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R é p u b l i q u e A l g é r i en n e D é m o c r a t i q u e e t P o p u l a i r e
Ministère de la Jeunesse et des Sports

Wilaya d’Alger
Direction de la Jeunesse, des Sports et des Loisirs.
144 rue mohamed belouizded -Alger
Tel / Fax : 023 52 33 35

CLUB SPORTIF AMATEUR

CANEVAS DE DEMANDE DE SUBVENTION

N° : DJSL :……………………………………………………………………………………

N° : Agrément : ……………………………………………………………………………

Récépissé de mise en Conformité du Statut : (Joindre en Annexe) Logos :

Dénomination du club / association :……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………..…………
Abréviation :…………………………………………………………………………………………….……….

Nom et Prénom du Président : …………………………………………………………..…….

Commune :………………………………………………..
Daïra :…………………………………………………………

SAISON SPORTIVE : 2023/2024

 FICHE -01- Demande de Subvention

Réf………………………………………… Alger……………………………

Monsieur le Wali d’Alger

Pour les perspectives de la concrétisation du plan d’action de notre

structure, nous avons respectueusement l’honneur de vous demander de bien
vouloir nous accorder une subvention financière du fonds de wilaya au titre
de l’exercice 2024.

Nous espérons vivement que vous voudrez bien considérer notre demande
avec bienveillance. Nous vous prions d’agréer, Monsieur l’expression de nos
sincères salutations.

-1-
 FICHE -02- Présentation de l’Association

-IDENTIFICATION

Dénomination officielle complète

Sigle usuel

Circonscription Administrative :

Commune :

Adresse officielle du Siège Social

Rue/Numéro/Code postal/Localité
Téléphone :

Email :

Site Web :

Nom & Prénom du Président :

Mobile :

Nom & Prénom du S.G

Mobile :

Nom & Prénom du Trésorier :

Mobile :

Agrément N° :

Date de création :

-COORDONNÉES BANCAIRES :

Nom de la banque

Adresse de l’agence bancaire

Numéro de compte

-2-
 FICHE-03- Composition du bureau de l’Association

N° Noms et Prénoms Adresse Fonction au sein de Niveau Téléphone

l’association Scolaire

01

02

03

04

05

06

07

08

-3-
 FICHE-04-Tableaux descriptifs des sections

Section :……………………………………………………………………………………………

Responsable de Section :……………………………………………………………………

directeur technique section :……………………………………………………………………………………………………

Niveau de Pratique : formation wilaya régional national international

-Mettez une croix (x) dans la case correspondante.

• Veuillez joindre un procès-verbal de la section

Etat Statistique et Descriptif des Pratiquants

Garçons Total Filles Total Totaux
Garçons Filles
E B M C J S E B M C J S

Visa Ligue Spécialisé

Etat Statistique et Descriptif de l’Encadrement Technique

Hommes Total Femmes Total TT

CSP CS EPS ES PEF 3ED 2ED 1ED CSP CS EPS ES PEF 3ED 2ED 1ED

• NB : - Veuillez joindre le diplôme du staff technique (DTS, Entraineur) + contrat de travail,

- Veuillez joindre le diplôme du staff médical (médecin, kiné, Soigneur) + contrat de travail

Résultats Technique – Palmarès

Niveau Nature de Noms et Prénoms Date et Lieu de Classement

l’évènement de l’Athlète naissance

Wilaya

Régional

National

International

NB : Il est recommandé d’utiliser une fiche pour chaque section Visa de Ligue ou de Fédération

-4-
 FICHE-05- Installation et Infrastructure sportive
utilisée

Lieu
d’entrainement
(nom de Propriétaires Occupation
l’infrastructure)

OCO CSP APC Particulier OMS Aire de Etb Autres Payante Gratuite
jeux Scolaire

NB :

-(1) Définissez les biens immobiliers que votre structure utilise.

-(2) Mettez une croix (x) dans la case correspondante, concernant leur appartenance.

-(3) Mettez dans la case correspondante la lettre :(P) Occupation payante – (G) Occupation gratuite

-05-
 FICHE-06-Situation Financière -Année 2023- Recettes

Nature Montants

Solde au 31/12/2023

Subvention fonds de Wilaya

APC

Fédération

Revenus des patrimoines

Sponsoring

Cotisations

Legs

Dons

Aide et autres (précisez)

TOTAL

-6-
 FICHE-07-Budget prévisionnel-Dépenses prévisionnelles

Exercice Budgétaire 2024

N° Chapitres Montants

01 Frais de fonctionnement (Location et charges

financières –Affiliations- Frais Postaux et de
Télécommunication - Services Bancaires
02 Frais d’Hébergement

03 Frais de Restauration

04 Frais d’assurances- Frais Médicaux

05 Achat Matériels et équipements sportif

06 Rémunérations intermédiaires et honoraires

07 Documentations - Publicité et Publication-

Entretien et Réparation
08 Divers (Précisez)

TOTAL

-7-
 FICHE-08-Budget prévisionnel-Recettes prévisionnelles

Exercice Budgétaire 2024

Nature Montants

Subvention fonds de Wilaya

APC

Fédération

Revenus des patrimoines

Sponsoring

Cotisations

Legs

Dons

Aides et autres (Précisez)

TOTAL

-8-
 FICHE –09-Problèmes Rencontrés et Suggestions

1) Veuillez décrire précisément en quoi consistent vos difficultés dans la pratique de vos activités ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2) Quel en est la relation de votre structure avec la DJSL ?……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3) Quel en est la relation de votre structure avec les instances sportives ?……………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4) Avez-vous des observations à faire sur l’opération de la subvention financière précédente ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5) Veuillez indiquer les suggestions qui vous sembleraient pertinentes ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

-9-
 FICHE -10- Déclaration sur l’honneur

(A remplir obligatoirement, si vous souhaitez être soutenu pour le fonctionnement courant de

votre structure).

Nous soussignés Messieurs : ……………………………………………………..……..………………………Président CSA

……………………………………………………………………..………Secrétaire Général

Déclarant sur l’honneur que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations

sociales et fiscales.

Certifiant l’exactitude du renseignement contenu dans la présente déclaration sur l’honneur.

Fait à………………………………………………………………………… Le…………………………………………………………………………………

Signature Signature

Secrétaire Général Président CSA

N.B : toutes les pages doivent être visées par l’association ( cachet rond )

-10-