N° DU DOSSIER ر ﻗ ﻢ اﻟ ﻤﻠ ﻒ
DEMANDE D'INSCRIPTION ا ﺳﺘ ﻤﺎ ر ة اﻟﺘ ﺴ ﺠﻴ ﻞ
AE-240524-196979
PARTIE A — RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR اﻟ ﺠ ﺰء أ — ﻣ ﻌﻠ ﻮ ﻣﺎ ت ﺣ ﻮ ل ﺻﺎ ﺣ ﺐ اﻟ ﻄﻠ ﺐ
A1 — IDENTITÉ DU DEMANDEUR — ﻫﻮﻳﺔ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻄﻠﺐ1أ
Prénom(s) ا ﻻ ﺳ ﻢ اﻟ ﺸ ﺨ ﺼ ﻲ Nom ا ﻻ ﺳ ﻢ اﻟ ﻌﺎﺋﻠ ﻲ
Imad DJEBLI
ﻋ ﻤﺎ د اﻟ ﺠﺒﻠ ﻲ
اﻟ ﻬﺎﺗ ﻒ اﻟﻨ ﻘﺎ ل اﻟ ﻬﺎﺗ ﻒ اﻟ ﺜﺎﺑ ﺖ E-mail اﻟﺒ ﺮﻳ ﺪ ا ﻹﻟ ﻜ ﺘ ﺮ وﻧ ﻲ
Tél Mobile Tél Fixe
[email protected] 0623-55-55-51
اﻟ ﺠﻨ ﺲ اﻟ ﺠﻨ ﺴ ﻴ ﺔ Date et lieu de naissance ﺗﺎ رﻳ ﺦ و ﻣ ﻜﺎ ن ا ﻻ ز دﻳﺎ د
Sexe Nationalité 02-10-1988
Homme Maroc Tanger
ر ﻗ ﻢ اﻟﺒ ﻄﺎ ﻗ ﺔ اﻟ ﻮ ﻃﻨ ﻴ ﺔ ﻟﻠ ﺘ ﻌ ﺮﻳ ﻒ ا ﻹﻟ ﻜ ﺘ ﺮ وﻧ ﻴ ﺔ ر ﻗ ﻢ ﺑ ﻄﺎ ﻗ ﺔ ا ﻹ ﻗﺎ ﻣ ﺔ ﺳﻠ ﻤ ﺖ ﻓ ﻲ ﺻﺎﻟ ﺤ ﺔ إﻟ ﻰ ﻏﺎﻳ ﺔ
N° de CNIE N° Carte de séjour Délivrée le Valide jusqu'au
KB45456 06-04-2033
A2 — ADRESSE DE LA RÉSIDENCE PRINCIPALE DU DEMANDEUR — ﻋﻨﻮان اﻟﺴﻜﻦ اﻟﺮﺋﻴﺴﻲ ﻟﺼﺎﺣﺐ اﻟﻄﻠﺐ2أ
Adresse de la résidence principale ﻋﻨ ﻮا ن ا ﻟ ﺴ ﻜ ﻦ ا ﻟ ﺮ ﺋﻴ ﺴ ﻲ
اﻟ ﺮ ﻣ ﺰ اﻟﺒ ﺮﻳ ﺪ ي
Av My Rachid complexe najma NR 157 RES al akssa Code postal
90060
Commune/Ville اﻟ ﻤ ﺪﻳﻨ ﺔ/اﻟ ﺠ ﻤﺎ ﻋ ﺔ
TANGER
Province/Préfecture ا ﻹ ﻗﻠ ﻴ ﻢ/اﻟ ﻌ ﻤﺎﻟ ﺔ
TANGER ASSILAH
Région اﻟ ﺠ ﻬ ﺔ
Tanger-Tetouan-Al Hoceima
