1

THÉRAPIE COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE

INTRO: LES TCC, C’EST QUOI?
Les TCC sont basées sur le principe que nos pensées, nos émotions, et nos comportements
sont interconnectés et s’influencent les uns les autres. Par conséquent, ces thérapies visent à
modifier les pensées et les comportements qui maintiennent les problèmes émotionnels ou
psychologiques.

Les fondements des TCC reposent sur plusieurs concepts clés:

- Le modèle cognitif: ce modèle postule que nos pensées, nos croyances, et nos
interprétations ont un impact direct sur notre humeur, notre comportement, et notre
réponse émotionnelle.

- Le modèle comportemental: ce modèle postule que nos comportements sont appris et

peuvent être modifiés en utilisant des techniques telles que la modification des
contingences, la désensibilisation systématique, l’exposition, et la prévention de la rechute.

- Le modèle biopsychosocial: ce modèle considère que les facteurs biologiques,

psychologiques, et sociaux interagissent pour influencer notre comportement émotionnel
et comportemental.

L’analyse fonctionnelle nous permet de schématiser concrètement la séquence

comportementale, et de décider quelles sont les interventions les plus utiles et à quel niveau
d’intervention on va se situer (aspect cognitif, émotionnel ou comportementaux ?). Importance
d’identifier les freins dans les processus car tous les outils ne vont pas fonctionner de la même
façon chez un patient ou l’autre, et donc les interventions ne serviront à rien.

Les TCC sont donc basés sur une approche scientifique et empirique pour identifier les pensées
et les comportements problématiques et les remplacer par des pensées et des comportements
plus adaptifs. Cette approche implique souvent des techniques telles que la restructuration
cognitive, l’exposition, la relaxation, et la résolution de problèmes pour aider les patients à
acquérir des compétences pour gérer leurs émotions, leurs comportements, et leurs pensées
de manière plus efficace.
 2

Les histoires développementales nous amènent à développer et à construire des « schémas

précoces » (ex : on va toujours m’abandonner, je ne suis pas à la hauteur, etc.) → Expliquez
moi ce qui vous permet de penser cela ? Il faut concrétiser le plus possible. Cad qu’on ne vient
pas consulter en disant : « je ne veux plus être anxieux ». → Qu’est-ce que cela veut dire ?
Dans quelle circonstance ? Quelle est la nature de cette anxiété ? Existe-t-il des schémas
précoces sous-jacents et quels sont-ils ?

La thérapie centrée sur les schémas [Jeffrey Young] –> développé à la base spécifiquement
pour les troubles de la personnalité pathologique. (Ouvrage à proposer aux patients « je
réinvente ma vie »). A l’heure actuelle, on retrouve également cette thérapie dans les
dépressions etc.

En gros: pensées et comportements problématiques pour soi ou la société → TCC pour

modifier nos comportements et nos pensées à travers diverses techniques

IDEFINITIONS IMPORTANTES
Comportements :

o Au sens étroit : Action manifeste, observable, qui se différencie des phénomènes

psychiques internes

o Au sens large : Désigne toute activité signifiante, directement ou indirectement

observable, et présente en 3 dimensions / composantes:

- Cognitive (perception, souvenir, réflexion, etc)

- Affective (souffrance, plaisir, indifférence)

- Motrice (action, expression corporelle)

Principe des TCC ≠ supprimer le comportement

= modifier le comportement en agissant sur le déroulement de la séquence qui

mène à celui-ci.

Cognition : Acte de connaissance qui concerne la manière dont l’individu acquiert, organise, et
utilise du savoir sur lui-même et le monde extérieur.
 3

Psychologie cognitive : S’intéresse aux phénomènes mentaux, conscients, ou automatiques,

qui permettent l’adaptation de l’individu dans son environnement. Ces phénomènes sont liés au
traitement de l’information qui s’effectue au travers de schémas mentaux (Mémoire à Long
Terme) qui contiennent toute l’information sur soi et le monde. Ces schémas mentaux se
construisent et se construisent encore avec le développement de l’individu. Toute information
nouvelle pertinente va venir être mise avec les autres informations préexistantes dans les
schémas mentaux. L’information va être rendue compatible avec ce qui est déjà là.
(Assimilation/Accommodation) à Poids du passé sur l’avenir

o Assimilation : processus par lequel un nouvel élément d'information est intégré à une
structure de connaissances déjà existante dans la mémoire à long terme. Ex: Quand
j’apprends les animaux, j’ai déjà créé la catégorie “animal domestique” en apprenant ce
qu’était un chat. Je vais pouvoir intégrer le chien dans cette catégorie aussi. → nouvelle
information rendue compatible avec informations préexistantes

o Accommodation : modification de structures préexistantes pour intégrer une nouvelle

information

Schémas mentaux : Structures profondes qui contiennent les représentations mentales de

l’individu concernant la définition du Soi, des autres, du monde, et du futur. Ils influencent le
traitement de l’information. Les schémas sont activés par des événements précis ou sont
dormants à défaut. Une fois activés, ils filtrent et distordent l’information extérieure afin qu’elle
coïncide avec le sens du schéma. Ces schémas (= cadre conceptuel) sont développementaux
dans le sens où ils s’élaborent durant l’histoire du sujet et génèrent des pensées ou cognitions
qui sont propres à chacun.e. (réf à la paire de lunette sur le nez, on voit la vie avec un filtre).

Où les repérer? Au travers du contenu des rêves, associations libres, tests psychologiques,
structuration habituelle des expériences des patient.e.s ou leurs questionnements sur leurs
convictions, leur manière de voir les choses, d’interpréter certains événements.

23 identifiés, c’est très rare qu’ils soient isolés, souvent ils s’articulent : abandon (quoi que je
fasse on m’abandonnera toujours), perfectionnisme (très fréquent, toujours vouloir que tout soit
parfait sans jamais trouver que cela est assez), dépendance (incapacité à prendre des décisions
seul). Ces schémas ne sont pas toujours facile à démasqué mais en observant des pensées
automatiques on va se voir se dégager une thématique qui nous permet de l’identifier.
 4

HISTOIRE
• TCC vague 1 : les comportements problématiques et les troubles psychopathologiques sont
le fruit d’apprentissages. Approche essentiellement comportementale. Il faudrait supprimer
ces apprentissages pour les remplacer par des comportements antagonistes. Par exemple
: proposer de la relaxation à une personne anxieuse car l’anxiété provoque une tension
musculaire et la relaxation détend. Si je ne suis pas tendu à je ne suis pas anxieux.

• TCC vague 2 : axée sur les représentations, les croyances et les pensées dysfonctionnelles.
Ex : mon patron ne m’a pas dit bonjour, ça veut dire qu’il va me virer. Idée de replacer ces
croyances par d’autres plus fonctionnelles, moins interprétatives et subjectives.

• TCC vague 3 : la psychopathologie est la conséquences de l’évitement expérientiel. Passe

donc pas l’exposition à ces expériences, à ces pensées. Surtout pas remplacer ces pensées
par des représentations plus fonctionnelles. Souvent les patients utilisent des pensées
alternatives comme des stratégies de rationalisation mais c’est une autre forme d’évitement
expérientiel.

On nous parle d’approches cognitives et comportementales. Celles-ci s'appuient sur les théories
de l’apprentissage et les théories cognitives.

Approche Comportementale

Influence comportementale

Remise en question de la psychanalyse freudienne car manque de support empirique sur le

plan théorique et en terme d’efficacité. Les théories basées sur l'apprentissage mettent elles
l’accent sur le comportement observable.

ð ce qui n’est pas visible n’est pas mesurable, et ne peut être un objet d’étude scientifique

ð BUT = trouver les principes généraux qui expliquent comment l’organisme apprend de
nouvelles associations [entre un événement et une réponse] (Pavlov).

Focalisation sur ce qui est observable et reproductible → association entre un stimulus et une
réponse / un événement et une réponse de l’individu.
 5

Construction de procédures pour apprendre de nouveaux comportements :

- Désensibilisation systématique

- Exposition in vivo : habituation

Critiques :

Utilisée seule, l’approche comportementale ne fonctionne pas sur un grand nombre de

personnes -> Pas de prise en compte des processus mentaux (cognitif)

ð = Pas bien car rejeter l’introspection revenait à négliger l’essentiel de ce qu’est un

comportement. Oui, c’est l’observable, mais il est issu des interactions entre pensées,
raisonnements, jugement, mémoire,...

Comment considérer les phénomènes cognitifs en maintenant une approche empirique qui évite
la spéculation?

Approche cogni1ve

Beck

L'approche de Beck en psychologie cognitive est appelée la thérapie cognitive, qui est une forme
de psychothérapie qui se concentre sur les pensées et les croyances d'un individu en relation
avec leurs émotions et leurs comportements. Cette approche est basée sur le modèle cognitif
de Beck, qui postule que les pensées et les croyances d'un individu ont un impact direct sur son
humeur, son comportement et sa réponse émotionnelle.

Selon Beck, les pensées négatives, telles que les croyances irrationnelles, les attentes
excessives et les interprétations négatives des événements, peuvent conduire à des émotions
négatives, telles que la tristesse, l'anxiété et la colère. Ces émotions peuvent alors conduire à
des comportements qui maintiennent les problèmes émotionnels, tels que l'isolement social,
l'agression ou la consommation excessive d'alcool.

La thérapie cognitive vise à identifier et à modifier les pensées négatives et les croyances qui
maintiennent les problèmes émotionnels d'un individu. Cela est souvent réalisé en utilisant des
 6

techniques telles que la restructuration cognitive, qui implique de remettre en question les
pensées négatives et de les remplacer par des pensées plus positives et plus réalistes.

La thérapie cognitive de Beck est utilisée pour traiter un large éventail de problèmes émotionnels
et comportementaux, y compris la dépression, l'anxiété, les troubles alimentaires, les troubles
de la personnalité et les troubles liés à l'abus de substances. Cette approche est devenue une
forme de traitement populaire et efficace pour les problèmes émotionnels et comportementaux
et est largement utilisée dans le domaine de la psychologie clinique.

Résumé : Beck = modèle cognitivo-comportemental : repose sur la notion de troubles de la

pensée (biais cognitifs), de schémas (structures cognitives latentes) réactivés lors de la
confrontation à certains évènements. Ces schémas modifient le traitement de l’information. Les
représentations organisées des expériences antérieures, définissant des règles, des croyances,
et des postulats silencieux

Rôle central des cognitions dans la genèse des troubles

Albert Ellis

Thérapie rationnelle-émotive : Selon cette approche, ce ne sont pas les événements externes
qui provoquent directement nos émotions et nos comportements, mais plutôt notre interprétation
cognitive de ces événements. → Cognitivisme radical.

↳ Travail centré sur les croyances irrationnelles mises en compétition avec des hypothèses
alternatives. Restructuration cognitive purement sémantiques. → La restructuration cognitive
permet au patient de modifier ses schémas de pensées.
 7

THÉRAPIE COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE

Exemple de l’approche cognitive :

Je croise quelqu’un que je connais dans la rue et elle ne semble pas m’avoir remarquée. En
fonction de mes schémas mentaux, certaines cognitions vont être associées à des émotions
particulières car les cognitions sont liées à des schémas mentaux individuels :

- Elle me trouve surement ennuyeuse et stupide → anxiété

- Personne ne me remarque, les gens ne m’aiment pas → tristesse

- Grosse folle elle fait genre elle m’a pas vue → colère

- Toujours dans la lune hein celle-là → amusement

Une modification des conditions dysfonctionnelles peut conduire à une modification de la

manière dont les personnes se sentent et se perçoivent.

Principes comportementaux

Le patient adopte des comportements car il redoute les réponses de l’environnement. Il tente
donc de les éviter pour ne pas leur faire face. Si on leur demande, les patients répondront qu’ils
sont convaincus à 100% que les affirmations de pensées est vraie. Cependant, dans les faits,
elles ne le sont quasiment jamais. L’apparition de ces comportements et schémas de pensées,
se voient renforcé dans le cas où l’évènement redouté s’est déjà produit.

Les réponses émotionnelles et comportementales sont fortement influencées par les cognitions.
Généralement, les personnes rendent compte de situations ou d’évènements mais une situation
X ne produit pas la même émotion Y chez tout le monde. Ce qui modifie également les réactions
émotionnelles est l’interprétation produite à propos de la situation ou de l’évènement.

Le fait d’être reconnu par autrui est un renforcement positif. Se soustraire à une situation qui
provoque des émotions négatives est un renforcement négatif : la conséquence délétère est
supprimée
 8

Exemple : Si j’ai peur des araignées et que je ne vais plus dans mon jardin, je ne suis plus
anxieuse. Le fait de me « retirer » mon jardin, est un renforcement négatif. Donc, ne pas être
anxieux parce que j’évite la situation, = renforcement négatif par soustraction, par évitement. →
En TCC on ne sait pas travailler sans mettre en tensions les pensées et les émotions.

Les comportements sont considérés comme importants dans le maintien ou le changement des
états psychologiques. Skinner : Théorie du renforcement.

Qu’entend-t-on par comportement ? Ça n’est pas le signe ou le symptôme de quelque chose

mais une suite d'actions, de comportements, qui mène à un symptôme source de souffrance.

Renforcement positif Renforcement négatif Absence de renforcement

Approche Échappement, évitement Extinction

Le fait d’être reconnu.e par Se soustraire d’un groupe qui nous met mal à Rien (?)
quelqu’un. l’aise : la conséquence délétère est annulée

Principes cogni1fs

Les réponses émotionnelles et comportementales sont fortement influencées par les cognitions.
Les différences de réactions émotionnelles entre deux personnes sont expliquées par les
cognitions ou même l’interprétation produite à propos de la situation ou de l'événement.

Exemple: On sert à manger la nourriture qu’on a cuisiné avec beaucoup d’amour. Une animée
dit “oh non j’aime pas les tomates”.

ð X pourrait se dire Roh elle est jamais contente celle là → les animées se plaignent tout
le temps → colère.

