CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBILE

INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD

Cher assuré,
Veuillez trouver ci-contre la carte verte de votre véhicule qui vous servira d'attestation d'assurance.
Par ailleurs, conformément au décret du 22 Août 1985, nous vous adressons le certificat d'assurance
que vous voudrez bien apposer à votre véhicule.
Votre véhicule est assuré du 14/06/23 12:20 à 14/09/23 12:20.

Les garanties accordées sont:

Responsabilité Civile
Défense et Recours (sous condition)

En cas de sinistre :
SARL AERIAL ASSURANCES
Service Sinistres
14 RUE MICHAEL FARADAY
49070 BEAUCOUZE
L'accueil téléphonique est ouvert les : Lundi, Mardi, Jeudi et Vendredi de 10H à 12H et de 15H à
17H. Tel : 02.41.22.16.91
Mail: [email protected]
En cas de sinistres corporels merci de bien vouloir nous faire parvenir vos mails à l'adresse
suivante : [email protected]

1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD 2. ÉMISE AVEC L'AUTORISATION DE 9. Nom et adresse du souscripteur de la police (ou utilisateur du véhicule)
1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBILE BUREAU CENTRAL FRANCAIS
4. Code pays / Code assureur / Numéro
BURCEA MIHAI
3.□□□□□□□□□ V□□A□ L□□A□ B□□L□ E 1 RUE DE NORMANDIE
57070 METZ FRANCE
DU AU
Mois Mois F1048
Jour Année Jour Année

14 6 2023 14 9 2023

(Ces deux dates comprises)

10. Cette carte a été délivrée par : 11. Signature de l’assureur
7. Marque(*)du véhicule
6. Catégorie du véhicule
5. N° d'immatriculation (ou à defaut) N° du chassis ou N° du moteur A
AERIAL sous couvert de :
GD-379-BZ AUDI HDI Global Specialty SE HDI-Platz 1
30659 HANNOVER, Germany
8. VALIDITE TERRITORIALE
Cette carte est valable pour les pays dont la case n'est pas rayée (pour information complémentaire, consulter www.cobx.org) Dans chaque pays visité, le Bureau de ce pays garantit, pour ce qui a trait à l'utilisation du véhicule décrit ici, la couverture
Pour l'identification du Bureau approprié, voir au verso AERIAL ASSURANCES 27-29 RUE BASSANO
75008 PARIS

Renseignements utiles
A B BG CY (**) CZ D DK E EST F FIN

En cas de sinistre, adressez votre constat à :

GR H HR I IRL IS L LT LV M N AERIAL Assurances Service Sinistres
14 rue Michael Faraday - 49070 Beaucouzé Tel : 02.41.22.16.91.
Mail :
NL P PL RO S SK SLO CH AL AND AZ (**) En cas de sinistres corporels merci de bien vouloir nous faire parvenir vos mails à l'adresse suivante : corporel@aerial- assurances.com
Axa Assistance (si la garantie est acquise) : 09.78.31.02.97 Pour l'étranger : 00 33 9 78 31 02 97

BIH BY IR MA MD MK MNE RUS SRB (**) TN TR

UA UK

(**) La couverture d'assurance fournie par les cartes vertes délivrées pour l'Azerbaïdjan, Chypre et la Serbie est limitée aux parties géographiques des dits pays qui sont sous le contrôle des gouvernements respectifs. Pour plus d'informations, veuillez con

(*) CATEGORIE DE VEHICULES - CODE :□ A : AUTOMOBILE, B : MOTOCYCLE, C : CAMION OU TRACTEUR, D : CYCLE A MOTEUR AUXILIAIRE, E : AUTOBUS OU AUTOCAR, F : REMORQUE, G : AUTRES
 NOTE POUR L'ASSURÉ

Pour a) les dommages causés au véhicule assuré, quelle que soit leur cause, b) les dommages corporels qui ne sont pas couverts par la loi sur l'assurance responsabilité civile obligatoire en application dans le pays de l'accident, c) le renouvellement de la carte dont le délai de validité est expiré, ne pas
s'adresser au Bureau du pays visité mais en donner notification directement à l'assureur (sauf instructions contraires de l'assureur).

