!

26-075-B-10

Facilitation proprioceptive
neuromusculaire : concept
PNF (Kabat-Knott-Voss)
U. Bertinchamp

Le concept de facilitation proprioceptive neuromusculaire (PNF), développé par le Dr. Kabat et les physio-
thérapeutes Knott et Voss à partir de 1947, évolue constamment, enrichi par les nouvelles recherches dans
les domaines de la neurophysiologie, de l’apprentissage moteur et de l’analyse du mouvement (evidence
based practice). Ses multiples principes de facilitation et de traitement ainsi que ses techniques spéci-
fiques permettent aux thérapeutes d’évaluer et de traiter les patients en phase aiguë et chronique, voire
en réhabilitation, dans les différents domaines médicaux : médecine du sport, rhumatologie, traumatolo-
gie, orthopédie, pédiatrie, neurologie et gériatrie. L’objectif de cet article est de présenter des possibilités
de stimulation du système neuromusculaire afin d’obtenir un changement de l’état du patient au niveau
fonction et activité pour lui donner la possibilité de vivre le mieux possible.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Facilitation proprio- et extéroceptive ; Apprentissage et contrôle moteur ;

Principes de traitement et de facilitation ; Techniques spécifiques pour l’apprentissage des mouvements ;
Stretching ; Coordination, évaluation et traitement du patient

Plan ■ Formation en facilitation proprioceptive neuromusculaire 11

■ Conclusion 11
■ Introduction 1
■ Définition 2
■ Principes de facilitation
Schémas
2
2
! Introduction
Stimulation proprioceptive 3
Le concept de facilitation proprioceptive neuromusculaire
Stimulation extéroceptive 4
(PNF) a été développé dans les années 1940–1965 par M. Kabat
■ Principes de traitement/philosophie du concept 4 (médecin, neurologue) et Mmes Knott et Voss (physiothérapeutes)
Approche positive 4 aux États-Unis. Ce concept est basé sur les connaissances neu-
Approche fonctionnelle : travail au niveau de l’activité rophysiologiques (evidence based medicine [EBM] et evidence based
et de la participation 4 practice [EBP]) de l’époque (Sherrington, Gellhorn, Gsell, Pavlov)
Mobilisation des réserves potentielles 5
et sur les observations et analyses des gestes sportifs. À l’origine,
Prise en charge du patient dans sa globalité 5
l’objectif était de stimuler et traiter activement des patients souf-
Utilisation des principes d’apprentissage et de contrôle moteur 5
frant de séquelles de la poliomyélite. Depuis, le concept s’est
■ Techniques de traitement 5 fortement développé et a été enrichi d’une part par les résultats
Techniques des agonistes 6 de recherche dans les domaines de l’apprentissage moteur, de la
Techniques des antagonistes 7 neurophysiologie et de la biomécanique et d’autre part par des
Techniques de « stretching » 7 observations et des expériences cliniques. Le concept est utilisé
■ Démarche de traitement 7 dans tous les domaines de la physiothérapie et pour des patients
de toutes pathologies : orthopédie, traumatologie, médecine du
■ Applications cliniques 7
sport, rhumatologie, gériatrie, neurologie et pédiatrie. Les guide-
Neurologie 8
lines pour la prise en charge des patients de différentes pathologies
Ergonomie 10
mettent en évidence l’actualité de l’approche PNF concernant
Orthopédie et traumatologie 10
la prise en charge des patients de différents domaines de la
■ Coûts 11 médecine.

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 1

Volume 13 > n◦ 3 > juillet 2017
[Link]
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/03/2020 par CHUV Lausanne - (294444). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 26-075-B-10 ! Facilitation proprioceptive neuromusculaire : concept PNF (Kabat-Knott-Voss)

L’objectif de cet article est de présenter les points clés du concept quelque chose dans une armoire, s’habiller, courir, monter les
PNF et de démontrer sa richesse sur la base des exigences actuelles escaliers, etc. Woolacott décrit ceci comme une interaction entre
(EBM, EBP, guidelines, apprentissage moteur, etc.) de la prise en l’individu, la tâche à effectuer et l’environnement. Pour planifier
charge des patients. cette tâche, les informations somatosensorielle, auditive, visuelle
et proprioceptive sont nécessaires. Dans la première phase du
mouvement, les informations visuelles sont prédominantes, alors
! Définition qu’en fin du mouvement, ce sont les informations propriocep-
tives qui prévalent [13] . Ce feedback est important pour planifier
le mouvement mais aussi pour l’adapter à l’environnement
Dans les pays francophones, l’approche PNF est plutôt connue
afin de garantir une certaine dextérité. En 1967 déjà, Bern-
sous le nom de « la méthode Kabat » [1] , en référence au docteur
stein [15] soulignait l’importance pour le thérapeute de connaître et
Kabat, l’un des fondateurs. Le terme « PNF » vient de l’anglais
comprendre le fonctionnement du corps et ses différents systèmes
proprioceptive neuromuscular facilitation, en français : la facilitation
de contrôle qui lui permettent de travailler comme unité fonction-
proprioceptive neuromusculaire.
nelle au niveau biomécanique, musculaire et en interaction avec
La facilitation sert à rendre un mouvement ou une activité plus
l’environnement. Il affirme que la coordination d’un mouvement
facile. Plus facile dans le sens que le geste pourrait être exécuté
de l’organisme en mobilité implique la reconnaissance de la sta-
par le patient de manière plus coordonnée des points de vue
bilité et du contrôle des mouvements intégrés. Il décrit que les
force, mobilité, stabilité et programmation, ce qui permettrait une
muscles peuvent travailler en synergie pour résoudre le problème
meilleure adaptation à la tâche ou à la situation dans laquelle
du contrôle postural ou de la locomotion [16] .
l’activité est effectuée. Ainsi cette facilitation vise à améliorer la
En résumé, un mouvement bien coordonné est seulement pos-
réponse motrice par la stimulation des récepteurs du système
sible si le cerveau reçoit suffisamment d’afférences [13] . Dans le
neuromusculaire : nerfs, cerveau et muscles. Elle s’adresse aux
cas d’une pathologie qui empêche le cerveau de recevoir, traiter
propriocepteurs de notre corps : d’une part au cortex (récepteurs
ou gérer les afférences nécessaires, c’est au thérapeute de gérer et
musculaires, tendineux, articulaires) et d’autre part aux exté-
adapter les informations nécessaires pour que le patient puisse
rorécepteurs (récepteurs cutanés, visuels, auditifs, vestibulaires).
réapprendre à effectuer des tâches. Le concept PNF possède les
Par conséquent, la PNF stimule le système nerveux périphérique
outils nécessaires pour cette stimulation. Il y a des outils pour la
et central pour obtenir un mouvement ou une activité chez le
stimulation proprioceptive et pour la stimulation extéroceptive.
patient [2] .
La PNF n’est pas seulement une méthode ou technique de trai-
tement, mais plutôt un concept de traitement. Avec ses propres
principes de traitement et de facilitation combinés avec des Schémas (Tableau 2)
techniques spécifiques, elle permet au thérapeute de faire une
Étudiant l’anatomie et analysant les gestes des sportifs et
démarche de traitement variée, bien réfléchie avec une adaptation
de la vie quotidienne, Mmes Knott et Voss et le docteur
optimale et personnalisée aux besoins du patient. La PNF est un
Kabat ont constaté que chaque mouvement est tridimensionnel,
concept dynamique en permanente évolution basé sur les résul-
comportant les composants respectifs de flexion ou extension
tats de travaux scientifiques de différents domaines [2–6] . Comme
(mouvements les plus grands), abduction ou adduction, rota-
le démontrent la Classification internationale du fonctionnement
tion interne ou externe. La rotation est la composante la plus
(CIF) et certains guidelines (syndrome de Parkinson, lombalgies)
importante, elle permet de réaliser un mouvement harmonieux
pour la prise en charge des patients de différentes pathologies, le
et coordonné. Partant de cette constatation, ils ont développé
concept PNF est une excellente approche thérapeutique [7, 8] .
des schémas tridimensionnels pour les membres supérieurs, les
membres inférieurs, la nuque, le tronc et pour le visage [2] . Selon les
objectifs de traitement visés, ils peuvent être réalisés séparément
! Principes de facilitation (Tableau 1) ou de façon combinée. Ces mouvements suivent les diagonales
du corps qui sont définies comme allant de l’épaule (articula-
Ils décrivent les outils nécessaires pour mettre en pratique de tion glénohumérale) à la hanche opposée (artère fémorale). Selon
façon optimale la facilitation des fonctions et activités [9] . Selon les lois de la biodynamique, l’être humain développe la plus
le principe de Beevor [10, 11] , le cerveau ne connaît pas des muscles grande force dans ces diagonales [2, 17] . Prenant en considération
mais seulement des mouvements. Sir Charles Sherrington décrit que chaque individu a sa propre diagonale, le thérapeute doit
en 1947 que le système nerveux est un continuum qui ne connaît respecter cette dernière lors de la facilitation des schémas afin
pas de parties isolées [3] . d’effectuer un mouvement économique et coordonné. Chaque
Les résultats des travaux sur la neuroplasticité confirment schéma est nommé d’après la position d’arrivée des composantes
cela [9, 12] . La recherche dans le domaine de l’apprentissage moteur de l’articulation proximale : hanche, épaule, colonne vertébrale.
a démontré que chaque geste effectué utilise la stratégie à résoudre Les schémas de la nuque, des membres supérieurs et inférieurs
un problème dans un environnement donné [13, 14] . Chaque influencent l’activité musculaire du tronc par l’irradiation (cf.
activité est donc orientée vers une tâche à effectuer : prendre infra).
La réalisation de ces schémas permet d’entraîner la force et
la coordination intra- et intermusculaire. En revanche, pour
Tableau 1.
apprendre ou réapprendre des gestes de la vie quotidienne, il faut
Principes de facilitation.
entraîner les mouvements ou activités dans des situations ou des
Stimulation proprioceptive contextes réels, car il existe une multitude de variation de syner-
Schémas gies pour effectuer un geste [13] . En plus, le contrôle et l’adaptation
Résistance de la posture ou le transfert d’une position à une autre demandent
Stimulation manuelle/tactile un effort ou travail supplémentaire du cerveau et du système
Position du patient neuromusculaire et peut être un facteur perturbateur pour une
Dynamique corporelle du thérapeute activité.
Irradiation-overflow (débordement d’énergie)
Ainsi, très avant-gardistes, Knott, Voss et Kabat ont déjà exigé
Étirement initial
que tout mouvement et toute activité soient entraînés dans
Timing
différentes positions et sous différents aspects (cf. infra). Pour
Traction ou décoaptation
Coaptation ou approximation
cette raison, suite au bilan (l’évaluation selon la CIF et les tests
Stimulation extéroceptive spécifiques), un traitement complet inclut la facilitation de mou-
Stimulation manuelle/tactile vements sur table de traitement, sur sol, et cela en décubitus
Feedback visuel dorsal, latéral et ventral, un travail de différents transferts (retour-
Stimulation verbale nement, relever du sol, assis-debout, etc.), la préparation et la
rééducation à la marche et monter et descendre les escaliers. Le