ð Y pourrait se dire Oh non, c’était mon idée de mettre autant de tomates, je suis nulle en
cuisine → c’est tout de ma faute si elle est pas contente → tristesse.

ð Z pourrait se dire Trop bien je pourrai piquer ses tomates → il faut de tout pour faire un
monde → joie
 9

Principe du con1nuum

Troubles mentaux = variations extrêmes ou exagérées de processus

normaux plutôt que des “états pathologiques”. Les difficultés psychologiques sont à la fin d’un
continuum et non pas dans une autre dimension (opposition normal et pathologique).

↳ Les difficultés psychologiques peuvent survenir chez tout le monde. Il ne s’agit pas d’une
singularité bizarre et particulière.

Principe de l’ici et maintenant

Approches psychodynamiques classiques Thérapies cognitives et comportementales

Partent du principe que s’attacher au symptôme est Partent du principe que la cible de la prise en charge
superficiel et qu’il est plus efficace de découvrir les est justement les symptômes eux-mêmes (entendu au
processus développementaux, les motivations sens large) et qu’il est possible d’aborder le trouble
cachées et les conflits inconscients supposés être à directement en recherchant les processus actuels qui
l’origine du problème. le maintiennent et modifier ces processus.

ð Les interventions se situent dans l’ici et maintenant, il s’agit d’une approche plutôt
phénoménologique.

ð L’expérience consciente ne vient pas masquer des éléments d’ordre inconscient. Le passé
n’est pas négligé dans le sens où il permet d’expliquer l’origine des structures cognitives.
Tout ce qui relève de “l’inconscient” ou de processus automatiques est investigué de manière
précise.

ð Principe sous-jacent : les cognitions évoluent avec l’expérience. Une modification des
cognitions dysfonctionnelles peut alors conduire à une modification de la manière sont les
personnes se sentent et se perçoivent.
 10

Principe des systèmes interagissant

= les difficultés psychologiques sont le résultat d'interactions entre différents systèmes internes
et externes à l’individu.

- Cognition
- Comportements
- Affect/émotions
- Physiologie

Les cibles thérapeutiques sont donc les cognitions, les émotions et les comportements. Les
difficultés psychologiques sont le résultat d’interaction de systèmes internes à l’individu
mais également externes (environnement, contexte). Cependant, il faut également prendre en
compte les composantes physiologiques, les déterminants biologiques du sujet (ex : quand
un patient est anxieux, il le sait parce qu’il éprouve des sensations physiques désagréables). Le
patient va développer une hypervigilance vis-à-vis de ses sensations physiques (ex :
changement du rythme cardiaque), ce qui va donner lieu à des anticipations anxieuses. Il faut
donc tenir compte de la physiologie, car parfois il faut amener le patient à voir que ces
sensations ne sont pas toujours liées à l’anxiété mais également lui donner des outils pour agir
sur les symptômes psychosomatiques.

➔ Si le patient anxieux hyperventile (ce qui est courant chez les anxieux) → le rythme cardiaque
va également accélérer → anticipation anxieuse = cercle vicieux. → Apprentissage de la «
cohérence cardiaque », développer sa variabilité cardiaque. (Meilleur pronostic en termes de
santé). De plus, pendant qu’on calibre sa respiration, on s’éloigne momentanément de ses
pensées intrusives, de ses ruminations. Certains outils ne correspondent pas à tout le monde.

Principe empirique

Nécessité d’évaluer les théories et les interventions aussi rigoureusement que possible. Toute
intervention doit être fondée sur des théories bien établies. Éthiquement, c’est quand même
mieux d’avoir confiance en nos outils sur bases des études qui les soutiennent pour quand on
dit à un.e patient.e que la démarche proposée est “généralement” efficace.
 11

Qu’est-ce que les TCC ?

En TCC, on ne travaille pas sur base de l’inconscient (ne reflète pas un réservoir énergétique
pour les comportementalistes). Lorsqu’on parle de l’inconscient, cela reflète plutôt des «
automatismes ».

- Approche centrale basées sur les comportements, les pensées ne sont pas des faits et vise
à modifier les comportements dans l’objectif de diminuer la souffrance.

- S’intéresse à la pensée aux émotions et aux comportements, ces 3 composantes

interagissent et rétroagissent ensemble. Dynamique multifactorielle : quand on modifie une
composante, on observe des modifications sur les autres.

- Les aspects théoriques fondamentaux partent des théories de l’apprentissage car on part
du principe que le symptôme résulte de celui-ci. Ce qui explique l’aspect expérientielle des
TCC.

- S’exposer pour désapprendre le comportements initiale et focaliser sur le présent plutôt que
sur le passé même si parfois il est nécessaire de revenir en arrière (PTSD). Le passé permet
de comprendre comment le comportements problématique s’est forgé.

- La motivation du patient est nécessaire à l’efficacité de la thérapie, au même titre que pour
toutes les autres thérapies. La motivation du patient évolue également en réalisant les «
exercices » en dehors de la thérapie. Le fait de ne pas pratiquer à l’extérieur impacte les
résultats. Si la motivation est extrinsèque (ex : je viens parce que ma femme ne me laisse
pas le choix), cela va compliquer les choses. Le processus de conscientisation est impératif
au bon déroulement d’une thérapie.

- On va travailler sur les comportements problématiques, qui mettent l’individu en souffrance.

Pas forcément le « pathologique ».

- N’importe quel enfant se construit avec des règles, (qui ont à la base une fonction
protectrice), on grandit en fonctionnant continuellement avec ces règles. Cela dit, ces
mêmes règles, qui avaient une utilité dans le passé, le sont peut-être beaucoup moins dans
le présent.
 12

Comme dans toute psychothérapie, l’accent est porté sur la subjectivité de l’individu (ce qui le
rends unique). Quand on parle de subjectivité, l’important est surtout la manière dont l’individu
interprète son environnement, les situations auxquelles elle est confrontée.

Les comportementalistes ont pour principal objectif d’apprendre aux patients comment modifier
concrètement, de façon observable et mesurable, des comportements que ceux-ci souhaitent
changer.

Les objectifs sont toujours définis avec le patient à l’issu de l’analyse fonctionnelle et au terme
d’un dialogue. Le thérapeute aide le patient à formuler des objectifs réalistes et concrets, qui
tiennent compte de son bien-être, à moyen et à long terme, et de la qualité de ses relations avec
autrui. C’est toujours le patient qui définit son degré d’engagement dans le processus et les buts
à atteindre.

Parfois, la demande est claire et délimitée. D’autres fois elle peut impliquer l’élargissement du
ou des objectifs. Ainsi la personne qui veut se libérer de la dépendance à l’alcool ne peut se
contenter d’une technique de contrôle des impulsions à boire : elle doit également développer
son répertoire d’activités agréables « concurrentes », apprendre des stratégies pour mieux
réguler les émotions pénibles et affronter des situations stressantes ou d’exposition.

Le sous-bassement théorique des TCC sont les modèles du conditionnement. Ce terme est
souvent fort connoté. Il faut toujours le traduire par des « apprentissages ». On va apprendre
de nouveaux apprentissages. Ex en lecture, on conditionne un enfant, on lui apprend un
processus. En TCC pour désapprendre, soit on expose pour lui prouver que les comportements
qu’elle redoute ne se produisent pas, soit on peut aussi mettre en place des comportements
antagonistes (ex : utiliser la relaxation face à l’anxiété).

Le comportements ne désigne pas que l’action manifeste mais également le cheminement

psychique. Tout comportements présente une composante cognitive, affectives, et motrices. →
(ex : en ce moment, j’intègre des stimuli, des informations qui m’amène à certaines cognitions,
à une disposition affective et qui suscite une attitude corporelle = comportements).

En TCC on va surtout parler de « séquences comportementales » qui induit une intention et

donc une dimension psychique et qui est considérée comme le trouble à part entière. Le
comportement n’est donc pas un signe ou un symptôme. Quels sont les drivers mentaux, buts,
 13

intentions, … qui pousse l’individu à agir de cette manière ? Le principe de l’approche cognitivo-
comportementale n’est pas de supprimer les comportements mais de le modifier en agissant
sur le déroulement de la séquence qui mène à un comportement dysfonctionnel.

La cognition c’est l’acte de connaissance qui concerne la manière dont l’individu acquiert,
organise et utilise du savoir sur lui-même et le monde extérieur. Les TCC s’appuient donc sur
les théories de l’apprentissage mais également sur les théories cognitives.

⚠ Les TCC ne proposent pas des interventions visant à supprimer un comportement.

Les TCC sont souvent considérée à tort comme la pensée positive ou encore comme des
interventions visant à supprimer un comportement. Or, il ne s’agit pas de les supprimer mais de
permettre au patient d’utiliser des comportements moins dysfonctionnels qui ne font que
l’enfermer encore plus dans sa souffrance. D’où l’importance de comprendre comment un
comportements s’est développé (contingences du passé) mais aussi pourquoi et comment il se
maintient (contingences actuelles).

GOAL = permettre à un.e patient.e d’utiliser des comportements moins dysfonctionnels, qui eux
ne font que l’enfermer encore plus dans sa souffrance.

PRINCIPES DE BASE DES TCC

a) Les perceptions et interprétations de la réalité par le sujet ne sont pas la réalité

ð Cognitions, pensées automatiques

b) Ces perceptions et interprétations dépendent de processus cognitifs faillibles

ð Biais cognitifs : sélection, généralisation arbitraire, personnalisation

c) La personne formule des hypothèses qui guident son comportements, hypothèses qui sont
modifiables

d) Changer implique d’agir pour faire l’expérience de nouveaux apprentissages

 14

Style thérapeu1que

ð Suppose que [Link] thérapeute ait à priori des idées et un ensemble d’outils d’intervention
concernant l’approche du problème.

ð Suppose une relation de collaboration active : aider à découvrir les informations pertinentes
quant aux difficultés du patient.

Manière de formuler le problème

ð Recherche des éléments qui permettent de comprendre pourquoi la personne qui consulte
fait face au problème auquel elle est confrontée.

ð Il ne s’agit pas d’un diagnostic ou d’un label. Il s’agit de proposer une explication du
pourquoi des problèmes rencontrés sur base des éléments amenés par [Link] patient.e.

Rela1on collabora1ve

ð La formulation des difficultés, c’est quelque chose de commun au/à la thérapeute et au.à la
patient.e.

ð Processus de questionnement spécifique = questionnement socratique à Outil permettant

une restructuration cognitive en 3 étapes (amène à précisément identifier le problème) :

1. Exhortation: reconnaître nos erreurs.

2. Réfutation: se débarrasser de nos idées erronées.

3. Maïeutique: prendre conscience de nos connaissances)

ð Formulation transparente du problème → chacune des étapes est formulée et présentée

au.à la patient.e qui peut amener d’autres éléments ou infirmer la proposition: découverte
mutuelle.
 15

Déroulement structuré

ð Chaque séance est structurée sur base du travail fait précédemment

ð Ces séances débutent toujours par une revue de ce qui a été précédemment dit ou fait en
séances (“Previously on …”), de même qu’une revue de ce qui a été fait à l’extérieur est
systématique à Permet un feed-back du patient

ð Sans structure, la thérapie se perd dans ses buts et dans sa direction : perte d’efficacité

o Pas de structure prédéterminée applicable à tous (chaque patient vient avec ses
circonstances, ses difficultés, son histoire donc on ne structure qu’près les première
rencontres)

o Permet d’envisager qu’il y aura une fin au travail (gestion de la dépendance au

thérapeute qui peut être le problème fondamental de la personne qui consulte).

ð Les premières séances sont des séances d’évaluation, de présentation du modèle de TCC
et de formulation du problème du patient

ð Le milieu de la thérapie est généralement dédié à la pratique des outils cognitifs et

comportementaux, la reformulation du problème

ð La dernière phase est dédiée à la prévention des rechutes

Toujours dirigée vers un but

ð La fin de la thérapie est liée aux buts poursuivis par les deux acteurs du processus

ð C’est la raison pour laquelle ces buts sont clairement définis au préalable

ð Il va de soi que ces buts peuvent évoluer au fil du temps ou que d’autres buts puissent
être formulés en cours de prise en charge.

Examen et ques1onnement des pensées “peu facilitatrices”

Le cœur des approches TCC réside dans l’identification des pensées dysfonctionnelles.
 16

U1lisa1on d’aide et techniques variées

Nombreux outils dispos pour aider à atteindre les objectifs, y compris des outils d’évaluation des
changements.

ð Relaxation, hypnose, EMDR, désensibilisation systématique, exposition, biofeedback.

ð Outils non spécifiques aux TCC mais parfois développés dans d’autres approches
théoriques

Transfert des compétences [Link] la thérapeute vers [Link] pa1ent.e quant aux
ou1ls d’interven1on

Le processus en TCC est tel que les patient.e.s apprennent par exemple à remettre en cause
leurs propres pensées dysfonctionnelles, apprennent à les identifier, gérer leurs émotions et ce,
en dehors des séances.

Limita1on dans la durée

- Thérapies brèves: 1h/semaine ou toutes les 2 semaines

- +/- 15 séances (sauf si troubles de la personnalité)

- Importance des exercices en dehors! Vu la brièveté

→ Permet aussi d’augmenter le sentiment de contrôle et met à distance l’idée que [Link]
thérapeute est [Link] seul.e responsable de l’évolution [Link] la patient.e.
 17

COGNITIONS

Pensées Automa1ques néga1ves – PAN (Beck)

Les pensées automatiques sont plus accessibles à la conscience que les postulats de base et
les croyances centrales.

Peuvent être verbales ou sous forme d’images. Viennent spontanément à la conscience mais
la relation entre ces pensées, nos humeurs, et nos comportements n’est pas toujours évidente
à moins d’y être sensibilisé.e.

