République Algérienne Démocratique et Populaire

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEURET DE LA RECHERCHE

SCIENTIFIQUE

Université Mentouri Constantine

Faculté des Sciences de la Nature et de la vie

Département de Biologie Animale
N° d’ordre :…….
N° de série :…….

MÉMOIRE
EN VUE DE L’OBTENTION DU DIPLÔME :
Magistère en Biologie et Physiologie Animales
Option : Biologie Cellulaire et Moléculaire

THÈME
RÔLE DU FROTTIS CERVICO-VAGINAL
DANS LE DÉPISTAGE DES MALADIES
SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
RESPONSABLES DU CANCER DU COL DE
L’UTÉRUS

Présenté par SAYED Amira

Soutenu le :

Devant la commission d’examen

Pr. SEKHRI A. CHU de Constantine Président

Dr. ROUABAH L. Université de Constantine Rapporteur

Dr. AOUATI S. CHU de Constantine Examinateur

Dr. ROUABAH A. Université de Constantine Examinateur

ANNÉE UNIVERSITAIRE : 2008-2009

 REMERCIE
REMERCIEMENTS
MENTS

En tout premier lieu, Je me dois de remercier Allah le tout puissant, de m’avoir donné la force
pour survivre, ainsi que l’audace pour dépasser toutes les difficultés.

Je tiens tout d’abord à exprimer toute ma reconnaissance et mon profond respect à

madame ROUABAH LEILA, maître de conférences à l’université de Constantine, pour son
encadrement, sa confiance, son soutien, et sa disponibilité et ses précieux conseils qui m’ont
permis de mener à bien ce travail.

J'adresse mes plus sincères remerciements à Monsieur SEKHRI ABDELHAMID

professeur au CHU de Constantine de m'avoir accueillie au sein du laboratoire d’Histologie,
Embryologie et Cytologie, qui était toujours à mon écoute, m’a soutenue et me fait l’honneur
de présider mon jury .Qu’il trouve ici l’expression de notre reconnaissance.

J’exprime ma profonde et respectueuse gratitude à Monsieur ROUABAH

ABDELKADER, maître de conférences à l’université de Constantine, pour l’intérêt porté à
mon travail merci d’avoir accepté d’être Membre de mon jury.

J’adresse mes vifs et sincères remerciements à Madame AOUATI SAIDA, Docteur au

CHU de Constantine, qui me fait l’honneur d’accepter d’examiner ce travail.

Un grand merci à toute l’équipe du laboratoire d’Histologie, d’embryologie et de cytologie

pour leur implication, leur soutien, leur gentillesse. C’est grâce à leur aide et leurs conseils
que ce travail a pu aboutir.
J’adresse mes vifs et sincères remerciements à Monsieur TAHAR ALI, Professeur a
l’université Badji mokhtar de Annaba, Pour sa gentillesse et sa contribution.
Je tiens à adresser une pensée affectueuse à toute ma famille, et en particulier à mes
parents et ma grande soeur, pour leur soutien indéfectible durant ces années d’étude.

Enfin j’exprime ma reconnaissance et ma sympathie à mes camarades de magister, mes vifs

remerciements s’adressent à tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à l’élaboration de
ce travail.
 RÔLE DU FROTTIS CERVICO-VAGINAL
DANS LE DÉPISTAGE DES MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
RESPONSABLES DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS

RÉSUMÉ
Nous avons entrepris une étude prospective sur une période de huit mois de novembre
2007 à juin 2008 au Laboratoire d’Histologie, Embryologie et Cytologie du CHU de
Constantine, sur 203 femmes âgées entre 23 et 75 ans, afin d’évaluer la prévalence des
infections sexuellement transmissibles transformés en cancer du col utérin selon l’âge des
patientes, l’âge du premier mariage, ainsi que le nombre de grossesse, et mettre en évidence
les différents facteurs favorisant l’apparition des maladies sexuellement transmissibles.
Cette étude a été entreprise en vue de faire apparaître la nécessité et l’importance du
frottis cervico-vaginal dans le dépistage de ce type de pathologie. Sur l’échantillon global,
76.11 % montrent des frottis cervico-vaginaux anormaux dont 4.47 % présentent des lésions
intra-épithéliales de bas et de haut grade, et 71.64 % représentent des frottis inflammatoires.
L’âge moyen du premier mariage de nos femmes est de 22.80 ans, avec 45.83 % des cas qui
ont été mariées entre 20-25 ans.
Nous constatons une nette précocité au mariage de nos femmes infectées par des lésions
intra-épithéliales 66% entre 14-20 ans ; cependant en ce qui concerne les lésions
inflammatoires représentent un pourcentage faible que les lésions dysplasiques dans le même
tranche d’âge. En ce qui concerne la gestité, est apparaît comme un cofacteur du risque au-
delà de quatre gestes.
La mis en place d’un programme de dépistage organisé et la nécessité de sensibiliser les
femmes pour l’importance du frottis cervico-vaginal dans la région de Constantine est devenu
une urgence.

Mots clés : FCV, MST, Lésion, dépistage, prévention.

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 The role of cervico-vaginal smears in the detection of sexually transmitted
diseases transformed in cervical cancer

ABSTRACT

We undertook a prospective study over a period of eight months from November 2007
to June 2008 at the Laboratory of Histology, Cytology and Embryology of the University
Hospital of Constantine, about 203 women (average age 44.83 years) to assess the prevalence
of infections Sexually transmitted into cervical cancer by age of patients, age at first marriage,
and the number of pregnancy, and highlight the different factors to the onset of sexually
transmitted diseases. This study was undertaken to raise awareness about the necessity and
significance of cervico-vaginal smears in the detection of this type of pathology. Of the total
sample, showed 76.11% of cervico-vaginal smear abnormalities which are 4.47% of intra-
epithelial lesions of low and high grade, and 71.64% represent inflammatory smears.
The average age of first marriage of women is 22.80 years with 45.83% of the cases have
been married between 20-25 years.
We see a clear early in our marriage of women infected by intra-epithelial lesions 66%
between 14-20 years, but what concerned inflammatory lesions represented a small
percentage those dysplasic lesions in the same age group. Regarding the number of
pregnancy, is seen as a cofactor of risk beyond four gestures.
The set up of an organized screening program and the need to raise women's awareness of the
importance of the cervico-vaginal smear in the region of Constantine became an emergency.