NOMS ET ADRESSES DES BUREAUX

A AUTRICHE VERBAND DER VERSICHERUNGSUNTERNEHMEN ÖSTERREICHS, Schwarzenbergplatz 7, Postfach 248, L LUXEMBOURG BUREAU LUXEMBOURGEOIS DES ASSUREURS, 12, rue Erasme, L - 1468 Luxembourg, # [352] 45 73
A-1030 WIEN, # [43] (1) 711 560 04
AL ALBANIE BSHS BYROJA SHIQPTARE E SIGURIMIT, Rruga "Gjergj Fishta", Pall. Edil-Al-It, Kati II-te, TIRANA, # [355] LT LITUANIE MOTOR INSURERS’ BUREAU OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA, Algirdo 38, LT-03606 VILNIUS, # [370] 5
(4) 2 254 033 216 28 60
AND ANDORRE OFICINA ANDORRANA D’ENTITATS D’ASSEGURANÇA D’AUTOMÒBIL, c/o Maria Pla., 33, 3r, 3a. AD500 LV LETTONIE LATVIJAS TRANSPORTLĪDZEKĻU APDROŠINĀTĀJU BIROJS (Motor Insurers’ Bureau of Latvia), 9
ANDORRA LA VELLA, # [376] 86 00 17 Lomonosova Street, RIGA LV-1019, # [371] 67 114 300
AZ AZERBAÏDJAN COMPULSORY INSURANCE BUREAU, SAT Plaza, 11th Floor, Bashir Safaroglu Street 133, BAKU, M MALTE MALTA GREEN CARD BUREAU, 43A/4 St Paul's Buildings, West Street, VALLETTA VLT 1532, # [356] 21
AZ1009, # (+99412) 595 00 20 238 253, (356) 21 232 640
B BELGIQUE BUREAU BELGE DES ASSUREURS AUTOMO¬BILES, Rue de la Charité 33 Bte 2, BE-1210 BRUXELLES, # MA MAROC BUREAU CENTRAL MAROCAIN DES STÉS D'ASSURANCES, 154, Bd D'Anfa, 01 - CASABLANCA 20050, #
[32] (2) 287 18 11 [212] (522) 39 18 57, [212] (522) 39 18 59
BG BULGARIE NATIONAL BUREAU OF BULGARIAN MOTOR INSURERS, 2, Graf Ignatiev Str, floor 2, SOFIA 1000, # MD MOLDAVIE NATIONAL BUREAU OF MOTOR INSURERS OF MOLDOVA (NBMIM), 16 Kogalniceanu str., 2001
[359] (2) 981 11 03 CHISINAU, # [373] (22) 221 970
BIH BOSNIE-ET-HERZÉGOVINE BIRO ZELENE KARTE U BOSNI I HERCEGOVINI, Derviša Numića 7, 71000 SARAJEVEO, # [387] (33) MK MACÉDOINE DU NATIONAL INSURANCE BUREAU, "Mitropolit Trodosij Galaganov" str., no.28/IV SKOPJE, # [389] (2)
610-744 NORD 3136 172
BY BIÉLORUSSIE BELARUSIAN TRANSPORT INSURANCE BUREAU, Pritytskogo str., 29-70, 220092 MINSK, # [375] (17) MNE MONTÉNÉGRO UDRUŽENJE – NACIONALNI BIRO OSIGURAVAČA CRNE GORE, PC Europoint, Svetlane Kane Radević 3/II,
209 85 25 81000 PODGORICA, # [382] 20 243 440
CH SUISSE NATIONALES VERSICHERUNGSBÜRO SCHWEIZ (NVB) / BUREAU NATIONAL SUISSE D’ASSURANCE N NORVÈGE TRAFIKKFORSIKRINGSFORENINGEN, Hansteens Gate 2, Postboks 2551 Solli, 0202 OSLO, www.tff.no,
(BNA), P.O. Box, CH-8085 Zurich, # [41] (44) 628 65 19: Secrétariat / [41] (44) 628 89 30: Sinistres tff@finansnorge.no
CY CHYPRE MOTOR INSURERS’ FUND, 23, Zenon Sozos Str., P.O. Box 22025, 1516 NICOSIA, # [357] (22) 763 913 NL PAYS-BAS NEDERLANDS BUREAU DER MOTORRIJTUIGVERZEKERA¬ARS, Handelskade 49 NL-2288 BA RIJSWIJK,
or 764 907 ZH, # [31] (70) 3408 280
CZ RÉP. TCHÈQUE ČESKÁ KANCELÁŘ POJISTITELŮ, Milevská 2095/5, 140 00 PRAHA 4, # [420] 221 413 111 P PORTUGAL GABINETE PORTUGUÊS DE CARTA VERDE-GPCV, Rua Rodrigo de Fonseca no.41 - P - 1250 190 LISBOA,
D ALLEMAGNE DEUTSCHES BÜRO GRÜNE KARTE e.V., Wilhelmstrasse 43/43 G, D-10117 Berlin, # [49] (0)30 2020 # [351] (21) 384 8101/0
5757 PL POLOGNE POLISH MOTOR INSURERS' BUREAU, ul. Swietokrzyska 14 PL 00-050 WARSAW, # [48] (22) 826 46 33
DK DANEMARK DANSK FORENING FOR INTERNATIONAL MOTORKØRETØJSFORSIKRING, Philip Heymans Allé 1, RO ROUMANIE BIROUL ASIGURATORILOR DE AUTOVEHICULE DIN ROMANIA (BAAR), 40-40bis Vasile Lascăr Street, 2
DK-2900 HELLERUP, # [45] 41 91 91 91 BUCHAREST, code 020502, # [40] (21) 319 13 02, [40] (21) 319 13 03
E ESPAGNE OFICINA ESPAÑOLA DE ASEGURADORES DE AUTOMOVILES, Sagasta 18, 28004 MADRID, # [34] (91) RUS RUSSIE RUSSIAN ASSOCIATION OF MOTOR INSURERS, 27 bld. 3, Lusinovskaya str., 115093, MOSCOW, #
446 03 00 Secrétariat - [7] (495) 771 69 47 - Sinistres [7] (495) 641 27 87
EST ESTONIE EESTI LIIKLUSKINDLUSTUSE FOND, Mustamäe tee 46, 10621 TALLINN, # [372] 667 1800 S SUÈDE TRAFIKFÖRSÄKRINGSFÖRENINGEN, Karlavagen 108, STOCKHOLM / Box 24035, SE-104 50
F FRANCE BUREAU CENTRAL FRANÇAIS, 1, rue Jules Lefebvre, 75431 PARIS Cedex 09, # [33] (1) 53 21 50 80 STOCKHOLM, # [46] (8) 522 782 00
FIN FINLANDE LIIKENNEVAKUUTUSKESKUS, Itämerenkatu 11-13, FIN-00180 HELSINKI, # (358) (0) 404504520 SRB SERBIE UDRUZENJE OSIGURAVACA SRBIJE, Tresnjinog cveta 1g, 11150 BELGRADE, # [381] (11) 2927 950
GR GRÈCE MOTOR INSURERS' BUREAU-GREECE, 9 Xenophontos Street, ATHENS 105 57, # [30] (210) 32 23 324 SK RÉP. SLOVAQUE SLOVENSKÁ KANCELÁRIA POIST'OVATEL'OV Bajkalská 19B, 826 58 BRATISLAVA 29, # [+421] (2) 4445
/32 36 562 5452
H HONGRIE MAGYAR BIZTOSÍTÓK SZÖVETSÉGE (MABISZ), Hungarian Motor Insurance Bureau Andrássy út 93, SLO SLOVÉNIE SLOVENSKO ZAVAROVALN0 ZDRUŽENJE, GIZ, 1000 LJUBLJANA, Železna cesta 14, # [386] (1) 4377
H-1062 BUDAPEST / POB 1297, H-1381 BUDAPEST 62, # (36) (1) 802 8400 098
HR CROATIE HRVATSKI URED ZA OSIGURANJE, Croatian Insurance Bureau, 10000 ZAGREB, Martićeva 71, # [385] TN TUNISIE BUREAU UNIFIÉ AUTOMOBILE TUNISIEN, 85-87 Rue Palestine, 1002 TUNIS Belvédère, # [216] (71) 841
(1) 46 96 600 514 or [216] (71) 841 784
I ITALIE UFFICIO CENTRALE ITALIANO, (UCI) Soc. Cons. a r.l, 20145 MILANO, Corso Sempione 39, # [39] (02) TR TURQUIE TÜRKIYE MOTORLU TASIT BÜROSU (TURKISH MOTOR INSURERS’ BUREAU) Büyükdere Cad., Oya Sk.
34 96 81 Devran Apt. 2/1, 34394 Gayrettepe, ISTANBUL, # [90] (212) 217 5968, 217 5969, 217 5970, 217 5971
IR RÉP. ISLAMIQUE GREEN CARD BUREAU OF IRAN c/o BIMEH MARKAZI IRAN, No. 2, corner of Maryam St., Nelson Mandela
D'IRAN Ave. 1967764111, TEHRAN, P.O.B. 19395-5588, # [98] (21) 24551000 UA UKRAINE MOTOR (TRANSPORT) INSURANCE BUREAU OF UKRAINE P.O.B. No.272, KYIV-2, 02002, # [38] (044)
IRL IRLANDE MOTOR INSURERS' BUREAU OF IRELAND, 5 Harbourmaster Place, IFSC, DUBLIN 1, # [353] (1) 676 239 20 27
9944 UK ROYAUME-UNI DE MOTOR INSURERS' BUREAU, Linford Wood House, 6-12, Capital Drive, Linford Wood, MILTON KEYNES
IS ISLANDE ALÞJÓÐLEGAR BIFREIÐATRYGGINGAR Á ÍSLANDI, Borgartúni 35, 105 REYKJAVÍK, # [354] 568 16 12 GRANDE-BRETAGNE MK14 6XT, # [44] (1908) 830 001
ET D'IRLANDE DU
NORD

