATP, il provient de la

glycolyse.

14
En présence d’oxygène, l’organisme utilise principalement le métabolisme aérobie.

Celui-ci se fait par oxydation du pyruvate en Acétylcoenzyme A. Cela permet ensuite

d’activer le cycle de Krebs pour aboutir à la production de 36 molécules d’ATP.

Si le métabolisme aérobie est dépassé, l’organisme peut utiliser le métabolisme

anaérobie. Dans ce cas, le pyruvate est oxydé par le lactate déshydrogénase en

lactate pour permettre de former 2 molécules d’ATP.

En cas d’activation du métabolisme anaérobie il y a une hyperlactatémie.

Figure 3. Métabolisme aérobie et anaérobie [9]

Une hyperlactatémie est définie par un taux de lactates sanguin supérieur à 2

mmol/L. La demi-vie plasmatique du lactate est d’environ 10 minutes.

Les principaux organes producteurs de lactate sont les globules rouges, le cerveau,

l’intestin et les muscles. La clairance du lactate se fait principalement par le foie et

partiellement par les reins [9].

15
Le taux de lactate peut être augmenté dans des situations d’hypoxie tissulaire et en

cas de diminution de la clairance. A noter qu'une hyperlactatémie peut être aussi liée

à une augmentation du taux de pyruvate, soit par accélération de la glycolyse aérobie,

par inhibition du pyruvate déshydrogénase ou encore par catabolisme protéique.

Hypoxie tissulaire Diminution de clairance

 Hypotension  Insuffisance hépatique
 Etats de choc  Insuffisance rénale
 Anémie  Intoxication médicamenteuse
 Intoxication au CO
 Ischémie d’organes
 Epilepsie, convulsions
 Exercice intense
Figure 4. Causes d'augmentation du taux de lactate

2.4. Troubles acido-basique et pathologies associées

Plusieurs équilibres acido-basiques peuvent être observés : acidose par

augmentation des ions acides et par diminution des ions basiques, et inversement pour

l’alcalose. Dans un contexte d’acidose le pH est inférieur à 7,35 et en cas d’alcalose

le pH est supérieur à 7,45.

2.4.1. L’acidose respiratoire

L’acidose respiratoire est une diminution du pH par augmentation de la PaCO 2 et

une diminution du rapport HCO3- /PaCO2. Elle correspond à une hypoventilation

alvéolaire.

Il y a des hypoventilations par atteinte de la commande ventilatoire, par atteinte de la

pompe ventilatoire ou d’origine pulmonaire. Une des principales étiologies est

l’exacerbation de BPCO [10,11].

16
2.4.2. L’acidose métabolique
L’acidose métabolique est liée à une diminution des bicarbonates associée

secondairement à une compensation par hyperventilation provoquant une diminution

de la PaCO2.

Le trou anionique plasmatique, ou TA, correspond à la différence entre la somme des

cations (Sodium et Potassium) et la somme des anions (Chlore et Bicarbonate) :

TA = [Na+ + K+] - [Cl- + HCO3-] = 16 ± 4 mmol/L

Acidose à trou anionique augmenté : Le TA est supérieur à 20 mmol/L. Les anions

indosés en excès provoquent une diminution des bicarbonates. Les étiologies sont les

acidocétoses, les insuffisances rénales, les intoxications, les états de choc…

Acidose a trou anionique normal : Dans ce cas il y a une perte ou un défaut

réabsorption de bicarbonates [10,12].

3.Intérêt de l’utilisation de la gazométrie en pratique

La gazométrie artérielle a plusieurs utilisations en intrahospitalier dans les services

d’urgences, de soins intensifs et de réanimations. Cela peut être à visée diagnostique

afin d’évaluer la gravité d’un patient ou encore pour évaluer la réponse thérapeutique

[1].

3.1. Evaluation de l’hématose

La gazométrie artérielle permet l’évaluation de l’hématose du patient. Celle-ci

permet d’évaluer l'oxygénation avec la PaO2 et de la ventilation avec la PaCO2. En

effet, il est possible de rechercher un effet shunt, une inadéquation du rapport

ventilation-perfusion, une hypoventilation alvéolaire.

17
 3.2. Evaluation hémodynamique
La gazométrie permet une évaluation de l’hémodynamique du patient. Celle-ci

permet d’évaluer de la gravité d’un état de choc par la mesure de la lactatémie. Il est

possible d’évaluer le débit cardiaque et la capacité d'extraction de l’oxygène avec

la SvO2 en comparant une gazométrie artérielle et une gazométrie veineuse.

3.3. Evaluation métabolique

La gazométrie permet de rechercher des troubles acido-basiques avec la

mesure du pH. Il est possible de rechercher l’étiologie des troubles acido-basiques en

évaluant le caractère respiratoire, métabolique ou mixte des acidoses et des alcaloses

avec la PaCO2 et les bicarbonates [1,13].

3.4. Motifs de réalisation de gazométrie en intrahospitalier

Une étude réalisée en 2007 aux Etats-Unis analysait les utilisations de gazométrie

tout service confondu d’un hôpital. Les résultats montraient que 87% des gazométries

étaient réalisées dans les services de soins intensifs et réanimation (Intensive Care

Unit), dont 27% des gazométries étaient utilisées pour adapter la ventilation d’un

patient, 26% pour des évènements respiratoires et 8,9% pour des troubles

métaboliques. A noter que 25% sont réalisés en routine (lorsqu’il n’y a pas eu de

réelles indications relevées). Les autres indications étaient les situations d’intubation

ou d’extubation ou d’anémie [14].

Une étude réalisée en 2013 en France aux urgences de l’hôpital de Saint Camille

montrait que 73% des gazométries artérielles étaient réalisées dans un contexte de

détresse respiratoire. Il n’y avait que 8,6% des utilisations pour rechercher des troubles

acidobasiques [15].

18
4.Fonctionnement du SMUR en France

En France les soins médicaux d’urgences et de réanimations extrahospitaliers

sont organisés par le Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU) via les Structures

Mobiles d’Urgence et de Réanimation (SMUR).

Les SMUR ont pour but d’apporter de manière permanente sur l'ensemble du territoire

des interventions médicalisées pour les soins d’urgences et de réanimation en

extrahospitalier en moins de 30 minutes. Le déclenchement d’une équipe SMUR se

fait sur décision du médecin urgentiste régulateur du SAMU.

Les SMUR ont plusieurs missions :

Les missions primaires concernent les patients ne se trouvant pas dans un

établissement de santé et nécessitant des soins médicaux d’urgences et de

réanimation.

Les missions secondaires sont les transferts sous surveillance médicalisée de

patients déjà hospitalisés vers un autre hôpital ayant un plateau technique adapté à la

prise en charge. Ces transferts peuvent être paramédicalisés dans des situations bien

définies selon les recommandations de la note ministérielles [16].

Les missions de rapatriement et d’évacuations sanitaires.

Les SMUR sont rattachés à un établissement de santé, le plus souvent public et

dépendent de celui-ci. Ils sont organisés de manière régionale et dépendent d’un

SAMU.