Keywords:
Cervico-vaginal smears, sexually transmitted diseases, screening, prevention, lesions.
 SOMMAIRE
Introduction ........................................................................................................................1
CHAPITRE I : DONNÉES BIBLIOGRAPHIQUES…………………………………….3
I. ANATOMIE DE L’APPAREIL GENITAL DE LA FEMME ………………………..4
I.1 Les ovaires…………………………………………………………………………..4
I.1.1 Fonction……………………………………………………………………….5
I.1.2 Dimensions…………………………………………………………………....5
I.2 Les trompes utérines ou trompes de Fallope…………………………………...........6
I.3 L’utérus……………………………………………………………………………...7
I.4 Le vagin……………………………………………………………………………..12
I.5 La vulve…………………………………………………………………………….13
II. HISTOLOGIE DU COL DE L’UTERUS……………………………………………...15
II.1 Anatomie générale du col utérin……………………………………………………...15
L’exocol……………………………………………………………………………….16
l’endocol………………………………………………………………………………...17
Jonction exo-endocervicale……………………………………………………………..18
Métaplasie malpighienne ou epidermoide………………………………………………19
III. CYTOLOGIE DU COL DE L’UTERUS………………………………………….....20
III.1 Cellules malpighiennes……………………………………………………………...20
Cellules malpighiennes superficielles……………………………….........................20
Cellules malpighiennes intermédiaires………………………………………………20
Les cellules malpighiennes parabasales……………………………………………...22
Les cellules basales…………………………………………………………………..22
III.2 Cellules metaplasiques malpighiennes……………………………………………...23
III.3 Cellules cylindriques endocervicales……………………………………………….23
Les cellules ciliées…………………………………………………………………..24
Cellules endométriales………………………………………………………………24
III.4 Cellules accompagnant les cellules epitheliales.........................................................26
IV. CYTOHISTOPATHOLOGIE DU COL DE L’UTERUS ........................................27
IV.1 L’infection bactérienne……………………………………………………………..27
Chlamydia trachomatis …………………………………………………………...27
Gardnerella vaginalis………………………………………………………………29
IV.2 L’infection parasitaire…………………………………………………………….....30
Trichomonas vaginalis………………………………………..…………………....30
 Candida albicans…………………………………………………………………...31
IV.3 L’infection virale…………………………………………………………………...32
Papillomavirus humain (PVH)…………………………………………………….32
Herpès simplex virus (HSV)……………………………………………………….37
V. Le cancer du col de l’utérus………………………………………………………….40
V.1 Facteurs de risque…………………………………………………………………..41
V.2 Diagnostic du cancer du col de l’utérus……………………………………………42
V.3 Dépistage et prévention du cancer du col utérin……………………………….......42
V.3.1 Frottis cervico-vaginal……………………………………………………….....42
V.3.2 Frottis sur couche mince………………………………………………………..43
V.3.3 Conduite et diagnostique devant un frottis anormal du col de l’utérus…………44
V.3.4 Prévention………………………………………………………………..............46
CHAPITRE II : MATÉRIEL ET MÉTHODES…………………………………………48
I. MATERIEL…………………………………………………………………………...49
II. METHODES………………………………………………………………………...49
I.1. Fiche de renseignements………………………………………………………...50
I.2. Le prélèvement………………………………………………………………….50
I.3. La coloration……………………………………………………………………..51
I.4. Examen Microscopique et Sélection…………………………………………….51
I.5. Interprétation des résultats……………………………………………………….52
I.6. Analyse statistique des résultats………………………………………………….52
CHAPITRE III : RÉSULTATS………………………………………………………….53
I. Données épidémiologiques générales………………………………………………….54
I.1 Calcule de paramètres statistiques de base…………………………………………...54
I.2. Répartition des frottis selon l’âge…………………………………………………….54
I.3. Répartition des différents types de frottis…………………………………………….55
I.4. Répartition des frottis selon l’âge du premier mariage……………………………….55
I.5 Répartition des frottis selon le nombre de grossesses………………………………...55
II. Les résultats cytologiques…………………………………………………………….59
III.Analyse statistique bivariée…………………………………………………………...61
IV. Etude analytique des frottis cervico-vaginaux ………………………………………62
IV.1. selon l’âge…………………………………………………………………………..62
IV.2. Selon l’âge de premier mariage…………………………………………………….62
IV.3. Selon le nombre de grossesses……………………………………………………..63
CHAPITRE IV : Discussion & Conclusion Générale …………………………………...71
Planches…………………………………………………………………………………...77
ANNEXES………………………………………………………………………………..83
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES……………………………………………........91
Listes des figures
Listes des tableaux
INTRODUCTION

A l'échelle mondiale le cancer du col de l'utérus est, en terme de fréquence, le

deuxième cancer touchant les femmes. Selon les données les plus récentes, 466 000 nouveaux
cas de cancer cervical sont répertoriés chaque année dans le monde, en majorité dans les pays
en développement. Sur 231 000 femmes qui décèdent chaque année en raison d’un cancer
cervical, environ 80% d’entres elles sont originaires d’un pays en développement, où le
cancer cervical représente la cause de décès la plus fréquente chez la femme. (Ferlay et al,
2004)

En Algérie, trois milles nouveaux cas de cancer du col utérin sont enregistrés chaque
année, avec quatre femmes qui décèdent quotidiennement suite à ce cancer. Son incidence est
de 9,9 pour 100 000. Ce mal occupe ainsi la 2ème place des cancers qui touchent la gent
féminine, après le cancer du sein. Il provoquerait 1 300 décès par an (Dadci, 2008).

Le cancer du col de l’utérus est une maladie progressive débutant par des lésions de
gravité histologique variable, allant de la dysplasie légère au carcinome in situ. Ces lésions
peuvent évoluer vers le cancer infiltrant à la suite d'un processus de longue durée. L'âge
moyen de sa découverte est de 55 ans (Michel. G et al., 1996). Le cancer épidermoïde du col
de l'utérus et ses précurseurs sont considérés comme une maladie sexuellement transmissible.
Des études épidémiologiques récentes (Schiffman et al., 1995; Bosch et al., 1995) ont en
effet montré une relation étroite entre l'infection à Papillomavirus humain (HPV), notamment
l'HPV 16 et 18. Les néoplasies intra-épithéliales et le cancer invasif (HPV) sont responsables
à 99.7% des causes du cancer cervical (Tristram et al., 2007). Il existe plusieurs facteurs de
risque ; l'âge précoce lors du premier rapport sexuel, un grand nombre de partenaires, la
multiparité et d'autres facteurs sont évoqués comme la cigarette et l'utilisation prolongée de
contraceptifs oraux.

Le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus remplit tous les critères requis
par l'OMS pour être un test de dépistage efficace (Schneider, 2000). Différentes méthodes de
dépistage existent, la plus utilisée et celle ayant fait la preuve de son efficacité, demeure le
dépistage cytologique par frottis conventionnels ; qui est un examen médical simple, peu
coûteux, non douloureux, acceptable pour les patientes et suffisamment sensible pour détecter
les lésions précancéreuses (Miller. A et al., 2000).