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PARTIE B — RENSEIGNEMENTS SUR L'ACTIVITE اﻟ ﺠ ﺰء ب — ﻣ ﻌﻠ ﻮ ﻣﺎ ت ﺣ ﻮ ل اﻟﻨ ﺸﺎ ط
B1 — ACTIVITÉ EXERCÉE (1) (1) — اﻟﻨﺸﺎط اﻟﻤﺰاول1ب
Secteur d'activité ﻗ ﻄﺎ ع اﻟﻨ ﺸﺎ ط
SERVICES
Branche d'activité ﻓ ﺮ ع اﻟﻨ ﺸﺎ ط
PRESTATIONS DE SERVICES
Activité اﻟﻨ ﺸﺎ ط
Cafés, restaurants et autres services de restauration
Lieu d'exercice ﻣ ﻘ ﺮ ﻣ ﺰا و ﻟ ﺔ ا ﻟﻨ ﺸ ﺎ ط Périodicité de l'activité د و رﻳ ﺔ ﻣ ﺰا وﻟ ﺔ اﻟﻨ ﺸﺎ ط
Magasin
[X] Permanente [ ] Saisonnière
N° d'identification fiscale (si existant) ﻓ ﻲ ﺣﺎﻟ ﺔ ﺗ ﻮا ﺟ ﺪ ه- ر ﻗ ﻢ اﻟ ﺘ ﻌ ﺮﻳ ﻒ اﻟ ﻀ ﺮﻳﺒ ﻲ
Numéro d'identification à la taxe professionnelle (si existant) ﻓ ﻲ ﺣﺎﻟ ﺔ ﺗ ﻮا ﺟ ﺪ ه- ر ﻗ ﻢ اﻟ ﺘ ﻌ ﺮﻳ ﻒ ﺑﺎﻟ ﺮ ﺳ ﻢ اﻟ ﻤ ﻬﻨ ﻲ
B2 — DOMICILE FISCAL — ﻣﻘﺮ اﻟﻤﻮﻃﻦ اﻟﻀﺮﻳﺒﻲ2ب
Adresse du lieu de travail (si existant) ﻓ ﻲ ﺣ ﺎ ﻟ ﺔ ﺗ ﻮا ﺟ ﺪ ه- ﻋﻨ ﻮا ن ﻣ ﻘ ﺮ ا ﻟ ﻌ ﻤ ﻞ
اﻟ ﺮ ﻣ ﺰ اﻟﺒ ﺮﻳ ﺪ ي
5 rue 46 msala Code postal
9060
Commune/Ville اﻟ ﻤ ﺪﻳﻨ ﺔ/اﻟ ﺠ ﻤﺎ ﻋ ﺔ
TANGER
Province/Préfecture ا ﻹ ﻗﻠ ﻴ ﻢ/اﻟ ﻌ ﻤﺎﻟ ﺔ
TANGER ASSILAH
Région اﻟ ﺠ ﻬ ﺔ
Tanger-Tetouan-Al Hoceima
Document généré le 24-05-2024 17:54 Page-2/3
Le soussigné, certifie exactes les indications consignées sur la أ ﻗ ﺮ ﺑ ﺼ ﺤ ﺔ ا ﻟ ﻤ ﻌ ﻠ ﻮ ﻣ ﺎ ت ا ﻟ ﻮار د ة ﻓ ﻲ ﻫ ﺬا ا ﻟ ﻄ ﻠ ﺐ، أ ﻧ ﺎ ا ﻟ ﻤ ﻮ ﻗ ﻊ أ ﺳ ﻔ ﻠ ﻪ
présente demande.