Les équipes d’interventions des SMUR sont composées d’un médecin urgentiste,

d’un infirmier ou IADE, d’un ambulancier (ou d’un pilote si HeliSMUR) et de personnel

19
en formation (interne, étudiants hospitaliers, élèves infirmiers). La régulation médicale

en lien avec le médecin du SMUR décident de la filière de soins adaptée aux patients.

Les différentes orientations :

Le patient peut rester au domicile ou sur les lieux de l’intervention s’il ne relève pas

d’un transfert à l'hôpital ou s'il refuse celui-ci.

Le patient peut être transféré à l'hôpital par plusieurs moyens :

 Le SMUR peut arrêter la médicalisation et confier le patient aux sapeurs-

pompiers ou aux ambulanciers privés.

 Le SMUR peut continuer la médicalisation du patient si celui-ci le

nécessite afin de transférer le patient vers un service d’urgence, de soins

intensifs ou de réanimation [17].

Le SMUR de Lille dépend du CHU de Lille, établissement de référence de la zone

NORD, et du SAMU du Nord, SAMU référent de la zone NORD.

5.Les appareils i-STAT® en SMUR

Il existe dans les services d’urgences, de soins intensifs et de réanimations des

appareillages portatifs pour analyser des gazométries artérielles de type i-STAT® et

ABL®. La crise du covid-19 a démocratisé leur usage.

Le modèle i-STAT 1 Analyzer® (ou Portable Clinical Analyzer) est un analyseur

portable permettant des analyses sanguines à partir d’un prélèvement de 95 µL de

sang. Il fonctionne par utilisation de cartouches à usage unique.

Le SMUR de Lille a équipé depuis mars 2022 ses 6 véhicules de SMUR et l’héliSMUR

avec des appareils i-STAT® permettant de mesurer des gazométries, des

ionogrammes, des dosages de troponine et BNP [4].

20
 5.1. Mesure des échantillons par les appareils i-STAT®
Les mesures sont effectuées sur des échantillons sanguins non dilués. Il y a

différents capteurs introduits dans les cartouches permettant la mesure des

paramètres.

Les capteurs potentiométriques mesurent la différence de potentiel entre 2

électrodes.

Les capteurs ampérométriques mesurent le courant généré par des réactions

d’oxydation ou de réduction après application d’un potentiel.

Les capteurs conductimétriques mesurent la différence de tension après application

d’un courant alternatif entre 2 électrodes.

La mesure de la PaO2 est effectuée par ampérométrie, utilisant un capteur d’oxygène

similaire à une électrode Clark classique. L'oxygène du sang de l'échantillon traverse

une membrane perméable aux gaz pour atteindre une solution d'électrolytes interne,

puis une réduction se fait au niveau de la cathode dans la solution. Le courant de

réduction de l’oxygène est proportionnel à la concentration de l’oxygène dissous.

L’unité de mesure est en mmHg. Les plages limites des mesures sont entre 5 et 800

mmHg.

La saO2 est calculée à partir de la PO2, du pH et des bicarbonates par la formule

suivante :

21
La saO2 mesurée suppose une affinité normale de l’oxygène pour l’hémoglobine.

L’unité de mesure est en %.

Le pH est mesuré par potentiomètrie directe. Lors du calcul des résultats du pH, la

concentration est liée au potentiel par l’équation de Nernst. Les appareils i-STAT®

mesurent la concentration en quantité de matière d’ions hydrogènes dans la fraction

plasmatique du sang. Les plages limites de mesure sont un pH entre 6,5 et 8,2. Il n’y

a pas d’unité de mesure pour le pH. Le pH est corrigé sur la température du patient

par la formule suivante :

où Tp est la température du patient.

La PaCO2 est mesurée par potentiométrie directe. Lors du calcul des résultats du pH,

la concentration est liée au potentiel par l’équation de Nernst. L’unité de mesures est

en mmHg. Les plages limites sont 5 à 130 mmHg.

Le résultat est corrigé à la température du patient par la formule suivante :

où Tp est la température du patient.

Les bicarbonates ou HCO3- sont calculés à partir de la pCO2 et du pH par la formule

suivante :

L’unité de mesure est en mmol/L.

Le taux de lactate est dosé par analyse ampérométrique. L’enzyme lactate oxydase

immobilisée dans le biocapteur de lactate permet de réduire le lactate en pyruvate et

en peroxyde d’hydrogène (H2O2). Le peroxyde d’hydrogène libéré est oxydé au niveau

22
de l’électrode de platine ce qui entraîne un courant proportionnel à la concentration de

lactate de l’échantillon. L’unité de mesure est en mmol/L. Les plages limites des

valeurs sont 0,3 à 20 mmol/L [4].

Test Unités Plage Déclarée

pH - 6,5 – 8,2

PCO2 mmHg 5 – 130

PO2 mmHg 5 – 800

HCO3- mmol/L 1 – 85

sO2 % 0 – 100

Lactates mmol/L 0,3 – 20

Figure 5. Unités et Plages Déclarées des paramètres mesurés par les i-STAT® [4]

5.2. Conservation et utilisation des cartouches

Les appareils i-STAT® donnent des mesures fiables pour un intervalle de

température allant de 16°C à 30°C. Les cartouches des appareils i-STAT® doivent

être conservées à une température allant de 2°C à 8°C. Il faut les utiliser dans les 5

minutes après sortie des températures de conditionnement. Idéalement, il faudrait

utiliser la cartouche 5 minutes après le déconditionnement pour que celle-ci se

rapproche de la température ambiante.

Pour une mesure optimale du taux de lactate, la cartouche doit être analysée

immédiatement après introduction du prélèvement. En effet la glycolyse peut faire

augmenter le taux de lactate jusqu’à 70% dans les 30 premières minutes à

température ambiante. Concernant la mesure du pH de la PCO 2 et de la PO2, la

cartouche doit être analysée dans les 10 minutes pour avoir des mesures fiables [4].

23
6.Objectif de l’étude

Nous nous sommes intéressés au rôle de la gazométrie artérielle en

préhospitalier. A notre connaissance, il n’y a pas d’utilisation répandue de gazométrie

artérielle en préhospitalier dans les SMUR de France, ni dans les équipes médicales

en préhospitalier à l’international. Nous avons retrouvé plusieurs études réalisées à

l’international étudiant la gazométrie en préhospitalier. Ces études ne montraient pas

toutes des résultats significatifs, mais les médecins y décrivaient un intérêt de la

gazométrie en préhospitalier [18–21].

La gazométrie artérielle en préhospitalier pourrait être selon nous un moyen pour

affiner le diagnostic et pour repérer des marqueurs de gravité, ce qui pourrait permettre

d’adapter la prise en charge et l’orientation du patient.

L’objectif de cette thèse est d’évaluer l’utilisation de la gazométrie artérielle en

préhospitalier au SAMU du nord.

24
 Matériel et méthodes

1.Design de l’étude

Nous avons réalisé une étude observationnelle, monocentrique, unilatérale,

rétrospective et descriptive. Cette étude s’est déroulée au CHU de Lille au SAMU du

Nord sur une période de 11 mois, du 1 avril 2022 au 17 mars 2023.