2 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/03/2020 par CHUV Lausanne - (294444). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 Facilitation proprioceptive neuromusculaire : concept PNF (Kabat-Knott-Voss) ! 26-075-B-10

Tableau 2. la qualité et la localisation de la contraction musculaire. Cette

Schémas. prise permet également de stimuler les récepteurs cutanés tactiles
Membres supérieurs et les groupes musculaires à travailler. Elle est appliquée sur la mus-
Flexion/abduction/rotation latérale//extension/adduction/rotation culature à travailler, à l’opposé de la direction du mouvement ou
médiale de celle de l’activité statique souhaitée. Ainsi, lors d’un entraîne-
Flexion/adduction/rotation latérale//extension/abduction/rotation ment d’une activité du membre supérieur, dans la position debout
médiale par exemple, le thérapeute peut donner une stimulation tactile
Remarque : le coude peut rester droit, travailler de flexion en extension résistée pour faciliter la posture du patient et une autre pour faci-
ou d’extension en flexion liter le mouvement ou l’activité à entraîner.
Ceinture scapulaire Position du patient
Élévation antérieure/abaissement postérieur
Élévation postérieure/abaissement antérieur
Elle est confortable, sécuritaire, non douloureuse et adaptée à
l’activité souhaitée, aux possibilités cognitives, à l’âge et au déve-
Membres inférieurs
loppement moteur du patient. Le choix de la position du patient
Flexion/adduction/rotation latérale//extension/abduction/rotation
prend en compte les aspects biomécaniques : l’effet de la gravité,
médiale
les bras de levier et réflexes posturaux des parties du corps à mobi-
Flexion /abduction/rotation médiale//extension/adduction/rotation
latérale
liser ou à stabiliser. Par ailleurs, l’état du système vestibulaire du
Remarque : le genou peut rester droit, travailler de flexion en extension patient, son équilibre, ses réactions d’équilibre et son orientation
ou d’extension en flexion dans l’espace jouent un rôle important pour la facilitation des
mouvements ou activités. La pratique a montré que l’utilisation
Ceinture pelvienne
des moyens de positionnement, la variation de l’environnement
Élévation antérieure/abaissement postérieur
Élévation postérieure/abaissement antérieur
et du contexte motivent le patient à collaborer.
Possibilité d’application : unilatéral, bilatéral symétrique Dynamique corporelle du thérapeute
réciproque, asymétrique réciproque Elle est adaptée au but du traitement : lors d’un travail
Tronc : mouvement à droite dynamique, le thérapeute se déplace pour permettre au patient
Flexion/inclinaison latérale droite/rotation à droite d’effectuer le mouvement ou l’activité demandée. Pour un travail
Extension/élongation latérale droite/rotation à gauche statique, le thérapeute se stabilise afin de permettre au patient
Chopping d’effectuer un travail en stabilité. Afin d’optimiser la facilitation
Lifting en synergie des différents groupes musculaires, il est également
Schéma de la nuque : mouvement à droite très important que le thérapeute se trouve dans la diagonale du
Flexion/inclinaison latérale droite/rotation à droite mouvement ou parallèlement à celle-ci. Ainsi ses ceintures sca-
Extension/élongation latérale droite/rotation à gauche pulaire et pelvienne sont face à la direction du mouvement ;
ses bras et ses mains restent en ligne avec le mouvement [17] . Sa
position représente également une stimulation visuelle pour le
patient dépendant de la chaise roulante est entraîné à la manipuler patient et permet au thérapeute de travailler dans une posture
afin de devenir aussi indépendant que possible [2] . optimale.
Pour faciliter les schémas et les activités de manière optimale,
les principes de facilitation suivants sont utilisés. Irradiation-« overflow » (débordement d’énergie)
En PNF, le travail indirect sur un groupe musculaire est sou-
Stimulation proprioceptive vent utilisé. Il se fait en utilisant la diffusion (propagation) d’une
réponse musculaire provenant des parties les plus fortes vers les
Résistance parties les plus faibles du corps. La direction de l’irradiation peut se
Plusieurs auteurs [18, 19] ont décrit qu’une contraction faire de crânial à caudal, de caudal à crânial, de distal à proximal,
musculaire résistée augmente la stimulation corticale. De de proximal à distal, de droite à gauche et de gauche à droite [4] .
plus, ils constatent qu’une activité musculaire provoquée par Selon la condition et la morphologie du patient, l’intensité et la
une résistance est la facilitation proprioceptive la plus efficace. direction de l’irradiation se font individuellement [20] . Pour utili-
L’effet de cette facilitation est en relation avec l’intensité de la ser l’effet de l’irradiation d’une manière optimale, le thérapeute
résistance. En PNF, la résistance sert à faciliter un mouvement ou donne une résistance sur un groupe musculaire fort et observe la
une activité, mais jamais un muscle seul (principe de Beevor). propagation de la réaction musculaire. Selon son endroit et son
Donnée dans la direction opposée du mouvement et dans les intensité, le thérapeute cible précisément une partie du corps à
trois plans de l’espace, elle vise à faciliter la coordination inter- travailler. Les indications de ce travail indirect sont multiples :
et intramusculaire, ceci pour faire travailler les différents groupes diminution de la douleur, test de l’activité musculaire non volon-
musculaires en synergie. Appliquée d’une intensité optimale et taire, travail de la sensibilité profonde et en chaîne musculaire.
adaptée à la situation du patient, à sa pathologie, sa force, sa
perception, sa condition générale (douleurs, tonus musculaire, Étirement initial
fatigue) et à l’objectif recherché (type de contraction désiré :
Un muscle a une meilleure réponse motrice s’il est étiré avant
dynamique concentrique, dynamique excentrique ou statique),
de se contracter (étirement initial). Lors des activités, cet éti-
la résistance sert à faciliter l’apprentissage d’un mouvement ou
rement est observé chez les sportifs, comme par exemple chez
d’une activité. Knott et Voss mettent l’accent sur le fait que le thé-
les footballeurs ou les handballeurs avant d’effectuer un mouve-
rapeute choisit des mouvements qui donnent un sens au patient
ment rapide et en force (smash) [2, 5] . En PNF, l’étirement initial
afin de stimuler l’apprentissage moteur [3, 9] . Cette observation
fait partie de la facilitation d’un mouvement. Il s’effectue de
a été confirmée par Gentile dans le cadre de la recherche de
la façon suivante, soit dans le sens inverse et dans les trois
l’apprentissage moteur [16] . Pour donner une résistance optimale,
composantes spécifiques du mouvement, dont la plus impor-
trois aspects sont à prendre en compte.
tante est la rotation, et sur tous les muscles synergiques des
Stimulation manuelle/tactile membres et du tronc. Ainsi pour un étirement préparatoire au
La caractéristique de la stimulation manuelle/tactile en PNF est schéma flexion/adduction/rotation latérale du membre inférieur,
l’utilisation de la prise lombricale : le thérapeute utilise les muscles l’étirement s’effectue en extension/abduction/rotation médiale et
lombricaux, interosseux et opposant de son pouce. Cette prise peut être observé jusqu’à l’épaule opposée du patient.
non douloureuse permet de travailler avec la pulpe des doigts, L’étirement peut être suivi d’un stretch aidant à démarrer un
où se trouvent de nombreux récepteurs. Le thérapeute peut ainsi mouvement (stretch) ou à soutenir une contraction musculaire
obtenir des informations cutanées et trophiques telles que la tem- pendant un mouvement (restretch) sur la musculature contrac-
pérature, la consistance, la qualité de la peau du patient, ainsi que tée [2] (cf. infra).