Une des premières choses que l’on fait en TCC c’est justement de faire prendre conscience des
pensées automatiques et de leur conséquences sur l’humeur : sur celles qui ont un effet
important. Quand il y a une émotion désagréable : que se passe-t-il en moi, que suis-je en train
de me dire, à quoi est-ce que je pensais ? → La première à chose à faire en TCC c’est de
conscientiser le problème !

Les présupposés

Moins facile à identifier que les PA (Pensées Automatiques)

Sorte de règles de vie. Se présentent souvent sous la forme “si je … alors …”, ou sous forme
d’injonctions, “je dois”, “il faut”,… à “Je dois toujours être au service des autres” évite les
pensées négatives en lien avec la croyance centrale d’abandon ou d’imperfection par exemple

Les croyances centrales ou schémas

= niveau de cognition le plus profond

= croyances globales (ce qui les différencie des PA) et absolues (ce qui les différencie des
présupposés, qui eux sont conditionnels) à propos de soi ou des autres Ex.: “Je suis moins forte
que les autres”, “Je suis mauvais”, “Le monde est cruel”. Ces croyances sont latentes,
inexprimées, et doivent être activées pour entraîner le cercle vicieux des pensées automatiques.
 18

Iden1fier les cogni1ons

P : Je ne sais pas ce qui me passe par la tête dans ces situations

T : Pouvez vous vous souvenir de ce moment? Comme si vous y étiez?
P : oui
T: Pouvez vous vous souvenir comment vous vous sentiez à ce moment?
P : oui, physiquement malade, tendue
T : restez avec cette image et ces sentiments et essayez de m’en dire plus à propos de cette expérience ce matin…
P : Je me sentais vraiment tendue, anxieuse. Mon cœur battait et j’avais peur, vraiment peur qu’il revienne et me
blesse. J’ai pensé qu’il m'attaquerait…

Dans cet exemple on voit :

1. Les sensations physiques

2. Identification de l’humeur, des émotions

3. Clarification des cognitions

Quand les TCC sont-elles les plus efficaces?

⚠ Elles ne sont pas efficaces pour [Link], c’est plutôt pour les gens qui :

- Ont facilement accès à leurs pensées automatiques (sinon → approches cognitivo-

comportementales alternatives cf. Young, Linehan)

- Ont bonne conscience des émotions

- Ont une capacité de différenciation des émotions

- Conçoivent leur responsabilité personnelle dans le changement

- Peuvent accepter l’idée que nos propres pensées affectent la manière dont nous nous
sentons et nous comportons

L’émotion est présente avant même qu’on soit conscients qu’elle est là.

Les alexithymiques savent reconnaitre les émotions mais pas les différencier, les nommer. Les
femmes alexithymiques ont tendance à amplifier ce qu’elles ressentent alors que
 19

physiologiquement elles ne le ressentent pas. Les hommes alexithymiques ont tendance à

diminuer ce qu’ils ressentent alors que physiologiquement on voit quelque chose. Ils
expérimentent les émotions mais ne savent pas les nommer, ils vont parler de choses factuelles
comme « je suis tendu ».

Il ne faut pas que le thérapeute soit trop parfait sinon il est inaccessible « Je ne serai jamais
aussi bien que mon psy ». Quand ils ont l’impression que s’affirmer à des conséquences
délétères sur l’autre, là elle joue la personne affirmée pour confronter l’expérience liée à la
pensée automatique. Qu’avez-vous ressenti quand j’ai dit non ?

ANALYSE FONCTIONNELLE
= phase initiale de tout traitement

Le but est de déterminer pour une séquence comportementale, les facteurs de déclenchements
et les facteurs (antécédant) de maintien (conséquences) qui contribuent à la répétition du
problème. L’AF sert de ligne de base durant tout le traitement (nécessité de revoir cette analyse
régulièrement avec le patient). Cette conceptualisation est le béaba de la démarche TCC et son
but c’est de déterminer pour une séquence comportementale les facteurs de déclenchement et
les facteurs de maintien qui contribuent au maintien du problème. Cette analyse fonctionnelle
nous sert de ligne de base durant toute la prise en charge et on y revient régulièrement pour la
mettre à jour en fonction des avancées du patient, des facteurs qu’on n’avait pas vus au départ
car pas de mise en situation dans des contextes qui pouvaient les activer.

L’analyse objective des comportements [Link] la patient.e permet de comprendre le problème

présenté comme une interaction entre l’individu et son environnement.

- Nécessite de retracer le plus fidèlement possible les relations fonctionnelles entre les
stimuli (événements) et les conséquences que sont les comportements problématiques
(troubles)

- Implique l’enregistrement de ce qui est observable, mesurable, et reproductible.

- N’importe [Link] thérapeute doit pouvoir aboutir aux mêmes conclusions à partir des
données recueillies dans une analyse fonctionnelle. (→ doit adhérer aux mêmes principes
 20

explicatifs issus de la psychologie expérimentale, psychologie cognitive et

psychopathologie cognitive)

- L’AF doit être la plus exhaustive et non interprétative possible.

- Toutes les données doivent être consignées (= enregistrées) pour être transmissibles dans
leur forme initiale.

→ permet d’assurer l’objectivité des déclarations d’un.e thérapeute en permettant le contrôle de

ses conclusions par ses pairs qui ont accès à des informations descriptives et non pas
interprétatives.

- AF = point de départ et une partie de l’analyse cognitivo-comportementale.

- Toujours complétée par des évaluations de la symptomatologie, des comportements, et

des activités cognitives et émotionnelles.

⚠ But de normalisation. Pas de comparaison de l’individu avec un groupe. On assure le suivi

et l’évolution en ayant une ligne de base.

Niveaux d’appréhension du comportement individuel

1. Exploration du système comportemental

2. Exploration du système cognitif

3. Exploration du système physiologique et émotionnel

La qualité de l’analyse fonctionnelle va permettre d’élaborer un projet thérapeutique efficace et

valide. Si elle est mal faite, mal conduite, incomplète, biaisée → risque d’utilisation d’outils ou
techniques thérapeutiques inadaptés.

L’AF intervient dans toutes les phases de la prise en charge: niveau de base, actualisation, et
après le prise en charge. → mesure de l’efficacité de l’intervention à moyen et long terme
(“l’individu est sa propre mesure”).

AF = modèles interactifs reliant comportements problèmes - cognitions - émotions antécédents

- conséquences.
 21

AF = application à la clinique de la méthode expérimentale (= méthode expérimentale en

psychologie clinique). Car elle utilise la même démarche que le chercheur face à un
phénomène. Principes identiques aux 4 étapes de la recherche expérimentale:

1) Observation des faits et recueil d’informations

2) Formulation d’hypothèses sur les relations de causalité entre les faits
3) Expérimentation (pour tester les hypothèses). En clinique: technique thérapeutique. Si
elle échoue alors qu’elle est correctement appliquée: Observations (1.) incomplètes ou
hypothèses (2.) erronées.
4) Interprétation des résultats → suppose de disposer de données quantifiées, permettant
de mesurer l’impact de l’intervention thérapeutique. → peut amener à la formulation
d’autres hypothèses.

⚠ Une TCC sans analyse fonctionnelle approfondie ≠ Une TCC

= L’idée que les détraqueurs se font des TCC. “Une technique appliquée sans réflexion à un
symptôme”

L’intérêt de l’analyse fonc1onnelle

- Comprendre le problème: passer d’un ensemble de symptômes chaotiques à quelque chose

qui fait sens.

- Faire le lien entre les théories et l’expérience [Link] la patient.e.

- Guider la thérapie.

- Permettre au patient de développer une autre manière de voir ses symptômes. ♥

- Anticiper les difficultés qui peuvent se poser dans la thérapie.

La ques1on du passé

⚠ Ce n’est pas parce qu’on se focus sur l’ici et maintenant qu’on néglige le passé! L’histoire
développementale est importante:
 22

- Répondre à la question du Comment (comment j’en suis arrivé.e là?), même s’il n’y a pas
toujours de réponse.

- Identifier la cause peut aider à prévenir tout risque qu’elle soit de nouveau opérante. ->
chercher la boîte d’allumettes afin de s’assurer qu’elle n’allume pas un deuxième feu

- Dans certains cas (PTSD, troubles de la personnalité, abus), la focalisation sur le passé est
incontournable. On ne travaillera pas sur la situation passée mais plutôt sur la manière dont
elle opère dans le présent.

Rédac1on de l’AF

Elle commence en général lors du deuxième entretien, donc après la prise de contact,
l’hypothèse diagnostique, l’étude de faisabilité d’une thérapie.

Style directif: dirigé vers le recueil de données précises sur le ou les comportements problèmes.
On fait une évaluation du problème actuel, des cognitions, des émotions, et des conséquences.

Quelles questions pose-t-on?

- Depuis combien de temps le comportement a-t-il lieu?

- Où? Quand? Comment?
- Combien de fois par unité de temps choisie? (à quelle fréquence quoi)
- Avec qui ou quoi?
- Qu’est ce qui précède le comportement?
- Conséquences? (y en a-t-il? Quelles sont-elles?)
- Qu’est ce qui augmente le comportement?
- Qu’est ce qui le diminue?
- Qu’est ce qui va bien?

→ Mise en évidence des principales relations entre l’environnement et le comportement

Les facteurs de main1en

Les processus qui ont contribué au problème ne sont pas forcément les mêmes que ceux qui
contribuent à son maintien.
 23

Les facteurs de maintien sont plus facile à mettre en évidence que la cause du problème. Il est
plus facile de modifier les processus de l’ici et maintenant que de modifier les processus
développementaux. → si les événements passés sont importants, ils s’expriment forcément au
travers de processus psychologiques actuels.

↳ Il vaut mieux chercher à éteindre l’incendie en cherchant ce qui lui permet de se maintenir
plutôt que d’aller chercher l’allumette qui l’a déclenché

Les facteurs de maintien prennent souvent la forme de cercles vicieux, ou de boucles de

rétroaction. Ex.: Comportement de mise en sécurité (anxiété, Salkovskis, 1991) ⟶ Crainte
d’être perçue comme ennuyeuse → mise en place du comportement de sécurité = ne rien
révéler sur soi-même → bah t’as l’air ennuyeuse → ne permet pas d’infirmer la croyance initiale
car rien ne se produit. Ce “rien” est attribué au comportement de sécurité et non pas à la
croyance (erronée). → ne permet pas d’adopter un autre point de vue sur la menace.

Une personne voit un ami se diriger vers elle en battant des bras frénétiquement…
« Mais que fais-tu? »
« Je chasse les dragons »
« Mais il n’y a pas de dragons autour de nous!?!?! » Ce à quoi l’ami répond:
« Regarde, comment cela fonctionne bien ! »

Comportements de mise en sécurité les plus fréquents

Troubles anxieux: Évitement. Parfois les patients utilisent des micro-évitements, des
évitements subtils.

Troubles dépressifs: Réduction de l’activité : humeur basse amène à réduire la plupart des
activités qui étaient source de gratification. Le manque de gratification ou de retours positifs
maintient en retour l’humeur basse.

Peurs en lien à la santé : Scan corporel, hypervigilance.

 24

Prophé1es auto-réalisatrices

Une personne qui craint les relations sociales peut décliner toute forme d’invitation, conduisant
autrui à minimiser des demandes, jusqu’à ne plus les réitérer. Cela valide alors la croyance
initiale de “je ne suis pas intéressante”.

L’entre1en d’analyse fonc1onnelle

- Formulation avec [Link] patient.e d’une hypothèse de travail à partir des données
recueillies, définition du problème comportemental et choix des méthodes thérapeutiques

- L’AF peut prendre du temps: 2 à 3 séances

- Entretien de style socratique

L’ANALYSE SOCRATIQUE
Une partie sur l’entretien socratique quand on fait une analyse fonctionnelle mais l’entretien
socratique on peut aussi l’utiliser comme technique de restructuration cognitive pendant la prise
en charge. L’objectif d’un entretien socratique ce n’est surtout pas de valider le point de vue du
thérapeute mais c’est au contraire d’ouvrir le point de vue du patient, de l’aider à explorer
d’autres voies donc c’est un questionnement qui est plutôt du style inductif. Une bonne question
est toujours une à laquelle [Link] patient.e peut répondre ET dont la réponse ouvre de nouvelles
perspectives.

Ce que n’est PAS la méthode socratique :

- Faire la morale ou juger

- Dénier le ressenti [Link] la patient.e
- User d’injonctions autoritaires, de rappel à la raison
- User de conseils, d’hypothèses
- Absence de questionnement
- Suggestions
 25

Ce qu’est la méthode socratique:

La méthode socratique repose sur 3 éléments principaux :

1) Préciser : Faire porter la discussion sur des faits précis et des situations concrètes. Tout
ce qui n’est pas précis est flou et peut vous amener dans de mauvaises directions. Par
exemple : « Personne ne m’aime » Un praticien en TCC va répondre non pas seulement
« pourquoi dites-vous ça ? » mais « quel événement vous fait dire ça ? »

2) Questionner : Faire avancer la discussion par des questions, de plus en plus précises (la
technique de l’entonnoir) et orientées OU par des suggestions pouvant éclairer la
réflexion du patient (« vous ne pensez pas qu’on pourrait se dire que … ?), suivies
immédiatement de questions pour recueillir son avis.

3) Reformuler : Utiliser les plus souvent possible des reformulations pour vérifier que l’on a
bien compris, inciter le patient à aller plus avant, manifester de l’empathie ou orienter la
discussion

Il y a un acronyme qui peut être aidant quand on utilise le style socratique : P pour préciser, Q
pour questions, R pour reformulation et S pour socratique.

Exemple :

« Je crois qu’il en a assez de moi, nous ne partageons plus rien, il se détache de moi ».

Quelle question permettrait d’obtenir des informations mais sans être un jugement ?

- Le « pourquoi » est large donc le patient peut répondre « je n’en sais rien »

Qu’est-ce qui vous fait penser que votre mari se détache de vous ? Pourriez me dire ce qui vous a amené à
ces conclusions ? Vous l’a t’il déjà fait remarqué ? A quelle occasion ? Est-ce qu’il y a des éléments qui vous
font penser que … ?