2.Critères d’inclusion et d’exclusion

Nous avons inclus de manière rétrospective tous les patients de plus de 18 ans

pris en charge par une équipe du SMUR de Lille ayant bénéficié d’une gazométrie

artérielle. La décision de la réalisation d’une gazométrie artérielle était laissée à

l'appréciation du médecin.

Les critères d’exclusion sont l’absence de données sur le gaz du sang, la réalisation

d’une gazométrie veineuse et les patients de moins de 18 ans.

3.Recueil de données

Le recueil de données a été fait sur les dossiers médicaux informatisés du SAMU

du Nord. Nous avons aussi créé un questionnaire rempli par le médecin pour avoir un

aperçu de l’apport de la gazométrie sur la prise en charge et l’orientation des patients.

Le questionnaire se composait de 2 questions :

"Est-ce que la gazométrie a modifié la prise en charge du patient ?”

“Est ce que la gazométrie a modifié l’orientation du patient ?”

25
 3.1. Recueil des antécédents
Nous avons recueilli certains antécédents des patients inclus en grâce aux

antécédents reportés dans la fiche d’intervention SMUR du patient et aux antécédents

sur leur précédents courriers d’hospitalisation.

Une BPCO était retenue pour tout patient ayant une trouble ventilatoire obstructif

permanent non complètement réversible avec un rapport entre le VEMS et la CVF <

70% calculé en spirométrie [22].

Un asthme est défini comme un trouble ventilatoire obstructif réversible selon la

définition de la SPLF [23].

Une insuffisance cardiaque était retenue selon les critères de l’ESC [24].

Un syndrome coronarien aigu était défini par un antécédent de syndrome coronarien

aigu avec ou sans élévation du segment ST [25].

Une HTA définie selon les critères de la SFHTA [26].

Un diabète défini selon les critères diagnostiques de l’OMS [27].

3.2. Recueil des données cliniques

Nous avons recueilli des éléments cliniques que présentaient les patients à

l’arrivée du SMUR selon l’examen clinique écrit par le médecin sur le rapport

d’intervention. Nous avons classifié en plusieurs catégories les signes cliniques.

Les symptômes neurologiques :

Les troubles de la conscience ont été reportés selon l’examen clinique du praticien

et selon le score de Glasgow [28]. Si le praticien ne décrivait pas d’examen

neurologique alors le patient était classé comme sans trouble de la conscience.

26
 Les symptômes respiratoires :

La polypnée est définie par une fréquence respiratoire supérieure à 30 cycles par

minutes mesurée par le médecin.

Le recrutement des muscles inspiratoires et expiratoires était :

 Tirage sus claviculaire : contraction des muscles scalènes et sterno cléido

mastoïdiens à l'inspiration, avec formation d’un creusement sus sternal.

 Expiration abdominale active : contraction des muscles abdominaux à

l’expiration [29].

Des signes cliniques d’hypercapnie étaient retenus si le praticien l’explicitait selon

un faisceau d’arguments clinique. Une hypercapnie peut associer : céphalées,

agitation, confusion, somnolence, coma, astérixis, hypercrinie, hypertension artérielle

[8].

Les sibilants et les crépitants (incluant râles crépitants et râles sous crépitants) selon

la définition du référentiel de séméiologie de la SPLF [29].

Les symptômes hémodynamiques :

La présence de signes d’hypoperfusion périphérique comme les marbrures,

extrémités froides et diminution du TRC [8].

La présence de signes de décompensation cardiaque était définie en présence de

plusieurs signes cliniques : la présence d’œdème de membre inférieur, d’une

turgescence jugulaire, d’un reflux hépato jugulaire, des crépitants associés une à

dyspnée. Pour recueillir la présence de signes de décompensation cardiaque il fallait

que le médecin les décrivent et les rapportent comme en faveur d’une décompensation

27
cardiaque. La présence d’un seul signe fonctionnel ne suffisait pas pour définir une

décompensation cardiaque [8].

3.3. Recueil des paramètres vitaux

Il y a plusieurs mesures de paramètres vitaux lors d’une intervention SMUR. Nous

nous sommes intéressés uniquement aux paramètres mesurés dès l'arrivée de

l'équipe sur place.

Nous avons recueilli la PAS, la PAD, la PAM, la SpO2, l’EtCO2, la FR, la Glycémie

Capillaire et la Température reportés sur la fiche d’intervention du patient.

Les scopes permettent de mesurer la PAS, la PAD et la PAM par brassard électronique

et la SpO2 à saturomètre. L’EtCO2 etait mesurée par un capnomètre.

La glycémie capillaire était mesurée par un glucomètre ; la température par

thermomètre auriculaire et la FR était mesurée cliniquement par le médecin.

3.4. Recueil des gazométries

Les données recueillies pour les gazométries sont les suivantes :

 Les paramètres des gazométries : le pH, la PaO2, la PaCO2, le taux de

bicarbonate et le taux de lactate. Concernant le pH, la PaO2 et la PaCO2 nous

avons recueilli la valeur corrigée à la température.

 Les conditions de réalisation : en air ambiant ou sous oxygénothérapie, en

veineux ou en artériel.

 La temporalité de réalisation de gaz du sang, en mesurant de délai de

réalisation de gaz du sang après l’arrivée de l’équipe SMUR sur place.

28
 3.5. Recueil d’autres données en SMUR
Nous avons recueilli d’autres données en préhospitalier :

 Le recueil des résultats du questionnaire,

 La prise en charge SMUR en classifiant de manière suivante :

o Recueil du type de ventilation parmi : Oxygénothérapie < 6L,

Oxygénothérapie ≥ 6L, VSAI et intubation avec VAC.

o Réalisation d’un remplissage ≥ 1000 mL

 Le diagnostic après la prise en charge SMUR

 L’orientation après la prise en charge SMUR parmi les suivants :

o Service de réanimation ou déchoquage affilié à un service de

réanimation,

o Service d’unité de surveillance continue (USC) et service d’unité de

soins intensifs (USI),

o Service d’urgence.

4.Fonctionnement i-STAT®

Nous avons mesuré la gazométrie par des appareils i-STAT®. Ce sont des

appareils portatifs permettant des analyses biologiques. Ils fonctionnent avec un

système de cartouches à usage unique qui permettent après application de sang sur

la cartouche de mesurer les différents paramètres.

29
 4.1. Type de cartouche utilisé
La cartouche CG4+ permet de recueillir les données de gazométrie artérielle et

veineuse en mesurant : le pH, la PCO2, la PO2, les lactates, la TCO2, les bicarbonates,

l’excès de base et la sO2.

4.2. Méthodologie de réalisation d’une gazométrie

Les équipes ont été formées au préalable à l’utilisation des appareils i-STAT®. La

personne réalisant la gazométrie remplit les informations d'identification du patient,

c’est-à-dire le numéro d’intervention SMUR.

Les infirmiers suivent les procédures usuelles pour la réalisation d’une gazométrie

artérielle avec réalisation en amont d’une manœuvre d’Allen [30].