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 3

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/03/2020 par CHUV Lausanne - (294444). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 26-075-B-10 ! Facilitation proprioceptive neuromusculaire : concept PNF (Kabat-Knott-Voss)

« Timing » Tableau 3.
Principes de traitement/philosophie du concept.
Le timing est défini par le déroulement et l’adaptation de la
vitesse d’un mouvement [9] . Chaque séquence du mouvement est Approche positive
importante pour un mouvement bien coordonné ou une activité Évaluation et traitement positifs orientés aux ressources du patient
bien ciblée. L’innervation des muscles distaux se fait plutôt par Traitement indirect
les voies latérales de la moelle épinière, les muscles proximaux Contournement des douleurs
sont plutôt innervés par les voies médiales. Seule l’idée de vou- Approche fonctionnelle : travail au niveau de l’activité et de la
participation
loir effectuer un geste met en route le processus de coordination
Évaluation selon la CIF
des agonistes et antagonistes [21] : l’anticipation. Selon l’objectif
Travail au niveau de la fonction et de la structure
du geste, le déroulement se fait de proximal à distal (s’asseoir
Travail au niveau de l’activité
sur une chaise : le geste est initié par le bassin) ou de distal à Mobilisation des réserves potentielles
proximal (prendre un verre : la main se ferme en premier). En Participation active du patient
revanche, la stabilisation du tronc pour permettre un mouvement Application d’un programme intensif
au niveau des membres se fait de proximal à distal. Néanmoins Variation des activités et des positions
Woolacott et al. [14] décrivent que le timing d’un mouvement pour Programme d’exercices à domicile
les membres inférieurs se fait dans le plan frontal de proximal à Prise en charge du patient dans sa globalité
distal et dans le plan sagittal de distal à proximal. Afin de stimuler Évaluation en intégrant les facteurs physique, intellectuel et émotionnel
la plasticité du cerveau pour la diversité du timing, il est impor- Définitions des objectifs de traitements en collaboration avec le patient
tant de travailler des activités multiples. La méthode spécifique Réévaluation permanente
pour l’entraîner est la méthode du timing for emphasis ou pivot Utilisation des principes d’apprentissage et de contrôle moteur
d’insistance [2] . Stabilisant activement contre résistance certaines
CIF : Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la
composantes d’un mouvement ou d’un schéma de mouvement, santé.
on stimule particulièrement une des composantes faibles de ce
dernier. Pour cette procédure, le restretch ou l’inversion des ago- Stimulation verbale
nistes sont des techniques de choix. Ainsi, on peut par exemple
insister sur un mouvement du bassin lors d’un retournement du Elle sert à expliquer des « exercices » (gestes, activités, transferts)
patient du décubitus dorsal en décubitus latéral. et à motiver le patient [22] . On distingue trois types d’ordre verbal :
Les principes décrits jusqu’ici stimulent surtout les propriocep- préparatoire (explication du mouvement à effectuer), d’action
teurs des muscles. Avec la traction et coaptation (approximation), (court et précis lors du mouvement) et correctif (correction du
on stimule plutôt les propriocepteurs au niveau capsuloligamen- mouvement). La stimulation verbale est adaptée à l’état cognitif
taire [1, 3] . et à la pathologie du patient (aphasie).
L’intonation de la voix du thérapeute change en fonction du
but : calme si but de relaxation, dynamique et motivant si travail
Traction ou « décoaptation » actif important. La synchronisation entre la facilitation manuelle,
Appliquée surtout pour faciliter un travail dynamique, la trac- visuelle et l’ordre verbal est impérative.
tion est plutôt utilisée pour stimuler les mouvements contre la
pesanteur.
! Principes de traitement/
Coaptation ou approximation philosophie du concept (Tableau 3)
Elle est plutôt utilisée pour faciliter un travail statique. Elle peut
Ils servent à évaluer les capacités, les déficiences du patient et
s’effectuer de deux manières : rapide puis maintenue ou lente et
à déterminer sa prise en charge. Welling exige que la mobilisa-
maintenue.
tion et l’utilisation des réserves du patient et l’orientation vers ses
En PNF, la traction et la coaptation se font dans l’axe du membre
ressources soient respectées lors de ce processus [9] .
ou du tronc et sont toujours utilisées en combinaison avec une
résistance musculaire. Dans beaucoup de situations, les deux sont
utilisées en combinaison. Par exemple : un patient en station Approche positive
debout est prié de chercher une tasse dans une armoire. Visant « Chacun souhaite une amélioration de sa situation, mais
à stabiliser la position debout, le thérapeute donne une coapta- chacun n’est pas toujours motivé pour participer à son propre trai-
tion au niveau de la ceinture pelvienne en direction de la base tement ou sa rééducation. » [4] . Dans cette situation, l’approche
de sustentation. Parallèlement, il applique une traction au niveau positive doit être mise en avant par le thérapeute dans le but
du membre supérieur (en direction de la main) pour faciliter le d’un meilleur résultat du traitement. Cette démarche concerne
mouvement ou l’activité du bras contre la gravité. autant l’évaluation que le traitement. Ainsi le thérapeute va
d’abord évaluer les capacités du patient et ensuite les incapacités
Stimulation extéroceptive ou déficiences du patient. Parallèlement, il va rendre conscient
et valoriser le patient de son potentiel physique et émotion-
En plus de la stimulation tactile, elle se fait par les techniques nel. Le choix et l’entraînement des activités significatives pour
suivantes. le patient stimulent d’une part sa motivation et sa collabora-
tion et, d’autre part, démontrent au patient ce qu’il peut faire
« Feedback » visuel malgré sa maladie ou son handicap. Les objectifs du traitement
Elle sert à optimiser le travail musculaire et l’irradiation [2–5, 9, 13] . sont définis ensemble et le thérapeute explique son rôle dans ce
Pour cela le thérapeute demande au patient de suivre le mouve- contrat. Ciblant l’indépendance du patient, la proposition des
ment du regard. Pour un patient avec des troubles d’équilibre, moyens axillaires et son entraînement font partie de ce travail.
il est également possible qu’il utilise ses yeux pour compenser D’autres aspects de l’approche positive sont le traitement indi-
le manque de stabilité en fixant un point dans la salle lors des rect (cf. supra) et le contournement des douleurs. Dans l’objectif
activités. L’input visuel augmente l’excitabilité des motoneurones de faciliter un mouvement ou une activité bien coordonnés, il
qui sont responsables du mouvement. Le contact visuel entre le est donc impératif de ne pas créer des douleurs [23, 24] par la prise
physiothérapeute et le patient est aussi important pour avoir un manuelle, la résistance trop forte ou la position.
feedback des efforts, douleurs, etc. du patient. Un patient aveugle,
malvoyant ou ayant un champ de vision restreint ne profite pas Approche fonctionnelle : travail au niveau
d’une manière optimale de cette stimulation. Dans certaines situa-
tions, il est préférable de demander au patient de fermer les yeux,
de l’activité et de la participation
car le mouvement compensatoire de la tête peut perturber la coor- Les objectifs des patients sont toujours liés à une activité
dination du tronc et des membres (observations cliniques). telle que marcher, monter les escaliers, s’habiller, se laver, etc.