→ Réponse reflet : reformuler.

« Je le vois bien docteur, nous nous parlons de moins en moins, j’ai l’impression de ne plus l’intéresser… ».

Est-ce que vous pensez qu’une personne est intéressante à partir du moment où elle a toujours quelque
chose à dire ?

→ On crée du décalage.

« Je me demande s’il ne faudrait pas que je lui en parle ».

 26

Qu’est-ce qui vous empêche de le faire ? Qu’avez-vous peur qu’il arrive si vous veniez à lui en parler ?

C’est comme ça qu’on acquière de nouvelles informations qui nous permettent de comprendre
aussi finalement que par exemple sur la dernière intervention, si la personne se demande si elle
devrait lui en parler c’est qu’on peut penser qu’elle trouverait ça utile mais qu’il y a probablement
quelque chose de menaçant dans le fait d’en parler. Ce quelque chose de menaçant c’est
important de le mettre en évidence.

Exemple d’un cas : Entre ma vision de ce

que ça signifie et celle du patient il y a parfois
un écart donc demander toujours plus
d’informations. Ça permet de découvrir quoi
à propos du patient ce cas ? On part de « je
ne peux plus me supporter » à « j’aimerais
pouvoir affronter le groupe sans angoisse ».
On passe d’une étiquette floue qui n’est pas
assez précise pour intervenir dessus à un
objectif plus clair.

Autres exemples pour ouvrir d’autres points de vues :

« Je me demandais si vous aviez d’autres expériences où ceci n’a pas été le cas ». Par exemple un
patient qui nous dit « j’aimerais pouvoir affronter le groupe sans angoisse » → on peut lui demander s’il
a d’autres expériences où il a pu affronter le groupe sans être angoissé pour mettre en évidence les
facteurs potentiellement déclencheurs.

Y a-t-il quelque chose qui contredit cette pensée dans vos expériences ? Par rapport aux pensées
dysfonctionnelles du style « mon conjoint pense que je ne suis pas intéressante » → il y a-t-il quelque
chose qui contredit ces pensées dans votre expérience ?

Comment quelqu’un d’autre verrait il la situation ? Comment quelqu’un d’autre verrait cette situation ?
Imaginons que vous ayez une amie qui vous relate exactement la même chose que ce que vous venez
de me dire, qu’est-ce que vous lui diriez ? Souvent ils sont très aidants, ils ont des pensées beaucoup
plus fonctionnelles pour aider les autres mais pas eux-mêmes et c’est intéressant de mettre en évidence
ces décalages.
 27

Est-ce tout le temps ainsi ou y a t-il des occasions où les choses se déroulent différemment….? Est-ce
que par exemple quand vous avez une réunion à faire, est-ce que vous êtes tout le temps angoissé ou
il y a des occasions où les choses se déroulent différemment ?

Maintenant que vous avez identifié l’évitement comme étant un obstacle pour gagner de la confiance en
vous, que conseillerez-vous à un ami pour faire face à cet obstacle?

Dans le cas de tache à domicile : Quel est le pire scénario si cette solution ne fonctionnait pas. Comment
pourriez-vous vous préparer à cela? Que pourriez-vous envisager pour vous en prémunir ? Que pourriez-
vous faire si cela se produisait?

Question d’une étudiante qui dit que c’est différent d’aider directement une amie ou de donner
une idée au thérapeute mais la prof dit que non, c’est juste la logique de dire « qu’est-ce que
vous diriez à votre ami, vous ? ». Peut-être qu’on va voir apparaitre en transposant la situation
vers un tiers d’autres points de vue qu’elle est capable d’utiliser dans une situation extérieure à
elle-même donc c’est une façon de créer une distance.

Textes de Padesky

Texte sur la différence entre le questionnement socratique qui vise à modifier l’état d’esprit d’une
personne quant à ses croyances, et le questionnement socratique qui vise à l’exploration et la
découverte.

Le questionnement socratique :
Changer les esprits ou guider la découverte ?

Pourquoi avez-vous choisi de venir écouter cette conférence ?

Que vais-je dire ?
Que savez-vous déjà sur le questionnement socratique ?
Ne pensez-vous pas que c'est une erreur de poser des questions sans but précis ?
Ce sont toutes des questions. Sont-elles toutes aussi utiles les unes que les autres ? Je ne le pense pas.
J'affirmerai que certaines questions sont meilleures que d'autres, qu'il est possible de développer des lignes directrices
pour aider les thérapeutes et les clients à apprendre à utiliser les questions socratiques de manière plus efficace, et
qu'il est important de répondre à la question suivante : "Le but premier du questionnement socratique est-il de changer
d'avis ou de guider la découverte ?"
 28

La question qui m'a été posée il y a sept ans, "Comment savez-vous quelles questions poser ?", a guidé plus que toute
autre mon apprentissage en tant que thérapeute et enseignant de la thérapie cognitive.
Pendant un certain temps, j'ai répondu à la curiosité de mes étudiants en leur fournissant des listes de questions qui
pouvaient être posées en thérapie. Ensuite, dans nos programmes de formation, nous expliquions pourquoi il valait
mieux poser telle question d'abord, telle autre plus tard et telle autre encore qu'il ne fallait pas poser du tout. Ce
processus de collaboration entre nous a permis de dresser une liste de bonnes questions socratiques, de nature
générique, qui conduisent généralement le client à découvrir des informations utiles. Les questions socratiques typiques
figurant sur la "bonne" liste sont les suivantes
Avez-vous déjà été confronté à une situation similaire ?
Qu'avez-vous fait ? Comment cela s'est-il passé ?
Que savez-vous aujourd'hui que vous ne saviez pas à l'époque ? Que conseilleriez-vous à un ami qui vous aurait dit
quelque chose de semblable ?
Cette stratégie consistant à dresser la liste des bonnes questions à poser s'est avérée utile. J'ai découvert qu'elle n'était
pas seulement utile aux thérapeutes qui apprennent la thérapie cognitive, mais j'ai commencé à donner ces questions
à mes clients et j'ai découvert que ces mêmes questions aidaient les clients à générer des réponses alternatives dans
leurs enregistrements écrits de pensées automatiques. Ainsi, au fur et à mesure que je prenais conscience des
questions que j'avais tendance à poser encore et encore, cette connaissance pouvait être partagée avec d'autres
thérapeutes et d'autres clients.
Mais la question posée a continué à me trotter dans la tête. « Comment savoir quelles questions poser ? ». D'où
venaient ces questions ? Et y avait-il un modèle dans les questions que je posais quand je faisais bien ma thérapie ?
Environ 100 000 questions thérapeutiques plus tard, j'ai découvert certains schémas dans mes propres questions. En
m'observant, ainsi que d'autres thérapeutes cognitifs expérimentés, sur bande vidéo, je pense que ces schémas simples
pourraient servir de point de départ à une articulation plus claire de ce qu'implique un bon questionnement socratique
dans le contexte d'une thérapie cognitive. C'est pourquoi je proposerai ce soir des lignes directrices aux thérapeutes
qui souhaitent améliorer leurs compétences en matière de questionnement socratique.
Mais avant cela, je vais ouvrir une parenthèse pour parler de l'objectif du questionnement socratique.
Théoriquement, je ne peux pas accepter que le but du questionnement socratique soit de changer les croyances du
client. Pourquoi ? Le changement de croyances n'est-il pas l'un des principaux objectifs de la thérapie cognitive ? Oui...
et non. Bien que le changement de croyances soit souvent très thérapeutique, je m'inquiète des coûts thérapeutiques
si le changement de croyances par tous les moyens est l'objectif. Les fondements théoriques de la thérapie cognitive
reposent sur l'empirisme de la collaboration.
Un thérapeute qui voit une faille dans le processus de pensée d'un client et qui entreprend de changer l'esprit de ce
dernier peut-il être collaboratif et empirique ? Oui, mais souvent ce n'est pas le cas. Permettez-moi de vous présenter
deux vignettes cliniques qui illustrent la différence entre changer d'avis et guider la découverte. Dans ces vignettes, un
client déprimé nommé Stuart (S) croit qu'il est un échec sur toute la ligne. Je serai le thérapeute dans les deux exemples.
Exemple 1 : Changer l'avis de Stuart

S : Je suis un échec total dans tous les domaines.

Th : Vous avez l'air vaincu quand vous dites cela. Vous sentez-vous vaincu ?
S : Oui. Je ne suis pas bon.
Th : Vous dites que vous n'êtes pas bon. Est-il vrai que vous n'avez rien fait de bon ?
S : Rien d'important.
 29

Th : Qu'en est-il de vos enfants cette semaine - vous êtes-vous occupé d'eux ?
S : Bien sûr, j'aidais ma femme à les mettre au lit et je les emmenais à l'entraînement de football.
Th : Pensez-vous que c'était important pour eux ?
S : Je suppose que oui.
Th : Avez-vous fait quelque chose pour rendre votre femme heureuse cette semaine ?
S : Elle aimait que je rentre à l'heure du travail.
Th : Un "raté" serait-il capable de répondre à la demande de sa femme avec autant de succès ?
S : Je suppose que non.
Th : Est-il donc exact de dire que vous êtes un échec complet à tous points de vue ?
S : Je suppose que non.
Th : Comment vous sentez-vous maintenant ? S : Un peu mieux, je crois.
Dans cet exemple, j'essaie de montrer un exemple relativement bon de questionnement pour faire changer d'avis un
client. Il ne s'agit pas d'une mauvaise thérapie. Le thérapeute s'engage dans une ligne de questionnement raisonnable
et cela semble quelque peu utile au client.
Cependant, je pense que nous pouvons faire mieux. Et je crois que de nombreux thérapeutes feraient mieux de mieux
décrire le processus de questionnement socratique. Comparez ce premier exemple avec l'exemple suivant de
questionnement socratique dont l'objectif n'est pas de faire changer d'avis le client, mais de le guider dans sa
découverte.
Exemple 2 : guider la découverte

S : Je suis un échec total dans tous les domaines.

Th : Vous avez l'air vaincu quand vous dites cela. Vous sentez-vous vaincu ?
S : Oui. Je ne suis pas bon.
Th : Qu'est-ce que tu veux dire quand tu dis : "Je ne suis pas bon" ?
S : J' ai complètement raté ma vie. Je n'ai rien fait de bien.
Th : Quelque chose s'est-il produit pour vous amener à cette conclusion ou ressentez-vous cela depuis longtemps ?
S : Je pense que je me vois plus clairement maintenant.
Th : Il s'agit donc d'un changement dans votre façon de penser ?
S : Oui. (Pause) Je suis allée à cette réunion de famille et j'ai vu mon frère, ses enfants et sa femme. Ils avaient tous
l'air si heureux. Et j'ai réalisé que ma famille n'était pas heureuse. Et c'est de ma faute à cause de ma dépression. S'ils
étaient dans la famille de mon frère, ils seraient mieux lotis.
Th : Et donc, parce que vous vous souciez de votre famille, vous avez décidé que vous étiez un échec complet, que
vous les aviez laissés tomber.
S : C'est exact.
Th : Vous avez également indiqué qu'il s'agissait d'un changement dans votre façon de penser. Vous avez été déprimé
à plusieurs reprises. Et vous avez vu votre frère et sa famille à de nombreuses reprises. Comment pensiez-vous à cela
dans le passé ?
 30

S : Je crois que j'ai toujours pensé que j'allais bien parce que j'essayais d'être un bon mari et un bon père. Mais je vois
maintenant qu'il ne suffit pas d'essayer.
Th : Je ne suis pas sûr de comprendre. Pourquoi ne suffit-il pas d'essayer ?
S : Parce que j'ai beau essayer, ils ne sont toujours pas aussi heureux qu'ils le seraient avec quelqu'un d'autre.
Th : C'est ce qu'ils vous disent ?
S : Non. Mais je vois à quel point les enfants de mon frère sont heureux. Th : Et vous aimeriez que vos enfants soient
plus heureux. S : Oui.
Th : Quelles sont les choses que vous feriez différemment si vous étiez moins déprimé ou si vous étiez un meilleur
père à vos propres yeux ?
S : Je pense que je leur parlerais plus, je rirais plus, je les encouragerais comme je vois mon frère le faire.
Th : S'agit-il de choses que vous pouvez faire même lorsque vous êtes déprimé ? S : Oui, je pense que je pourrais.
Th : Cela vous paraît-il plus agréable d'essayer de nouvelles choses en tant que père, plutôt que de continuer à faire
les mêmes choses ?
S : Oui. Je pense que oui. Mais je ne suis pas sûr que ce soit suffisant si je suis toujours déprimé. Th : Comment pouvez-
vous le savoir ?
S : Je pense que je pourrais essayer pendant une semaine ou deux.
Th : Et comment allez-vous évaluer si ces changements rendent vos enfants plus heureux ?
Dans ce deuxième exemple, le thérapeute pose une série de questions, mais la direction qu'il prend n'est pas aussi
claire. En tant que thérapeute dans cet exemple, je dois avouer que je n'avais aucune idée, lorsque j'ai commencé le
processus de questionnement, de l'endroit où nous allions aboutir. Et je vous affirme que je pense que c'est une bonne
chose. Quoi ? Une bonne chose si le thérapeute ne sait pas où il va ? Oui. Parce que parfois, si vous êtes trop confiant
dans votre destination, vous ne regardez que devant vous et vous manquez des détours qui pourraient vous mener à
un meilleur endroit.
Un thérapeute cognitif peut guider sans savoir où le client et lui vont aboutir. Dans ce deuxième exemple, le thérapeute
pose des questions pour comprendre la vision des choses du client, et non pour le faire changer d'avis. En conséquence,
le client est plus actif. Après un certain temps pendant lequel le thérapeute et le client cherchent ensemble à découvrir
ce qui se trouve dans l'esprit et l'expérience du client, le thérapeute commence à demander au client comment il aimerait
que les choses soient différentes et ce qu'il pourrait faire pour provoquer ce changement. Enfin, le thérapeute
commence à se demander à haute voix comment le client évaluera et mesurera le succès de ses efforts.
Ce processus plus empirique (1) de collecte de données, (2) d'examen de ces données de différentes manières avec
le client, et (3) d'invitation du client à concevoir ses propres plans sur ce qu'il faut faire avec les informations examinées,
est une découverte en cours.
Il y a également une découverte dans le premier exemple, mais il faut comparer la nature de cette découverte. Dans le
premier exemple, lorsque l'objectif du thérapeute était de faire changer d'avis le client, le thérapeute avait "la réponse"
et dirigeait le client pour qu'il la trouve. Dans le second exemple, lorsque l'objectif du thérapeute était la découverte
guidée, le thérapeute n'avait pas de réponse, juste une curiosité sincère. La découverte que fait le client appartient au
client et non au thérapeute. En outre, la "réponse" de Stuart à son dilemme est très différente de celle que j'aurais
élaborée pour lui et lui convient sans aucun doute mieux.
On trouve dans la littérature de nombreux exemples de questions socratiques visant à faire évoluer les mentalités. Je
me rends compte aujourd'hui que ces exemples écrits sont en partie à l'origine de la question initiale : "Comment savez-
vous quelles questions poser ?" Lorsque les étudiants en thérapie cognitive lisent ces vignettes dans nos textes sur la
 31

