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Date de
Permis de travail création :
Travaux
N°: à effectuer Date de
Date(s) modification :
Secteur d’intervention
Opérations à effectuer
Organes à traiter
Autres entreprises travaillant sur le secteur
ANALYSE DES RISQUES ET CONSIGNES DE SECURITE
CONSIGNES PARTICULIÈRES DE SÉCURITÉ A APPLIQUER
AVANT ET PENDANT L’OPÉRATION PAR
PHASES DE TRAVAUX
NORD EST CLIMATIC
Travail en atmosphère chaude Remise des consignes générales de sécurité Signalisation/Balisage
Travail en zone ATEX Rappel des règles de port des EPI et règles Certificats en cours de validité (engins, matériels
Travail en zone humide de circulation sur site particuliers, ...)
Travail en zone bruyante (<90 dB) Accueil sur le lieu d’intervention Habilitation particulière (soudeur,
Travail isolé Permis de feu électricien, ...)..................................................
Travail électrique en zone humide Permis d’entrer dans une capacité Surveillance obligatoire et permanente
Travail sur sol glissant Surveillance obligatoire et permanente Outillage spécifique
Travail sur sol meuble Signalisation/Balisage Echafaudage/nacelle à contrôler
(enfouissement) Mise hors service Fouille mécanique
Travail en enceinte grillagée Consignation électrique Fouille manuelle
Travail à proximité d’une machine en Consignation mécanique Port du casque
mouvement Consignation chimique Chaussures de sécurité
Travail à proximité d’un engin Attestation de consignation Vêtement réfléchissant
Travail à proximité d’une voie de Extincteur à proximité Harnais
circulation Isolation Ventilation
Levage de charge Ventilation Vitesse limitée
…………………………………………. Vidange Habilitation électrique (nom et titre)
............................................................ Habilitation électrique (nom et titre) ……………………...................................
............................................................ ……………………................................... ............................................................
............................................................ ............................................................
AUTRES CONSIGNES
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NORD EST CLIMATIC ENTREPRISE UTLISATRICE
NOM :......................................... SIGNATURE :..................................... NOM :......................................... SIGNATURE :......................................
ACCES AU CHANTIER
NOM DU NOM DU PERSONNEL NORD EST CLIMATIC AUTORISATION TOTAL HORAIRE
DATES RESPONSABLE DE HORAIRES DU CHANTIER EU POUR NEC
CHANTIER EU PRÉSENT SUR LE CHANTIER
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