1
 Le but de cet examen est de rechercher des cellules montrant des signes de
transformations précancéreuses (cellules dysplasiques) ou des cellules cancéreuses. Il permet
aussi de rechercher les infections sexuellement transmissibles qui peuvent compromettre la
fonction de reproduction humaine à plusieurs titres :
soit par une infection bactérienne (chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis).
soit par une infection virale (Papillomavirus humain, Herpès virus).
soit par une infection parasitaire (Trichomonas vaginalis, Candida albicans).
(Thibault. Lavasseur, 2001)
Exclusivement pour l’infection virale le Papillomavirus humain provoque différents
types de lésions de la peau et des muqueuses dont les verrues. Certains types de HPV (16, 18,
31, 33, 39, 45, 52, 58 et 69) sont susceptibles de provoquer des cancers des muqueuses, en
particulier du col de l’utérus. (Clin. P, 2003)

La pratique de frottis de dépistage permet une nette réduction de la mortalité et de la

morbidité du cancer du col de l’utérus par le diagnostique des dysplasies cervicales et des
carcinomes in situ, avant le passage des cellules cancéreuses dans l’organismes. Mais le taux
élevé de frottis faux négatifs et le surcoût de la cytologie en couche mince dans les pays en
voie de développement nécessite une prévention primaire contre ce cancer qui est la
vaccination. Gardasil, c'est un vaccin préventif, avant l'infection par les types d'HPV à bas
risques (6 et 11) et à hauts risques (16 et 18). Les recommandations vaccinales visent les
jeunes filles et femmes adultes de 14 à 23 ans, qui n’auraient pas encore eu de rapports
sexuels, ou au plus tard durant l’année suivant leur premier rapport sexuel.
Notre étude, portant sur le rôle du frottis cervico-vaginal dans le diagnostic de certaines
maladies du cancer du col de l’utérus présente un double objectif.
D’une part, déterminer par une étude épidémiologique, la prévalence des infections
sexuellement transmissibles, dans la région du constantinois, selon l’âge des patientes,

L’âge du premier mariage ainsi que le nombre de grossesse. D’autre part, mettre en évidence
les différents facteurs favorisant l’apparition des maladies sexuellement transmissibles.
Cette étude a été entreprise en vue de faire apparaître la nécessité et l’importance du frottis
cervico-vaginal dans le dépistage de ce type de pathologie, notamment, dans le pays en voie
de développement.

2
 CHAPITRE. I

DONNÉES BIBLIOGRAPHIQUES

3
I. ANATOMIE DE L’APPAREIL GENITAL DE LA FEMME :
L’appareil génital féminin a comme fonction la reproduction de l’espèce humaine, il
se compose : (Fig.1) (Benchimol, 2007)
De deux glandes, les ovaires, qui produisent les ovules.
De deux trompes utérines qui conduisent les ovules jusqu’à l’utérus.
De l’utérus, dans lequel se développe l’œuf fécondé.
Du vagin et de la vulve qui constituent les organes de la copulation.

Figure. 1 : Coupe de profil des organes génitaux internes (Bargain, 2005)

II..11 Les ovaires :

Les ovaires ou gonades femelles, sont deux glandes qui ressemblent, sur le plan du
volume et la forme, à des amandes non écalées.
Les ovaires descendent jusqu’au détroit supérieur du bassin durant le troisième mois du
développement embryonnaire. (Tortora et Grabowski, 1995)

4
 Figure. 2: Organes reproducteurs de la femme et les structures environnantes.
(Tortora et Grabowski, 1995)

I.1.1 Fonction :

Les ovaires sont les organes qui produisent les ovules (ovocytes, ovulation). Ils
ont également pour fonction la sécrétion des hormones sexuelles féminines (œstrogène et
progestérone) qui interviennent dans le développement des caractères sexuels secondaires,
dans le cycle menstruel, dans la nidation de l’œuf et dans le développement du placenta.

II.1.2 Dimention :

Les ovaires mesurent environ 3,5 cm, ils sont situés de chaque côté de l’utérus.
Leur forme et leur taille varient au cours de la vie d’une femme, lisse avant la puberté, ils
deviennent légèrement bosselés lors de la période d’activité génitale du fait des nombreuses
cicatrices consécutives aux ruptures des follicules ovariens.
Après la ménopause, ils redeviennent lisses et s’atrophient. (Benchimol, 2007)
Les moyens de fixation de l’ovaire sont peu tendus et correspondent au ligament suspenseur
de l’ovaire ou ligament utéro-ovarien. Le ligament suspenseur de l’ovaire correspond à des
plis péritonéaux qui contiennent les vaisseaux ovariens.

5
Il aborde l’ovaire à son pôle supérieur. Le ligament utéro-ovarien va du pôle moyen de
l’ovaire à la corne utérine ipsilatérale.
La vascularisation ovarienne est double, par l’intermédiaire de l’artère utérine et de l’artère
ovarienne sans oublier les anastomoses de leurs bronches terminales formant le réseau
vasculaire péri et intra-ovarien visible. L’ovaire actif se caractérise par la présence de
follicules dont le nombre et la taille dépendent de la phase du cycle menstruel. Eu début de la
phase folliculaire 5 à 8 follicules de 3 mm sont recrutés pour grandir. Au moment de
l’ovulation il peut atteindre jusqu’à 30 mm et s’accompagne de la présence de liquide dans le
cul-de-sac de Douglas.
Après l’ovulation les autres follicules commencent à diminuer de taille pendant que le
follicule dominant disparaît dans la majorité des cas .Le corps jaune est visible chez 50 % des
femmes qui ovulent. Il se présente sous forme d’une formation arrondie, à paroi irrégulière, à
contenue hémorragique ou liquidien et disparaît avec l’apparition des règles. (Kinkel, challier,
2007)
I.2 Les trompes utérines ou trompes de Fallope :

L’appareil génital de la femme contient deux trompes de Fallope, également appelées

trompes utérines, qui s’étendent latéralement à partir de l’utérus et transportent les ovules,
depuis les ovaires jusque dans l’utérus. (Fig. 3)
Ces trompes, qui mesurent environ 10 cm de longueur et 3 à 8 mm de diamètre, sont situées
entre les replis de ligaments larges de l’utérus. L’extrémité distale ouverte de chaque trompe,
en forme d’entonnoir, est appelée pavillon. Situé près de l’ovaire, le pavillon est entouré de
prolongements digitiformes, les franges, une frange est cependant reliée à l’extrémité latérale
de l’ovaire. A partir du pavillon, la trompe de Fallope s’étend vers le côté et vers le bas et
s’attache à l’angle latéral supérieur de l’utérus. La partie la plus large et la plus longue,
l’ampoule, représente environ les deux tiers de la longueur de la trompe de Fallope, l’isthme
est une partie courte, étroite, à paroi épaisse, qui est reliée à l’utérus.
Sur le plan histologique, les trompes de Fallope comprennent trois couches : (Gompel,
Koss 1996)
• La muqueuse interne, contient des cellules épithéliales cylindriques ciliées, qui
favorisent le déplacement de l’ovocyte de deuxième ordre dans la trompe, et des
cellules sécrétrices tapissées de microvillosités qui nourrissent l’ovule.
• La couche intermédiaire, la musculeuse, est constituée d’une région interne épaisse, de
muscle lisse circulaire et d’une région externe, mince, de muscle lisse longitudinal.

6
 Les contractions péristaltiques de la musculeuse et l’action des cils de la muqueuse
déplacent l’ovule jusque dans l’utérus.
• La couche externe de la trompe est une membrane appelée séreuse. Les trompes de
Fallope sont irriguées par les artères tubaires. (Tortora et Grabowski, 1995).