Pour information complémentaire : consulter

 Bulletin de souscription Garantie Temporaire n° HGS-30VL42-31962

CONTRAT SANS TACITE RECONDUCTION - NOMBRE DE JOURS FERME: 30 JOUR(S)

Ce bulletin de souscription complète les Conditions Générales et constitue votre "contrat"
Contrat souscrit auprè s de HDI Global Specialty SE, entreprise d'assurance, dont le siège social est situé à HDI-Platz 1,-30659 HANNOVER, Germany, immatriculée dans le
registre des sociétés de Hanovre sous le numéro HRB 211924, et exerçant son activité comme entreprise de l'EEE opérant en Libre Prestation de Services

Souscripteur et Conducteur habituel

Nom : ROSTAS Date d'obtention du permis : 07/02/14 Numé ro de permis : M00480387S
Adresse : 1 RUE DE NORMANDIE 57070 METZ
Pré nom : MOISE Nationalité du permis : ROUMANIE FRANCE
Date de naissance : 23/04/1993

en France (BCF F1048) sous la référence ESC 01/2020

Date et heure d'effet du contrat : 13/05/23 à 12:20 - Date et Heure de fin de contrat : 12/06/23 à 12:20
Les dates et heures sont déterminées lors de l'établissement de la garantie et ne peuvent être différentes de celles indiquées ici.

Durée du Contrat sans tacite reconduction - Le Contrat est conclu pour une durée ferme de 30 jour(s).

GARANTIES MONTANTS FRANCHISE

Dommages Corporels lié s à la Responsabilité Civile : ILLIMITE 1 120 000 €
Aucune Voir les C.G
Dommages Maté riels lié s à la Responsabilité Civile : 10 000 €
Dé fense Pé nale et Recours :

Assistance aux Véhicules: Exclue

Véhicule à assurer
Marque : BMWDate de mise en circulation : 08/07/1999PTC : 2115
Modè le : SERIE 5Immatriculation : FQ-236-KLPuissance fiscale : 11
Pays du vé hicule : FRANCENumé ro de chassis : WBADL71000GM84689Places assises : 5

Les dates et heures correspondent à la période exacte de garantie émise par la compagnie d'assurance. En dehors de ces deux dates et heures, les déclarations de sinistres ne
seront pas recevables.

Exclusions :

- Les deux roues, les trois roues, les quads sans permis B, buggys, tracteurs agricoles, bus, autobus, car, autocar.
- Les taxis, les transports publics de marchandises dans le cadre de leurs activités professionnelles, les transports de voyageurs à titre onéreux, dont, les ambulances, les VRP, les auto-écoles, les
véhicules de garage, les véhicules de collectivités territoriales, les véhicules de société, les véhicules de livraisons.
- Les véhicules de location, de sous location ou de leasing, dont la plaque d'immatriculation n'est pas française. Les véhicules appartenant à de grandes compagnies de location de voitures
internationales (voir liste dans les Conditions Générales).
- Les véhicules de moins de 3.5T dont la puissance fiscale est supérieure à 30 CV.
- Les véhicules de plus de 3.5T.
- Les véhicules ayant fait l’objet d’un avis technique défavorable et interdits à la circulation et les véhicules non homologués.
- Les Véhicules dont la plaque d'immatriculation est italienne.

