APPENDICITES AIGUES
Pr El Ounani Mohamed
INTRODUCTION
L'appendicite aiguë est une inflammation de l'appendice vermiculaire.
Urgence chirurgicale +++.
Pathologie de l’adulte et de l’enfant.
0,5% de la population.
Diagnostic: Clinique +++
Polymorphisme clinique
Traitement chirurgical
Affection bénigne, si opérée à temps
ETIOPATHOGENIE
Obstruction :+++
Stercolithe
Hypertrophie lymphoïde
Débris végétaux
Parasites (oxyures, ascaris)
Corps étrangers.
Infection endogène
Les germes les plus souvent en cause sont l’Escherichia coli, les bactroides et le
Streptocoque fecalis.
ANATOMIE- PATHOLOGIQUE
Appendicite aiguë catarrhale :
Le péritoine est propre.
L’appendice est plus rouge que le cæcum.
Appendicite aiguë ulcéreuse :
Le péritoine est congestif rouge
Présence de quelques cc de liquide séreux.
Pas de pus.
L’appendice est franchement rouge, œdématiée, recouvert parfois des fausses membranes.
Appendicite aiguë abcédée :
Le péritoine est franchement inflammatoire
Présence de pus
L’appendice est gros, friable remplie de pus et recouvert de fausses membranes.
Appendicite aiguë gangrénée
Odeur désagréable :
Appendice verdâtre, très friable avec des tâches noires
ANATOMIE- PATHOLOGIQUE
Abcès et plastron appendiculaire :
L’infection dépasse l’appendice mais reste cantonnée et maintenue à l’espace péri-
caecal
Abcès appendiculaire : L’appendice baigne dans une poche de pus localisé au
niveau de la fosse iliaque droite et limité par les anses intestinales et le grand
épiploon.
Plastron appendiculaire : L’appendice est enchâssé dans un magma adhérant et
inflammé formé par les anses intestinales et l’épiploon. C’est un véritable blindage
dont la dissection est difficile.
Péritonite aiguë généralisée :
La cavité péritonéale est remplie par épanchement purulent jaune verdâtre,
fétide nauséabond.
Les anses sont hyperhémiées alourdies de liquide et recouvertes de fausses
membranes.
L’appendice est perforé déchiqueté voir disparue laissant un cæcum ouvert dans
la grande cavité abdominale.
DIAGNOSTIC POSITIF
Signes cliniques : TDD : Appendicite iliaque droite de l’adulte jeune
Signes fonctionnels
Douleur abdominale aigue : FID
Vomissements, nausées
Troubles du transit : constipation et parfois diarrhées dans les forme grave gangrénées et toxiques.
Signes généraux
L’état général est conservé
Fièvre
Tachycardie
Signes physiques
Douleur de la fosse iliaque droite à la palpation
Défense de la FID +++
Douleur au toucher rectal
Le diagnostic de l'appendicite aiguë se résume donc en une douleur à la FID (Spontanée et provoquée) avec
fièvre et défense.
Autres signes
Signe de Bloomberg : douleur à la décompression brutale de la FID
Signe de Rowsing : douleur à la FID par compression de la FIG
DIAGNOSTIC POSITIF
Signes paracliniques
Signes biologiques :
La numération formule sanguine :
Hyperleucocytose modérée à prédominance de polynucléaires neutrophiles (>80%)
CRP élevée
Signes radiologiques :
La radiographie d’abdomen sans préparation :
Niveau hydro-aérique dans la fosse iliaque droite (Anse sentinelle)
Opacité correspondant à un stercolithe appendiculaire
L’échographie :
Appendice augmenté de volume +/- épanchement
Le scanner :
Appendice augmenté de taille
Stercholite voir épanchement
Eliminer une autre pathologie d’origine gynécologique, caecale ou iléale
La cœlioscopie : Double intérêt diagnostique et thérapeutique.
Echographie
Echographie
TDM
TDM
FORMES CLINIQUES
Formes topographiques
Appendicite rétrocaecale :
Douleurs lombaires droites unilatérales
Psoitis
Appendicite pelvienne :
Douleur hypogastrique sus-pubienne
Signes génito-urinaires : pollakiurie, dysurie, rétention d’urine, érection (chez l’enfant)
Signes d’irritation rectale : ténesme, douleur a l’émission de gaz, faux besoins, diarrhée. Les touchers pelviens
provoquent une douleur latérale à droite,
Appendicite mésocoeliaque :
Occlusion intestinale aigue fébrile
ASP : niveaux hydro-aériques grêliques
Appendicite sous- hépatique :
Douleur de l’hypochondre droit (Cholecystite aigue ?)