I.3 L’utérus :

Terme issu du Grec : hustera

Terme issu du Latin : uterus. (Vulgaris, 2008)
L’utérus fait partie du circuit que doivent emprunter les spermatozoïdes afin
d’atteindre les trompes de Fallope. La menstruation, la nidation de l’ovule fécondée, le
développement fœtal durant la grossesse et le travail se déroulent dans cet organe en forme de
poire renversée, situé entre la vessie et le rectum. (Fig. 3)
Avant la première grossesse, l’utérus adulte mesure environ 7,5 cm de longueur, 5 cm de
largeur et 2,5 cm d’épaisseur. Les divisions anatomiques de l’utérus sont le fond, la partie en
forme de dôme située au-dessus des trompes de Fallope, le corps, la partie principale, centrale
et aplatie, et le col ; l’étroite partie inférieure qui s’ouvre sur le vagin.
Les cellules sécrétrices de la muqueuse du col produisent le mucus ou glaire cervicale, une
sécrétion composée d’eau, de glycoprotéine, de protéines de type sérique, de lipides,
d’enzymes et de sels inorganiques. La production du mucus par les femmes à l’âge de la
reproduction est d’environ 20 à 60 ml par jour, (Tortora, Grabowski 1995), et subit des
transformations cycliques sous l’influence d’hormones fabriquées par l’ovaire, pendant le
cycle menstruel. Ce dernier est caractérisé par un écoulement de sang incoagulable, survenant
suite à la destruction des 4/5 des cellules recouvrant l’intérieure de l’utérus (endomètre) chez
la femme pendant la période génital (de la puberté à la ménopause) à la fin du cycle
menstruel. (Vulgaris, 2008)

7
 Figure. 3: Utérus et structure connexes (Tortora et Grabowski, 1995)

Le cycle reproducteur féminin dure normalement de 24 jours à 35 jours. La durée moyenne

est de 28 jours. L’écoulement est causé par la réduction du niveau des œstrogènes et de la
progestérone qui provoque une constriction des artérioles spiralées de l’utérus, par
conséquent, les cellules que les artérioles irriguent deviennent ischémiques et commencent à
mourir. La couche fonctionnelle entière dégénère et tombe finalement ; c’est ce que l’on
appelle « phase menstruelle ». (Fig. 4)
La phase préovulatoire ou la phase folliculaire, se caractérise par le développement des
follicules ovariens, environ 20 follicules, un seul d’entre eux atteint la maturité et se
transforme en un follicule de De Graaf. Au début de cette phase, la FSH est la principale
gonadostimuline élaborée par l’adénohypophyse. Toute fois, lorsque l’ovulation est sur le
point de se produire, la LH est sécrétée en quantité croissante. Les œstrogènes sont les
principales hormones ovariennes avant l’ovulation. Cependant de petites quantités de
progestérones peuvent être sécrétées par le follicule de De Graaf une ou deux journées avant
l’ovulation. Pendant ce temps, les œstrogènes libérés dans le sang par les follicules en
croissance stimulent la réparation de l’endomètre. L’épaisseur de l’endomètre double pour

8
atteindre 4 à 6 mm. La phase postovulation ou lutéale, représente la période entre l’ovulation
et le début de la menstruation suivante. Après l’ovulation, la sécrétion de LH stimule le
développement du corps jaune. Celui-ci sécrète alors des quantités croissantes d’œstrogène et
de progestérone. Ce dernier prépare l’endomètre à recevoir un ovule fécondé, lorsque la
fécondation et la nidation ont lieu, le corps jaune est maintenu jusqu’à ce que le placenta
prenne le relais au niveau de la production hormonale. (Tortora et Grabowski, 1995)
Entre le corps et le col se trouve l’isthme, une région comprimée d’environ 1 cm de longueur.
L’intérieur du corps de l’utérus est appelé cavité utérine, et l’intérieur du col, cavité du col
utérin (canal cervical). La jonction de l’isthme et de la cavité du col constitué l’orifice interne,
l’orifice externe, est l’endroit où le col débouche dans le vagin. Normalement, l’utérus est
fléchi entre le corps et le col dans une position appelé antéversion. Dans cette position, le
corps de l’utérus se projette vers l’avant et légèrement vers le haut de la vessie, le col se
projette vers le bas et vers l’arrière et entre dans la paroi antérieure du vagin à un angle
presque droit (Fig. 2). Plusieurs structures, appelées ligaments, qui sont soit des
prolongements du péritoine pariétal ou des cordons fibro-musculaires, maintiennent la
position de l’utérus. Les deux ligaments larges sont des doubles replis du péritoine qui relient
l’utérus de chaque côté de la cavité pelvienne (Fig. 3). Les deux ligaments utéro-sacrés, qui
sont également des prolongements du péritoine, sont situés de chaque côté du rectum et
relient l’utérus au sacrum. Les ligaments cervicaux latéraux (transverses) s’étendent sous les
bases des ligaments larges, entre la paroi pelvienne, le col et le vagin.
Les ligaments ronds sont des bandes de tissu conjonctif fibreux entre les couches du ligament
large. Ils s’étendent à partir d’un point de l’utérus situé juste au dessous des trompes de
Fallope, jusqu’à une portion des grandes lèvres. Ces ligaments contiennent du muscle lisse,
des vaisseaux sanguins utérins et des nerfs. Bien que les ligaments maintiennent normalement
la position d’antéversion de l’utérus, ils laissent également au corps utérin une certaine liberté
de mouvement. Par conséquent, un déplacement de l’utérus peut se produire. Une rétroversion
se produit lorsque l’utérus bascule vers l’arrière. (Tortora et Grabowski, 1995)

91
 Figure. 4 : Le cycle menstruel de la femme. (Wikimedia Foundation, Inc, 2009)

Sur le plan histologique, l’utérus est composé de trois couches de tissus. Le périmétrium, le
myomètre et l’endomètre. (Fig. 5)
La couche externe, le périmétrium, ou séreuse, fait partie du péritoine viscéral. Sur le
côté, il devient le ligament large, il est formé de mésothélium (épithélium pavimenteux
simple) qui recouvre un tissu conjonctif épais.
La couche intermédiaire de l’utérus, le Myomètre ; c’est la couche la plus épaisse, elle
est formée de bandes de muscles lisses et une quantité considérable de tissu conjonctif.
Le myomètre est formé de 3 couches (presque impossible de les différencier) ; les bandes de
muscles lisses formant les couches internes et externes et les bandes de muscles lisses de la
couche moyenne sont circulaires et spirales.
La dimension et le nombre de cellules musculaires augmentent durant la grossesse de 50 m à
500 m de longueur.
La couche interne, l’endomètre, est formée de 2 couches : L’épithélium cylindrique
simple, possèdent des cellules sécrétoires et des cellules ciliées et La lamina propria est

10
 épaisse, elle est formée du tissu conjonctif qui contient des glandes tubuleuses simples en
continuité avec l’épithélium.