Les prélèvements sont réalisés dans une seringue. Le sang est ensuite introduit dans

les puits d’échantillonnage de la cartouche. Les échantillons doivent être analysés

immédiatement pour l’analyse des lactates et dans les 10 minutes pour les autres

mesures de gazométries [4].

Figure 6. Fonctionnement des i-STAT®

30
Il faut environ 5 minutes à un IADE pour la réalisation du geste en incluant, la

préparation du matériel, le prélèvement et l’introduction du prélèvement dans la

cartouche. Les résultats sont rendus par l’appareil i-STAT® en 7 minutes.

5.Critères de jugement

Le critère de jugement principal est l’évaluation descriptive de l’utilisation de la

gazométrie artérielle en préhospitalier.

Les critères de jugement secondaires sont la comparaison des gazométries artérielles

selon l’orientation des patients et la comparaison selon la gravité des patients.

6.Analyse de données

6.1. Méthodologie statistique

Pour les données discrètes, la comparaison des proportions a été réalisée à l'aide

d'un test du Chi-carré ou par le test de Fisher (F) quand l’effectif était trop faible (<6).

Pour les données continues, les tests utilisés sont les tests ANOVA et Wilcoxon, quand

les données ne respectaient pas les critères des tests paramétriques.

Le logiciel R a été utilisé pour réaliser toutes les comparaisons. L’ensemble a été

analysé et interprété à l’aide d’un niveau de signification de la valeur p < 0,05 [31].

6.2. Analyse descriptive et inférentielle

Nous avons analysé uniquement les gaz du sang artériel, les 6 gaz du sang du

veineux ont été exclus.

31
7.Cadre réglementaire

Les dossiers concernés par cette thèse sont anonymisés. Par ailleurs, il s’agit

d’une étude rétrospective et cette étude a reçu un avis favorable de la DRI dans le

cadre d’une recherche rétrospective à risque et contrainte minime.

32
 Résultats

1.Analyse descriptive

Sur la période d’avril 2022 à mars 2023, il y a eu 72 gazométries réalisées au SAMU

du Nord. Nous avons inclus 64 gazométries artérielles, après l’exclusion de 6

gazométries veineuses et 2 gazométries dont l’analyse n’a pas été rendue par

l’appareil i-STAT®.

Interventions SMUR
primaires n = 5543

Gazométries réalisées
n = 72

Exclusion
6 gazométries veineuses
2 échecs d'analyse

Gazométries artérielles
n = 64

Figure 7. Diagramme de flux de la population étudiée

La population est composée majoritairement d’homme avec un âge moyen de 67,2

ans. Les comorbidités sont importantes avec 37,5% de patients ayant une BPCO,

60,9% ayant une hypertension et 31,3% de patients diabétiques.

33
 Total : n (%)
64
Sexe : n (%)
Homme 44 (68,8)
Femme 20 (31,2)

Moy (Med)
Age : 67,2 (69,5)

Antécédents :
BPCO 24 (37,5)
Asthme 5 (7,8)
Insuffisance cardiaque 8 (12,5)
HTA 39 (60,9)
SCA 5 (7,8)
Diabète 20 (31,3)

Table 1. Description de la population

Les motifs de déclenchement d’une équipe SMUR dans la population étudiée sont

surtout des détresses respiratoires aiguës ou des désaturations à 65,6%. Il y a 20,3%

de troubles de conscience ou de vigilance et 6,3% d’hypotension et d’état de choc. Il

faut préciser que 3 patients sont cotés pour deux motifs différents, car il était

impossible de définir le motif principal de l’intervention.

Figure 8. Motifs de déclenchement d'une équipe SMUR

34
 Les patients présentent surtout des symptômes respiratoires avec 57,8% de

polypnée et 50% de signes de tirage. Les troubles de la vigilance sont présents chez

37,5% des patients. Il y a un nombre limité de signes de choc dans l’échantillon, les

marbrures sont observables chez 6,3% des patients.

Il y a eu 1 gazométrie artérielle réalisée chez un patient en arrêt cardio respiratoire.

Les patients ont en moyenne une saturation artérielle en oxygène diminuée à 88,1%,

les pressions artérielles sont le plus souvent préservées avec un PAM moyenne à 93,2

mmHg. Les fréquences respiratoires sont en moyenne 30,1 cycles par minutes, en

prenant en compte le fait qu’il y a un nombre important de données manquantes.

Présentation clinique : n (%)

Trouble de la vigilance 24 (37,5)
Tirage 32 (50,0)
Polypnée 37 (57,8)
Cyanose 1 (1,5)
Sibilants 15 (23,4)
Crépitants 15 (23,4)
Silence auscultatoire 5 (7,8)
Signes d’hypercapnie 5 (7,8)
Marbrures 7 (10,9)
Extrémités froides 4 (6,3)
Signes de décompensation cardiaque 7 (10,9)
Arrêt cardio respiratoire 1 (1,5)

Paramètres vitaux : Moy (Med)

Pression artérielle systolique 130,4 (130,0)
Pression artérielle diastolique 74,6 (79,5)
Pression artérielle moyenne 93,2 (95)
Fréquence cardiaque 105,8 (101,0)
SpO2 88,1 (93,5)
Fréquence respiratoire 30,1 (30,0) n = 44
EtCO2 34,0 (34,5) n = 12

Table 2. Clinique et paramètre vitaux lors des interventions SMUR

Le pH moyen des gazométries artérielles est de 7,30 avec une PaCO2 moyenne à

49,7 mmHg et une PaO2 moyenne à 90,2 mmHg. Les gazométries sont dans la

35
majorité des cas réalisées sous oxygénothérapie. Le délai moyen d’obtention des

résultats de gazométrie par les appareils i-STAT® à partir de l’arrivée de l’équipe

SMUR sur les lieux de l’intervention est de 28 minutes.

La population montre des marqueurs de gravité en gazométrie avec 53,1%

d’hyperlactatémie et 23,4% de gazométrie avec un pH < 7,2.

Gazométrie artérielle :
Moy (med)
pH 7,30 (7,31)
PaCO2 49,7 (42,2)
PaO2 90,2 (78,0) n = 63
HCO3- 24,4 (24,9) n = 63
sO2% 89,2 (93,0) n = 63
Lactates 3,2 (2,2) n = 63

n (%)
Gazométrie sous O2 36 (56,25)

Moy (med)
Délai d’obtention des résultats 28,3 (28,0)

Gravité sur gazométrie n (%)

Lactate > 2 mmol/L 34 (53,1)
pH ≤ 7,2 15 (23,4)
Table 3. Gazométries artérielles dans la population

Concernant la prise en charge réalisée en SMUR, 37,5% des patients ont bénéficié

d’une VSAI, 6,3% d’une intubation orotrachéale et 15,6% d’un remplissage vasculaire

≥ à 1000 mL.

Oxygénothérapie < 6L 3 (4,7)

Oxygénothérapie ≥ 6L/min 24 (37,5)
VSAI 24 (37,5)
Intubation et VAC 4 (6,3)
Remplissage Vasculaire ≥ 1000 mL 10 (15,6)
Table 4. Prise en charge et orientation des patients

36
Il y a 44,3% de transferts en réanimation, 12,5% en USI ou USI et 42,2% aux urgences.

Un patient est resté au domicile. Il y a 34 patients, soit 53,1% de la population qui ont

été transférés au CHU de Lille.