thérapie cognitive, il est clair pour eux que ces thérapeutes connaissent la réponse. C'est pourquoi les étudiants me
demandaient : "Comment savoir quelle est la réponse afin de pouvoir changer correctement l'esprit de votre client ?"
Dans la meilleure thérapie cognitive, il n'y a pas de réponse. Il n'y a que de bonnes questions qui guident la découverte
d'un million de réponses individuelles différentes.
Cela signifie-t-il que la thérapie cognitive n'aura pas de structure, de forme ou d'aspect cohérent ? Bien entendu, ce
n'est pas le cas. D'un point de vue empirique, l'ensemble des preuves suggère que la thérapie cognitive donne les
meilleurs résultats lorsque nous sommes structurés pendant l'heure de thérapie et que nous enseignons à nos clients
des compétences spécifiques. Ce que je suggère, cependant, c'est que dans le cadre de cette structure, nous pouvons
poser des questions qui impliquent qu'il y a une vérité que le client ne connaît pas ou qui capturent l'excitation d'une
véritable découverte.
Les thérapeutes me demandent si je me lasse de faire des enregistrements de pensées avec les clients ou d'enseigner
aux clients le modèle de panique ou toute autre tâche de thérapie cognitive que j'ai effectuée des centaines, voire des
milliers de fois. Je peux honnêtement dire que lorsque je me lasse de ces tâches, c'est généralement parce que j'ai
cessé de bien les faire. Bien faire de la thérapie cognitive, c'est faire chaque tâche répétée un peu différemment avec
chaque client car, si les questions initiales d'orientation sont souvent les mêmes, les réponses sont presque toujours un
peu différentes et il y a donc toujours un risque de se retrouver à un nouvel endroit.
Il y a plusieurs années, un thérapeute participant à l'un de mes programmes de formation a levé la main après une
démonstration clinique au début de l'année et a déclaré avec une certaine frustration : "Je ne vois pas l'intérêt de poser
toutes ces questions. J'aurais pu mettre en évidence les failles dans le raisonnement de cette cliente et la faire changer
d'avis beaucoup plus rapidement en empruntant une voie plus directe." C'est sans doute vrai. Mais dans la plupart des
cas, je pense qu'une remise en question directe des croyances n'est pas aussi thérapeutique qu'une découverte guidée
du client. Pourquoi ?
Si nous perdons l'empirisme collaboratif de la thérapie cognitive, nous perdons ses avantages à long terme. L'objectif
de la thérapie cognitive n'est pas simplement de faire en sorte que nos clients pensent différemment ou se sentent
mieux aujourd'hui. Notre objectif, en tant que thérapeutes cognitifs, est d'enseigner à nos clients un processus
d'évaluation de leurs objectifs, de leurs pensées, de leurs comportements et de leurs humeurs, afin qu'ils puissent
apprendre des méthodes leur permettant d'améliorer leur vie pendant de nombreuses années.
Nous ne nous contentons pas de régler les problèmes, nous enseignons également les moyens de trouver des
solutions. Dans les études de résultats, de nombreuses thérapies donnent de bons résultats dans le traitement de la
dépression, de l'anxiété et d'autres problèmes. La thérapie cognitive se distingue par sa capacité à réduire les rechutes
et, jusqu'à présent, c'est l'apprentissage de concepts et de compétences spécifiques qui semble prédire des taux de
rechute plus faibles, et non un simple changement d'état d'esprit.
Il y a une grande différence entre le client qui quitte la thérapie en disant "J'étais déprimé parce que mes pensées
étaient négatives" et le client qui dit "J'ai appris à réévaluer mes pensées négatives lorsqu'elles sont déformées et à
résoudre les problèmes lorsqu'elles sont justes".
Parmi les thérapeutes, il existe une grande différence entre celui qui pense que la thérapie cognitive consiste à modifier
une pensée déformée et celui qui pense que la thérapie cognitive est un processus qui consiste à apprendre aux clients
à évaluer leurs pensées, leurs comportements, leurs humeurs, leurs circonstances de vie et leurs réactions
physiologiques afin de faire des choix qui s'adaptent.
Il est clair que je souhaite que les thérapeutes apprennent à poser des questions socratiques dans le cadre d'une
découverte guidée. À cette fin, je propose quelques lignes directrices sur ce que nous devrions enseigner aux
thérapeutes lorsqu'ils apprennent à utiliser des questions dans le cadre d'une thérapie cognitive.
Comme point de départ, je propose une définition du questionnement socratique qui intègre la découverte guidée.
 32

Le questionnement socratique consiste à poser au client des questions :

a) ou le client possède les connaissances nécessaires pour répondre
b) qui attire l'attention du client sur des informations qui sont pertinentes pour la question discutée mais qui peuvent
être en dehors du champ d'intérêt du client
c) qui passe généralement du concret à l'abstrait de manière à ce que le client puisse se concentrer sur la question de
la sécurité et de l'environnement.
d) ou le client peut, à la fin, appliquer les nouvelles informations pour réévaluer une conclusion antérieure ou élaborer
une nouvelle idée.
Examinons chaque partie de cette définition. Tout d'abord, le client doit avoir les connaissances nécessaires pour
répondre à votre question : "Qu'est-ce que je vais dire ?" Vous ne pouviez pas connaître la réponse, c'est donc une
mauvaise question socratique.
Cet exemple peut sembler évident, mais en tant que thérapeutes, nous posons parfois à nos clients des questions
auxquelles ils ne peuvent pas répondre. Nous demandons à un client qui n'est pas du tout conscient de ses émotions :
"Que ressentez-vous en ce moment ?". C'est affaiblir la collaboration que de poser des questions auxquelles nous
sommes pratiquement certains que notre client ne peut pas répondre. Une meilleure question serait : "Êtes-vous
conscient d'une tension ou de changements dans votre corps lorsque nous parlons de votre père ?" Cette question
oriente la découverte plutôt que de souligner les déficits.
Le deuxième point de cette définition est que les bonnes questions attirent l'attention du client sur des informations qui
sont pertinentes pour le sujet discuté, mais qui sont en dehors de l'intérêt actuel du client. La pertinence est importante.
Parfois, en tant que thérapeutes, nous posons une série de questions sans rapport les unes avec les autres et dont la
pertinence par rapport aux préoccupations du client est douteuse. Ou bien nous posons des questions parce qu'une
partie de l'histoire du client nous intéresse, même si elle n'est pas importante pour aborder le problème en question.
Quelles sont les informations pertinentes qui se situent en dehors du champ d'action actuel du client ? De nombreux
types d'études empiriques suggèrent que nous pensons à des choses liées à nos pensées et émotions actuelles et qui
les soutiennent. Lorsque nous sommes déprimés, nous nous remémorons des souvenirs déprimants. Si nous nous
considérons comme ayant réussi, nous nous souvenons plus facilement de nos succès que de nos échecs. Pourtant,
nous sommes capables de retrouver des informations et des souvenirs en contradiction avec notre humeur et nos
croyances du moment si nous sommes confrontés à un stimulus qui nous demande de trouver ces informations.
De bonnes questions socratiques peuvent déclencher la récupération d'informations pertinentes pour le client une fois
qu'elles ont été portées à sa connaissance. Ainsi, en tant que thérapeutes, nous servons de système supplémentaire
de récupération de la banque de mémoire pour le client. Dans la mesure où nous avons des croyances et des émotions
différentes de celles du client, nous pouvons être conscients d'informations importantes qui échappent actuellement à
notre client.
Troisièmement, un bon questionnement socratique va généralement du plus concret vers l'abstrait. Lorsqu'un client fait
une déclaration initiale que le thérapeute et le client décident d'explorer, le thérapeute a le choix entre un grand nombre
de questions. En général, il est utile de commencer par des questions concrètes qui aident à définir le problème du
client ou qui en demandent un exemple précis. Rendre un problème concret permet de s'assurer que le thérapeute et
le client parlent bien de la même chose.
Lorsque Stuart dit qu'il n'est "pas bon", il est important que le thérapeute et lui comprennent ce qu'il veut dire. Veut-il
dire qu'il est mauvais ? Veut-il dire qu'il ne fait jamais rien de bien ? Veut-il dire qu'il a échoué d'une manière ou d'une
autre ? En général, le questionnement socratique commence par plusieurs questions qui précisent les préoccupations
du client.
 33

Un autre avantage du choix d'une illustration très spécifique de la préoccupation du client est que le thérapeute et le
client peuvent plus facilement tester les croyances et les conclusions ainsi que comprendre les réactions émotionnelles
lorsqu'une situation particulière est décrite. Lorsque Stuart dit qu'il n'est "pas bon", le thérapeute note son ton défaitiste.
Mais lorsque la réunion de famille est décrite, Stuart recrée une situation dans laquelle le thérapeute peut entrer.
Après avoir exploré une situation spécifique, un bon questionnement socratique conduira à un apprentissage ou à une
découverte. C'est à ce moment-là que le questionnement passe du concret à l'abstrait. Le thérapeute posera des
questions pour aider le client à apprendre quelque chose de la discussion et à trouver comment expérimenter cette idée
dans sa vie. De cette manière, le questionnement socratique peut aider le client à développer ses propres tâches
thérapeutiques, telles que des observations supplémentaires ou une expérience comportementale pour tester une
nouvelle idée.
Le thérapeute a demandé à Stuart quelles étaient les interactions qui constituaient une bonne relation père-enfant et l'a
encouragé à évaluer s'il était capable de faire ces choses. Cette discussion a débouché sur un plan concret visant à
expérimenter des changements spécifiques dans sa vie pendant une courte période, puis à évaluer les résultats. De
cette manière, le questionnement socratique va souvent de l'abstrait ("Je ne suis pas bon") au concret (la réunion de
famille), de l'abstrait (les qualités d'un bon père) au concret (une expérience comportementale). En tant que
thérapeutes, nous commettons une erreur si nos discussions avec les clients n'incluent pas les niveaux d'apprentissage
concrets et plus abstraits.
Lorsque nous utilisons le questionnement socratique pour guider la découverte, notre objectif final est d'aider le client
à utiliser les informations que nous avons découvertes pour réévaluer une conclusion antérieure ou pour construire une
nouvelle idée. Bien que cet objectif soit implicite dans le processus de découverte, de nombreux thérapeutes, dont je
fais partie, posent des dizaines de bonnes questions au cours d'une séance sans jamais aider le client à rassembler
les réponses d'une manière significative.
Pour augmenter la probabilité que toutes ces questions aboutissent à une découverte et à une application dans la vie
du client, je vous propose quatre étapes du processus de découverte guidée.

Première étape : poser des ques2ons informa2ves

Les questions posées suivront les lignes directrices de la définition ci-dessus. Le client connaîtra les réponses, il
apportera des informations pertinentes et potentiellement utiles, et ces questions s'efforceront d'abord de rendre les
préoccupations du client concrètes et compréhensibles à la fois pour le client et le thérapeute.

Deuxième étape : l'écoute

Il est essentiel que le thérapeute ne se contente pas de poser des questions. Il doit également bien écouter les réponses.
Dans le cadre d'un questionnement socratique visant à changer les mentalités, il semble souvent que les réponses du
client à une seule question ne soient pas pertinentes. Le thérapeute est en train de monter un dossier et tant que la
plupart des réponses aux questions vont dans le sens attendu, le dossier est prouvé.
En revanche, si le questionnement socratique est utilisé pour guider la découverte, le thérapeute doit être ouvert à la
découverte de l'inattendu, même s'il anticipe une réponse spécifique. Il m'arrive souvent de poser une question à un
client et d'être surpris par sa réponse. Si je ne suis pas régulièrement surpris par les réponses de mes clients, je pense
que je ne pose pas de questions intéressantes ou que je n'écoute pas les réponses des clients.
L'écoute va-t-elle au-delà de la compréhension du client ? Oui. Soyez à l'écoute des mots idiosyncrasiques et des
réactions émotionnelles. Écoutez les métaphores de vos clients et recréez leurs images dans votre propre esprit. Soyez
à l'écoute d'un mot qui semble bizarrement placé dans une phrase. En écoutant ces éléments inattendus de l'histoire
de votre client et en les reflétant au lieu des parties attendues, vous intensifierez souvent l'affect du client et créerez de
nouvelles incursions plus rapides dans les schémas de base et les thèmes de la vie.
 34

L'écoute est la deuxième partie du questionnement. Si vous n'êtes pas vraiment curieux de connaître la réponse, ne
posez pas la question.