En date du : 24-05-2024 ﺑﺘﺎرﻳﺦ
A TANGER ﻓﻲ
اﻟﻤﺘﻌﻠﻖ ﺑﻨﻈﺎم اﻟﻤﻘﺎول اﻟﺬاﺗﻲ114.13 ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن رﻗﻢ7 اﻟﻤﺎدة
Article 7 de la Loi n° 114-13 relative au statut de l'auto-
entrepreneur ،ﻳ ﺠ ﺐ ﻋ ﻠ ﻰ ا ﻟ ﻤ ﻘ ﺎ و ل ا ﻟ ﺬا ﺗ ﻲ أ ن ﻳ ﺘ ﻮ ﻓ ﺮ ﻋ ﻠ ﻰ ا ﻟ ﺸ ﺮ و ط ا ﻟ ﻤ ﻄ ﻠ ﻮ ﺑ ﺔ ﻟ ﻤ ﻤ ﺎر ﺳ ﺔ ﻧ ﺸ ﺎ ﻃ ﻪ
L'auto-entrepreneur doit remplir les conditions requises pour l'exercice
de ses activités conformément aux dispositions législatives et ﻃ ﺒ ﻘ ﺎ ﻟ ﻠ ﻨ ﺼ ﻮ ص ا ﻟ ﺘ ﺸ ﺮ ﻳ ﻌ ﻴ ﺔ وا ﻟ ﺘ ﻨ ﻈ ﻴ ﻤ ﻴ ﺔ ا ﻟ ﺠ ﺎر ي ﺑ ﻬ ﺎ ا ﻟ ﻌ ﻤ ﻞ
réglementaires en vigueur. SIGNATURE
En outre, il est soumis dans l'exercice desdites activités aux mesures و ﻳ ﺠ ﺐ ﻋ ﻠ ﻴ ﻪ أ ﻳ ﻀ ﺎ أ ن ﻳ ﺘ ﻘ ﻴ ﺪ ﻓ ﻲ ﻣ ﺰا و ﻟ ﺘ ﻪ ﻟ ﻸ ﻧ ﺸ ﻄ ﺔ ا ﻟ ﻤ ﺬ ﻛ ﻮر ة ﺑ ﺎ ﻟ ﺘ ﺪا ﺑ ﻴ ﺮ ا ﻟ ﺨ ﺎ ﺻ ﺔ
de protection du consommateur, aux règles d'hygiène et de sécurité
publique conformément aux textes législatifs et réglementaires en ﻃ ﺒ ﻘ ﺎ ﻟ ﻠ ﺘ ﺸ ﺮ ﻳ ﻊ وا ﻟ ﺘ ﻨ ﻈ ﻴ ﻢ،ﺑ ﺤ ﻤ ﺎ ﻳ ﺔ ا ﻟ ﻤ ﺴ ﺘ ﻬ ﻠ ﻚ و ﻗ ﻮا ﻋ ﺪ ا ﻟ ﺼ ﺤ ﺔ وا ﻟ ﺴ ﻼ ﻣ ﺔ ا ﻟ ﻌ ﺎ ﻣ ﺔ
vigueur.
ا ﻟ ﺠ ﺎر ي ﺑ ﻬ ﻤ ﺎ ا ﻟ ﻌ ﻤ ﻞ
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION إ ﻃﺎر ﺧﺎ ص ﺑﺎ ﻻ دار ة
Date de dépôt : ﺗﺎ رﻳ ﺦ ا ﻹﻳ ﺪا ع N° de dépôt : ر ﻗ ﻢ ا ﻹﻳ ﺪا ع
AE-240524-196979
RECEPISSE DE DEPOT DE LA DEMANDE D'INSCRIPTION AU REGISTRE DES AUTO-ENTREPRENEURS
ا ﻳ ﺼ ﺎ ل ﺑ ﺈ ﻳ ﺪا ع ﻃ ﻠ ﺐ ا ﻟ ﺘ ﺴ ﺠ ﻴ ﻞ ﻓ ﻲ ا ﻟ ﺴ ﺠ ﻞ ا ﻟ ﻮ ﻃ ﻨ ﻲ ﻟ ﻠ ﻤ ﻘ ﺎ و ل ا ﻟ ﺬا ﺗ ﻲ
Nom et Prénom(s) : ا ﻻ ﺳ ﻢ اﻟ ﻌﺎﺋﻠ ﻲ واﻟ ﺸ ﺨ ﺼ ﻲ N° de CNIE ou Carte de séjour : ر ﻗ ﻢ اﻟﺒ ﻄﺎ ﻗ ﺔ اﻟ ﻮ ﻃﻨ ﻴ ﺔ ﻟﻠ ﺘ ﻌ ﺮﻳ ﻒ
DJEBLI Imad ا ﻻﻟ ﻜ ﺘ ﺮ وﻧ ﻴ ﺔ أ و ﺑ ﻄﺎ ﻗ ﺔ ا ﻻ ﻗﺎ ﻣ ﺔ
KB45456
Date de dépôt : ﺗﺎ رﻳ ﺦ ا ﻹﻳ ﺪا ع N° de dépôt : ر ﻗ ﻢ ا ﻹﻳ ﺪا ع
AE-240524-196979
Document généré le 24-05-2024 17:54 Page-3/3