Figure. 5 : Histologie de l’utérus (Tortora et Grabowski, 1995)

L’endomètre peut être divisé en deux couches :

Couche basale profonde; cette couche ne subit pas de changements majeurs durant le
cycle menstruel, mais à partir de cette couche, une nouvelle couche fonctionnelle se
développe après l’élimination menstruelle.
Couche fonctionnelle superficielle; cette couche borde la lumière, elle est éliminée
durant les règles. d’après la phase, elle peut subir une prolifération, une sécrétion, une
nécrose ou une élimination. (Wassef, 2008)
L’apport sanguin à l’utérus est assuré par des branches de l’artère iliaque interne appelées
«
artères utérines ». (Fig. 6)

11
 Figure. 6 : Irrigation sanguine de l’utérus .Le diagramme en gros plan illustre les détails
histologiques des vaisseaux sanguins de l’endomètre.
(Tortora et Grabowski, 1995)

Les branches de l’artère utérine appelées artères arquées sont disposées en cercle dans le
myomètre et donnent naissance aux artères radiales qui pénètrent profondément dans le
myomètre. Avant d’entrer dans l’endomètre, ces branches se divisent en deux types
d’artérioles; les artérioles droites se terminent dans la couche basale et fournissent à celle-ci
les substances nécessaires pour régénérer la couche fonctionnelle.
Les artérioles spiralées pénètrent dans la couche fonctionnelle et changent de façon marquée
durant le cycle menstruel. L’utérus est drainé par les veines utérines. (Tortora, Grabowski
1995)
I.4 le vagin :

Le vagin sert de passage au flux menstruel et au fœtus pendant la naissance. Il sert

également de réceptacle au sperme en provenance du pénis pendant le coït, ou relation
sexuelle. (Tortora, Grabowski 1995)
Le vagin est un organe fortement érogène (Benchimol, 2007), c’est un organe fibro-
musculaire tubulaire, tapissé d’une membrane muqueuse, qui mesure environ 10 cm de
longueur. Situé entre la vessie et le rectum, il est dirigé vers le haut et vers l’arrière, où il
s’attache à l’utérus. (Fig. 2 et 3) Le cul-de-sac du vagin entoure le point d’attache du vagin au

12
col. La muqueuse du vagin prolonge celle de l’utérus. Sur le plan histologique, elle est faite
d’un épithélium squameux stratifié et de tissu conjonctif qui se trouve dans des nombreux
replis transversaux, les crêtes vaginales.
La musculeuse est composée de muscle lisse qui peut s’étirer considérablement cette capacité
de distension est importante car le vagin reçoit le pénis pendant le coït et permet la naissance
du fœtus. A l’extrémité inférieure de l’ouverture du vagin, l’orifice vaginal, se trouve un
mince repli de membrane muqueuse vascularisée, appelée hymen, qui forme un rebord autour
de l’orifice et le ferme partiellement. La muqueuse vaginale contient de grandes quantités de
glycogène qui produit des acides organiques. Ces acides créent un milieu où le pH est élevé,
ce qui retarde la croissance des microbes. Toutefois, l’acidité est également nuisible aux
spermatozoïdes. Des composants alcalins du sperme neutralisent l’acidité du vagin afin
d’assurer la survie des spermatozoïdes. (Tortora et Grabowski, 1995)
I.5 La vulve :

La vulve correspond aux organes génitaux externes de la femme (Fig. 7). Elle
comprend les composants suivants :
Le mont de vénus, situé à l’avant des orifices urétral et vaginal, le mont de vénus
constitue une élévation de tissu adipeux recouverte de peau et de poils pubiens épais, qui
protège la symphyse pubienne au cours de la relation sexuelle.
Les grandes lèvres, deux replis cutanés longitudinaux, les grandes lèvres, s’étendent vers
le bas et vers l’arrière à partir du mont de vénus. Les grandes lèvres, les homologues féminins
du scrotum, contiennent une grande quantité de tissu adipeux et de glandes sébacées et
sudoripares, elles sont couvertes de poils pubiens.
Les petites lèvres, situées médialement par rapport aux grandes lèvres se trouve deux
replis cutanés, les petites lèvres. Contrairement aux grandes lèvres, les petites lèvres sont
dépourvues de poils pubiens et de tissu adipeux, et comportent peu de glandes sudoripares.
Elles contiennent cependant de nombreuses glandes sébacées.
Le clitoris, une petite masse cylindrique de tissu érectile et de nerfs, il est situé à la
jonction antérieure des petites lèvres. Le prépuce du clitoris, une couche cutanée, se trouve au
point de rencontre des petites lèvres et recouvre le corps du clitoris. La partie exposée du
clitoris est le gland du clitoris. Le clitoris est l’homologue féminin du pénis, il joue un rôle
dans l’excitation sexuelle chez la femme.
Le vestibule, la fente située entre les petites lèvres est appelée vestibule. Dans le
vestibule se trouvent l’hymen, l’orifice vaginal, le méat urétral externe et les ouvertures de
plusieurs canaux. L’orifice vaginal occupe la plus grande partie du vestibule, et est

13
délimité par l’hymen. Le bulbe vestibulaire (Fig. 7) est formé de deux masses allongées de
tissu érectile, situées près des lèvres, en profondeur, de chaque côté de l’orifice vaginal.
Le bulbe devient engorgé de sang pendant la période d’excitation sexuelle, ce qui a pour effet
de resserrer le vagin sur le pénis durant le coït. Le bulbe est l’homologue du bulbe et du corps
spongieux du pénis. Entre l’orifice vaginale et le clitoris se trouve le méat urétral externe .de
chaque côté du méat urétral externe se trouve les ouvertures des canaux des glandes de
SKENE ou glandes Para-urétral. De chaque côté de l’orifice vaginal se trouvent les glandes de
BARTHOLIN (glandes vestibulaires majeurs). Ces glandes, qui s’ouvrent par des canaux
dans un sillon situé entre l’hymen et les petites lèvres, produisent une sécrétion mucoïde qui
augmente la lubrification lors des rapports sexuels. Des glandes vestibulaires mineures
débouchent également dans le vestibule. (Tortora et Grabowski, 1995)

Figure. 7 : La vulve et ces composants. (Tortora et Grabowski, 1995)

14
II. HISTOLOGIE DU COL DE L’UTERUS :

II.1 Anatomie générale du col utérin :

Le col utérin correspond à la portion basse de l’utérus. De forme cylindrique ou

conique, il mesure de 3 à 4 cm de longueur et 2,5 cm à 3,5 cm de diamètre. Ses dimensions
et sa forme varient en fonction de l’âge de la femme, de sa parité et de son statut hormonal.
La moitié inférieure du col, désignée sous le nom de « portio vaginalis » s’avance dans le
vagin par sa paroi antérieure, tandis que la moitié supérieure, appelée partie supra-vaginale,
reste au dessus du vagin. Le col s’ouvre dans le vagin par l’orifice cervical externe. (Fig. 8)

Figure. 8 : Structure du col de l’utérus. (Ngilimana et Eeckeleers, 2005)

La partie supra-vaginale du col rencontre le corps musculaire de l’utérus au niveau de l’orifice
cervical interne. Chez la femme multipare, le col est volumineux et l’orifice cervical externe
apparaît sous la forme d’une large fente transversale béante. Chez la femme nullipare,
l’orifice cervical externe sous l’aspect d’une petite ouverture arrondie. (Sankaranarayanan et

15
 Wesley, 2004) Le col utérin comporte deux parties : l’exocol et l’endocol ; la zone de passage
entre ces deux partie se nomme la zone de jonction.