Echographie+++
Appendicite iliaque gauche :
Les signes fonctionnels et physiques siègent dans la fosse iliaque gauche
Appendicite herniaire :
Tableau d’étranglement herniaire
FORMES CLINIQUES
Formes selon le terrain :
Chez l’enfant :
Rare avant 3 ans
> 6 ans (90% des cas)
Nourrisson : Piège diagnostic (Gastroentérite virale)
Chez le vieillard :
Tableau est souvent trompeur
Prédominance des signes généraux sur les signes physiques
Chez la femme enceinte :
Au cours du 1er trimestre :
Pas de spécificité sinon vomissements attribués à la gestation
Après le 4ème mois :
Signes sont haut situés
Fièvre n’excède pas 38°
L’échographie permet de poser le diagnostic et d’éliminer les autres causes
Risque d’avortement ou d’accouchement prématuré
FORMES CLINIQUES
Formes évolutives :
Tout retard apporté au traitement de l’appendice aigue expose à la survenue de complications
Plastron appendiculaire :
Douleur de la FID évoluant depuis plusieurs semaines «dans un contexte subaigu» accompagnée de nausées et
constipation.
L'examen retrouve une asthénie, amaigrissement, une fièvre et un empattement profond de la FID, mal limité.
faisant penser d’abord au diagnostic d’une tumeur.
L’échographie et surtout le scanner permettent de redresser le diagnostic et seront d’un grand apport pour
surveiller l’évolution du plastron sous traitement.
Abcès appendiculaire :
La douleur de la fosse iliaque droite est sourde, persistante, intense et lancinante.
Fièvre persistante atteignant 39°, accélération du pouls.
Masse douloureuse de la fosse iliaque droite, irrégulière et fluctuante. Le reste de l’abdomen est souple.
Hyperleucocytose : 15 à 20 000 Leucocytes par mm3. L’échographie et/ou La TDM confirment le diagnostic
Péritonite aigue généralisée :
Douleur débutant brutalement dans la fosse iliaque droite, puis se généralise à tout l’abdomen, accompagnée de
vomissements, de l’arrêt du transit intestinal.
Fièvre à 38-38°5, tachycardie, oligurie.
Contracture abdominale généralisée et cri de Douglas lors des touchers pelviens.
Hyperleucocytose 15 à 20 000 avec 90% de polynucléaires, L’échographie montre un épanchement intrapéritonéal.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Affections digestives
Maladie de Crohn
Cholécystite aigue
Perforation d'ulcère gastro-duodénal
Lymphome iléal
Entérocolite infectieuse
Affections urinaires
Colique néphrétique droite
Pyélonéphrite
Affections pulmonaires
Pneumonie de la base droite ou pleurésie droite
Affections gynécologiques
Salpingite aigue
Torsion de kyste ovarien droit :
Rupture de grossesse extra-utérine :
Syndrome du 15ème jour : Survenu des douleurs intenses au moment de l’ovulation.
Affections systémiques : Diabète sucré décompensé .Porphyrie, vascularites, maladie périodique.
Affections pariétales : Hématome du grand droit, Hernie de Spiegel.
TRAITEMENT
Le traitement de l’appendicite est chirurgical
Appendicectomie en urgence
Antibiothérapie systématique : Bithérapie
Voies d’abord :
Voie classique : Incision de 3 à 5 cm dans la fosse iliaque droite, au point de Mac Burney, ou plus bas dans un pli cutané.
Voie coelioscopique : Exploration complète de la cavité péritonéale, sans morbidité pariétale et sans préjudice
esthétique
La recherche d’un diverticule de Meckel systématique chez l’enfant.
Examen anatomopathologique
Complications postopératoires :
Immédiates :
Abcès et infection de paroi
Abcès du Douglas et intra abdominal
Fistule du moignon appendiculaire
Péritonite postopératoire
Tardives :
La plus fréquente est l’occlusion intestinale aigue sur bride. Elle peut survenir plusieurs années après une appendicectomie.
Eventration
CONCLUSION
L’appendicite est une urgence chirurgicale
Polymorphisme clinique d’ou le principe d’évoquer le diagnostic de
l’appendicite aigue devant toute douleur abdominale.
L’appendicectomie est réalisée en urgence pour éviter la survenue de
complications graves pouvant mettre le pronostic vital en jeu.
