INFECTIONS RESPIRATOIRES

HAUTES DE L’ENFANT

RECOMMANDATIONS SPILF 2011

 INTRODUCTION

 Surprescription d’antibiotiques :
 France : 2ème pays d’Europe concernant la consommation
d’antibiotiques (29,6 DDJ/1000H/Jr en 2009)*
 Taux de résistances bactériennes aux antibiotiques élevé*

 Infections virales : 26% des prescriptions d’antibiotiques**

 70,6% des prescriptions d’antibiotiques délivrées par les médecins

généralistes**

*ESAC - 2009
**Afssaps - Juin 2011
 RECOMMANDATIONS

 Peu appliquées en ville :

 Pression des parents demandeurs d’antibiotiques
 Surcharge de travail des médecins, manque de temps pour
l’éducation des patients
 Crainte de complications bactériennes :
 Distinction clinique difficile entre infections respiratoires virales
et/ou bactériennes
 Facteurs socio-culturels défavorables
 Crainte d’une mauvaise surveillance de l’enfant
 Nomadisme médical
 CAS CLINIQUE N°1

Enfant de 8 mois amenée par sa maman pour fièvre 38,5°C

depuis cette nuit et toux. A l’examen clinique :
 Bon tonus, BEG,
eupnéique, auscultation
cardiopulmonaire
normale, pas de sd
méningé.
 Pharyngite, rhinorrhée
antérieure et postérieure
claire.
 Tympan gauche normal,
tympan droit ci contre ->
 CAS CLINIQUE N°1

1. Quel est votre diagnostic ?

Rhinopharyngite associée à une otite moyenne aigue congestive droite
(rougeur et hypervascularisation du tympan)

2. Quelle est votre prise en charge ?

DRP au sérum physiologique
Antipyrétique type paracétamol 1 dose-kg toutes les 6 heures si douleurs ou
fièvre.
PAS D’AINS ni de CORTICOIDES.
PAS D’ANTIBIOTIQUES.
 CAS CLINIQUE N°1

3. Que dites-vous à la maman ?

Education du parent accompagnant :
Pathologie virale bénigne et adaptative de l’enfant
Surveillance de l’enfant : reconsulter si :
 Changement de comportement de l’enfant
 Apparition d’une gène respiratoire
 Persistance des symptômes au-delà de 3 jours (Grade A)
Limiter la transmission directe et indirecte des virus :
 Se laver les mains systématiquement avant de s’occuper de son
enfant
 Eviter tant que possible d’emmener un nourrisson dans les lieux
publics
 Ne pas échanger biberons, tétines..dans la fratrie
 Aérer régulièrement la chambre
 Eviter d’embrasser les enfants en cas de rhinopharyngite
 RHINOPHARYNGITE

 Atteinte inflammatoire pharynx + fosses nasales

 Infection virale (rhinovirus, adénovirus, coronarovirus, virus

inluenza et para-inluenza, VRS, entérovirus…)

 Associe :
 pharyngite
 + rhinorrhée séro-muqueuse ou muco-purulente
 +/- fièvre
 +/- toux

 Evolution spontanément favorable en 7 à 10 jours

 RHINOPHARYNGITE

 Complications potentiellement graves chez l’enfant

 OMAP, Mastoïdite
 Sinusite, Ethmoïdite
 Infections respiratoires basses (bronchiolites, pneumopathies)
 Méningite

 Pas de traitement antibiotique (GRADE A)

 Pas de diminution de la durée des symptômes
 Ne prévient pas l’apparition de complications (même si FdR)
 RHINOPHARYNGITE

 EDUCATION DES PARENTS +++

 Pathologie virale bénigne et adaptative de l’enfant
 CAS CLINIQUE N°2

Enfant de 3 ans, amené par sa maman pour otalgie droite

depuis la veille avec fièvre à 39°C et pleurs inconsolables.
ATCD : 3 OMA purulentes (8 mois, 16 mois et 2 ans), tabagisme
passif maternel. Allergie à la pénicilline. Vaccins à jour.