Étape 3 : Résumer
Le questionnement socratique s'étale souvent sur plusieurs minutes, voire plus, au cours d'une session. Il arrive souvent
qu'un certain nombre d'informations nouvelles soient récupérées et discutées. Pendant ce temps, le client peut se
trouver dans un état émotionnel très chargé ou ne pas savoir pourquoi vous lui posez des questions sur des aspects
particuliers de son expérience.
L'une des erreurs les plus courantes que je remarque chez les thérapeutes dans le processus de questionnement
socratique est qu'ils ne résument pas suffisamment. Dans les parties de la séance où vous utilisez le questionnement
socratique, il doit y avoir un résumé toutes les quelques minutes. Lorsqu'un résumé est particulièrement pertinent ou
significatif pour le client, il doit le noter pour pouvoir le consulter ultérieurement.
Le résumé est également une autre occasion pour le thérapeute et le client de découvrir s'ils comprennent les choses
de manière similaire ou différente. Enfin, le résumé donne au client l'occasion d'examiner toutes les nouvelles
informations dans leur ensemble, ce qui a parfois un impact plus important que de considérer chaque élément
d'information comme un tout.

Étape 4 : Ques2ons de synthèse ou d'analyse

Enfin, une fois que de nouvelles informations ont été découvertes, que les significations idiosyncrasiques ont été
entendues et explorées, et qu'un résumé a été élaboré, le thérapeute achève le processus de découverte guidée en
posant au client une question de synthèse ou d'analyse qui applique ces nouvelles informations à la préoccupation ou
à la croyance d'origine du client. Dans sa forme la plus simple, cette question pourrait être la suivante : "Stuart, comment
toutes ces informations s'accordent-elles avec ton idée "Je ne suis pas bon" ?
Là encore, les thérapeutes s'arrêtent souvent à cette étape finale de la découverte guidée, qui est d'une importance
capitale. En tant que thérapeute cognitif débutant, je me souviens m'être tellement préoccupé de trouver des questions
que j'ai oublié d'aider le client à relier les réponses entre elles de manière significative à la fin. Pourtant, les questions
de synthèse sont une dernière chance pour le client de découvrir quelque chose d'inattendu. Un jour, j'ai demandé à
une cliente comment elle pensait qu'un ensemble particulier d'informations s'appliquait à son problème, m'attendant à
ce qu'elle propose un plan pour faire face à sa tristesse au cours de la semaine à venir. Au lieu de cela, elle s'est mise
à rire et a dit : "Je viens de réaliser que je suis venue ici pour me sentir heureuse et qu'au lieu de cela, j'ai appris qu'il
est parfois plus sain pour moi d'être triste".

Discussion

Selon lui, une bonne méthode socratique vise à l’exploration et la découverte. Le but n’est pas
de guider notre patient.e vers une réponse qu’on détient, ni de modifier son état d’esprit quant
à ses croyances. Faire cela ne sert à rien sur le long terme. On veut apprendre aux patient.e.s
à évaluer leurs objectifs, pensées (cognitions), comportements, et émotions pour qu’iels
puissent mettre en place des méthodes pour améliorer leur vies pour des années à venir.

Une bonne question socratique :

ð doit être une question à laquelle [Link] patient.e sait répondre.

 35

ð attire l’attention [Link] la patiente vers une information pertinente mais qui sort de son
cadre de focus actuel.
ð mène du concret à l’abstrait

The 4 stages of the guided discovery process:

1. Asking informational questions

2. Listening
3. Summarizing
4. Synthesizing or analytical questions

MODÈLES D’ANALYSE FONCTIONNELLE

= modèles qui explorent les déterminants et les conséquences immédiates d’un comportement.

Le modèle SORC

La base est toujours la même : on a toujours à identifier quel est le stimulus ? Quelle est la
réponse de l’organisme en termes physiologiques, émotionnels et cognitifs ? Quelle est la
réponse comportementale et quelles sont les conséquences ? Ça c’est le modèle de base qu’on
appelle le modèle SORC = modèle le plus simple, décrit l’approche comportementale définie
par Skinner (fondateur)

ð Stimulus
ð Organisme (réponses physiologiques et cognition)
ð Réponse
ð Conséquences (renforcement: bénéfices secondaires par exemple, facteurs de maintien
ou de rechute)

Exemple : Mme à une phobie des oiseaux (stimulus), les signes anxieux (organisme) majorés
par la proximité avec les oiseaux entraine des comportements d’évitement, à savoir éviter les
places (réponse). Éviter les places implique que son mari la conduise tous les jours au travail et
une baisse d’anxiété (conséquences). « Je n’ai pas peur quand il m’amène » = Bénéfices, donc
 36

la conséquence renforce positivement la réponse d’évitement (des places). De plus, l’anxiété va

renforcer négativement la réponse : l’apparition de l’anxiété va augmenter la fréquence des
comportements d’évitement.

Ce qui est aussi primordial quand on fait une analyse fonctionnelle c’est l’investigation des
conséquences pour le patient. Dans les conséquences il y a souvent des bénéfices secondaires
qui parfois vont être suffisamment importants pour ne pas faire bouger le patient dans la
direction souhaitée. Et donc on doit aussi investiguer toute la question du résultat thérapeutique
« si demain vous n’avez plus ce problème de phobie des moineaux, quelles sont les
conséquences ? ». Est-ce que c’est un problème si votre ami ne vous conduise plus au boulot
? Vu que c’est le seul moment où il vous consacre du temps ? Donc là on a un deuxième
problème qui est peut-être le problème principal d’ailleurs. La conséquence risque de majorer
le risque de rechute.

⇨ Toujours se demander comment la personne peut maintenir le bénéfice tout en changeant de

comportement → évaluer les coûts/bénéfices

Importance de l’analyse prospective d’un résultat thérapeutique positif: Quels sont les
bénéfices secondaires? Si le changement est puni (son mari ne la conduit plus alors qu’elle
aimait bien ça), il y a un risque de rechute.

Le modèle SECCA

Principalement développé pour les troubles anxieux et dépressifs

On retrouve les mêmes éléments mais de manière peut-être plus précise. Toujours le stimulus,
ce qu’il se passe au niveau émotionnel donc on voit apparaitre la question des cognitions, des
comportements et des comportements d’anticipation. Dans ce modèle il y a deux parties. Il y a
la partie synchronique qui est la partie actuelle et la partie diachronique qui est plutôt historique
(l’anamnèse). L’anticipation d’une situation qui provoque une réponse émotionnelle qui est liée
à un système personnel de croyances, a des pensées automatiques qui va en fait amener à un
comportement ouvert qui aura des conséquences sur l’entourage et l’environnement social.
Cette partie synchronique va être complétée d’une partie synchronique. On va relever des
éléments qui ont traits à la personnalité du patient, quels sont les facteurs historiques de
 37

maintien ? Les facteurs déclenchants initialement évoqués ? Est-ce qu’il y a des évènements
précipitants les troubles ? Est-ce qu’il y a d’autres problèmes ? Quels ont été les traitements
précédents ? Est-ce qu’il y a des antécédents particuliers chez le patient ?

Représentations plus précises de l’AF et notamment des relations entre :

ð Stimulus
ð Emotions
ð Cognitions
ð Comportement
ð Anticipation

Partie synchronique = actuelle Partie diachronique = historique, structure

l’histoire du passé

- Personnalié

- Facteurs historiques du maintien

- Facteurs déclenchants initiaux invoqués

- Événements précipitants des troubles

- Autres problèmes

- Traitements précédents

- Maladies physiques

Lire diapo 75 et essayer de faire la partie synchronique de la grille SECCA.

J’anticipe le fait d’être confronté à la situation. Situation qui provoque des réponses sur le plan
émotionnel. Système personnel de croyances, pensées automatiques, cognitions/imagerie,
comportement ouvert et entourage. La prof aurait plutôt tendance à mettre pensées
automatiques et cognitions ensemble et imagerie à part.

Les croyances sont des points de vue vis-à-vis de soi qui sont beaucoup plus rigides sur
l’ensemble de notre personne qui ne sont pas des croyances circonscrites à un évènements
contrairement aux pensées automatiques.
 38

Le BASIC IDEA

→ vise à établir un profil d’intervention thérapeutique, multimodal

Behavior : Les comportements problèmes (date d’apparition, évolution, typologie du

comportement observable, stimuli antécédents, conséquences, facteurs qui baissent,
maintiennent, ou accentuent le comportement problème)

Affect = les émotions qui accompagnent le comportement, état émotionnel actuel (anxiété,
tristesse, colère, dégoût,...)

Sensations = les sensations corporelles (douleurs, céphalées, signes neurovégétatifs de

l’anxiété tels que la tachycardie, oppression thoracique, sensations vertigineuses,...)

Interpersonal = Le système interpersonnel (qualité, nombre, style des relations

interpersonnelles (affirmé, sociable, en retrait, conflits), soutien social perçu, feedback en
relation avec le comportement problème). -> Aspect quantitatif/qualitatif

Cognitions = discours intérieur [Link] la patient.e, croyances en son comportement, soi, les
autres, l’avenir, possibilités de changement, conséquences du changement (“si j’échoue, c’est
la catastrophe, je ne vais pas m’en tirer, je ne peux pas me permettre de refuser un service…)

Imagery (qui est dissociée des cognitions) = imagerie mentale habituelle, rêveries éveillées,
contenus oniriques (= des rêves), capacité à obtenir des images mentales,...

Drugs = Traitements : attrait et impact des substances psychotropes thérapeutiques ou non sur
le comportement, l’état physique général

Expectation = ce que [Link] patient.e attend de la thérapie et [Link] la thérapeute, espérances et

réticences (→ influence majeure sur le résultat)

Attitude = L’attitude du thérapeute : positive, négative, ou neutre, attentes de résultats [Link] la

thérapeute (évaluation [Link] la patient.e et détermination d’objectifs clairs pour la thérapie)

Ce qui est intéressante dans cette grille c’est qu’il y a la partie évaluation du patient et il y a
aussi la partie évaluative vis-à-vis du thérapeute. Si le thérapeute à des attentes négatives, qu’il
s’attend à ce qu’il n’y ait pas de résultat, il ne faut pas prendre en charge et orienter de manière
plus adéquate la personne.
 39

Exemple de renforcements positifs/négatifs : Pauline sur l’UV qui ne communique qu’en

chuchotant.

Recueil des données : grille Basic Idea

Le but de ce système d'analyse élaboré par Lazarus puis complété par Cottraux est d'obtenir une idée élémentaire
du comportement, tant dans ses aspects manifestes ou comportement ouvert, que dans ses aspects latents ou
comportement couvert (images mentales, affects, cognitions), dans le but de mettre en place un programme
thérapeutique multimodal.

o Comportement: Pauline ne peut plus parler à voix haute, elle chuchote en permanence depuis deux ans,
que ce soit seule ou pour communiquer.
o Éléments diachroniques :
- Séquelles d'une pharyngite précédant la perte brutale de la voix (marquage physiologique de la fonction)
- l'événement déclencheur semble avoir été la révélation brutale d'un secret familial (situation de
communication stressante ou frustrante)
- les facteurs historiques favorisant l'installation, puis le maintien du trouble, sont fardeaux.

Les modes de communication sont fondés sur le non-dit, la recherche de l'absence de conflits, de l'a-conflictuel
pour maintenir l'homéostasie familiale. Le clash seul permet de sortir de l'étouffoir. Pauline dit elle-même ne pas
oser aborder les problèmes « de peur de faire de la peine » (déficit des compétences assertives).

La dysphonie de Pauline contribue à l'homéostasie familiale : parler de son problème évite l'abord d'autres
problèmes (renforcement positif).

Le demi-frère de Pauline s'est suicidé, il a présenté un épisode de mutisme électif de trois ans (marquage affectif
de la fonction phonatoire).

Le père de Pauline a une personnalité hystérique; il parle beaucoup, a un avis sur tout, cherche sans cesse à
susciter l'attention en narrant les difficultés de sa fille (renforcement positif).