Déclarations du souscripteur :

VOUS DECLAREZ EN TANT QUE SOUSCRIPTEUR DU CONTRAT ET CONDUCTEUR DU VEHICULE:

- Vous n'avez pas au cours des 36 derniers mois déclaré plus de 2 sinistres matériels automobiles totaux ou partiels responsables ou 1 sinistre corporel responsable ou non-responsable.
- Vous n'avez pas été résilié par une compagnie d'assurance pour cause de sinistre, infraction au code de la route, alcoolémie ou usage de stupéfiant.
- Vous n'êtes pas dans la catégorie des conducteurs malussés à la recherche d’un nouvel assureur ou en attente d’une décision du bureau central de tarification.
- Le véhicule assuré, est utilisé pour des déplacements privés ou professionnels, mais vous avez connaissance qu'il vous est interdit d’effectuer avec celui-ci du transport à titre onéreux ou gratuit
de voyageurs ou de marchandises engageant une responsabilité différente liée à ce contrat.
- Vous n'avez pas eu de suspension ou annulation de permis de conduire au cours des 5 dernières années.
- Vous avez au minimum deux ans de permis de conduire et plus de 20 ans.

La garantie temporaire « véhicule léger» assure le propriétaire du véhicule durant la période notifiée sur le contrat et la carte verte qui lui a été délivrée. Elle commence et prend fin au jour et à
l’heure spécifiés et est limitée entre ces deux périodes.
L’établissement de la garantie est subordonné à l’adoption des déclarations ci-dessus. En cas de manquement ou de fausse déclaration, il sera fait appel à la juridiction compétente.

Toute inexactitude, omission ou réticence dans vos déclarations ou réponses, entrainent la nullité du contrat ou la réduction de l’indemnité prévues aux articles L113-8 et L113-9 du code des
assurances.

Le contrat d'assurance temporaire "RC TEMPO" est composé de :

• Garantie d'assurance Responsabilité Civile assuré e par HDI Global Specialty SE - Véhicule léger : Assureur de la garantie RC HDI Global Specialty SE, entreprise d'assurance, dont le
siè ge sociale est situé à HDI-Platz 1, 30659 HANNOVER, Germany, immatriculée dans le registre des sociétés de Hanovre sous le numé ro HRB 211924, et exerçant son activité comme
entreprise de l'EEE opé rant en Libre Prestation de Services en France.

• Garantie d'assurance Défense Pénale et Recours suite à Accident assuré e par CFDP Assurances - Immeuble de l'Europe - 62 rue de Bonnel - 69003 LYON.

La garantie Responsabilité Civile du présent contrat a pour objet de couvrir l'assuré en cas d'accident responsable pour les dommages matériels et corporels causés au tiers.

La garantie d'assurance Défense Pénale et Recours suite à Accident de la circulation du présent contrat a pour objet de défendre vos droits en cas de poursuite pénale à votre encontre après un
accident de la circulation.
L’établissement de la garantie est subordonné à l’adoption des déclarations ci-dessus. En cas de manquement ou de fausse déclaration, il sera fait appel à la juridiction compétente.

Toute réticence ou fausse déclaration portant sur les éléments constitutifs du risque connus du Souscripteur l'expose aux sanctions prévues par le Code des assurances, c'est à
dire : réduction d'indemnité ou nullité de la souscription au Contrat.(Articles L113-8 et L113-9 du code des assurances).

La prime est fixée en euros, taxes d’assurances et frais de courtage inclus (dont 12 € de frais accessoires pour gestion des sinistres, gestion administrative et comptable).
La prime pour la garantie Défense Pénale et Recours est de 2,33 € TTC (incluant commissions, taxes et honoraires)
Aucune annulation, aucun remboursement, ne sera possible une fois que la garantie aura pris effet.

AERIAL Assurances, SARL au capital social de 8 000 €. Siège social 27 - 29 rue Bassano 75008 Paris – société de courtage d’assurances – RCS Paris 420 795 668
Orias n°13 007 385 – site web : www.orias.fr - Garantie Financière et assurance de Responsabilité Civile Professionnelle conformes au code des assurances
Entreprise soumise au contrôle de l’ACPR – 4 Place de Budapest – CS 92459 – 75436 Paris Cedex 09 – www.acpr.banque-france.fr

En cas de réclamation, envoyez un courriel à [email protected]. Si toutefois un différend persiste, vous pouvez saisir le médiateur de l’Assurance
à l’adresse TSA 50110 – 75 441 Paris Cedex 09 ou sur le site : https://www.mediation-assurance.org/Saisir+le+mediateur
 Bulletin de souscription Garantie Temporaire n° HGS-30VL42-31962

CONTRAT SANS TACITE RECONDUCTION - NOMBRE DE JOURS FERME: 30 JOUR(S)

Ce bulletin de souscription complète les Conditions Générales et constitue votre "contrat"
Contrat souscrit auprè s de HDI Global Specialty SE, entreprise d'assurance, dont le siège social est situé à HDI-Platz 1, 30659 HANNOVER, Germany, immatriculée dans le
registre des sociétés de Hanovre sous le numéro HRB 211924, et exerçant son activité comme entreprise de l'EEE opérant en Libre Prestation de Services
en France (BCF F1048) sous la référence ESC 01/2020