 Bon tonus, pleurs

vigoureux
 Rhinopharyngite
 Tympan gauche normal,
tympan droit ci contre ->
 CAS CLINIQUE N°2

1. Quel est votre diagnostic ?

Rhinopharyngite compliquée d’une otite moyenne aigue purulente droite
(rougeur, effacement des reliefs, bombement)

2. Quelles sont les complications possibles ?

 Paralysie faciale : installation brutale et sévère, pronostic excellent
corrélé à l’évolution de l’OMAP.
 Mastoïdite (rare)
 Méningite (surtout chez le nourrisson < 1 an, pneumocoque =
premier agent pathogène)
 Abcès cérébral
(Depuis la généralisation de la vaccination antipneumococcique, le taux
de complications a considérablement diminué.)
 CAS CLINIQUE N°2

3. Quelle est votre prise en charge?

 DRP au sérum physiologique
 Antipyrétique type paracétamol 1 dose-kg toutes les 6 heures si
douleurs ou fièvre, si insuffisant codéine po à partir de 12 mois*
 Utilité des AINS et corticoïdes non démontrée, mais souvent utilisés en
pratique.
 Antibiothérapie per os car enfant de plus de 2 ans et
symptomatologie bruyante (fièvre, otalgie intense) (Grade B) pour une
durée de 5 jours (Accord Professionnel)
• 1ère intention : Amoxicilline 80-90mg/kg/jour en 2 ou 3 prises/jr

• Si allergie vraie aux pénicillines :

o Cefpodoxime proxétil en 2 prises/jr
*Afssaps 2009 : Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l’enfant
 CAS CLINIQUE N°2

4. Que dites-vous à la maman ?

 Education sur le rôle néfaste du tabagisme passif :

 Arrêt définitif du tabagisme par les adultes partageant le

même domicile

 Ne pas fumer à l’intérieur de la maison ou de la voiture

même en l’absence de l’enfant

 Changer de vêtements et prendre une douche au retour du

domicile

 Aérer le domicile
 CAS CLINIQUE N°2

3 jours plus tard, sa maman très inquiète vous ramène l’enfant

pour persistance des symptômes. EC inchangé. Vous aviez prescrit
un traitement par cefpodoxime proxétil.

5. Quelle est la définition de l’échec de l’antibiothérapie ?

Aggravation ou persistance, au-delà de 48 heures après le début du
traitement antibiotique ou réapparition dans les 4 jours suivant la fin du
traitement des signes fonctionnels ou généraux associés à des signes
otoscopiques d’OMAP.
 CAS CLINIQUE N°2

6. A partir de combien d’OMAP parle-t-on d’OMA récidivantes?

Plus de 3 épisodes d’OMAP en moins de 6 mois, séparés par un intervalle libre
d’au moins 3 semaines. Le tympan retrouve son aspect normal entre chaque
épisode.
 CAS CLINIQUE N°2

7. Demandez-vous un avis ORL pour cet enfant ? Si oui pourquoi?

Oui, pour une éventuelle paracentèse, avec prélèvements bactériologiques
compte-tenu de l’échec du traitement antibiotique par cefpodoxime (Grade B)
OTOSCOPIE NORMALE
 OTITES

 Otite moyenne aigue purulente

 Tympan opaque, rouge avec effacement des reliefs ou bombement
 ATB si < 2 ans (Grade A) ou > 2 ans et symptomatologie bruyante ou
difficultés de compréhension des modalités de surveillance (Grade B)

 Otite moyenne aigue congestive

 Tympan rouge, hypervascularisé, reliefs +
 Pas d’ATB, revoir l’enfant si persistance symptômes > 3 jours (Grade A)

 Otite séro-muqueuse
 Tympan mat, sans inflammation, épanchement rétro-tympanique
 Pas d’ATB (GRADE A)
 Avis ORL si persistance sur plusieurs mois ou hypoacousie
 ASPECTS A L’OTOSCOPIE