Exocol :

C’est la portion du col visible à la partie haute du vagin. Il est revêtu d’un épithélium
malpighien ou pavimenteux stratifié non kératinisé, riche en glycogène, à l’examen visuel, il
apparaît de couleur rose pâle. Il est schématiquement divisé en trois couches ou strates.
(Sankaranarayanan, Wesley. 2004) (Fig. 9)

Cellules basales
Cellules
superficielles

Cellules
parabasales

Cellules
intermédiaires

Figure. 9 : Muqueuse de l'exocol

(coloration HES - Grossissement x 250) (Pochet, 2007)

Les couches profondes sont constituées d’une ou deux assises de cellules basales qui
reposent sur la lame basale. Ces cellules sont de forme arrondie, mesurent à peu près
15 µm de diamètre et ont un noyau relativement volumineux de 8 µm de diamètre qui est
entouré d’un cytoplasme peu abondant. Elles sont le siège de divisions cellulaires qui
permettent le renouvellement de l’épithélium qui dure environ 4 jours. (Gompel et Koss,
1996)
Les couches intermédiaires forment la strate la plus épaisse de l’épithélium normal. Ce sont
plusieurs couches environ 5 à 10 assises de cellules à cytoplasme de forme ovalaires (cellules
petites intermédiaires) puis polygonales (cellules grandes intermédiaires), elles grandissent en
progressant vers la surface de l’épithélium, mesurent de 15 à 40 µm de diamètre. Elles
possèdent un noyau arrondi de 8 µm à 10 µm avec une chromatine finement granuleuse. Le

16
cytoplasme est cyanophile et contient du glycogène ; La charge en glycogène augmente sous
l’action de la progestérone, elle est maximale durant la grossesse. (Gompel et Koss, 1996)
Les couches superficielles sont constituées de 3 à 4 couches de cellules aplaties dites
pavimenteuses, mesurent de 40 à 60 µm de diamètre, elles représentent l’étape ultime de la
maturation cellulaire. Dans les couches les plus superficielles de l’épithélium, les noyaux
deviennent pycnotiques, se contractent et s’entourent d’une zone cytoplasmique claire,
circulaire et étroite. La disparition des jonctions cellulaires favorise la desquamation cellulaire
sous formes d’éléments isolés. Le cytoplasme clair est riche en filaments intermédiaires
protéiques de kératine. A la différence de l’épithélium cutané les cellules les plus matures de
l’épithélium cervico-vaginal conservent un noyau et ne contiennent pas, normalement, de
grains d’éléidine. Les squames malpighiennes anucléés n’apparaissent que dans les
circonstances pathologiques. (Gompel et Koss, 1996)

L’endocol :

L’endocol ou épithélium cylindrique endocervical est constitué d’une assise de

cellules de forme cylindrique qui, pendant la phase proliférative, sont hautes de 30 µm et ont
un noyau allongé dont le plus grand diamètre est d’environ 7 µm et qui est situé à la partie
basale du cytoplasme. (Fig. 10)
A l’examen visuel, il apparaît plus au moins papillaires et nettement rouge à cause de sa
finesse qui laisse apparaître plus facilement la coloration du stroma sous-jacent.
(Sankaranarayanan et Wesley, 2004)
Les tailles des noyaux et de la cellule augmentent pendant la phase sécrétoire du cycle
menstruel. Ces cellules élaborent une sécrétion muqueuse qui constitue la glaire cervicale.
Quelques rares cellules, dans la partie proximale du canal endocervical, ont une bordure
apicale ciliée. Les cryptes glandulaires sous-jacentes, tapissées de l’épithélium cylindrique,
sont entourées d’un tissu de soutien dense et riche en cellules fusiformes, ainsi qu’en fibres de
collagène, et élastiques.
Sous l’influence de phénomène inflammatoire, les glandes s’allongent, forment des structures
tunnelaires ou s’isolent pour constituer des kystes (œufs de NABOTH). Il s’agit de kystes de
rétention qui se développent à la suite de l’occlusion d’une ouverture de crypte endocervicale
par l’épithélium pavimenteux métaplasique qui la recouvre.
A la base de l’épithélium, il existe des cellules de petite taille, intercalées entre les cellules
cylindriques appelées cellules de réserve. Elles ont le pouvoir de se différencier en élément
cylindrique ou en éléments malpighiens.

17
 Lorsqu’elles s’agencent en trois couches ou plus on parle d’hyperplasie des cellules de
réserve. (Gompel et Koss, 1996)

Cellules
cylindriques Stroma
conjonctif

Figure.10: Epithélium cylindrique endocervical. Cellules cylindriques avec un noyau

allongé, basal. L’épithélium repose sur le tissu de soutien ou stroma conjonctif.
(Gompel et Koss, 1996)

Jonction exo-endocervicale ou zone de transformation :

La jonction exo-endocervical ou squamo-cylindrique est le lieu de rencontre de

l’épithélium malpighien et de l’épithélium cylindrique, se présente sous l’aspect d’une ligne
étroite. (Fig. 11)
Sa localisation par rapport à l’orifice externe varie en fonction de facteurs tels que l’âge, le
statut hormonal, le traumatisme entraîné par l’accouchement et certaines conditions
physiologiques comme la grossesse. Durant l’enfance et la prépuberté, la jonction pavimento-
cylindrique se situe au niveau ou très proche de l’orifice externe. Après la puberté et durant
toute la période de reproduction, les organes génitaux féminins se développent sous
l’influence des œstrogènes.
Ainsi, le col s’élargit et le canal endocervical s’allonge. Il en résulte une éversion de
l’épithélium cylindrique sur l’exocol, plus particulièrement sur les lèvres antérieures et
postérieures du col. On désigne ce processus d’éversion sous les termes d’ectropion ou
d’ectopie. (Sankaranarayanan et Wesley, 2004)
Au cours de la préménopause et après le début de la ménopause, la diminution du taux
d’œstrogène entraîne une diminution de la taille du col et, par conséquent, un déplacement
plus rapide de la jonction pavimento-cylindrique vers l’orifice externe et dans le canal
endocervical. Après la ménopause, la jonction pavimento-cylindrique se situe dans le canal

18
 endocervical, ce qui explique qu’elle soit souvent invisible à l’examen visuel.
(Sankaranarayanan et Wesley, 2004)

Figure. 11: Représentation schématique de la zone de jonction squamo-cylindrique.