4 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/03/2020 par CHUV Lausanne - (294444). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 Facilitation proprioceptive neuromusculaire : concept PNF (Kabat-Knott-Voss) ! 26-075-B-10

Tableau 4.
Problème de santé Stades du contrôle moteur. Applicable pour l’analyse des stratégies de
(trouble ou maladie) gestes, le plan et la réalisation de traitement.
Mobilité Capacité d’initier un mouvement et d’obtenir
les amplitudes totales du mouvement
Stabilité Capacité de garder la position contre une
Fonctions résistance (la gravité)
organiques Activité Participation Mobilité contrôlée Capacité de concilier la stabilisation et un
et structures
mouvement/geste. Ainsi, la musculature
anatomiques
proximale est souvent dans un état de stabilité
dynamique
Habilité Capacité d’avancer ou se déplacer. C’est la phase
la plus développée dans la motricité. Plus la
base de sustentation est petite et/ou plus le
centre de gravité est élevé (position verticale),
Facteurs environnementaux Facteurs personnels
plus la stabilisation est dynamique

Figure 1. Classification internationale du fonctionnement, du handi-

cap et de la santé (CIF) : modèle du fonctionnement et du handicap. Par exemple : entraînement du transfert chaise → chaise.
Interaction entre les composantes de la CIF. D’abord exercé lors d’une séance, il est également entraîné au res-
taurant, au domicile du patient, au jardin et dans la voiture. Dans
un centre de réadaptation et lors de physiothérapie à domicile, ce
L’évaluation selon la CIF (Fig. 1) aide le thérapeute à choisir les genre d’entraînement fait partie du programme standard.
moyens de traitement pour cibler ces objectifs. Par un travail
au niveau structure et fonction (tonification musculaire, stret- Prise en charge du patient dans sa globalité
ching, travail de posture dans différentes positions, etc.), le patient
est préparé pour améliorer ses mouvements et activités. Ainsi, Le patient est pris en charge dans sa globalité. Ainsi le thé-
au cours de la même séance, un travail sélectif est suivi d’un rapeute considère non seulement le diagnostic médical, les
travail d’intégration afin de stimuler différents centres du cer- déficiences et le handicap de la personne, mais également les
veau [2, 3, 5, 9, 13, 25] . facteurs environnementaux et personnels (physique, intellectuel,
Par exemple : la tonification (travail statique et dynamique) du émotionnel) du patient.
tronc et des membres supérieurs avec des schémas uni- ou bilaté- L’évaluation de la situation du patient se fait selon les prin-
raux est complétée par un jeu de ballon, la marche avec cannes, cipes de traitement/philosophie du concept PNF en intégrant la
se mouvoir dans la chaise roulante, exercer un transfert, etc. CIF. Selon la pathologie du patient et ses déficiences, des ques-
tionnaires et tests mesurables et valides (la qualité de vie, les
risques de chute, la douleur, le testing musculaire, l’amplitude
Mobilisation des réserves potentielles des mouvements en degrés, la distance de marche, la durée
de marche, etc.) complètent cette évaluation. Une analyse des
Chaque être humain a du potentiel non utilisé. Lors de la prise mouvements et des activités du patient en fait partie. Le phy-
en charge du patient, le thérapeute s’adresse aux ressources du siothérapeute pose ensuite son diagnostic, fixe des objectifs et
patient, c’est-à-dire qu’il vise à faire sortir les réserves physiques établit un plan de traitement selon le processus du raisonnement
et mentales du patient afin d’améliorer ses capacités motrices [4] . clinique. Afin d’obtenir un résultat optimal, une réévaluation
L’entraînement des mouvements ou activités dans différents s’effectue régulièrement pour savoir si les principes de facilitation
contextes, environnements, situations et sous différents angles et de traitement sont appliqués de façon judicieuse et profi-
est de grande importance. Pour la construction du traitement, table pour le patient. Ces résultats permettent au thérapeute ainsi
le thérapeute choisit d’abord des exercices faciles pour le patient qu’au patient d’évaluer les progrès obtenus. Pour le patient cela
et cherche des irradiations ciblant le problème du patient. Réa- représente une motivation et pour le thérapeute un indice pour
liser une activité d’abord avec le côté sain va aider le patient à l’adaptation de ses démarches de traitement.
mieux comprendre la tâche et promouvoir l’apprentissage moteur.
Effectuer un travail en bimanuel améliore également la force, la
coordination et la perception. Réfléchir ensemble avec le patient Utilisation des principes d’apprentissage
sur des possibilités de l’entraînement est un atout supplémentaire et de contrôle moteur
pour trouver des ressources.
Dans le but de réussir à obtenir les objectifs de traitement Le concept PNF permet aux thérapeutes d’intégrer les résultats
fixés, l’application d’un programme d’entraînement intensif est de recherche au sujet de l’apprentissage et de contrôle moteur. De
nécessaire. Pendant la séance, le thérapeute cible des efforts à nombreuses publications, notamment de Shumway-Woolacott,
la limite du potentiel, autant physique que mental, du patient, Gentile, Bernstein, Mulder permettent de se documenter et
évitant cependant une fatigue musculaire exagérée. La variation d’utiliser ces connaissances pour rendre les traitements encore
des mouvements, des activités et le fait de travailler dans diffé- plus efficaces [13, 14, 16, 26] .
rentes positions stimulent le système vestibulaire et l’orientation
dans l’espace. Varier les groupes musculaires et le type de travail
musculaire (concentrique, excentrique et statique) dans diffé-
rentes positions attire l’attention du patient, empêche la fatigue
! Techniques de traitement
d’un certain groupe musculaire et permet une certaine récupé- (Tableau 5)
ration. Un programme intéressant et varié va attirer l’attention
du patient, augmenter sa concentration et stimuler sa motiva- Les techniques présentent un outil supplémentaire pour obte-
tion. Se référer aux différentes étapes du développement moteur nir un résultat spécifique [9] . Certains suivent l’objectif de travailler
(Tableau 4) peut aider à bien structurer la séance. Travailler une une structure anatomique : l’étirement musculaire, la tonification
activité dans différents contextes et situations environnemen- d’un groupe ou chaîne musculaire, l’amélioration de la coor-
tales augmente l’intégration des capacités du patient et stimule dination inter- et intramusculaire (travail au niveau lésionnel,
l’apprentissage. Un programme d’exercices à domicile facile à inté- CIF [27] ) ; d’autres visent l’objectif d’apprendre un mouvement ou
grer dans la vie quotidienne et la reprise d’une occupation/hobby une activité (travail des activités et de la participation, CIF [27] ).
devraient compléter le programme. Les techniques sont divisées en trois groupes : techniques des

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 5

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/03/2020 par CHUV Lausanne - (294444). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 26-075-B-10 ! Facilitation proprioceptive neuromusculaire : concept PNF (Kabat-Knott-Voss)

