Code de l'action sociale et des familles Allergies : médicamenteuses oui non asthme oui non
alimentaires oui non autres oui non
Fiche sanitaire de liaison Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir :
Cette fiche permet de recueillir les informations utiles pendant l'accueil de l'enfant.
Elle évite aux parents de se démunir du carnet de santé et sera rendue au terme de l'accueil.
Indiquer les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation,
Enfant : fille garçon Date de naissance :
opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.
Nom : Prénom :
Adresse :
III - Recommandations utiles :
Accueil : Dates du séjour : Préciser si l'enfant porte des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc... ?
séjour de vacances
accueil de loisirs
séjour dans une famille
Adresse :
IV - Responsable légal de l'enfant :
Nom : Prénom :
I - Vaccinations : (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant)
Adresse pendant le séjour :
Vaccins Dernier rappel Vaccins Date
non
non
oui
obligatoires recommandés oui Tél. domicile : travail : portable :
Diphtérie Hépatite B Nom et tél. du médecin traitant (facultatif)
Tétanos Rubéole
Poliomyélite Coqueluche Je soussigné, responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette
ou DT polio Autres (préciser) fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement
ou Tétracoq médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
B.C.G. Signature (précédée de la mention lu et approuvé) : Date :
Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où l'enfant n'a pas été immunisé par les
vaccins obligatoires. Nota : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication.
II - Renseignements médicaux :
L'enfant doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour ? oui non A remplir par le directeur du centre à l'attention de la famille
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leurs
boîtes d'origine, avec la notice, et marquées au nom de l'enfant). Coordonnées de l'organisateur :
Attention : aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
Observations :
L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
Rubéole Varicelle Angine Scarlatine Coqueluche
oui non oui non oui non oui non oui non
DDJS 52 - mars 03
Otite Rougeole Oreillons Rhumatisme articulaire aigu
oui non oui non oui non oui non