Les cellules de réserves sont représentées sous forme de petites cellules situées à la base de
L’épithélium. Ces cellules sont à l’origine du processus de métaplasie.
(Gompel et Koss, 1996)

Métaplasie malpighienne ou epidermoide :

La métaplasie malpighienne est le remplacement de l’épithélium cylindrique par

l’épithélium malpighien. (Fig. 12)

Epithélium
cylindrique
cervical

Cellules
métaplasiques

Figure. 12 : Zone de métaplasie malpighienne refoulant l’épithélium cylindrique cervical vers

la surface. Les cellules métaplasiques sont de petite taille avec un cytoplasme clair.
(Gompel et Koss, 1996)

19
 Ce remplacement peut être complet ou partiel, et l’épithélium malpighien peut être mature ou
immature. Au niveau du col, cette transformation est fréquente dans la zone de jonction des
deux épithéliums. Le phénomène est physiologique à la puberté lorsque, sous l’action des
hormones, l’épithélium cylindrique exocervical se transforme en épithélium malpighien.
Au cours de la vie génitale, les phénomènes inflammatoires et les lésions précancéreuses
touchent fréquemment la jonction squamo-cylindrique et les plages de métaplasie
malpighienne. Une forme plus rare de métaplasie est la métaplasie tubaire, définie comme la
présence d’un épithélium de type tubaire cilié remplaçant l’épithélium endométrial ou
endocervical. (Gompel et Koss, 1996)

III. CYTOLOGIE DU COL DE L’UTERUS :

Les cellules rencontrées dans les prélèvements cervico-vaginaux peuvent provenir du
vagin, de l’exocol et de l’endocol (exceptionnellement de l’endomètre). Elles appartiennent à
deux grands types d’épithélium ; l’épithélium pavimenteux stratifié, non kératinisé, et
l’épithélium cylindrique simple, endocervical et éventuellement endométrial. (Maillet et al.,
1991)

III.1 Cellules malpighiennes :

Les cellules de l’épithélium malpighien ont été divisées en trois types ; superficielles,
intermédiaires, et parabasales, la couche basale est la plus profonde de l’épithélium.
Les cellules malpighiennes superficielles sont de grands éléments cellulaires
desquament surtout sous forme des cellules isolées par rupture des desmosomes ; elles
mesurent de 40 à 60 µm de diamètre ; le noyau est petit, central, très dense et pycnotique, de 5
à 7 µm de diamètre. (Gompel et Koss, 1996)
Le cytoplasme est transparent, éosinophile, plus rarement cyanophile et contient souvent des
granules cytoplasmiques périnucléaires de petite taille (Fig.13), de nature probablement
lipidique. Ces cellules polygonales, ont une «rigidité »
due aux filaments de kératine qui
contribuent à l’étalement complet du cytoplasme pendant la phase oestrogénique. (Gompel et
Koss, 1996)
Cellules malpighiennes intermédiaires ont un diamètre de 30 à 40 µm; le noyau
vésiculaire, arrondi ou ovalaire, ayant un diamètre de 8 à 12 µm avec une chromatine
finement granuleuse. Ces cellules ont en général une forme elliptique. (Fig. 14)

20
Le cytoplasme est cyanophile, contient souvent une ou plusieurs petites vacuoles. La
desquamation se fait de façon isolée ou en placard. Ces cellules montrent des plissements du
cytoplasme périphérique pendant la phase lutéale du cycle menstruel.
Le cytoplasme forme une liseré périphérique, dense et fortement cyanophile. Les cellules
intermédiaires peuvent former des perles cornées bénignes ; constituant des formations
arrondies typiques, elles n’ont pas de signification clinique tant que leurs noyaux restent de
taille et de forme normales.

Cellules
superficielles

Figure. 13 : Amas de cellules superficielles

Coloration de Papanicolaou - Grossissement x 400. (Pochet, 2007)

Cellules
intermédiaires
en placards

Figure. 14 : Amas de cellules intermédiaires.

Coloration de Papanicolaou - Grossissement x 400. (Pochet, 2007)

21
Le phénomène de cytolyse touche essentiellement les cellules intermédiaires ; il est le résultat
de la digestion du glycogène par les lactobacilles. Les frottis se caractérisent par la présence
de nombreux noyaux nus et de débris cellulaires. (Gompel et Koss, 1996) (Fig. 15)

Flore
commensale de
lactobacilles

Noyaux
nus

Cellules
intermédiaires

Figure. 15 : Flore commensale : bacilles de Döderlein (lactobacilles).

Frottis conventionnel - coloration de Papanicolaou - Grossissement x 200. (Pochet, 2007)

Les cellules malpighiennes parabasales mesurent de 15 à 30 µm de diamètre, le

noyau occupe la plus grande partie de la cellule. Lorsque les cellules parabasales desquament
spontanément de l’épithélium, elles sont souvent isolées et ont un aspect arrondi. Par contre,
Lorsqu’elles sont délogées de l’épithélium par grattage, la persistance des ponts
intercellulaires donne au cytoplasme un aspect étiré, et la desquamation se fait en placards. Le
noyau vésiculaire, identique à celui des cellules intermédiaires, mesure de 12 à 14 µm et
possèdent une chromatine finement répartie dans laquelle un tout petit nucléole est rarement
identifié. Le cytoplasme cyanophile à des contours bien marqués.
Les cellules parabasales peuvent être les éléments dominants dans les frottis de femmes
ménopausées ou après ovariectomie, et chez les femmes jeunes, atteintes de lésions
infectieuses ou traumatiques qui ont mis à nu les couches profondes de l’épithélium, Elles
proviennent également de plages de métaplasie de la zone de transition squamo-cylindrique.
Les cellules basales provenant de la couche la plus profonde de l’épithélium, se
retrouvent très rarement car il faut un grattage total de la muqueuse pour les observer.
(Gompel et Koss 1996) (voir annexe XI)

22
 III.2 Cellules métaplasiques malpighiennes :

Les cellules métaplasmiques sont en général de type parabasal ; elles sont isolées ou
en placards. Les noyaux sont ronds ou ovales (Fig. 16), mesurent de 8 à 10 µm et situés au
centre de la cellule. La chromatine est finement granuleuse avec quelques amas
d’hétérochromatine. Certaines cellules ont un aspect irrégulier ou allongé, provoqué par
l’étirement du cytoplasme au niveau des ponts intercellulaires. (Gompel et Koss, 1996) (voir
annexe XI)

Cellules
métaplasiques de
remaniement

Polynucléaires

Figure. 16 : Cellules métaplasiques de remaniement.