Tableau 5. avec une traction pour faciliter le mouvement, ou avec une coap-
Techniques de traitement tation pour faciliter la stabilité. À la fin, le thérapeute demande
Technique des agonistes au patient d’effectuer le mouvement ou de maintenir la position
Vise un groupe ou une chaîne musculaire dans une seule direction souhaitée seul. Un ordre verbal adapté sert à motiver et à corriger
- Initiation rythmique le patient. La stimulation visuelle est un facteur supplémentaire
- Réplication important pour faciliter l’orientation dans l’espace ou compenser
- Inversions des agonistes une déficience proprioceptive. La réplication est une technique
- Stretch idéale pour élaborer une posture, faciliter et entraîner des activités
Technique des antagonistes de la vie quotidienne ou l’hygiène posturale.
Vise les agonistes et les antagonistes avec objectif de travailler dans deux
directions Inversions des agonistes [2]

- Inversions dynamiques
Cette technique permet de travailler en alternance et sans relâ-
- Inversions stabilisantes
chement intermédiaire les trois types de contraction musculaire :
Techniques de « stretching » concentrique, excentrique et statique. Selon l’objectif recherché,
- Contracter-relâcher cette alternance entre travail concentrique, excentrique et sta-
- Tenir-relâcher tique sur le même groupe musculaire peut se faire à n’importe
quelle amplitude de mouvement. Le travail statique s’effectue à
n’importe quel moment du mouvement, à l’amplitude où l’on
agonistes, des antagonistes et de stretching. Ciblant précisément les souhaite augmenter la sollicitation neuromusculaire. Lors de la
différentes déficiences du patient, le thérapeute se sert de plusieurs réalisation de cette technique, le thérapeute maintient ses prises
techniques lors du même traitement. L’utilisation des principes de manuelles au même endroit. Visant un travail dynamique, il peut
facilitation lors de leur application les rend plus efficaces. ajouter une traction ; visant un travail statique, il ajoute une coap-
tation.
Les objectifs de traitement sont multiples pour cette technique :
Techniques des agonistes améliorer la coordination intra- et intermusculaire, améliorer le
Initiation rythmique contrôle actif de l’amplitude ou d’une partie d’un mouvement,
améliorer la force musculaire, augmenter l’endurance musculaire,
Par définition, il s’agit d’une facilitation d’un mouvement entraîner une activité fonctionnelle ou améliorer la perception
rythmique unidirectionnel à travers l’amplitude désirée du mou- d’un mouvement. Les inversions des agonistes représentent une
vement. La réalisation se fait en quatre phases : la phase passive : technique idéale pour travailler une activité en chaîne fermée, par
le thérapeute effectue le mouvement ou une activité passivement exemple : le transfert assis-debout et debout-assis.
et de façon rythmique en adaptant sa stimulation verbale et se
positionnant dans la diagonale du mouvement. L’ordre verbal est
« Stretch »
unidirectionnel et dans le sens du mouvement souhaité. Lors de
la phase assistée, le patient devient de plus en plus actif dans Le stretch est une stimulation complémentaire pour la muscula-
la réalisation du mouvement ou l’activité. Ensuite le thérapeute ture. La réalisation peut se faire de plusieurs manières. Appliqué au
oppose progressivement une résistance au mouvement (phase début d’un mouvement sur la musculature passivement mise en
active contre résistance). Le retour du mouvement est toujours tension (stretch initial), il facilite l’initiation ou le démarrage d’un
passif. Dans la dernière phase (phase active), le patient exécute mouvement. Appliqué sur un muscle contracté au début d’un
seul le mouvement. Dépendant de la position du patient et par mouvement (stretch initial répété) ou en cours de mouvement
conséquent influençant la gravité, l’activité musculaire change (stretch répété durant le mouvement), il augmente la conscience
pour obtenir le même geste. Les buts de cette technique sont mul- corporelle et motrice du patient et il améliore la coordination du
tiples : l’apprentissage ou l’initiation d’un mouvement ou d’une mouvement [28] . Il peut être utilisé également pour promouvoir
activité, l’amélioration de la coordination et la perception d’un un timing musculaire normal sous forme de pivot d’insistance. La
mouvement, la normalisation de la vitesse et l’amplitude d’un synchronisation entre la facilitation tactile et l’ordre verbal est pri-
mouvement (augmenter ou diminuer). Par le fait que le retour du mordiale. Par exemple : un patient présentant une faiblesse des
mouvement se fait toujours en passif, le patient apprend aussi à extenseurs de la main initie son mouvement par une élévation
se relaxer. de l’épaule pour ouvrir sa main. Pour stimuler le déroulement
Il est à souligner que la facilitation pour démarrer ou apprendre du mouvement de distal à proximal, le thérapeute fait un éti-
un mouvement ne consiste pas seulement en une stimulation rement préparatoire pour le schéma flexion/abduction/rotation
tactile. Le facteur de motivation joue un rôle important chez le latérale et y ajoute un stretch pour démarrer le mouvement. Une
patient [13] . Ainsi on peut utiliser cette technique pour entraîner fois l’activité musculaire initiée, le thérapeute donne une résis-
un transfert dans une situation réelle, soit le transfert assis-debout tance statique pour tout le schéma, mais effectue plusieurs stretchs
ou l’initiation du premier pas lors de la rééducation à la marche. pour la composante distale (mouvement de la main), suivis d’une
résistance et soulignés d’une stimulation verbale. Après trois à
quatre répétitions, il donne un stretch pour tout le schéma et
Réplication [2, 9]
facilite tout le mouvement du bras contre résistance [2] . Il veille
C’est une technique permettant au patient d’apprendre une à ce que le mouvement soit initié avec un mouvement distal.
activité ou la position finale d’une activité ou d’un mouvement. Les contre-indications pour les stretchs sont des instabilités articu-
Elle permet au thérapeute d’évaluer la capacité du patient à laires, des douleurs, des fractures, de l’ostéoporose et des faiblesses
maintenir une contraction lorsque les muscles agonistes sont en musculaires avec des valeurs au-dessous de 3.
position courte. La réalisation se fait dans les étapes suivantes : le La base neurophysiologique du stretch utilisé en PNF n’est pas
thérapeute positionne le membre/le patient dans la position sou- encore complètement expliquée. Chan [29] , Conrad et Meyer [30]
haitée, puis il lui demande de maintenir cette position : d’abord montrent que le stretch réflexe consiste en deux parties : la pre-
contre résistance manuelle, ensuite sans résistance manuelle. Par mière partie est le réflexe spinal, qui produit peu de force et qui est
la suite, le thérapeute demande au patient de se relâcher et il bouge insignifiant pour la fonction. La deuxième partie du stretch, appe-
le membre/le patient un peu plus loin de la position souhaitée, lée réponse fonctionnelle du stretch, a un temps de latence plus
en direction de la position initiale. Il demande au patient de bou- long, mais produit une contraction fonctionnelle et performante.
ger contre résistance manuelle jusqu’à la position souhaitée et Si le stretch est suivi par une résistance manuelle adaptée au mou-
d’y rester. À chaque répétition le thérapeute ramène le patient vement désiré, il influence la qualité de la contraction musculaire
un peu plus vers la position initiale et lui demande de retour- volontaire, en améliorant la réponse motrice [29, 31, 32] . Quelques
ner activement contre résistance à la position souhaitée. Pour praticiens se posent la question de savoir si le stretch réflexe utilisé
obtenir la meilleure réponse motrice, il est important de respec- en PNF n’est lié qu’à la viscoélasticité des tissus. Plus de recherche
ter les principes de facilitation : la résistance adaptée combinée est nécessaire à son explication.

