Déclaration d’accident
Assurance obligatoire des soins (LAMal) et
assurances complémentaires (LCA)
Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Vous pouvez aussi remplir
ce document sur notre site Internet css.ch (terme de recherche: «Déclaration de sinistre»). Veuillez nous envoyer le
formulaire le plus rapidement possible à l’adresse mentionnée en dernière page de ce formulaire. Sans vos indications, Numéro-client
nous serons malheureusement dans l’impossibilité de vérifier votre droit à des prestations. Si aucun accident ne s’est
produit, veuillez nous retourner malgré tout le formulaire en faisant une mention correspondante dans le champ
«Remarques» qui se trouve à la fin du formulaire. Pour les enfants de moins de 15 ans, vous n’avez pas besoin de
répondre aux questions 1.2, 1.3, 1.5 et 3.6. Si vous avez des questions, notre Centre de service-clientèle y répondra
volontiers au 0844 277 277. Merci beaucoup.
1 Renseignements généraux
1.1 Prénom Nom Date de naissance Rue, n° de bâtiment
NPA / Localité E-mail Téléphone Heures de joignabilité
1.2 Qui était votre employeur au moment de l’accident?
Nom employeur Rue, n° de bâtiment NPA / Localité Nombre d’heures par semaine
1.3 Connaissez-vous l’assurance-accidents de votre employeur?
Nom de l’assurance Numéro de sinistre
Oui Non
1.4 Si vous n’aviez pas d’emploi: quelle en était la raison?
Indépendant/e* Femme/homme au foyer* Rentier/-ière* Sans activité lucrative* Enfant
*Votre dernier emploi salarié? Du au Je n’ai jamais été salarié/e
Nom employeur Rue, n° de bâtiment NPA / Localité
1.5 Percevez-vous ou avez-vous perçu des indemnités de l’assurance-chômage?
Oui Non Du au
2 Déroulement de l’accident
2.1 Quand, où et comment l’accident s’est-il produit?
Date Heure
Lieu de l’accident Pays
L’accident est survenu Au travail Sur le chemin du travail Pendant les loisirs
Veuillez décrire le déroulement de l’accident (activité, conditions météorologiques, personnes impliquées, véhicules, animaux, machines, etc.)
2.2 Un rapport de police a-t-il été établi?
Oui Non Par quel service administratif?
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2.3 Un tiers était-il impliqué dans l’accident?
Prénom / Nom Téléphone
Oui Non
Rue, n° de bâtiment NPA / Localité
Nom de l’assurance responsabilité civile du tiers impliqué Numéro de police / Numéro de sinistre
Assurance responsabilité civile du tiers impliqué inconnue Le tiers n’a pas d’assurance responsabilité civile
2.4 Ce tiers était-il fautif?
Oui Non
2.5 Y a-t-il des témoins de l’accident?
Prénom / Nom Téléphone
Oui Non
Rue, n° de bâtiment NPA / Localité
3 Blessures
3.1 De quelle blessure avez-vous souffert?
Type de blessure Partie du corps
Droite Gauche
3.2 Les troubles se sont-ils manifestés immédiatement après l’évènement?
Oui Non
3.3 La douleur ou la blessure a-t-elle été déclenchée par un mouvement incontrôlé ou brusque?
Remarques
Oui Non
3.4 Qui vous a soigné/e en premier (médecin / hôpital / dentiste)?
Nom NPA / Localité
3.5 Quelqu’un d’autre a-t-il pris le relais pour la suite du traitement?
Nom NPA / Localité
Oui Non
3.6 Etes-vous ou avez-vous été atteint/e d’une incapacité de travail à la suite de la blessure?
Oui Non Degré de l’incapacité de travail % du au
4 Autres assurances
4.1 Avez-vous d’autres assurances contre les accidents?
Oui Non Assurance complémentaire à l’assurance-accidents obligatoire Livret ETI du TCS
Nom de l’agence Numéro de police
Nom de l’assurance
Si oui, prière de joindre une copie de votre police.
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Important: il faut répondre aux questions suivantes uniquement en cas d’accident de la circulation.
5 Véhicules impliqués
5.1 Quels véhicules ont été impliqués dans l’accident?
Votre véhicule Vélo Vélomoteur Voiture privée Autre
Véhicule du tiers Vélo Vélomoteur Voiture privée Autre
5.2 A qui le véhicule appartient-il (détenteur / propriétaire)?
Prénom / Nom NPA / Localité Numéro de plaque / Marque
Votre véhicule
Prénom / Nom NPA / Localité Numéro de plaque / Marque
Véhicule du tiers
5.3 Qui conduisait le véhicule au moment de l’accident (conducteur/-trice)?
Prénom / Nom NPA / Localité
Le détenteur / propriétaire était aussi le conducteur
5.4 Quelle est votre assurance responsabilité civile et celle du tiers?
Nom de l’assurance Numéro de police
Votre véhicule Je ne la connais pas
Nom de l’assurance Numéro de police
Véhicule du tiers Je ne la connais pas
5.5 Quelle est votre assurance occupants et celle du tiers?
Nom de l’assurance Numéro de police
Votre véhicule Je ne la connais pas
Nom de l’assurance Numéro de police
Véhicule du tiers Je ne la connais pas
6 Remarques
Veuillez confirmer votre déclaration en apposant votre signature. Merci de votre collaboration.
Le/la soussigné/e déclare avoir répondu à toutes les questions de ce formulaire de manière complète et conforme à la vérité.
Le/la soussigné/e cède à la CSS son droit à réparation du dommage fondé sur la responsabilité civile résultant de l’accident précité, jusqu’à concurrence des prestations
qu’elle alloue, et prend acte que la CSS peut faire valoir ses droits envers des tiers. Par la signature de ce formulaire, le/la soussigné/e autorise la CSS à communiquer
à tout moment des renseignements à des médecins ou à d’autres fournisseurs de prestations, aux assureurs sociaux et privés ainsi qu’aux employeurs et autorités ou à
leurs médecins de sociétés ou médecins-conseils, dans le respect des dispositions légales sur la protection des données, ou à recueillir auprès de ceux-ci les renseigne-
ments nécessaires à l’évaluation de la couverture d’assurance, au règlement du sinistre et à l’exercice d’un éventuel droit de recours. Par la présente, la personne soussi-
gnée délie ces personnes ou organismes de leur obligation légale de garder le secret et accepte que la CSS leur communique les données. Ces consentements et
exemptions sont valables sans limitation dans le temps. Ils peuvent être révoqués à tout moment [par une déclaration sous forme de texte (p. ex. courriel) à la CSS]. La
révocation n’est effective que pour l’avenir et peut avoir pour conséquence que les prestations ne seront pas fournies. La CSS peut continuer de traiter des données
personnelles même en cas de révocation, si ce traitement est autorisé par la loi ou sert des intérêts prépondérants.
Vous trouverez de plus amples informations concernant le traitement de vos données personnelles par la CSS sur notre site Internet css.ch/protection-donnees
*Entité juridique pour l’assurance de base (LAMal): CSS Assurance-maladie SA
*Entité juridique pour les assurances complémentaires (LCA): CSS Assurance SA
Lieu Date Signature de la personne assurée ou de son représentant légal
Form. 21Uf-12.22-occ
Adresse de l’assureur:
CSS, Tribschenstrasse 21, Case postale 2550, 6002 Lucerne
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