LOI INFORMATIQUE ET LIBERTES

En qualité de co-responsables de traitement, les données à caractère personnel concernant les Assurés sont collectées, utilisées et conservées par les soins de l’Assisteur et AERIAL pour la
souscription, la passation, la gestion et l’exécution du présent Contrat, conformément aux dispositions de la réglementation applicable en matière de protection des données personnelles et
conformément à sa politique de protection des données personnelles telle que publiée sur son site internet. Ainsi, dans le cadre de ses activités, l’Assisteur et AERIAL pourront :
• Utiliser les informations de l’Assuré ou de celles des personnes bénéficiant des garanties, afin de fournir les services décrits dans les Conditions Générales. En utilisant les services de l’Assisteur
et AERIAL, l’Assuré consent à ce que l’Assisteur et AERIAL utilisent ses données à cette fin ;
• Transmettre les données personnelles de l’Assuré et les données relatives à son Contrat, aux entités du Groupe Axa pour la garantie Assistance, CFDP pour la garantie DPRSA, à AERIAL, aux
prestataires de services de l’Assisteur et de AERIAL, au personnel de l’Assisteur et de AERIAL, et à toutes personnes susceptibles d’intervenir dans les limites de leurs attributions respectives,
afin de gérer le dossier de sinistre de l’Assuré, lui fournir les garanties qui lui sont dues au titre de son Contrat, procéder aux paiements, et transmettre ces données dans les cas où la loi l’exige
ou le permet ;
• Procéder à l’écoute et/ou à l'enregistrement des appels téléphoniques de l’Assuré dans le cadre de l’amélioration et du suivi de la qualité des services rendus ;
• Procéder à des études statistiques et actuarielles ainsi qu’à des analyses de satisfaction clients afin de mieux adapter nos produits aux besoins du marché ;
• Obtenir et conserver tout document photographique pertinent et approprié du bien de l’Assuré, afin de fournir les services proposés dans le cadre de son contrat d’assistance, de son contrat RC
et valider sa demande ; et
• Procéder à l’envoi d’enquêtes qualité (sous forme de demandes à retourner ou de sondages) relatives aux services de l’Assisteur , et autres communications relatives au service clients.
• Utiliser les données personnelles dans le cadre d’un traitement de lutte contre la fraude ; ce traitement pouvant conduire, le cas échéant, à une inscription sur une liste de personnes présentant
un risque de fraude.
L’Assisteur et AERIAL sont soumis aux obligations légales issues principalement du Code Monétaire et Financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et contre le financement
du terrorisme (LCBFT) et, à ce titre, l’Assisteur et AERIAL mettent en oeuvre un traitement de surveillance des contrats pouvant aboutir à la rédaction d’une déclaration de soupçon
conformément aux dispositions de la Loi en la matière.
Les données recueillies peuvent être communiquées aux autres sociétés du Groupe CFDP, Axa ou à un tiers partenaire, y compris pour une utilisation à des fins de prospection commerciale. Si
l’Assuré ne souhaite pas que ses données soient transmises aux sociétés du Groupe CFDP, Axa ou à un tiers pour une utilisation à des fins de prospection commerciale, il peut s’y opposer en
écrivant au :
Délégué à la Protection des données : AERIAL Assurances - Délégué à la Protection des Données - 14 rue Michael Faraday - 49070 Beaucouzé.
Pour toute utilisation des données personnelles de l’Assuré à d’autres fins ou lorsque la loi l’exige, l’Assisteur et AERIAL sollicitent son consentement. L’Assuré peut revenir à tout moment sur
sonconsentement.
En souscrivant au présent contrat et en utilisant ses services, l’Assuré reconnait que l’Assisteur et AERIAL peuvent utiliser ses données à caractère personnel et consent à ce que l’Assisteur et
AERIAL utilisent les données sensibles décrites précédemment. Dans le cas où l’Assuré fournit à l’Assisteur et AERIAL des informations sur des tiers, l’Assuré s’engage à les informer de
l'utilisation de leurs données comme défini précédemment ainsi que dans la politique de confidentialité du site internet de l’Assisteur et AERIAL (voir ci-dessous).
L’Assuré peut obtenir, sur simple demande, copie des informations le concernant. Il dispose d’un droit d’information sur l’utilisation faite de ses données (comme indiqué dans la politique de
confidentialité du site AXA Assistance – voir ci-dessous) et d’un droit de rectification s’il constate une erreur.
Si l’Assuré souhaite connaître les informations détenues par l’Assisteur et AERIAL à son sujet, ou s’il a d’autres demandes concernant l’utilisation de ses données, il peut écrire à l’adresse
suivante:

Pour la Garantie RC.

-Délégué à la Protection des données- SARL AERIAL ASSURANCES - 14 RUE MICHAEL FARADAY - 49070 BEAUCOUZÉ .
L’intégralité de notre politique de confidentialité est disponible sur demande.

Pour la Garantie Dé fense Pénale et Recours Suite à un Accident de la circulation:

-Délégué à la Protection des données- CFDP Assurances - Délégué à la Protection des Données - Immeuble de l'Europe - 62 rue de Bonnel - 69003 LYON, ou par mail: [email protected]
L’intégralité de notre politique de confidentialité est disponible sur demande.

Les Conditions Générales de HDI Global Specialty SE ainsi que CFDP Assurances peuvent être transmises sur demande.
Je reconnais avoir pris connaissance des Conditions Générales relatives au Contrat d'assurance RC TEMPO ainsi que la garantie Défense et Recours
L'assuré reconnait devoir transmettre au courtier, dès réception, après l'avoir lu et accepté, le bulletin de souscription de son contrat d'assurance, dû ement signé et paraphé, ainsi que le permis
de conduire (recto, verso) et le certificat d'immatriculation.

HDI Global Specialty SE - HDI-Platz 1, 30659 HANNOVER, Germany.