6 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/03/2020 par CHUV Lausanne - (294444). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 Facilitation proprioceptive neuromusculaire : concept PNF (Kabat-Knott-Voss) ! 26-075-B-10

Techniques des antagonistes Réalisation

Le thérapeute choisit un schéma qui place les muscles hypo-
Inversions dynamiques extensibles sous tension. Il amène le segment passivement ou
Il s’agit de travailler un mouvement dynamique alternant les activement contre résistance jusqu’à la limite de ce mouvement.
schémas agonistes et antagonistes, sans permettre de relâchement Par la suite, il change ses prises pour résister à la chaîne musculaire
musculaire lors de l’inversion du mouvement [2–5] . Respectant hypomobile et demande au patient une contraction musculaire
l’approche positive lors de la réalisation, le thérapeute commence active en résistant à toutes les composantes, surtout à la rotation.
avec le mouvement/schéma le plus fort. À la fin du mouvement, Il y ajoute éventuellement une traction ou une coaptation afin
le thérapeute change sa prise pour faciliter le schéma ou mouve- de stimuler la composante capsuloligamentaire. Quand le théra-
ment antagoniste sans permettre un relâchement de la tension peute sent une fatigue/diminution de l’intensité de la contraction
musculaire lors de ce changement. Pour garantir un mouvement musculaire, il demande au patient de se relâcher en diminuant
coordonné, il est impératif que le timing (déroulement du mou- progressivement sa résistance. Il maintient la position permettant
vement de distal à proximal) soit respecté. Selon les buts de au patient de se relâcher complètement. Ensuite, le thérapeute
traitement (travail des fibres musculaires lentes ou rapides), le change ses prises (d’abord par une prise distale, puis par une prise
changement peut se faire en différentes vitesses et amplitudes [2] . proximale) et donne une résistance dans le schéma antagoniste,
Les buts de traitement sont nombreux : améliorer les ampli- demandant au patient d’aller plus loin dans le mouvement désiré.
tudes actives et passives d’un mouvement, la force musculaire, Dans le but d’augmenter au maximum l’amplitude, la procédure
l’endurance et la coordination intra- et intermusculaire par la est répétée plusieurs fois.
stimulation des synergies. Cette technique s’applique également
pour entraîner des changements de direction, par exemple pour Tenir-relâcher
avancer et reculer dans une chaise ou lors de la rééducation à la
marche. C’est la technique de choix pour des patients souffrant de dou-
leurs ou qui ont beaucoup de force. La technique est définie par
une contraction musculaire statique de la musculature hypoex-
Inversions stabilisantes [2–6]
tensible, suivie d’un relâchement et d’un travail actif dans la
C’est une technique qui vise à travailler la stabilité. La technique nouvelle amplitude. Elle a comme but d’obtenir une relaxation
facilite les contractions dynamiques alternées entre agonistes et pour diminuer la douleur en étirant la musculature hypoexten-
antagonistes avec objectif de maintenir une position statique. sible afin d’augmenter l’amplitude articulaire active et passive.
Dans l’objectif d’améliorer la force, l’endurance musculaire, la sta- Réalisation
bilité et l’équilibre, le thérapeute facilite la coordination intra- et
Le patient est amené activement jusqu’à la limite du mouve-
intermusculaire.
ment ou de la douleur et prié de se relâcher. Puis, le thérapeute
Réalisation bouge passivement la composante distale dans la position du
Dans la position souhaitée, le thérapeute oppose une résis- schéma antagoniste. Il change ensuite sa prise proximale pour
tance en trois dimensions dans une diagonale et demande au résister à toutes les composantes du schéma antagoniste, sur-
patient de résister. Il adapte l’intensité de sa résistance à la réponse tout en rotation. Le thérapeute demande au patient de tenir
musculaire du patient pour obtenir un travail musculaire qui cette position (contraction statique de la musculature hypoexten-
garantit la stabilité. Le patient a l’intention de bouger, mais le sible). L’intensité de la résistance doit être adaptée au potentiel
thérapeute fournit une résistance plus grande. Par la suite, le thé- du patient, c’est-à-dire que la réponse musculaire du patient ne
rapeute change ses prises, l’une après l’autre, afin d’opposer une devrait entraîner aucun mouvement : contraction statique ! [35] .
résistance pour les muscles antagonistes. Le thérapeute alterne L’ordre verbal est : « restez dans cette position ! » [2] . Durant le
ce travail agonistes/antagonistes sans permettre de relâchement « tenir » , il n’y a aucune intention de mouvement. Par la suite,
musculaire pendant le changement. En respectant l’approche en restant dans la diagonale, le thérapeute demande au patient de
positive et pour utiliser l’effet de l’irradiation, le thérapeute com- relâcher progressivement et veille qu’il puisse vraiment le faire.
mence à résister sur les groupes musculaires les plus forts pour Ensuite le patient bouge activement contre la résistance manuelle
terminer avec le travail des groupes musculaires les plus faibles. du thérapeute jusqu’à la nouvelle amplitude du mouvement. Plu-
Afin d’obtenir une stabilité progressive, il est important qu’il n’y sieurs répétitions sont effectuées en fonction de la douleur et de
ait pas un relâchement musculaire lors des changements de résis- la réponse du patient.
tance manuelle. Pendant une séquence, le thérapeute change de La différence entre ces deux techniques réside d’une part
diagonale et de localisation de la résistance afin d’obtenir une sta- dans la réalisation et d’autre part dans l’ordre verbal. Lors du
bilité générale. Selon les déficiences du patient, la technique peut tenir-relâcher, le thérapeute facilite passivement la composante
être effectuée avec ou sans coaptation ou traction. L’ordre verbal distale et l’ordre verbal est donné pour une activité statique. Lors
est : « tenez la position » ; fixer un point avec les yeux peut aug- du contracter-relâcher, le patient effectue la composante distale
menter la stabilité ou, au contraire, bouger les yeux ou la tête sur active contre la résistance manuelle du thérapeute et l’ordre verbal
un tronc à stabiliser vise à augmenter la coordination. est donné pour une activité dynamique.
Après avoir gagné en mobilité ou en antalgie, le thérapeute
applique les techniques d’inversions dynamiques ou d’inversions
Techniques de « stretching » des agonistes pour entraîner l’intégration de la nouvelle ampli-
La recherche [33, 34, 35] a montré que pour le gain d’amplitude tude dans le schéma corporel.
articulaire, le stretching en groupe musculaire (synergies) comme
appliqué en PNF est le plus efficace. En PNF, on fait la différence
entre deux techniques. ! Démarche de traitement
Contracter-relâcher Il se base sur les trois piliers du concept : les principes de traite-
Cette technique se définit par une contraction dynamique ment, les principes de facilitation et les techniques (Fig. 2).
concentrique de la musculature hypoextensible, suivie d’un
relâchement et d’un mouvement passif, assisté ou actif des anta-
gonistes dans la nouvelle amplitude. La recherche a montré que ! Applications cliniques
le mouvement actif est le plus efficace pour intégrer la nouvelle
amplitude en long terme [2, 34] . L’objectif est l’étirement de la mus- Cet article démontre que le concept PNF est autant une tech-
culature hypoextensible et l’augmentation de l’amplitude active nique qu’une approche de traitement, permettant une application
et passive du mouvement. La technique s’applique aux patients dans les trois domaines de la CIF : structures et fonctions, activi-
présentant une diminution de l’amplitude passive et active de tés et participation pour les patients de tout âge. Les résultats de
mouvement sans douleur. recherche de l’apprentissage et du contrôle moteur et les exigences

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 7

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/03/2020 par CHUV Lausanne - (294444). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 26-075-B-10 ! Facilitation proprioceptive neuromusculaire : concept PNF (Kabat-Knott-Voss)

des guidelines pour la prise en charge des patients démontrent Neurologie

que le concept PNF possède des outils très adéquats et utiles pour
pouvoir suivre ces guidelines. L’utilisation du PNF ne se limite pas L’apprentissage des activités de la vie quotidienne, de
seulement à un domaine de physiothérapie, elle est au contraire l’occupation professionnelle ou des loisirs du patient sont dans
valable dans tous les domaines de la physiothérapie : soins aigus, la plupart du temps des objectifs de traitement. Afin de stimu-
réhabilitation postopératoire et post-traumatique, prise en charge ler la plasticité cérébrale et des muscles ainsi que l’apprentissage
des patients chroniques, prévention, ergonomie et traitements à moteur, le thérapeute cherche à faire travailler le patient dans
domicile. En illustration, voici quelques exemples cliniques. des situations concrètes. L’exemple de préparation d’une pizza en
position debout peut viser plusieurs objectifs de traitement.

Stabilisation du tronc
Concept PNF Si le problème du patient est un manque de stabilité du tronc,
le thérapeute va faciliter la stabilisation du tronc en extension
utilisant la coaptation, la résistance ou la réplication pendant que
le patient fait un mouvement ou une activité.
Principes Principes Techniques
de traitement de facilitation de traitement
Intégration de l’hémicorps négligé
En cas d’une héminégligence, le thérapeute va mettre en
Figure 2. Les trois piliers du concept de facilitation proprioceptive neu- avant la stimulation visuelle et verbale. Cela consiste d’une part
romusculaire (PNF). à placer des objets du côté atteint, et d’autre part à stimuler

Figure 3. Travail d’anté- et rétroversion dyna-

mique du bassin et stabilisation lombaire (A, B).