On constate un manque d'ouverture sociale (manque d'exercice des compétences assertives).

o Affect (émotions) : elles sont données a minima. Pauline semble peu gênée par son comportement, elle
éprouve de la tristesse quand on ne l'entend pas (quand elle est en groupe), elle éprouve de l'anxiété à l'idée
qu'on lui pose des questions sur « ce qu'elle a ». Elle est gênée quand on lui demande d'émettre un son à
voix haute, elle éprouve une anxiété anticipatoire (« que va-t-on penser de moi ?») ; elle a honte du son produit
et se trouve ridicule.
o Sensation (sensations physiques) : peu de sensations quand elle parle à voix basse, sinon l'impression qu'elle
rougit (effectivement) quand on lui demande des explications. Quand elle prononce un son à voix haute, elle
 40

se sent rougir, sa respiration s'accélère, elle rapporte de la tachycardie, puis elle contracte ses épaules, le
cou (« je me contracte », dit-elle); au moment de l'émission, elle sent que « ça gratte dans la gorge »
o Imagination (capacité à avoir des images mentales) : Pauline peut rapporter des rêves, des souvenirs. Elle
n'arrive pas à se rappeler parlant à voix haute.
o Cognitions (pensées automatiques associées aux émotions) essentiellement liées à une « conscience de soi
publique » (centration sur la pensée de l'autre) intense due à l'anxiété sociale : « Qu'est-ce qu'ils vont dire de
moi? »; « Ils vont me trouver bizarre » ; « Je suis ridicule »
o Interpersonnel (capacité à nouer des relations interpersonnelles) : Pauline a peu de relations mais elles sont
solides, elle est très fidèle en amitié (elle téléphone et écrit régulièrement à des copines). Elle recherche des
relations duelles fortes et quasi exclusives (elle est jalouse quand une amie parle à d'autres). Elle n'aime pas
les situations de groupe à cause de sa dysphonie - mais il semble qu'elle ne les ait jamais recherchées (elle
n'a jamais voulu aller en colonie). Elle craint et évite les relations nouvelles génératrices de questions sur son
trouble (renforcement négatif). Pauline ne rapporte aucun conflit avec ses amies, elle a un statut de protégée
(renforcement positif). Le manque d'ouverture sociale de la famille n'est pas un élément facilitant, la
personnalité du père de Pauline non plus. Les relations avec la fratrie sont limitées: «Son frère est un garçon,
alors... », elle « déteste » sa sœur « qui se croit tout permis car c'est l'aînée ».
o Médicaments, drogues: Pauline n'a jamais pris de traitement concernant sa dysphonie ou l'anxiété.
o Attentes du patient : Pauline n'est finalement pas trop gênée par son trouble. Du fait de son handicap, elle a
un statut protégé à l'école, les professeurs ne la mettent pas dans des situations où sa voix pourrait la gêner,
les élèves se taisent quand on l'interroge, ne lui cherchent pas noise sous prétexte qu'elle a un problème
(renforcement positif). Le comportement-problème, en raison de son caractère particulièrement objectivable,
souligne d'autant l'échec des approches thérapeutiques apportées. Pauline et ses parents ont une idée
pseudo-rationnelle de la guérison: puisqu'un choc émotionnel est à l'origine de la dysphonie, un autre choc,
inversement, pourrait en avoir raison. Ils essaient de provoquer ces chocs: ainsi, le père de Pauline a repris
contact avec l'une de ses filles, qui a parlé à Pauline, puis qui est venue la voir. Les parents de Pauline guettent
alors le moindre son à voix haute éventuel de leur fille. Pauline ne supporte pas de s'imaginer adolescente
puis adulte avec ce problème. Elle a envie de s'en débarrasser, mais l'idée de progrès, d'étapes à franchir
avec notamment la formulation de sons « ridicules » lui est difficile et semble gratuite (elle perdrait le calme
émotionnel actuel de ses relations) : elle voudrait se retrouver du jour au lendemain avec sa voix haute.
o Attente (évaluation de l'attente de résultat thérapeutique par le thérapeute) : l'attente de résultat est mitigée.
D'un côté, la durée du symptôme. sa résistance, son ancrage par les bénéfices qu'en tire Pauline mais aussi
la famille, notamment le père, laissent prévoir un traitement complexe et multimodal. Mais, par ailleurs, la
dysphonie de Pauline n'ayant jamais été envisagée d'un point de vue cognitivo-comportemental, il semble
que l'adolescente pourra se montrer motivée par cette approche nouvelle. Le bon contact de Pauline dès le
début emporte la décision.
 41

Le modèle rétroac1f de Fontaine et Ylieff

Ils proposent de reprendre :

- Les antécédents historiques (innés et acquis),

- Les antécédents immédiats (environnement physique/social, stimuli discriminatifs
internes/externes et évolution du trouble),
- Le comportement problématique (topographie, fréquence, durée, intensité sur le plan
comportemental/cognitif/émotionnel)
- Conséquences sur le sujet (comportementales/cognitives/somatiques, renforcements
positifs ou négatifs)
- Conséquences sur l’environnement (comportementales/cognitives,
renforcements positifs/négatifs)

Exemple de cas clinique diapo 80.

Résumé : voir schéma diapo 81.

 42

LE CAS DE HUGO, 11 ANS

Demande = être propre pour l’entrée en secondaire et améliorer l’image négative qu’Hugo a de lui-même

Famille :

o Maman : exigeante et soucieuse, anxieuse. Elle a peur de la foule.

o Papa : plus âgé, protecteur mais communique peu.
o Hugo : parle énormément, veut toujours argumenter tout ce que sa maman dit. Il est très motivé et
impliqué. Plus petit et maigre que les enfants de son âge (d’un premier abord semble plus jeune que
son âge réel). Il semble peu intégré dans sa classe (moqueries de ses camarades parfois rejet, il ne
se sent pas à sa place et ne se sent pas entendu par les autres). Il est distrait et a un sommeil qualifié
de profond (ne se réveille pas avec les alarmes sonores)

Plainte :

o Enurésie nocturne primaire : aucune période de continence nocturne mais propreté diurne depuis
l’âge de 4 ans (fréquence des pipis : 6 lits mouillés par semaine)
o Utilise des langes depuis toujours
o De nombreuses peurs : peur du noir, des voleurs, de leur buanderie, a vu des émissions tv qui l’ont
effrayé (sur des fantômes ou des choses surnaturelles) → difficulté d’endormissement

Outil qui n’est pas spécifique à la TCC : la clinique de vie. → La ligne de vie est à faire avec les
patients. Elle nécessite de reprendre les éléments d’une anamnèse classique depuis la
naissance. A partir de quand a lieu ce problème ?

Lingue de vie d’Hugo :

ð 2000 = naissance et hospitalisation car constipation massive.

ð 2000-2005 = S’alimente difficilement et ne fait pas de nuits entières avant l’âge de 5. Il ne dort pas la
nuit, on se pose spontanément comme question l’insécurité. Ce n’est pas parce qu’on ne dort pas la
nuit qu’il y a des traumatismes, ça pose la question de l’attachement, de la notion d’insécurité etc.
ð Enfance = Climat familial anxieux sans expression émotionnelle créant le sentiment que le monde est
menaçant.
ð 2007 = Opérations à la suite de troubles ORL : perte de 20 % de la capacité auditive.
ð 2008 = Harcèlement scolaire : il n’est pas entendu dans sa souffrance ni par l’école ni à la maison.
Changement d’école au bout de 6 mois de violences.
ð 2009 - 2012 = on le laisse regarder des émissions non appropriées (peur diffuse), parfois moqueries et
rejet des autres (colère).
 43

Vision Holistique, Inventaire des problèmes :

- Lits mouillés : (en moyenne 5 à 6 lits mouillés par semaine)

- Anxiété : soucis excessifs sur les catastrophes, sur sa santé et sa sécurité ainsi que celle de ses proches.
Perception d’un monde menaçant et d’un manque de compétences pour y faire face. Intolérance à
l’incertitude. Cela se concrétise par des difficultés d’endormissement.

- Manque de confiance en ses capacités et mauvaise image de lui: ( « se sent nul, » « rien ne me rend fier
») → dévalorisation : image de soi négative, honte

- Anxiété sociale: Sentiment d’infériorité, il n’ose pas demander un renseignement, parler à des inconnus,
aller vers les autres. De plus, il est peu intégré : Rejet des autres qui se moquent de son énurésie et de
son attitude [renforcement positif?](il veut toujours avoir le dernier mot, il réfléchit différemment des autres
et ne partage pas les mêmes idées). Colère de ne pas être entendu.

- Evitements : Veilleuse depuis toujours et porte ouverte la nuit : refuse de dormir dans le noir, évite d’aller
chez les copains par peur de faire pipi chez eux créant un isolement social, Evite les comportements
d’autonomisation : aime être lavée par sa mère, qu’elle fasse les choses à sa place. Il prend le rôle qu’il
pense que ses parents attendent de lui, celui du jeune enfant qui a besoin qu’on s’occupe de lui.

Quand on trace cette ligne de vie, on voit des éléments qui contribuent au sentiment de ne pas
être entendu et de ne pas être aussi bien que les autres. Relever tout ce qui est problématique
pour cet enfant : lit mouillé, anxiété, manque de confiance en ses capacités et mauvaise image
de lui, anxiété sociale, évitements. Ligne de vie avec l’enfant et les parents, c’est ni plus ni moins
que l’anamnèse mais moins littéraire. Quels sont les éléments marquants dans l’histoire qui
peut apporter un éclairage ? Dire devant son enfant qu’il s’alimentait mal ne doit pas avoir de
conséquences négatives. Parler d’énurésie devant l’enfant c’est un constat, aucun enfant ne
trouve ça plaisant donc intéressant d’en parler avec et devant l’enfant mais sans avoir un regard
jugeant, même si les parents le formulent de manière maladroite. Ne pas en parler devant
l’enfant c’est le mettre de côté alors qu’il est le premier concerné. Si on doit travailler avec un
enfant, il faut qu’il en ait envie aussi de travailler autour de ça. Bien souvent, on ne passe pas
une consultation complète avec les parents, juste poser questions sur grossesse, naissance,
enfance etc. Ce sont les éléments objectifs qui se sont produits donc pas sûr qu’un enfant y
arrive. Si on veut avoir sa perception à lui, on lui demande seul à seul.

Comment on pourrait conceptualiser schématiquement le cas d’Hugo. Ça permet de

comprendre les origines, les différents facteurs qui peuvent expliquer l’énurésie nocturne.
 44

PHASE D’EVALUATION ET DE TRAITEMENT

1ère phase d’évaluation (recueil information, analyse selon
modèle TCC, formuler des hypothèses, 1ères tentatives de
formulation) et tout ça en se demandant quelles autres
informations sont nécessaires pour tester les hypothèses ?

Une 2ème phase de traitement (discussion et reformulation

si nécessaire, accord sur la formulation de travail, plan
d’intervention) et tout ça en notant toutes les nouvelles
informations acquises durant le traitement et possibilité de
modifier la formulation.

L’évaluation est fondamentale, source d’informations principale :

ð sert souvent de source d’information, de ligne de base et d’évaluation tout au long de la

thérapie.
ð Durant le traitement et à la fin de celui-ci: un patient qui a une bonne description du problème,
de ce qui le déclenche, de ce qui le maintien, peut expérimenter des changements de
comportements, de manière de voir etc. il peut tester directement les effets de ces
changements sur les comportements problèmes. Les évaluations régulières permettent de
tester l’impact des interventions proposées.
 45

TECHNIQUES D’ÉVALUATION COMPORTEMENTALES EN TCC

Pourquoi faire des TCC et pas de la psychanalyse ? On essaye d’en savoir un peu plus sur
qui on a à faire. Formateurs en TCC sont très proches des étudiants.

Évaluation factuelle de la prévention de la réponse : une technique comportementale quand on

travaille avec les TOC est la prévention de la réponse. On va évaluer si cet outil utilisé par le
patient est efficace ou pas. Il peut penser que ça l’est mais où, quand, comment ? →
Évaluations factuelles. Exemple : un patient qui va enregistrer le temps que ça lui prend de
sortir de sa voiture pour aller à son bureau. L’évaluation factuelle permet de travailler sur les
stratégies de prévention de la réponse et peut ainsi comparer les effets de cette technique sur
la durée que lui prend ses TOC.

Évaluation des activités expérientielles planifiées : technique comportementale sur base de la

formulation cognitive du problème, donc sur notre analyse fonctionnelle. Leur objectif est
d’obtenir de nouvelles informations qui peuvent permettre de tester la validité de certaines
croyances et/ou de tester de nouvelles croyances plus adaptatives. Ça permet de contribuer au
développement et à la vérification des formulations cognitives.

Exemple : Un patient souffrant d’anxiété sociale (≠ phobie sociale) croit qu’il est particulier (croit que les autres
le désapprouve). Il dit avoir remarquer que lorsqu’il entre à la cantine de son travail les autres le dévisage. Il
réagit alors en regardant le sol de façon à éviter leur regard, s’assied et mange seul et se concentre sur son
assiette. Durant les séances, une alternative a été envisagée: que peut être la plupart des personnes tendent
à observer toutes les personnes qui entrent, par curiosité, et pas pour des raisons qui sont spécifiques à lui
et en particulier sa « particularité ». Par ailleurs, son évitement du regard des autres signifie qu’il n’a pas
vraiment eu l’opportunité d’observer que cette alternative est vraie.

Que proposeriez-vous dans une perspective comportementale?

Chercher des évidences en faveur de l’une ou l’autre des propositions: la croyance originelle et l’alternative.
Entrer dans la cantine et compter le nombre de personnes qui le regarde. Après s’être assis, il pourrait
continuer à observer autour de lui et compter combien de personnes regarde quiconque entrant dans la
cantine. Résultat, à sa surprise la croyance alternative était plus largement supportée et il n’y avait pas
d’argument pour soutenir qu’il attirait plus de curiosité que quiconque. Il trouva cette expérience aidante pour
commencer à questionner la croyance qu’il était particulier.
 46

Croyance originelle = tout le monde le regarde parce qu’il est particulier.

Croyance alternative = les gens regardent chaque nouvelle personne qui entre dans la pièce.
Renforcement négatif: il baisse les yeux et ne regarde personne, va manger dans son coin tête
baissée.

Activité expérientielle = compter le nombre de personnes qui le regardent quand il rentre dans
la cantine. Compter ensuite le nombre de personnes qui regardent les autres arrivants dans la
cantine.

→ croyance alternative largement supportée → expérience aidante pour commencer à

questionner la croyance qu’il était particulier.

Les expériences comportementales ne sont pas similaires aux techniques comportementales

classiques. Elles sont plutôt d’essence cognitive → recherche des croyances, remise en cause
de celles-ci,...

Les expériences comportementales sont des méthodes d’évaluation comportementales mais ce

ne sont pas des techniques comportementales en tant que telles. La différence entre des
expériences comportementales en tant que telles c’est quand on prend l’exemple précédent,
c’est plus de nature cognitive que comportementale, c’est pas du tout la même chose que les
techniques comportementales.