Figure 9. Orientations des patients

Le questionnaire concernant l’apport sur la prise en charge et sur l’orientation du

patient n’a été rempli que pour 39,1% des gazométries artérielles, ce qui représente

25 patients. Il y a eu 40% des praticiens qui décrivaient une aide à la prise en charge

et 76% une aide à l’orientation du patient. Il y a plus d’aide à l’orientation pour les

patients transférés aux urgences.

Figure 10. Réponses au questionnaire et classification des réponses en fonction de l'orientation

37
Les pH moyens des patients en réanimation sont plus bas à 7,23 comparés à 7,35 aux

urgences. La PaCO2 moyenne est plus élevée en réanimation. La PO 2 moyenne est

plus basse pour les patients d’USC et USI.

Figure 11. Tendance du pH, de la PaO2 et de la PaCO2 en fonction de l'orientation du patient

Urgences USI - USC Réanimation

Paramètres Vitaux:
FC 103,1 (103,0) 94,8 (96,5) 112,6 (102,0)
PAS 130,7 (132,0) 130,6 (124) 129,2 (125,5)
PAD 74,1 (80) 73,8 (71,5) 74,8 (81,0)
PAM 92,9 (93,0) 92,3 (92,5) 92,9 (95,5)
SpO2 86,4 (93,0) 85,9 (93,0) 89,9 (94,0)
FR 32,4 (30) 25,2 (27) 29,8 (33,5)

Gazométries artérielles :
pH 7,35 (7,35) 7,33 (7,34) 7,23 (7,24)
PaCO2 44,6 (39,6) 45,4 (38,9) 57,0 (48,2)
PaO2 88 (76) 59 (56,0) 99,6 (92)
HCO3- 24,5 (25,2) 23,8 (22,1) 24,6 (24,1)
Taux de lactate 2,5 (2,1) 4,5 (3,4) 3,5 (2,5)
Table 5. Paramètres vitaux et gazométries en fonction de l'orientation

Nous avons décrits 2 marqueurs de gravité gazométrique : une acidose avec pH ≤ 7,2

et le taux de lactate > 2 mmol/L. Concernant l’hyperlactatémie elle est présente de

48,2% à 62,5% selon les 3 orientations. L’acidose avec pH ≤ 7,2 est moins fréquente

chez les patients transférés aux urgences (11,1%) et ceux transférés en USI – USC

38
(12,5%). Pour ce qui est des patients transférés en réanimation il y a 39,3% d’acidose

avec pH ≤ 7,2.

Figure 12. Gravité en fonction de l'orientation du patient

En ce qui concerne les patients avec au moins 1 marqueur de gravité, il y avait 51,4%

d’entre eux transférés en réanimation, 13,5% de transferts en USC – USI et 35,1% de

transferts aux urgences.

Proportion sur la population n = 63 : n (%)

≥ 1 marqueur de gravité 37 (58,7)
Lactate 33 (52,4)
pH < 7,20 15 (23,8)
Proportion par service de destination :
Réanimation 19 (51,4)
USC – USI 5 (13,5)
Urgences 13 (35,1)
Table 6. Proportion et orientations des patients avec au moins 1 marqueur de gravité

Nous avons fait 1 groupe avec 1 marqueur de gravité et 1 groupe avec 2

marqueurs de gravité. Il y avait plus de transferts en réanimation chez les patients

avec 2 marqueurs de gravité et moins de transferts aux urgences.

39
 Figure 13. Proportion d'orientation chez les patients à 1 et 2 marqueurs de gravité gazométriques.
(les marqueurs de gravité sont le pH ≤ 7,2 et le taux de lactate > 2 mmol/L)

La pathologie ayant le plus fréquemment fait réaliser une gazométrie artérielle par

le praticien est l’exacerbation de BPCO qui représente 28,1% des gazométries

réalisées. Il y a ensuite les pneumopathies dans 15,6% des cas ; il faut préciser que

nous n’y avons pas inclus les exacerbations de BPCO en contexte de pneumopathie.

Cela représente majoritairement des pneumopathies hypoxémiantes. De plus les

intoxications médicamenteuses représentaient 9,4% des gazométries et les OAP

7,8%. Les autres pathologies et syndromes fréquents étaient les sepsis et chocs

septiques, les déshydratations et insuffisances rénales aiguës et les acidocétoses

diabétiques.

Les autres pathologies rencontrées sont des détresses respiratoires dans des

contextes de pneumothorax, embolie pulmonaire, néoplasie avec compression

bronchique. Il y aussi eu un cas d’arrêt cardiorespiratoire hypoxique.

40
 Figure 14. Pathologies ayant fait réaliser une gazométrie artérielle

2. Analyse inférentielle

Concernant les motifs de sortie SMUR, le PaCO2 est significativement plus élevée

chez les patients pour des détresses respiratoires après analyse par un test de

Wilcoxon. Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes concernant la

PaO2 et le pH. Il y a significativement plus de patients graves chez les patients admis

pour détresse respiratoire selon les critères de gravité gazométrique : pH ≤ 7,2 et/ou

Lactate > 2 mmol/L.

Détresse Hypotension Trouble de Conscience

Respiratoire
pH 0.781
Moyenne (E-T) 7.29 (0,3) 7.32 (0,1) 7.33 (0,1)
PaCO2 <0.001
Moyenne (E-T) 58.6 (29,9) 33,1 (11,4) 39 (14,1)
PaO2 0.408
Moyenne (E-T) 80,3 (45.8) 93.8 (70.7) 97.9 (73,6)

Gravité < 0.007

23 3 6
Table 7. (Analyse 2.1) : moyenne des gaz du sang et nombre de patients à indice de gravité élevé selon
les motifs de sortie SMUR (E-T = écart type)

41
 Après analyse par test Anova, le pH est significativement plus bas chez les

patients admis en réanimation comparé aux patients admis aux urgences et en USC

– USI. Il n’y a pas de différences significatives concernant la PaCO2 et la PaO2.

Réanimation Urgences USC - USI

pH <0.001
Moyenne (E-T) 7.23 (0.1) 7.35 (0.1) 7.33 (0.1)
PaCO2 0.213
Moyenne (E-T) 57 (34,2) 45,4 (20,2) 44,6 (19,9)
PaO2 0.426
Moyenne (E-T) 99.6 (58.2) 90.7 (51.3) 59.0 (11.9)

Table 8.Analyse 2.2 : moyenne des gaz du sang selon les services de destination (E-T = écart-type).
n=63 avec exclusion des analyses du patient resté à son domicile

42
 Discussion
Ce travail pose la question de la place de la biologie délocalisée en préhospitalier.

Les examens complémentaires en SMUR sont un apport pour le clinicien, mais est-ce

qu’ils permettent vraiment de modifier de manière significative le devenir et le pronostic

du patient ?

1. Rôle supposé de la gazométrie en préhospitalier

Nous avons retrouvé plusieurs études réalisées à l’international concernant la

gazométrie artérielle. Ces études ne montraient pas toutes des résultats significatifs,

mais les médecins y décrivaient un intérêt de la gazométrie en préhospitalier.