A B

Figure 4. Ramasser un objet : le thérapeute

facilite le redressement du tronc et la stabilisation
lombaire (A, B).

A B

8 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/03/2020 par CHUV Lausanne - (294444). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 Facilitation proprioceptive neuromusculaire : concept PNF (Kabat-Knott-Voss) ! 26-075-B-10

Figure 5. Application de la technique « inver-

sion des agonistes » pour travail de flexion et
d’extension des genoux avec la position lombaire
stabilisée (A, B).

A B

Figure 6. Schéma du tronc en extension et

flexion pour travail indirect de la cheville (A, B).

A B

verbalement le patient à tourner sa tête du côté atteint pour cher- Tonification des muscles des mains
cher les ingrédients pour la pizza et ainsi intégrer le côté négligé Au cas où le patient présente une faiblesse des mains, le théra-
ou lésé du corps. Un travail bimanuel aide à stimuler l’intégration peute peut préparer l’activité de fermeture de la main par un pivot
de l’hémicorps dans les activités de la vie quotidienne et ainsi d’insistance des fléchisseurs de la main (travail au niveau de struc-
favoriser le travail de la perception du corps et du schéma corporel. ture et fonction). Par la suite, il demande au patient de pétrir la
pâte (activité). L’exercice à faire à domicile (participation) sera par
Augmentation de l’amplitude active exemple de préparer une autre pizza, une quiche ou une tarte et
du mouvement de les décorer avec des ingrédients coupés à la main. Tenir le cou-
teau stimule les fléchisseurs de la main, ramasser les ingrédients
Le bilan démontre que le patient fait des petits mouvements
coupés travaille la prise de pince.
répétitifs et qu’il n’arrive pas à abaisser la pâte. Le thérapeute
applique des initiations rythmiques avec pour objectif d’enseigner
toute l’amplitude de mouvement. Dans le but d’une meilleure Verticalisation du patient
coordination et tonification des mouvements antagonistes, le thé- S’agit-il d’un patient (par exemple paraplégique) qui doit être
rapeute applique la technique d’inversions dynamiques. Plaçant verticalisé, il peut préparer sa pizza au standing. En fonction de
différents objets autour et plus au moins éloignés de la pâte, il ses possibilités orthostatiques et physiques, la durée de sa vertica-
stimule le patient à faire de grands mouvements pour arriver à lisation sera variée.
les toucher. Plus on pose les objets latéralement, plus le patient À part l’entraînement des gestes, de la force, de la coordination
travaille la rotation du tronc et agrandit ainsi son champ d’action. et de l’entraînement de posture, la préparation d’un repas avec

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 9

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/03/2020 par CHUV Lausanne - (294444). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 26-075-B-10 ! Facilitation proprioceptive neuromusculaire : concept PNF (Kabat-Knott-Voss)

Figure 7. Bridging : position de départ. Figure 9. Position d’arrivée sur base de sustentation instable.

Figure 8. Position d’arrivée sur base de sustentation stable. Figure 10. Position d’arrivée avec base de sustentation instable et aug-
mentation de la mise en charge.

des amis ou un partenaire est motivante et représente en outre un

événement social.

Ergonomie
Dans ce domaine, il existe des possibilités multiples : char-
gement d’une machine à laver, évaluation et adaptation d’une
place de travail, entraînement des mouvements posturaux, etc.
Voici un exemple pour l’entraînement d’une posture correcte du
dos suivant plusieurs objectifs. L’objectif au niveau de l’activité
est de ramasser quelques objets par terre (Fig. 3A). Pour obte-
nir un bon résultat, le thérapeute va agir à plusieurs niveaux :
pour l’extension lombaire, il donne une résistance manuelle au
niveau du bassin pour faciliter l’antéversion du bassin, la flexion
des hanches et des genoux (Fig. 3B). Une résistance manuelle
Figure 11. Schéma bilatéral des membres supérieurs : flexion/abduc-
supplémentaire au niveau de la ceinture scapulaire (Fig. 4A) faci-
tion/rotation latérale : travail indirect des muscles ischiojambiers.
lite le redressement du haut du corps dans cette position. Selon
les déficiences du patient et l’activité recherchée, le thérapeute
applique la technique des inversions des agonistes (Fig. 4B) afin
Entorse de cheville
de travailler la tonification des membres inférieurs (plier et tendre
les genoux) en demandant au patient de ramasser un objet par Une entorse de cheville demande un travail proprioceptif inten-
terre (Fig. 5). Si le patient présente un problème de stabilité sif et progressif au niveau de la mise en charge. Un schéma du
segmentaire au niveau lombaire, le thérapeute vise à travailler tronc appliqué en position assise avec les pieds appuyés sur un
le timing du mouvement : travail du muscle transverse avec la ballon stimule les réactions d’équilibre/équilibration au niveau
stimulation manuelle, application de la technique d’inversions des pieds par un travail indirect (Fig. 6).
stabilisantes au niveau du tronc et, parallèlement, travaille un Des adaptations de bridging permettent le travail de mise en
mouvement ou une activité du membre supérieur (mobilité sur charge sur les pieds (bi- ou unipodal, sur un plan stable ou
stabilité). instable) avec une base de sustentation basse (Fig. 7 à 10). Les
En outre le thérapeute travaille des activités professionnelles et techniques et principes de facilitation multiples, en alternant une
quotidiennes spécifiques (porter des objets lourds, les poser dans stabilisation et une mobilisation, permettent de stimuler la pro-
une étagère, etc.) afin d’entraîner ses compétences. Bien entendu prioception ainsi que les différentes sortes de propriocepteurs et de
une évaluation et une adaptation du lieu de travail font aussi contractions musculaires (concentrique, excentrique, statique).
partie de la prise en charge.
Arthroscopie au niveau du genou
Orthopédie et traumatologie Un patient ayant subi une arthroscopie au genou présente un
flessum de 15◦ du genou. Il marche avec deux cannes en charge
Dans ces domaines, les indications du traitement sont égale- complète. Lors de la phase d’oscillation et la phase d’appui, il
ment multiples. Voici deux exemples. n’arrive pas à tendre complètement son genou. Une évaluation

10 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/03/2020 par CHUV Lausanne - (294444). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 Facilitation proprioceptive neuromusculaire : concept PNF (Kabat-Knott-Voss) ! 26-075-B-10

Figure 12. Formation en facilitation proprio-

The new
ceptive neuromusculaire (PNF) de l’International
IPNFA Course Program
Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Asso-
ciation (IPNFA).
Level 4a
min. 37h
Level 1 Level 2 Level 3 Level 4b Level 5 IPNFA
min. 37h min. 37h min. 37h min. 37h min. 37h Therapist
Level 3b
min. 37h

Vallejo 3 Month

Vallejo 6 Month

IPNFA
Vallejo 9 Month
Therapist

plus approfondie montre que le patient présente une contracture

des ischiojambiers et une faiblesse du quadriceps. Le traitement
! Conclusion
commence par une préparation de la musculature, un travail indi- Développé à la base par Knott, Voss et Kabat, actualisé et
rect des membres inférieurs dans différentes positions (la Figure 11 enrichi par des publications et des recherches de physiothéra-
montre une possibilité de traitement indirect pour les membres peutes de plusieurs pays, ce concept de traitement est aujourd’hui
inférieurs par le schéma bilatéral symétrique des membres supé- mondialement connu et appliqué dans tous les domaines de la
rieurs en flexion/abduction/rotation latérale). Ensuite un travail physiothérapie. Les résultats de la recherche actuelle dans les
direct s’enchaîne : le thérapeute vise d’abord à étirer les ischiojam- domaines de la neurophysiologie, de l’analyse de mouvement, de
biers avec la technique de tenir ou contracter-relâcher. Cette étape l’apprentissage moteur et de la biomécanique confirment que la
est suivie par une tonification du quadriceps avec la technique prise en charge des patients selon le concept de PNF reste tou-
d’inversions des agonistes en chaîne fermée et ouverte. Afin de jours d’une grande actualité et d’une grande efficacité pour le
travailler la coordination entre agonistes et antagonistes, le traite- bien du patient. Des recherches à venir seront nécessaires pour
ment est complété par la technique d’inversions des antagonistes. connaître les mécanismes du carry over, pour que l’apprentissage
Pendant le traitement, le thérapeute travaille différents transferts moteur soit efficace et ses résultats durables à court, moyen et long
et dans différentes positions utiles pour le patient. Le patient est terme.
stimulé à travailler la marche sur différents terrains (activités)
et dans différents contextes (dehors, dans les escaliers). Le pro-