Le modèle de l’exposition qui est largement utilisé, c’est le fait de dire que plus le temps de
l’exposition est long et plus le niveau d’anxiété va décroitre. C’est pour ça qu’on expose les
patients. L’exposition a des stimuli anxiogènes conduit à une diminution graduelle de la réponse
anxieuse à mesure que la personne s’expose à la situation. Donc typiquement on utilise cette
pratique dans les TOC, les phobies, les attaques de panique, …

La réalité augmentée est beaucoup moins utilisée en psychothérapie que la réalité virtuelle en
tant que telle. L’avantage de la RV c’est qu’on est tellement dans un environnement immersif
que c’est très difficile de mettre en place des stratégies cognitives pour contourner ce qu’il se
passe, pour contrôler les réactions émotionnelles. C’est un outil très puissant d’exposition car
quand on a un patient qui a peur des ravins, comment on fait pour exposer le patient en direct
s’il n’y en a pas beaucoup ? Avec la réalité virtuelle c’est possible avec des effets similaires ou
qui dépassent parfois le réel. On utilise aussi beaucoup la RV sur les phobies des animaux,
 47

compliqué d’en ramener en cabinet comme les phobies de l’avion aussi. Certaines compagnies
aériennes ont mis en place des séances de désensibilisation avec des vrais cockpit et ça serait
bien aussi de mettre des écrans de réalité virtuelle. Faire entrer les patients dans le cockpit en
utilisant en RV le scénario que le patient craint le plus. Immersion. Avant c’était fort pixélisé
mais maintenant c’est mieux défini. C’est comme pour les traitements thérapeutiques on se
questionne sur les effets secondaires. Pour la RV, les patients qui ont des problèmes internes
ce n’est pas fréquent mais il faut les vérifier bien sûr.

Les techniques comportementales sont principalement basées sur l’exposition. En

termes de techniques cognitives, elles sont utilisées que si elles répondent à un objectif très
clair par rapport à ce qu’on a relevé dans notre analyse fonctionnelle. La question qu’on se pose
toujours c’est est-ce que cette intervention finalement est appropriée pour le patient, à ce
moment-là de la prise en charge ? Plutôt que se dire « oui je pense qu’elle est appropriée », on
utilise la technique des chercheurs « OK, est-ce que je peux justifier l’utilisation de cet outil pour
éviter l’utilisation d’outils un peu plus blocs sans réel fondement ? ».

Modèles conceptuels les plus classique = Exposition & Habituation :

L’exposition à des stimuli anxiogènes conduit à une diminution
graduelle de la réponse anxieuse à mesure que la personne
s’expose à la situation.

TECHNIQUES COGNITIVES EN TCC

Comme les interventions comportementales, les interventions cognitives ne doivent être
utilisées que si elles répondent à un objectif clair au regard de l’analyse fonctionnelle : « Cette
intervention est-elle appropriée pour le patient, à ce moment-ci? », « compte tenu de la
formulation du problème, est ce que je peux justifier de l’utilisation de cette intervention?

La technique cognitive principale repose sur l’identification des cognitions, des pensées
dysfonctionnelles etc. Ce qu’on va demander et qui est souvent difficile pour les patients c’est
d’observer les pensées et de les enregistrer. Chez certaines personnes ce ne sont pas des
pensées sous forme verbale mais ça peut être des images. On observe et on enregistre les
 48

pensées/images qui surviennent dans telle situation, quelles sont les émotions qui sont
présentes à ce moment-là ? Spontanément c’est difficile car les patients doivent apprendre à
faire le tri entre les pensées qui sont réellement importantes et celles qui ne le sont pas.

L’autre aspect qui n’est pas toujours évident non plus pour certains patients c’est de faire la
différence entre ce qui relève d’une pensée ou d’une émotion. Donc il y a aussi tout ce travail
psycho-éducatif pour apprendre si ce sont plutôt des émotions ou des pensées. Et le but c’est
aussi de faciliter ensuite la mise en lien des cognitions avec les réponses émotionnelles. Les
patients quand ils viennent ils sont convaincus que c’est la situation qui provoque le problème
alors qu’en fait ce sont nos cognitions dans nos systèmes d’interprétation, par rapport à la
situation.

Technique d’imagerie : En entretien, parfois, quand c’est difficile d’accéder aux pensées
fonctionnelles ou aux cognitions qui surviennent on peut utiliser une technique d’imagerie et
donc replacer la personne dans un contexte où elle ne s’est pas sentie très bien. En la replaçant
dans le contexte, en lui faisant revivre les émotions on arrive plus facilement à accéder à ce
qu’elle se disait à ce moment-là dans la situation.

Tenue d’un agenda : Pour observer/enregistrer les pensées etc, c’est toujours plus simple de le
faire lorsqu’on a un agenda tout simplement. C’est toujours plus facile de se souvenir de ce à
quoi on était en train de penser au moment-même plutôt que de le faire 3h après car on s’en
souvient plus donc il est préférable de noter les émotions qui surviennent à proximité de
l’évènement et pas trop à distance. Ce n’est pas un simple agenda c’est un exercice qui permet
au patient de développer des habiletés d’identification des pensées et des émotions plus
globalement. Ces agendas sont généralement très précis.

L’identification et l’enregistrement des cognitions sont plus précis lorsque pris pas longtemps
après l’événement. Le tenue de l’agenda est un exercice qui permet de développer les habiletés
d’identification des pensées pertinentes.

Exemple: “Quand vous ressentez le besoin de vous scarifier, notez la date, l’heure, ce qui se
passait, ce que vous vous disiez à ce moment-là, ce qui occupait votre esprit,...”

Typiquement: 3 colonnes de Beck

 49

Situation Emotions Pensées/Images

Lundi après l’école, Honte, culpabilité, Je suis nulle, incapable. Je ne rendrai jamais fiers mes
j’étais seule à la peur, anxiété. parents. Ils vont me dégommer. Il faut que je me soulage
maison, j’avais reçu
Envie de Croyance en ces pensées:
une mauvaise note
scarification: 8/10 Nulle, incapable: 7/10
Parents pas fiers: 10/10
Vont me dégommer: 10/10
Soulage: 8/10

Jeux de rôles : Si l’imagerie, si les agendas ne fonctionnent pas on peut aussi utiliser les jeux
de rôle : faire revivre la situation soit en imagerie soit en réel quand ce sont des situations qui
sont plus personnelles. Quand on remarque des modifications émotionnelles sur le patient, on
arrête tout de suite et on lui dit que quelque chose est en train de se passer, que ses émotions
ont changée, qu’est-ce qu’il est en train de se dire là tout de suite ?

On relève les cognitions avec plusieurs objectifs. On a parlé des biais cognitifs/les distorsions
de pensée. Une fois qu’on a une liste de pensées dysfonctionnelles on peut apprendre au
patient à repérer les distorsions cognitives qui se produisent et qui vont contribuer à cette
vision particulière des situations.

Généralement les biais cognitifs aboutissent à une exagération des erreurs de pensée
lorsqu’on est émotionnellement activés. On a tous des biais cognitifs donc on va parler de
fluctuations normales de traitement cognitif sauf quand ces biais sont extrêmement rigides ou
fréquents.
 50

Exemples de biais cogni1fs :

Pensées extrêmes :

o La pensée dichotomique → Lorsqu’on voit soit tout noir soit tout blanc avec une
impossibilité d’envisager les nuances. Exemple : « je ne peux pas faire les choses qui sont
importantes pour moi tant que je ne suis pas guéri » → tant qu’elle n’est pas guérie elle ne
se met pas en mouvement vers ce qui est important pour elle. Il faut ramener sur la
possibilité d’envisager qu’on peut être les deux à la fois.

o Les attentes irréalistes : critères de performances élevés pour soi ou pour les autres et on
les repère dans les « il faut, je dois, il faudrait, je devrais ». Exemple : « si ça n’est pas le
mieux, ça ne compte pas ».

o La catastrophisassions : prédire le pire à partir d’un fait bénin. Ça nous arrive à tous, les
flèches descendantes qui partent d’une première pensée négative puis ça entraine une
autre puis une autre etc. Exemple : « J’ai fait une erreur, mon boss va être furieux, mon
contrat ne sera pas renouvelé, je vais perdre mon job, je vais perdre ma maison, ma femme
va me quitter, je serais pauvre et seul ».

L’attention sélective :

o La surgénéralisation : voir un évènement négatif comme la preuve que tout est négatif.
Exemple : « J’ai échoué dans cet entretien, je n’aurais jamais de travail. La relation était
mauvaise, je ne trouverais jamais un partenaire. Elle m’a laissé tomber, je ne peux faire
confiance à personne ». A partir d’un fait négatif tout devient négatif.

o La sélection arbitraire : Sélectionner un fait négatif alors que d’autres évènements sont
positifs. On prend que le petit truc négatif dans le paysage global qui amène à modifier
toutes nos pensées. Exemple : « L’une de mes notes d’examen est basse. C’est terrible je
ne suis bon à rien »

o Disqualifier le positif : Rejeter, dégrader tout évènement positif, le rendant alors peu
important. Exemple : « Il a dit ça juste pour être gentil. Elle essaye surement d’obtenir qqch
de moi… ».
 51

Se baser sur l’intuition :

Les gens qui vont plutôt utiliser un raisonnement émotionnel.

o Le raisonnement émotionnel : Partir du principe que les émotions reflètent les faits.
Exemple : « Je ne me sens pas attirante donc je ne le suis pas. ».

Les auto-reproches :

o Prendre les choses personnellement : Assumer la responsabilité de quelque chose de

négatif qui survient. Exemple : « Cette soirée n’a pas bien démarrée, c’était de ma faute
car j’étais tendu et mis les autres dans une position inconfortable ».

Quand ces biais, ces distorsions cognitives sont présentes et bien l’interprétation ne peut être
ni juste ni correcte. C’est rare d’avoir tous les biais cognitifs car pour chacune des pensées on
va avoir une pensée qui reflète un biais voire deux qui peuvent être entrelacés. Le but avec les
colonnes de Beck c’est de repérer les biais cognitifs. Quand on les identifie ça permet de prendre
de la distance, de le repérer et de faire ce travail d’ouverture sur « comment est-ce que je peux
voir les choses de manière plus juste sans les distorsions ? ». Se dégager de l’emprise du biais
cognitif vu qu’on l’aura repéré, ça se travaille avec les patients. Quelle serait une manière plus
juste d’interpréter la situation en tenant compte de l’ensemble des éléments de la situation ?
Les biais cognitifs on va les repérer uniquement lorsqu’il y a des pensées dysfonctionnelles qui
provoquent des réactions émotionnelles. Rare voire impossible d’avoir 5 biais sur la même
pensée dysfonctionnelle. Monologue interne avec plusieurs pensées qui se présente et chacune
peut mettre en évidence des distorsions différentes. Il ne s’agit pas de créer une pensée positive.
C’est un travail à faire en séance avec le patient, le psy ne donne pas la solution. Utiliser
l’entretien socratique pour créer une autre pensée indemne de ce traitement cognitif. Est-ce que
je suis toujours ce que je sens ? Inviter à trouver des contre-exemples.

Les patients reviennent avec un agenda, les colonnes de Beck par exemple. Je vais identifier
les biais mais on va travailler sur des évènements qui sont circonscrits dans le temps. On ne va
pas lui demander de tenir un agenda pendant un mois puis la séance suivante tout rebalayer.
Ça n’occupe pas forcément toute la séance. Quand on a des distorsions cognitives c’est bien
de voir aussi quand elles ne sont pas là. Il y a des contextes ou on voit apparaitre des pensées
qui sont impactées par tel ou tel mécanisme mais dans d’autres contextes similaires nos
 52

pensées ne sont pas distordues. On n’est pas dans cette idée de ne montrer que ce qui ne va
pas car il y a des choses qui vont bien et l’analyse fonctionnelle on va mettre l’accent sur ce qui
va bien aussi. « N’oubliez pas que [cette pensée négative] n’est pas toujours vrai à 100% quand
ce n’est pas ». Systématiquement présent ? dans quelles circonstances ? Les sensations et
émotions ? Parfois on peut avoir les mêmes sensations sans être agrippé par la pensée et sans
tirer cette conclusion.

Les biais sont des processus normaux qui fluctuent chez tout le monde et la différence c’est que
chez les patients qui ont des troubles psychopatho ces biais son extrêmes, ultra rigides et
fréquents. Il faut voir les biais cognitifs comme le pendant des mécanismes de défense qui sont
problématiques quand ils sont rigides et exclusivement utilisés.

Ne pas dire que ce que le patient est faux, jamais. S’il le pense c’est que ça existe dans sa tête.
On peut lui dire que c’est une façon de voir les choses qui le fait souffrir car il y a des biais
cognitifs. Dans les thérapies ACT on dit que les pensées ne sont pas des faits. Avec le travail
thérapeutique il arrive fréquemment que le patient constate que ses pensées sont erronées à
cause des biais cognitifs. Le patient va faire l’expérience de façon que lui tout seul va pouvoir
trancher et remettre en question.

Développer de nouvelles perspec1ves

Passer en revue les arguments pour et contre afin d’avoir une vision plus équilibrée des choses:

- Réfléchir à d'autres possibilités, d’autres explications

- Utiliser la décentration

- Rechercher des situations similaires dans lesquelles les pensées et émotions négatives
n’étaient pas présentes

Reprendre les pensées automatiques et aider les patients à identifier leurs distorsions cognitives
c’est des prises de distance avec les significations des pensées automatiques. Aider le patient
à développer de nouvelles perspectives qui sont moins biaisées et pour développer de nouvelles
perspectives on peut passer en revue les arguments contre ou pour les pensées
dysfonctionnelles/la croyance afin d’obtenir une vision qui est plus nuancée et équilibrée des
 53

choses. Réfléchir à d’autres possibilités, d’autres explications. Créer du décalage, amener

d’autres pistes d’interprétation qui ne viennent jamais du thérapeute mais du patient. On utilise
beaucoup la décentration, faire un pas de côté, regarder la situation en se décalant un petit peu.
On se décale en évitant de réutiliser les mêmes biais cognitifs. On peut aussi rechercher des
situations similaires dans lesquelles des distorsions, les biais cognitifs n’étaient pas présents.

[Link] thérapeute va guider les patient.e.s à reprendre leurs pensées automatiques et les aider
à identifier leurs propres biais → prise de distance

TECHNIQUES PHYSIQUES EN TCC

Relaxation (pas le traitement de première attaque mais utile pour démonter les cercles vicieux
en lien avec l’interaction tension-cognitions-émotions)

- Relaxation musculaire progressive (Jacobson)

- Imagerie

- Méditation

- Respiration contrôlée

- Exercices physiques → sport! (notamment en dépression)