Tympan normal Otite moyenne aigue congestive Otite moyenne aigue purulente
• Gris perle • Rougeur • Rougeur
• Brillant • Hypervascularisation • Effacement des reliefs et/ou
• Translucide • Reliefs + bombement
• +/- otorrhée
 OTITE MOYENNE AIGUE PURULENTE

 Durée de l’antibiothérapie
 Enfant < 2 ans : 8 à 10 jours d’emblée (Grade A)
 Enfant > 2 ans + fièvre élevée et/ou otalgie intense ou difficultés
de compréhension des consignes (Grade B) ou après
réévaluation à 48-72h : 5 jours (Accord Professionnel)

 Bactéries en cause
 Streptococcus Pneumoniæ (1/3), Hæmophilus Influenzæ (non
typables) (1/3), Branhamella catarrhalis
 OTITE MOYENNE AIGUE PURULENTE

 Recommandations Afssaps 2005

 Amoxicilline acide-clavulanique 80mg/kg/jour
 Cefpodoxime proxétil (en première intention si conjonctivite
homolatérale) 8 mg/kg/jour
 Céfuroxime axétil 30 mg/kg/jour
 Si allergies bêtalactamines :
 Enfant < 6 ans : Erythromycine-sulfafurazole (risque échec,
taux de résistance élevé du pneumocoque)
 Enfant > 6 ans : Pristinamycine
 OTITE MOYENNE AIGUE PURULENTE

 Recommandations Spilf 2011

 AMOXICILLINE 80-90mg/kg/jour en 2 ou 3 prises ciblant le
PSDP
Amoxicilline-acide clavulanique si conjonctivite purulente
homolatérale (H. Influenzæ)
 Si allergie pénicillines :

 Cefpodoxime proxétil 8mg/kg/jour en 2 prises

 Si allergies bêtalactamines :

 Cotrimoxazole
 Erythromycine - sulfafurazole
 EVOLUTION DES RESISTANCES BACTERIENNES

 Streptococcus pneumoniæ*
 Taux de PSDP (I+R) en diminution constante
 de 53% en 2002 à 30,5% en 2009
 vaccin pneumococcique heptavalent 2002 puis à 13-valences en
2009
 Molécule disponible per os la plus active sur les PSDP :
Amoxicilline 80 à 90 mg/kg/jour (Spilf 2011)
 Résistance croisée aux macrolides : 85% des PSDP en 2009

 Diminution du taux de résistance (I+R) aux macrolides (29,9% en

2009)

*CNRP rapport 2010

 EVOLUTION DES RESISTANCES BACTERIENNES

 Hæmophilus influenzæ*
 non typables : 1ère cause d’OMA purulente et de sinusite
 Type b : quasi-disparition des infections invasives depuis
l’introduction du vaccin anti-Hib en 1990
 > 80% des souches sensibles à l’amoxicilline
 Diminution de la résistance par production de bêtalactamases
(13,4%)
 Augmentation de la résistance aux bêtalactamines par
mutation PLP3 (de 1% en 1999, à 12,8% en 2011) mais
résistance de bas niveau

*CNR Hæmophilus influenzæ Rapport 2011

EVOLUTION DES RESISTANCES BACTERIENNES

 Evolution inquiétante des résistances aux

céphalosporines
 BLSE (entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à
spectre étendu)
 Klebsiella pneumoniæ

 Nécessité d’économiser les céphalosporines orales dans le

cadre des IRH de l’enfant
 OTITE MOYENNE AIGUE PURULENTE

 5 à 10% échecs ATB ( = persistance symptômes > 48h après début

ATB ou réapparition dans les 4 jours après fin ATB) :

 Si traitement initial = amoxicilline :

 Échec en cours de traitement : switch pour amoxicilline-acide clavulanique ou
cefpodoxime
 Échec en fin de traitement : switch pour amoxicilline-acide clavulanique
 Si 2ème échec : Avis ORL pour discuter paracentèse avec prélèvements bactériologiques