“
gramme d’exercice à domicile inclut ces activités et complète ainsi
le traitement.
Points essentiels
! Coûts • Approche positive et orientée vers les ressources du
patient (réserves potentielles)
L’application du concept PNF est multiple. Elle se fait dans le • Traitement actif et entraînement intensif
cadre hospitalier et à domicile et dans des situations concrètes.
• Prise en charge de la personne dans sa globalité
Aucun matériel coûteux n’est nécessaire. En revanche, un théra-
• Approche fonctionnelle : travail au niveau de l’activité
peute bien formé, réfléchi, innovant et enthousiaste est primordial
pour pouvoir motiver, rééduquer et entraîner le patient. et de la participation
• Utilisation des principes d’apprentissage et de contrôle
moteur
! Formation en facilitation • Stimulation extéro- et proprioceptive

proprioceptive neuromusculaire
(Fig. 12)

Le concept PNF fait partie de la formation de base des physio-

thérapeutes et kinésithérapeutes du monde entier. La formation Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
postgraduée peut se faire de différentes manières : des groupes de en relation avec cet article.
travail régionaux, des cercles de qualité, des formations journa-
lières par thème, des cours de base et avancés ou une formation
de plusieurs mois aux États-Unis. ! Références
L’association internationale des instructeurs en PNF (IPNFA)
organise et réalise des cours et la formation des instructeurs en [1] Noël-Ducret F. Méthode de Kabat. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
PNF. Organisée au niveau international, l’association veille éga- Kinésithérapie –Rééducation fonctionnelle, 26-060-C-10, 2001 : 18p.
lement à la qualité des cours. Une fois par année, elle organise [2] Beckers D, Buck M, Adler S. PNF in practice: an illustrated guide.
un congrès pour présenter les actualités au niveau de recherche New York: Springer-Verlag; 2008.
et de formation. Les sites [Link] (site international) et [3] Knott M, Voss DE. Proprioceptive neuromuscular facilitation: pat-
[Link] (site suisse) en donnent des informations. terns and techniques. Philadelphia: Harper and Row; 1968.

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 11

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/03/2020 par CHUV Lausanne - (294444). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 26-075-B-10 ! Facilitation proprioceptive neuromusculaire : concept PNF (Kabat-Knott-Voss)

[4] Hedin S. PNF - Grundverfahren und funktionelles Training: Extremitä- [21] Ghez C, Krakauer J. The organisation of movement. In: Kandel E,
ten, Rumpf und Nacken, Mattentraining, Gangschulung, ADL. Berlin: Schwarz JH, Jessell TM, editors. Principles of neural science. New
Urban und Fischer Verlag; 2002. York: McGraw-Hill; 2000.
[5] Voss DE, Ionta MK, Myers BJ. Propriozeptive Neuromuskuläre Fazi- [22] Johansson D, Kent B, Shepard K. Relationship between verbal
litation: Bewegungsmuster und Techniken. Berlin: Gustav Fischer command volume and magnitude of muscle contraction. Phys Ther
Verlag; 1988. 1983;63:1260–5.
[6] Sullivan P, Markos PD, Minor MA. PNF ein Weg zum Therapeutischen [23] Hislop H. Pain and exercise. Phys Ther 1960;40:98–106.
Üben. Berlin: Gustav Fischer Verlag; 1985. [24] Fischer E. Factors affecting motor learning. Am J Phys Med
[7] Keus Samyra HJ, Munneke M, Nijkrake MJ, Kwakkel G, Bloem BR. 1967;46:511–9.
Movement disorder society physical therapy in Parkinson’s disease: [25] Smedes F, Heidmann M, Schäfer C, Fischer N, Stepien A. The proprio-
evolution and future challenges. Mov Disord 2009;24:1–14. ceptive neuromuscular facilitation-concept; the state of the evidence,
[8] Clinical guideline. Low back pain in adults: early management, 2009, a narrative review. Phys Ther Rev 2016;21(1).
[Link]/guidance/cg88. [26] Association internationale PNF. [Link] common script, 2015.
[9] Horst R, Berlin I, Fischer N, Heidmann M, Kurzyca S, Schulte M, [27] OMS. Classification internationale du fonctionnement, du handicap et
et al. PNF Therapiekonzepte in der Physiotherapie. Stuttgart: Thieme; de la santé (CIF); 2001.
2008. [28] Shimamoto Y, Suzuki M, Mikhailenko SV, Yasuda K, Ishiwata
[10] Beevor CE. The Croonian lectures on muscular movements and their S. Inter-sarcomere coordination in muscle revealed through indivi-
representations in the central nervous system. In: Payton OD, Hirt S, dual sarcomere response to quick stretch. Proc Natl Acad Sci USA
Newton RA, editors. Scientific basis for neurophysiologic approaches 2009;106:11954–9.
to therapeutic exercise: an anthology. Philadelphia: Davis FA; [29] Chan C. Neurophysiological basis underlying the use of resistance to
1978. facilitate movement. Physiotherapy 1993;36:335–41.
[11] Kabat H. Studies on neuromuscular dysfunction, XIII, new concepts [30] Conrad B, Meyer Lohmann J. The long loop transcortical load com-
and techniques of neuromuscular reeducation for paralysis. Perm pensating reflex. Trends Neurosci 1980;3:269–72.
Found Med Bull 1950;8 :121–43. [31] Hammond P. The influences of prior instruction to the subject
[12] Ploughman M. A review of brain neuroplasticity and implications on an apparently involuntary neuromuscular response. J Physiol
for the physiotherapeutic management of stroke. Physiother Can 1956;132:17–8.
2002;54:164–76. [32] Evarts E, Tannji J. Gating of motor cortex reflexes by pri- or instruction.
[13] Mulder T, Hochstenbach J. Motor control and learning: implications Brain Res 1974;71:479–94.
for neurological rehabilitation. In: Greenwood R, editor. Handbook of [33] Schuback B, Hooper J, Salisbury L. A comparison of a self-stretch
neurological rehabilitation. Hillsdale Erlbaum; 2009. incorporating proprioceptive neuromuscular facilitation components
[14] Shumway-Cook A, Woolacott M. Motor control: theory and prac- and a therapist-applied PNF-technique on hamstring flexibility. Phy-
tical applications. Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; siotherapy 2004;90:151–7.
2007. [34] Sahrmann MJ, Cresswell AG, Rick S. Proprioceptive neuromuscular
[15] Bernstein N. The coordination and regulation of movement. Oxford: facilitation stretching: mechanisms and clinical implications. Sports
Pergamon Press; 1967. Med 2006;36:929–39.
[16] Raine S, Meadows l, Lynch-Ellerington M. Bobath concept. New York: [35] Kwak DH, Ryu YU. Applying proprioceptive neuromuscular facilita-
John Wiley and Blackwell; 2009. tion stretching: optimal contraction intensity to attain the maximum
[17] Johnson G, Saliba V. Support de cours. 1985 (non publié). increase in range of motion in young males. J Phys Ther Sci
[18] Gellhorn E. Proprioception and the motor cortex. Brain 2015;27:2129–32.
1949;72:35–62.
[19] Loofbourrow G, Gellhorn E. Proprioceptive modification of reflex
patterns. J Neurophysiol 1949;12:435–46. Pour en savoir plus
[20] Grzebellus M, Schäfer C. Irradiation aus biomechanischer Sicht. Kran- Sites de l’Association internationale PNF : [Link] (international) ;
kengym Zeitschrift Physiother 1998;9:1489–94. [Link] (suisse).

U. Bertinchamp, Physiothérapeute, Master of Physical Therapy Science [MPTSc] (ullabertinchamp@[Link]).

Avenue de Rochettaz 7, CH-1009 Pully, Suisse.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bertinchamp U. Facilitation proprioceptive neuromusculaire : concept PNF (Kabat-Knott-Voss).
EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 2017;13(3):1-12 [Article 26-075-B-10].

Disponibles sur [Link]

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

12 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/03/2020 par CHUV Lausanne - (294444). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.