L'intermé diaire s'engage à conserver une copie du permis de conduire recto-verso et de la carte grise du vé hicule dans son dossier.
Signature et cachet Fait à :
Signature du souscripteur conducteur habituel avec la mention "lu et approuvé"

AERIAL Assurances, SARL au capital social de 8 000 €. Siège social 27 - 29 rue Bassano 75008 Paris – société de courtage d’assurances – RCS Paris 420 795 668
Orias n°13 007 385 – site web : www.orias.fr - Garantie Financière et assurance de Responsabilité Civile Professionnelle conformes au code des assurances
Entreprise soumise au contrôle de l’ACPR – 4 Place de Budapest – CS 92459 – 75436 Paris Cedex 09 – www.acpr.banque-france.fr

En cas de réclamation, envoyez un courriel à [email protected]. Si toutefois un différend persiste, vous pouvez saisir le médiateur de l’Assurance
à l’adresse TSA 50110 – 75 441 Paris Cedex 09 ou sur le site : https://www.mediation-assurance.org/Saisir+le+mediateur
 Bulletin de souscription Garantie Temporaire n° HGS-30VL42-31962

CONTRAT SANS TACITE RECONDUCTION - NOMBRE DE JOURS FERME: 30 JOUR(S)

Ce bulletin de souscription complète les Conditions Générales et constitue votre "contrat"
Contrat souscrit auprè s de HDI Global Specialty SE, entreprise d'assurance, dont le siège social est situé à HDI-Platz 1, 30659 HANNOVER, Germany, immatriculée dans le
registre des sociétés de Hanovre sous le numéro HRB 211924, et exerçant son activité comme entreprise de l'EEE opérant en Libre Prestation de Services
en France (BCF F1048) sous la référence ESC 01/2020

Vos déclarations :

Le véhicule assuré, est assuré pour des déplacements privés ou professionnels, mais vous avez connaissance qu’il vous est interdit d’effectuer avec celui-ci du transport à titre onéreux ou gratuit
de voyageurs ou de marchandises, engageant une responsabilité différente liée à ce contrat.
Que le véhicule doit être homologué.

En cas de sinistre :

Votre déclaration doit impérativement être adressée dans les meilleurs délais à l'adresse suivante :

SARL AERIAL ASSURANCES

SERVICE SINISTRES
14 RUE MICHAEL FARADAY
49070 BEAUCOUZE

L'accueil téléphonique est ouvert les : Lundi, Mardi, Jeudi et Vendredi de 10H à 12H et de 15H à 17H.
Tel: 02 41 22 16 91
E-mail: [email protected]

En cas de sinistres corporels, merci de bien vouloir nous faire parvenir vos mails à l'adresse suivante : [email protected]

HDI Global Specialty SE, HDI-Platz 1, ATTESTATION D'ASSURANCE

30659 HANNOVER, Germany titre 1 du livre II du Code des assurances
Numéro de police Période de validité
HGS-30VL42-31962 du 13/05/23 12:20 au 12/06/23 12:20

Adresse de l'assuré :
Nom, Pré nom 1 RUE DE NORMANDIE
ROSTAS, MOISE 57070 METZ
FRANCE

MARQUE TYPE IMMATRICULATION GENRE

BMW SERIE 5 FQ-236-KL VL

La présentation de ce document justificatif n'implique qu'une présomption de garantie à la charge de l'assureur (article R 211-14 du Code des Assurances).

Nombre de jours d'assurance temporaire Compagnie d'assurance représentée par : Période de fin de garantie

30 AERIAL ASSURANCES 12/06/23 à 12:20

Les dates correspondent à la période exacte de garantie émise par la compagnie d'assurance, en dehors de ces deux dates les déclarations de sinistre ne seront pas recevables.

Le présent contrat est souscrit par l'intermédiaire de la SARL AERIAL ASSURANCES.

SARL AERIAL ASSURANCES - Adresse Administrative: 14 RUE MICHAEL FARADAY - 49070 BEAUCOUZE, Immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés sous le numéro : RCS PARIS 420
795 668, Immatriculée au Registre des Intermédiaires en Assurance sous le numéro : 130 07 385 (www.orias.fr)

Les garanties d'assurance Responsabilité Civile définies au chapitre II, Article 2.1 des Conditions Générales sont assurées par : HDI Global Specialty SE - HDI-Platz 1, 30659 HANNOVER, Germany

Les garanties de Défense et Recours définies dans les conditions générales sont assurées par: CFDP Assurances, entreprise d'assurances régie par le code des Assurances, Société Anonyme au
capital de 1.692.240 €, ayant son siège social Immeuble de l'Europe - 62 rue de Bonnel - 69003 LYON, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de LYON sous le numéro B 958 506
156

La SARL AERIAL ASSURANCES est soumise à l'ACPR, autorité de Controle Prudentiel et de la Résolution - 4 Place de Budapest - 75436 PARIS CEDEX 09 - www.acpr.banque-france.fr

LES PLAFONDS DE GARANTIES:

- Dommages Corporels liés à la responsabilité Civile : Illimité

- Dommages Matériel liés à la responsabilité Civile : 1.120.000 €

- Défense et recours : 10 000 €

AERIAL Assurances, SARL au capital social de 8 000 €. Siège social 27 - 29 rue Bassano 75008 Paris – société de courtage d’assurances – RCS Paris 420 795 668
Orias n°13 007 385 – site web : www.orias.fr - Garantie Financière et assurance de Responsabilité Civile Professionnelle conformes au code des assurances
Entreprise soumise au contrôle de l’ACPR – 4 Place de Budapest – CS 92459 – 75436 Paris Cedex 09 – www.acpr.banque-france.fr

En cas de réclamation, envoyez un courriel à [email protected]. Si toutefois un différend persiste, vous pouvez saisir le médiateur de l’Assurance
à l’adresse TSA 50110 – 75 441 Paris Cedex 09 ou sur le site : https://www.mediation-assurance.org/Saisir+le+mediateur
 Déclaration de Confidentialité
Cette déclaration explique comment vos données seront recueillies et traitées, ainsi que vos droits
relatifs à ces données. Dans cette déclaration,‘nous’ ou ‘notre/nos’ font référence à HDI Global
Specialty SE et à ses représentants, co-assureurs et réassureurs. ‘Vous’ ou ‘votre/vos’ font référence à
l’individu dont nous traitons les données personnelles.