 Si traitement initial = cefpodoxime proxétil ou amoxicilline-acide clavulanique :

 avis ORL pour discuter paracentèse avec prélèvements bactériologiques (GRADE B)
 CAS CLINIQUE N°3

Enfant de 5 ans amené pour fièvre 38,5°C, refus alimentaire

depuis la veille. Examen clinique normal en dehors d’ADP sous
maxillaires centimétriques douloureuses et de l’examen de la
gorge qui montre :
 CAS CLINIQUE N°3

1. Quel est votre diagnostic ?

Angine érythémateuse

2. Réalisez-vous un examen complémentaire ? Si oui lequel ?

 Réalisation d’un test de diagnostic rapide (réalisable à partir de l’âge de 3
ans). (Grade A)
 Sensibilité 90%, Spécificité 95%
 Streptocoque βhémolytique du groupe A = 25 à 40% des angines de
l’enfant, pic d’incidence entre 4 et 15 ans.
 CAS CLINIQUE N°3

3. Le TDR est positif. Quelle est votre prise en charge ?

 Antipyrétique type paracétamol 1 dose-kg toutes les 6 heures si douleurs ou
fièvre
 PAS D’AINS ni de CORTICOIDES
 Antibiothérapie :
 1ère intention : AMOXICILLINE 50 mg/kg/jour en 2 prises pour une durée de 6
jours (Grade B)

4. Quelles sont les complications possibles ?

 Complications loco-régionales (phlegmon péri-amygdalien, abcès rétro-
pharyngé
 Rhumatisme articulaire aigu (rare dans les pays industrialisés)
 Glomérulonéphrite post-streptococcique (point de départ cutané +++,
rarement pharyngé)
 CAS CLINIQUE N°3

Le père de l’enfant vous demande un mot d’absence pour l’école.

5. L’éviction scolaire est-elle nécessaire?

 L’éviction scolaire est nécessaire mais limitée à 48 heures de
traitement antibiotique.
 A noter que les certificats médicaux ne sont exigibles que dans les cas
de maladies contagieuses énumérées dans l’arrêté interministériel du
3 mai 1989 (coqueluche, méningites à méningocoque, rougeole,
oreillons, rubéole, infections à Streptocoque βhémolytique du groupe
A, impétigo, pédiculose du cuir chevelu, teignes, gale, varicelle,
amibiase, hépatite A, diphtérie, poliomyélite, fièvre typhoïde et
paratyphoïde).
 Pour les autres pathologies, seule la famille doit signifier par écrit le
motif de l’absence.
 ANGINES SGA +

 Streptococcus Pyogenes (SGA) (CNR Streptocoques)

 Pas de modification de la sensibilité aux bêtalactamines
traitement de référence Amoxicilline 50 mg/kg/jour
(Spilf 2011)
 Diminution de la résistance aux MLS : 34% en 2004 à 5% en
2010
 Test de diagnostic rapide ++
 À partir de l’âge de 3 ans
 Sensibilité 90%, Spécificité 95%
 Score de Mac Isaac (critères cliniques) non validé par les
recommandations chez l’enfant
 Si TDR négatif : surveillance de l’enfant : reconsulter si :
 Persistance odynophagie et/ou fièvre > 3 jours
(Accord professionnel)
 ANGINES – RECO SPILF 2011

 Antibiothérapie si TDR + (GRADE A)

 AMOXICILLINE 50mg/kg/jour en 2 prises/jour 6 jours
(GRADE B)
 Si allergie vraie aux pénicillines :
 CEFPODOXIME-PROXETIL 8 mg/kg/jour en 2 prises/jour 5 jours
 Si allergie Bêtalactamines :
 AZITHROMYCINE 20mg/kg/jour en 1 prise/jour 3 jours
(à partir de 3 ans)
 JOSAMYCINE 50mg/kg/jour en 2 prises/jour 5 jours
 CLARITHROMYCINE 15mg/kg/jour en 2 prises/jour 5 jours
 CAS CLINIQUE N°4