Une étude autrichienne en 1997 s’intéressait à la faisabilité de la gazométrie en

préhospitalier et aux potentielles indications. Cette étude est de faible puissance, mais

montrait déjà que la gazométrie pouvait être utile en préhospitalier [18].

Une étude réalisée en Finlande en 2010 retrouvait un intérêt de la gazométrie

artérielle en préhospitalier par appareils i-STAT® pour monitorer les chocs

hémorragiques, en comparant la gazométrie avant et après remplissage vasculaire

[19].

Une étude réalisée au Pays Bas en 2019 s'intéressait à l’utilisation de la gazométrie

artérielle pour améliorer le diagnostic en préhospitalier. Cette étude ne montrait pas

de différence sur la précision des diagnostics, mais les médecins avaient le ressenti

que la gazométrie les aidaient pour les prises en charge [20].

Une thèse d’exercice de médecine réalisée en 2021 dans l’Université de Clermont

Auvergne étudiait l’utilisation de la gazométrie dans l’élaboration d’hypothèses

43
diagnostiques en préhospitalier par le biais d’un questionnaire et cas cliniques soumis

aux médecins urgentistes. Ceux-ci accordaient plus de valeurs au pH, à la PaCO2 et

aux lactates pour les hypothèses diagnostiques en SMUR [21].

En préhospitalier le SMUR n’a pas les mêmes moyens qu’en intrahospitalier. Les

diagnostics sont essentiellement évoqués en fonction du contexte, de la clinique et

des paramètres vitaux. L’objectif d’une intervention médicalisée en préhospitalier n’est

pas nécessairement l’obtention d’un diagnostic exact, mais plutôt d’avoir des

orientations diagnostiques et de repérer des marqueurs de gravité afin d’adapter

rapidement la prise en charge et l’orientation du patient.

La gazométrie artérielle en préhospitalier pourrait être selon nous un moyen pour

affiner le diagnostic et repérer des marqueurs de gravité. Nous avons évoqué

plusieurs intérêts potentiels de la gazométrie en préhospitalier.

La gazométrie artérielle pourrait être un apport diagnostique pour l’évaluation des

troubles acido-basique, pour l’évaluation de l’hématose, pour rechercher le caractère

chronique ou aigu d’une hypoventilation.

Nous pensons que cela peut permettre d’adapter la prise en charge thérapeutique.

En effet, une gazométrie pourrait permettre d’adapter un remplissage vasculaire,

d’instaurer une VNI dans une situation d’insuffisance respiratoire hypercapnique ou

encore d’adapter les paramètres de ventilation chez un patient intubé.

La gazométrie artérielle en préhospitalier pourrait donner la possibilité de rechercher

des indices de gravité, notamment en mesurant le pH, la PaO2, la PaCO2 et le taux

de lactates. La PaCO2 sur gazométrie est plus précise que l’EtCO2, particulièrement

en cas de pathologie pulmonaire chronique [32]. Cela permettrait aussi d’évaluer la

gravité d’un état de choc ou d’un patient dans les suites d’un arrêt cardio respiratoire.

44
La gazométrie artérielle donnerait un aperçu de l’évolution du patient entre le début

de la prise en charge en préhospitalier et son arrivée en intrahospitalier. Cela

permettrait d’apprécier la réponse thérapeutique du patient.

Nous pensons qu’avec les apports diagnostiques et les informations sur la gravité, la

gazométrie serait susceptible d’impacter l’orientation des patients. Une gazométrie

serait un argument pour un transfert directement en réanimation ou dans un

déchoquage.

Gazométrie
artérielle en
Apport diagnostic
préhospitalier ? Évolution du
patient

Indices de gravité Modification

thérapeutique
Aide à l’orientation

Figure 15. Rôle de la gazométrie en préhositalier

2.Utilisation de la gazométrie au SAMU du Nord

De manière globale il y a eu relativement peu de gazométries artérielles

réalisées au SAMU du Nord par rapport au nombre d’interventions sur la période

d’inclusion. En effet il y a eu 64 gazométries artérielles pour 5543 interventions

primaires sur la période, soit 1,2% des interventions. Nous nous sommes demandé

45
pourquoi en intrahospitalier les patients à indice de gravité élevé avaient plus

fréquemment une gazométrie par rapport au préhospitalier.

Notre travail montre qu’au SAMU du Nord, l’utilisation principale était pour des

détresses respiratoires aiguës. La pathologie la plus fréquemment rencontrée était

l’acidose hypercapnique chez des patients faisant une exacerbation de BPCO. Les

praticiens ont utilisé la gazométrie dans ce contexte pour mesurer le pH et la PaCO2,

cela a pu être une aide pour quantifier la gravité de l’acidose et pour adapter la prise

en charge en instaurant une oxygénothérapie ou une VNI.

Il y a eu d’autres situations où les praticiens utilisaient la gazométrie artérielle : dans

des cas de détresses respiratoires en contexte de pneumopathie, des intoxications

médicamenteuses, des OAP, des sepsis et des chocs septiques ou des suspicions

d’acidocétoses diabétiques.

Nous avons remarqué que les praticiens utilisaient peu la gazométrie pour évaluer des

patients en état de choc, les RACS ou les patients polytraumatisés. Il n’y a eu aucune

utilisation pour l’adaptation d’une ventilation d’un patient.

Concernant la prise en charge ayant suivi ou ayant été réalisée de manière synchrone

à la gazométrie artérielle, il s’agit le plus souvent d’oxygénothérapie. Il y a une

proportion importante de ventilation non invasive par VSAI et il y a eu aussi plusieurs

cas d’intubation et de ventilation mécanique. On observe 15,6% de remplissage

vasculaire de 1000 mL ou plus. Ces prises en charge ne sont pas surprenantes étant

donné qu’il y a une proportion plus élevée de détresse respiratoire dans la population.

Les gazométries étaient réalisées en moyenne 21 minutes après l’arrivée de l’équipe

SMUR avec un résultat arrivant en moyenne à 28 minutes. La gazométrie apparaît

alors comme un apport dans un second temps : les praticiens examinent et initient des

46
thérapeutiques puis font une gazométrie pour adapter la prise en charge ou pour

confirmer un diagnostic. En intrahospitalier la gazométrie est réalisée de manière plus

précoce ce qui pourrait expliquer des utilisations différentes en préhospitalier.

L’analyse descriptive montre une utilisation chez une population grave avec un nombre

important de transferts en réanimation et en USC – USI. Cela montre que la décision

de réalisation d’une gazométrie artérielle était jugée légitime par le praticien pour une

population de patients graves. Les marqueurs de gravité cliniques et paramétriques

ont dû motiver la réalisation de la gazométrie.

On remarque un pH moyen plus faible et une PaCO2 moyenne plus faible pour les

patients admis en réanimation. La PaO2 moyenne est plus élevée chez les patients

admis en réanimation ce qui est expliqué par un débit d’oxygène important lors de la

réalisation de la gazométrie et le fait qu’il y ait des patients ventilés à 100% de FiO2.