1. Contrôleur de données responsable

HDI Global Specialty SE

HDI-Platz 1
D-30659 Hannover
Germany
Tel. +49 511 5604-2909
E-mail: [email protected]

HDI Global Specialty SE est un Contrôleur de Données tel que défini conformément au Règlement
Général sur la Protection des Données de l’Union Européenne (‘RGPD’).

Vous pouvez joindre notre Agent de Protection des Données par voie postale à l’adresse ci-dessus
mentionnée ou par e-mail via notre boîte mail du groupe de confidentialité des données:
E-mail: [email protected]

2. Les données personnelles vous concernant que nous pouvons recueillir

2.1. Des détails individuels comme le nom, l’adresse, le justificatif d’adresse, les coordonnées du
contact (incluant les emails et numéros de téléphone), le sexe, l’état civil, la date et le lieu de
naissance, la nationalité, l’employeur, la profession, le titre, l’expérience professionnelle et
des détails sur les membres de la famille (y compris leur relation avec vous).
2.2. Des numéros d’identification délivrés par des organismes gouvernementaux, des agences ou
assimilés tels que des numéros d’assurance nationale, de passeport, d’identification fiscale ou
de permis de conduire.
2.3. Des informations financières comme un compte en banque ou des détails de paiement par
carte, des historiques de revenus ou de transactions.
2.4. Des informations relatives à des polices d’assurance incluant des informationsquant à des
devis que vous recevez et des polices que vous souscrivez.
2.5. Des données relatives au crédit et à l’anti-fraude incluant l’historique de crédit, le score de
crédit, les sanctions et infractions pénales, et les informations reçues de diverse bases de
données anti-fraude vous concernant.
2.6. Des informations relatives à des réclamations antérieures ou actuelles (y compris en rapport
avec une autre assurance connexe ou non) pouvant inclure des données relativesà votre
santé, des condamnations pénales, ou des catégories spéciales de données personnelles et,
dans certains cas, des rapports de surveillance.
2.7. Des informations techniques incluant l’adresse IP de votre ordinateur.
2.8. Des catégories spéciales de données personnelles ayant une protection supplémentaire en
vertu du RGPD, à savoir la santé, les condamnations pénales, l’origine raciale ou ethnique, les
opinions politiques, les croyancesreligieuses ou philosophiques, l’adhésion à des syndicats, les
données génétiques, biométriques, ou les données sur la vie sexuelle ou l’orientation
sexuelle.
3. D’où pouvons nous recueillir vos données personnelles ?

Nous pouvons recueillir vos données personnelles à partir de diverses sources:

3.1. Vous (y compris, de tempsà autre, des enregistrementsde vos appels téléphoniques avec nous)
3.2. Les membres de votre famille, votre employeur ou agent/représentant (y compris votre
courtier)
3.3. Nos agents, d’autres assureurs, courtiers, ou réassureurs
3.4. Des agences de renseignements commerciaux
3.5. Des applications de sites web ou de logiciels pour utilisation sur ordinateurs ou appareils
portables et/ou des contenus, outils et applications sociaux médiatiques
3.6. Des bases de données anti-fraude, deslistesde sanctions, des jugementsde tribunaux et autres
bases de données
3.7. Des agences gouvernementales
3.8. Un registre électoral accessible au public; ou
3.9. Dans le cas d’une réclamation, des tiers incluant l’autre partie ou les parties à la réclamation,
des témoins, des experts, des experts en sinistres, des avocats, des gestionnaires de
réclamations, des traducteurs, des agents de surveillance, des ingénieurs et autres.

4. Identités des Contrôleurs de Données et des Contacts sur la Protection des Données

Le fonctionnement du marché de l’assurance signifie que les données personnelles peuvent être
partagées entre les courtiers, les assureurs, les réassureurs et autres participants au marché. Vous
pouvez découvrir l’identité du ou des contrôleurs de vos données personnelles des manières
suivantes:

4.1. Si vous avez vous-même souscrit l’assurance, joignez le contact pour la protection des
données auprès de votre courtier ou de l’entité avec lequel/laquelle vous avez traité lors de la
souscription de l’assurance.
4.2. Si votre employeur ou une autre organisation a souscrit l’assurance à votre profit, vous devez
contacter le contact pour la protection des données auprès de votre employeur ou de
l’organisation qui a souscrit l’assurance.
4.3. Si vous n’êtes pas titulaire d’une police ou un assuré aux termes de l’assurance, vous devez
contacter l’organisation qui a recueilli vos données personnelles.

5. Les objectifs, catégories, fondements juridiques et destinataires de notre traitement de vos

données personnelles

5.1. Vos données personnelles peuvent être traitées pour les objectifs suivants:

5.1.1. Cotation/création:

 Vous êtes créé comme client, incluant une possible fraude, des sanctions, des
contrôles de crédit et des anti-blanchiments d’argent
 Evaluation des risques et les faire concorder avec les conditions idoines de la
police/prime
 Paiement de la prime quand l’assuré est un individu

5.1.2. Administration de la police

 Service client, incluant la communication avec vous et l’envoi de mises à jour

  Paiements aux et de la part des individus

5.1.3. Traitement des réclamations:

 Réclamations relatives à la gestion de l’assurance et de la réassurance

 Défense ou poursuites en cas de réclamations juridiques ou instances réglementaires
 Enquêtes ou poursuites relatives à la fraude

5.1.4. Renouvellements

 Contact avec vous/l’assuré pour renouveler l’assurance

 Evaluation des risques et les faire concorder avec les conditions idoines de la
police/prime
 Paiement de la prime quand l’assuré est un individu

5.1.5. Autres objectifs incluant:

 La conformité avec nos obligations réglementaires ou légales

 La modélisation des risques
 L’entrée en vigueur des contrats de réassurance
 Le transfert des volumes d’affaires, ventes de sociétés, les restructurations et
réorganisations.