Enfant de 5 ans amenée pour rhinorrhée claire puis muco-

purulente depuis 15 jours. Apyrétique, examen clinique normal
en dehors de l’otoscopie qui montre de manière bilatérale :
 CAS CLINIQUE N°4

1. Quel est votre diagnostic ?

Rhinosinusite maxillaire subaigue (persistance des symptômes au-delà de
10 jours) avec otite séromuqueuse bilatérale (tympan mat, sans
inflammation, épanchement rétrotympanique)

2. Demandez-vous des examens complémentaires ?

Non. Radiographie standard incidence de Blondeau ne doit pas être
demandée systématiquement.
 CAS CLINIQUE N°4

3. Quelle est votre prise en charge ?

DRP avec sérum physiologique
Pour les enfants sans facteurs de risque (asthme, cardiopathie,
drépanocytose) 2 attitudes sont possibles (Accord professionnel) :
 Surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation à 3-4
jours
 Antibiothérapie compte-tenu de la persistance des symptômes au-delà
de 10 jours :
 1ère intention : Amoxicilline 80-90 mg/kg/jour en 2 prises/jour pour
une durée de 8 à 10 jours
 CAS CLINIQUE N°4

4. Demandez-vous un avis ORL ?

Pas dans l’immédiat. Cependant une évolution prolongée de l’otite
séromuqueuse sur plusieurs mois avec hypoacousie nécessite un avis ORL.
 SINUSITE AIGUE

 Inflammation d’un ou plusieurs sinus :

 Sinusite maxillaire à partir de l’âge de 3 ans

 Ethmoïdite extériorisée aigue (de 6 mois à 5 ans)

 Fièvre + œdème palpébral supéro-interne
 Rare mais grave ++ hospitalisation pr ATB IV

 Sinusite sphénoïdale (à partir de l’âge de 3 à 5 ans)

 Céphalées rétro-orbitaires intenses et permanentes
 Grave ++ hospitalisation pour ATB IV

 Sinusite frontale à partir de l’âge de 10 ans (attention aux

complications oculaires et neurologiques)
 SINUSITE MAXILLAIRE AIGUE

 Sinusite maxillaire forme aigue sévère

 T°C > 39°C + Rhinorrhée muco-purulente + céphalées
 ATB (GRADE C)

 Sinusite maxillaire forme subaiguë

 Persistance rhinorrhée purulente > 10 jours
 Si FdR (asthme, cardiopathie, drépanocytose) : ATB
 Si pas de FdR : ATB discutée
 SINUSITE MAXILLAIRE ET FRONTALE

 Recommandations SPILF 2011 :

 Sinusite maxillaire :
 AMOXICILLINE 80-90mg/kg/jour en 2 à 3 prises.
 Si échec ou foyer dentaire : Amoxicilline acide-clavulanique
 Sinusite frontale :
 Amoxicilline-acide clavulanique
 Si allergie pénicillines :
 Cefpodoxime proxétil
 Si allergie bêtalactamines :
 Cotrimoxazole 30/6mg/kg/jour
 Pristinamycine (>6ans) 50mg/kg/jour

 Durée 8 à 10 jours (Accord professionnel)

 CONCLUSION

Pour limiter l’émergence des résistances bactériennes :

 Appliquer les recommandations de la Spilf 2011

 Economiser les C3G (BLSE) et les antibiotiques à large spectre per os
 Pas d’augmentation du taux de résistances bactériennes concernant l’amoxicilline
actuellement recommandée (OMA purulente, sinusite maxillaire, angine TDR+)

 Education des parents

 Vacciner
 vaccin pneumococcique : diminution des taux de PSDP et incidence des IIP
 Quasi-disparition des infections invasives à Hib grâce au vaccin anti-Hib
 Recherches en cours concernant un futur vaccin contre le VRS et SGA

 Respecter les règles d’hygiène au cabinet médical afin de limiter la

transmission des BMR