Les patients du groupe USC – USI ont un taux de lactate moyen plus élevé, cela est

peut-être lié au fait que ces patients ont en moyenne bénéficié d’une ventilation

différente par rapport aux patients transférés en réanimation, qui ont des proportions

plus importantes de ventilation après intubation et de VSAI avec une FiO2 plus élevée.

Cela est aussi dû au fait qu’il y a certains patients des USIC du CHU de Lille qui

peuvent avoir un indice de gravité similaire à des patients de réanimation.

Concernant les critères de jugement secondaires, le pH est significativement plus bas

chez les patients transférés en réanimation. Il y a une différence significative entre les

gazométries selon l’orientation, on peut supposer que les gazométries ont été

réalisées de manière appropriée lorsque le patient présentait des signes de gravité. A

noter que ce n’est pas le critère de jugement principal et qu’il faut interpréter cette

significativité avec précaution.

47
3.Cas particuliers

Nous pouvons développer un cas où le praticien n’a pas réalisé de gazométrie

artérielle : une patiente a été prise en charge par le SMUR en présentant un tableau

de défaillance multiviscérale avec troubles de conscience dans contexte de

symptomatologie digestive évoluant depuis plusieurs jours.

Le praticien a notifié à l’admission en réanimation qu’il avait eu des difficultés à

comprendre l’étiologie de cet état de choc et que la décision d’intubation orotrachéale

avait été discutée. Il s’est avérée en regardant le dossier médicale que la patiente était

traitée par metformine. La gazométrie a ensuite révélée une acidose lactique majeure

avec un pH < 6,9 et des lactates > 20 dans ce contexte d’intoxication en metformine.

Est-ce qu’une gazométrie artérielle en préhospitalier aurait pu être un argument pour

l’intubation ? Est-ce qu’il y aurait eu une meilleure adaptation des thérapeutiques dans

ce contexte d’état de choc ?

En effet, la gazométrie aurait pu montrer via la PaCO2 augmentée un signe

d’épuisement respiratoire lié au fait que la patiente n’arrivait plus à compenser son

acidose métabolique. La gazométrie aurait aussi été un apport étiologique concernant

cet état de choc.

4. Avantages et inconvénients de la gazométrie

Les avantages de la gazométrie en préhospitalier sont l’apport sur l’indice de

gravité du patient et l’aide au diagnostic notamment pour évaluer l’hématose et les

troubles acidobasiques. Cela aide aussi le praticien à optimiser la prise en charge d’un

patient.

48
La gazométrie permet une évaluation précoce d’un patient à indice de gravité élevé et

permet de comparer l’évolution du patient lors de son transfert dans un service de

réanimation ou de soins intensifs.

Concernant les inconvénients de la gazométrie, il y a d’abord le questionnement

de la faisabilité et de la précision en préhospitaier. En effet, les cartouches des i-

STAT® ne sont théoriquement utilisables que dans un intervalle entre 16°C et 30°C. Il

y a eu plusieurs situations où les appareils i-STAT® n’ont pas pu analyser le

prélèvement. Nous avons reporté 2 cas d’erreur d’analyse mais ce nombre est plus

élevé en pratique car les équipes n’ont pas signalé de manière systématique les

dysfonctionnements et erreurs d’analyse des appareils i-STAT®. Les équipes ont

parfois exprimé la nécessité de réchauffer l’appareil à l’intérieur du domicile ou de

l’ambulance pour permettre une analyse du prélèvement. Ces intervalles de

température peuvent être difficiles à respecter en préhospitalier, en particulier en hiver

sur des interventions sur la voie publique. Il est possible que les résultats de

gazométrie soient moins fiables quand les conditions de température ne sont pas

respectées. Il paraît intéressant de quantifier la proportion d’échec ou de difficultés à

la réalisation des gazométries en préhospitalier.

Il se pose aussi le problème du délai de réalisation et de rendu des résultats par

les i-STAT®. Il faut environ 5 minutes à un IADE au SAMU du Nord pour réaliser une

gazométrie, paramétrer l’appareil i-STAT® et insérer la cartouche ; puis il faut environ

7 minutes à l’appareil i-STAT® pour rendre les résultats. Il est possible que le délai de

réalisation et d’analyse soit un frein à la réalisation d’une gazométrie artérielle,

notamment quand l’intervention SMUR se déroule à proximité du centre hospitalier de

transfert. Il se pose la question de la pertinence de la réalisation d’une gazométrie

dans certaines situations d’urgence où la prise en charge thérapeutique prévaut. En

49
effet en préhospitalier il n’y a qu’un infirmier disponible, il faut donc privilégier certains

gestes. Il est parfois primordial de stabiliser l’état du patient avant de prendre le temps

de réaliser la gazométrie. Il serait pertinent de mesurer en pratique la durée moyenne

de réalisation du geste et de l’analyse pour quantifier l’impact sur la décision de

réalisation d’une gazométrie.

La gazométrie artérielle est un acte invasif qui est douloureux pour le patient. Il

convient de l’utiliser uniquement lorsque c’est nécessaire pour limiter la douleur du

patient. La gazométrie a aussi des risques de lésions vasculaires, notamment en cas

de répétition de gazométrie. L’utilité d’une gazométrie doit être systématiquement

évaluée pour le bénéfice du patient.

La question de l’impact économique se pose aussi. Les appareils i-STAT® ont coûté

environ 4000 euros par unité au CHU de Lille et une cartouche de gazométrie CG4+

vaut environ 4 euros.

5.Limites

La principale limite de ce travail est qu’il ne s’agit pas d’une étude interventionnelle

et comparative. Nous avons laissé libre au praticien la décision de réalisation d’une

gazométrie artérielle, il est donc difficile d’estimer le véritable motif. L’effectif de l’étude

est composé seulement de 64 patients, le fait d’imposer des critères de réalisation

d’une gazométrie artérielle pourrait permettre d’augmenter la population.

De plus le questionnaire que nous avons réalisé n’a été rempli que dans 39% des cas.

Ces résultats concernant l’apport thérapeutique et d’orientation du patient ne sont donc

pas représentatifs de la population étudiée lors de la période d’inclusion.

50
Il est important de notifier que par son caractère nouveau en préhospitalier la

gazométrie a pu être utilisée par excès par certains praticiens. Certains médecins

réticents à son usage, ont potentiellement décidé de manière non objective de ne pas

réaliser une gazométrie.

Le nombre de transferts en réanimation est peut-être surestimé étant donné que le

déchoquage du CHU de Lille est situé dans le pôle de réanimation, ainsi les patients

transférés en USC après la prise en charge au déchoquage sont cotés comme

transférés en réanimation. Le nombre de patients transférés aux urgences a aussi pu

être surestimé étant donné que les patients transférés dans un déchoquage d’un

centre hospitalier périphérique étaient classés dans le groupe urgences, même si le

patient était transféré secondairement dans un service de réanimation ou d’USC –

USI.

Concernant les mesures des gazométries, il est possible qu’il y ait une surestimation

du taux de lactates si les gazométries n’ont pas été réalisées dans des conditions

adéquates. En effet pour une mesure optimale du taux de lactate il faut analyser la

cartouche immédiatement après remplissage. Il est possible que les conditions

d’intervention en SMUR aient pu retarder ces analyses dans certaines situations.