5.2. Nous pouvons également révéler les données personnelles à la liste suivante non-exhaustive
d’entités: réassureurs, institutions financières, prestataires de services, contractants, agents,
autorités fiscales, forces de l’ordre et autres régulateurs et sociétés du groupe en relationavec
les objectifs ci-dessus. Vous trouverez la liste actuelle des prestataires de services et de nos
compagnies qui participent aux opérations de traitement de données sur notre site web ou
en vous adressant par email à [email protected].

5.3. Nous traitons vos données sur un des motifs légaux suivants:

5.3.1. Afin de mettre en place et à exécution le(s) contrat(s) d’assurance;

5.3.2. Quand des intérêts légitimes à agir ainsi ont été identifiés pour lesquelsle traitement
de vos données est nécessaire et équilibre vos intérêts, droits et libertés, par exemple
en vous protégeant d’une fraude ou en personnalisant le produit d’assurance pour
vous; ou

5.3.3. Quand nous avons une obligation légale de faire ainsi, par exemple pour empêcher le
blanchiment d’argent.

6. Consentement

Afin de fournir une assurance et de traiter des réclamations en matière d’assurance dans certaines
circonstances, il se peut que nous ayons besoin de traiter des catégories spéciales de vos données
personnelles (voir 1.8 ci-dessus), comme des dossiers médicaux ou pénaux. Votre consentement
pour ce traitement peut être nécessaire pour réaliser un ou plus des objectifs ci-dessus exposés.

Lorsque c’est le cas, vous avez la possibilité de retirer votre consentement à un tel traitement à
tout moment en notifiant [email protected]. Si vous retirez vraiment votre
consentement,
 ceci peut, cependant, signifier que nous ne sommes pas en mesure de fournir l’ assurance ou de
payer des réclamations.

7. Profilage

Lors du calcul des primes d’assurance, nous pouvons comparer vos données personnelles à
d’autres données telles que des moyennes industrielles ou des schémas de fraude. Vos données
personnelles peuvent également être utilisées pour créer d’autres données afin de garantir, entre
autres choses, que les primes s’alignent sur le risque.

Nous pouvons prendre des décisions baséessur le profilage et sans interventiondu personnel (ceci
étant appelé prise automatique de décision).

8. Stockage et conservation de vos données personnelles

Les données sont détenues par nous sur des serveurs et sous forme imprimée, ainsi que, en notre
nom, dans des lieux externes de stockage. Nous conserverons vos données personnellesseulement
aussi longtemps que nécessaire et pour l’objectif pour lequel elles ont été à l’origine recueillies.
Nous devons notamment agir ainsi aussi longtemps qu’il peut y avoir une possibilité que vous
pouvez ou que nous pouvons formuler ou être confrontés à des réclamations d’ordre juridique en
rapport avec le(s) contrat(s) d’assurance, ou s’il y a des raisons juridiques ou réglementaires pour
conserver vos données.

9. Transfert international des données

Il se peut que nous ayons besoin de transférer vos donnéesà des tiers hors de l’Espace
Economique Européen. Ces transferts seront réalisés conformément au RGPD.

Si vous souhaitez de plus amples renseignements quant à la manière dont vos données
personnelles seraient protégées dans le cas d’un transfert hors de l’Espace Economique Européen,
veuillez contacter [email protected].

10. Modification

Nous pouvons modifier cette Déclaration de Confidentialité de temps à autre. Nous vous
informerons si nous effectuons des changements importants.

11. Vos droits

Si vous avez des questions concernant notre utilisationde vos données personnelles, veuillez
joindre le contact pour la protection de données approprié tel qu’expliqué ci -dessus. Dans
certaines circonstances, vous avez le droit de nous demander de:

11.1. Vous fournir des détails supplémentaires sur l’usage que nous faisons de vos données
personnelles
11.2. Vous fournir une copie des données personnelles que nous détenons
11.3. De corriger les inexactitudes dans les données personnelles que nous détenons
11.4. De détruire les données personnelles que nous n’avons plus de raison légale d’ utiliser
11.5. Lorsque le traitement nécessite votre consentement, pour retirer ce consentement afin que
nous arrêtions le traitement en question
11.6. Transférer vos données personnelles à une autre organisation
11.7. Faire objection à tout traitement basé sur un motif d’intérêt légitime au 4.3.2 ci-dessus à
moins que nos raisons pour ce traitement l’emportent sur tout préjudice à vos droits sur la
protection de vos données
 11.8. Faire objection au traitement automatisé, y compris le profilage
11.9. Limiter notre manière de traiter ou d’utiliser vos données personnelles dans certaines
circonstances, par exemple alors qu’une plainte est en cours d’enquête.

Dans certaines circonstances, nous pouvons avoir besoin de limiter les droits ci -dessus afin de
protéger l’intérêt public (par exemple, la préventionou le dépistage de la criminalité) ou nos
intérêts (par exemple, le privilège juridique ou relatif au litige).

Si vous n’êtes pas satisfait de notre utilisation de vos données personnelles ou de notre réponse à
toute demande faite par vous pour exercer n’importe lequel de vos droits, ou si vous pensez que
nous avons enfreint le RGPD, vous avez le droit de vous plaindre auprès de l’autorité nationale
compétente, voir détails ci-dessous.

Germany (autorité de surveillance principale)

12. Contactez nous
Die Landesbeauftragte für den Datenschutz Niedersachsen
Siège social: Data Protection
Prinzenstraße 5 Officer, HDI-Platz 1, D-30659 Hannover, Germany, Tel. +49 511
30159 Hannover
5604-2909
Phone: +49 (0511) 120 45 00
*******
Fax: +49 (0511) 120 45 99
E-mail: [email protected]
Website: https://www.lfd.niedersachsen.de

France
CNIL
3 Place de Fontenoy
TSA 80 715
75334 PARIS Cedex 07
Tel : +33 1 53 73 22 22
Site web: www.cnil.fr/fr/plaintes