Nous n’avons pas mesuré la température ambiante lors de la réalisation d’une

gazométrie. Les appareils i-STAT® apportent des résultats optimaux pour une

température entre 16 et 30°. Il est probable qu’il y ait plusieurs interventions où

l’analyse ait été effectuée à une température inférieure à la norme, ce qui a pu fausser

certains résultats. Par exemple dans la ville de Lille au mois de janvier la température

moyenne est à 4°C et en aout à 18°C en moyenne [33].

Il y a un nombre important de données manquantes pour le recueil de la fréquence

respiratoire dans les dossiers SMUR, cela semble étonnant vu la proportion de

51
patients à indice de gravité élevé. Il y aurait un intérêt d’en discuter avec les médecins

du SAMU de Lille pour avoir des dossiers médicaux plus complets.

6.Perspectives

Globalement, la gazométrie artérielle a trouvé une place en préhospitalier au

SAMU du Nord. Cette place est pour l’instant limitée à certaines situations chez des

patients à indice de gravité élevé.

Il serait intéressant d’évaluer plus précisément la décision de réalisation d’une

gazométrie artérielle par le praticien hospitalier. Est-ce pour évaluer la gravité d’un

patient ? Est-ce pour conforter un diagnostic ? Est-ce pour adapter une prise en

charge ?

Il serait intéressant de comparer une population similaire avec et sans réalisation d’une

gazométrie, pour évaluer de manière significative l’impact sur le patient, sur la prise

en charge et sur l’orientation.

Il faudrait effectuer une étude interventionnelle avec des critères de réalisation d’une

gazométrie artérielle, ce qui permettrait d’analyser son usage dans plusieurs

situations, que ce soit pour ses patients en état de choc ou pour l’évaluation

respiratoire des patients ventilés.

La gazométrie en préhospitalier pose la question de la multiplication des examens

délocalisés en SMUR. Le déploiement de ces examens est-il à la faveur du patient ou

alors vise-t-il juste à pratiquer une médecine plus spécialisée ?

52
 Conclusion
La place de la gazométrie en préhospitalier est intéressante et ouvre des

possibilités diagnostiques et thérapeutiques pour les médecins urgentistes. Il y a

néanmoins des inconvénients techniques qui font que son usage ne semble pas être

généralisable et devrait se limiter aux patients à indice de gravité élevé. Il faut

désormais mener une étude comparative interventionnelle pour évaluer les motifs de

réalisation d’une gazométrie artérielle et son impact sur le patient, notamment sur la

prise en charge et sur son orientation. Il faudrait également évaluer les modalités de

réalisation des gazométries artérielles en préhospitalier.

53
 Liste des tables
Table 1. Description de la population ....................................................................... 34
Table 2. Clinique et paramètre vitaux lors des interventions SMUR ......................... 35
Table 3. Gazométries artérielles dans la population ................................................. 36
Table 4. Prise en charge et orientation des patients ................................................. 36
Table 5. Paramètres vitaux et gazométries en fonction de l'orientation .................... 38
Table 6. Proportion et orientations des patients avec au moins 1 marqueur de gravité
................................................................................................................. 39
Table 7. (Analyse 2.1) : moyenne des gaz du sang et nombre de patients à indice de
gravité élevé selon les motifs de sortie SMUR (E-T = écart type) ............ 41
Table 8.Analyse 2.2 : moyenne des gaz du sang selon les services de destination (E-
T = écart-type). n=63 avec exclusion des analyses du patient resté à
son domicile ............................................................................................. 42

54
 Liste des figures
Figure 1. Normes des paramètres de gazométrie .................................................... 12
Figure 2. Les anomalies du rapport ventilation perfusion [8] .................................... 14
Figure 3. Métabolisme aérobie et anaérobie [9] ....................................................... 15
Figure 4. Causes d'augmentation du taux de lactate ................................................ 16
Figure 5. Unités et Plages Déclarées des paramètres mesurés par les i-STAT® [4] 23
Figure 6. Fonctionnement des i-STAT® ................................................................... 30
Figure 7. Diagramme de flux de la population étudiée ............................................. 33
Figure 8. Motifs de déclenchement d'une équipe SMUR .......................................... 34
Figure 9. Orientations des patients ........................................................................... 37
Figure 10. Réponses au questionnaire et classification des réponses en fonction de
l'orientation .............................................................................................. 37
Figure 11. Tendance du pH, de la PaO2 et de la PaCO2 en fonction de l'orientation du
patient ...................................................................................................... 38
Figure 12. Gravité en fonction de l'orientation du patient .......................................... 39
Figure 13. Proportion d'orientation chez les patients à 1 et 2 marqueurs de gravité
gazométriques. (les marqueurs de gravité sont le pH ≤ 7,2 et le taux de
lactate > 2 mmol/L) .................................................................................. 40
Figure 14. Pathologies ayant fait réaliser une gazométrie artérielle ......................... 41
Figure 15. Rôle de la gazométrie en préhositalier .................................................... 45

55
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58
AUTEUR : Nom : ACHILLE Prénom : Eliot

Date de Soutenance : 23/06/2023

Titre de la Thèse : Evaluation de l’utilisation de la gazométrie artérielle en

préhospitalier au SAMU du Nord de manière rétrospective et observationnelle

Thèse - Médecine - Lille 2022

Cadre de classement : Médecine

DES + FST ou option : Médecine d’urgence

Mots-clés : Gazométrie artérielle – Préhospitalier – SMUR

Résumé :
Contexte : La gazométrie artérielle est un examen paraclinique essentiel dans les
services d’urgences et de réanimation chez les patients à indice de gravité élevé. Il y peu
d’usages à notre connaissance en préhospitalier.
Matériel et Méthodes : Nous avons inclus de manière rétrospective tous les patients
ayant eu une gazométrie artérielle en préhospitalier au SAMU du Nord sur une période de
11 mois. La décision de réalisation était laissée à l’appréciation du médecin. Nous avons
fait une analyse descriptive de l’utilisation de la gazométrie artérielle au SAMU du Nord.
Résultats : Il y a eu 64 gazométries artérielles, ce qui représente 1,2% des interventions
primaires sur la période. Les principales utilisations étaient les interventions SMUR pour
des détresses respiratoires aiguës. Les patients avaient un indice de gravité élevé avec
44,3% de transfert dans des services de réanimation. Les analyses secondaires montrent
qu’il y a significativement un pH plus faible pour les patients admis en réanimation.
Conclusion : La gazométrie artérielle peut être un apport pour le praticien en
préhospitalier, son usage semble être limité à certaines situations chez des patients à
indice de gravité élevé. Il serait intéressant de faire une étude comparative interventionnelle
afin d’analyser plus précisément son usage.

Composition du Jury :
Président : Monsieur le Professeur Éric WIEL
Assesseurs : Monsieur le Docteur Jérome CUNY
Monsieur le Docteur Romain DEWILDE
Directrice : Madame la Docteur Amélie VROMANT

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