Frottis conventionnel - coloration de Papanicolaou - Grossissement x 400
(Pochet, 2007)

III.3 Cellules cylindriques endocervicales :

Il existe deux variétés de cellules cylindriques; Les endocervicales et Les

endométriales.
Les cellules endocervicales sont constituées de deux grands types cellulaires
d’épithélium endocervical ; les cellules mucosécrétantes et les cellules ciliées.
Les cellules mucosécrétantes se divisent en deux sous variétés ; Les cellules de revêtement
qui tapissent directement le canal endocervical et les cellules glandulaires qui revêtent les
formations glandulaires endocervicales.
Les cellules endocervicales de revêtement sont des cellules qui présentent une moindre
sécrétion que celles des cellules glandulaires. Elles mesurent 15 à 20 microns de hauteur et
peuvent apparaître isolées ou groupées en placards. Le noyau est légèrement ovoïde, situé au
tiers basal de la cellule ; c’est un noyau structuré avec des grains de chromatine et une

23
membrane nucléaire, généralement bien visible. Un nucléole plus ou moins volumineux est
observé. Le cytoplasme est plus ou moins cyanophile, plus colorable au pôle basal.
Les cellules endocervicales glandulaires sont des éléments cellulaires de plus grande hauteur
que les cellules endocervicales de revêtement. Leurs noyaux peuvent être identiques et écrasés
au pôle basal par l’abondance de la mucosérétion.
Ces deux types de cellules peuvent présenter des aspects morphologiques divers. Elles sont
attachées à la membrane basale par leur pôle basal grâce à des hémidesmosomes et tenues
entre elles, les unes aux autres, par des liaisons particulières que l’on appelle des cadres
épicellulaires, situés dans la partie apicale de leurs faces latérales. Le cadre épicellulaire
donne un aspect de la cire de l’abeille, lorsque les placards de cellules endocervicales sont de
face. (Fig.17) (Maillet et al., 1991)
Les cellules ciliées sont présentes dans le revêtement endocervical et dans les formations
glandulaires. Elles peuvent apparaître isolées ou groupées au sein de placards mêlées ou non à
des cellules mucosécrétantes. (Fig18) Elles ne représentent que 10 à 15 % de la population
cellulaire épithéliale endocervicale. Ces cellules présentent une différenciation apicale, les cils
vibratiles apparaissent parallèles entre eux. Leur noyau est identique à celui de cellules de
revêtement et leur cytoplasme est très cyanophile. (Maillet et al., 1991)
Cellules endométriales ; deux types cellulaires proviennent de l’endomètre : la cellule
cylindrique de l’épithélium de surface et de système glandulaire, et la cellule du stroma ou
chorion cytogène. (Gompel et Koss, 1996) Dans les frottis cervico-vaginaux, les cellules
endométriales se rencontrent que dans les premiers jours de la menstruation chez la femme en
activité génitale, ensuite elles sont rapidement détruites et lysées. (Maillet et al., 1991)
Caractéristiques des cellules endométriales chez la femme cyclée normale :
(Fig. 19) (Gompel et Koss, 1996)

Deux types cellulaires : glandulaire et stromal.

Desquamation isolée ou en placard.

Cellules de petites tailles (15 à 20 µm de hauteur).

Noyau arrondi ou ovale (7 à 12 µm de diamètre).

Chromatine finement granuleuse.

Nucléole de petit taille.

Mitose rarement visible.

Cytoplasme cyanophile.

24
Bordure ciliée dans certaines cellules.

Cellules
endocervicales
en nid

Figure. 17 : Cellules endocervicales de l'endocol en nid d'abeille.

Frottis conventionnel - coloration de Papanicolaou - Grossissement x 400.
(Pochet, 2007)

Cellules
ciliées

Figure. 18 : Cellules ciliées de l'endocol.

Frottis conventionnel - coloration de Papanicolaou - Grossissement x 400
(Pochet, 2007)

25
 Cellule
superficielle

Cellules
endométriales

Cellules
intermédiaires Polynucléaires
neutrophiles

Figure. 19 : Cellules endométriales.

Frottis conventionnel - coloration de Papanicolaou - Grossissement x 100.
(Pochet, 2007)

III.4 Cellules accompagnant les cellules épithéliales :

Le macrophage ; ou histiocytes sont des cellules mobiles, de taille et de forme

variées. Elle fait partie du système monocyte-macrophage. Elles ont la propriété d’ingérer
des particules et notamment des bactéries. Ces cellules se rencontrent dans certains états
inflammatoires et irritatives chroniques, et surtout dans les frottis atrophiques de la
ménopause profonde où elles montrent un cytoplasme chargé de débris cellulaires.
Les fibroblastes sont rares dans les frottis, elles proviennent du tissu de soutien ou
stroma sous-épithéliale. Ce sont des éléments polymorphes, allongés fusiformes ou arrondis,
de taille variée. Les noyaux allongés montrent une chromatine dense. Pour les observer dans
les frottis, il faut qu’il existe une zone d’érosion épithéliale.
Les leucocytes ont un diamètre de 8 à 10 µm et sont représentés par des
polynucléaires et des lymphocytes. Les polynucléaires éosinophiles sont rares, on les
observe surtout dans les infections parasitaires.
Les plasmocytes, caractérisés par leur noyau excentrique, sont rares dans les frottis
normaux. (Gompel et Koss, 1996)
Les hématies, en dehors des périodes de menstruation et en l’absence de lésions, on
ne doit pas le rencontrer avec un prélèvement non traumatique. (Maillet et al., 1991)

26
IV. CYTOHISTOPATHOLOGIE DU COL DE L’UTERUS :
Les maladies sexuellement transmissibles (MST) appelées également infections
sexuellement transmissibles (IST), autrefois maladies vénériennes, sont des maladies
infectieuses contagieuses, se transmettent par les rapports sexuels, soit exclusivement, soit
essentiellement, soit occasionnellement.
Elles peuvent compromettre la fonction de reproduction humaine à plusieurs titres ; soit par
une infection bactérienne (Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis), soit par une
infection virale (Papillomavirus humain, Herpèsvirus), soit par une infection parasitaire
(Trichomonas vaginalis, Candida albicans). (Thibault et Lavasseur, 2001)

IV.1 L’infection bactérienne :

Le vagin et le col forment un écosystème complexe qui contient de nombreuses

espèces bactériennes aérobies, anaérobies et facultatives. Ces espèces peuvent être à l’origine
de cervico-vaginites s’accompagnant de pertes vaginales (vaginite). Ces infections sont
rencontrées chez les femmes de tout âge et même chez la fillette. (Gompel et Koss, 1996)

Chlamydia trachomatis :

Chlamydia trachomatis est une bactérie à Gram négatif, à parasitisme intracellulaire

obligatoire, largement répondue (10 à 20% de la population mondiale) dont il existe 2
biovares et 18 sérovares connus. Elle a un tropisme marqué pour les cellules des épithéliums
génitaux et oculaires. Leur développement à l’intérieur du cytoplasme d’une cellule hôte
s’établit selon un cycle complexe et original d’environ 48 à 72 heures. (Bernard et al., 2006)
La forme extra-cellulaire permettant et autorisant la contamination est un élément de
0,30 micron de diamètre en moyenne. Extrêmement résistant, il est appelé le corps
élémentaire, ces corps élémentaires parasitent les cellules épithéliales qui les phagocytent. Les
corps élémentaires peuvent alors se développer au sein de ces cellules, ils grossissent et se
transforment en ce que l’on appelle des corps initiaux qui ont un diamètre d’environ 1 micron.
Chaque corps initial est logé dans une vacuole intra cytoplasmique ; c’est une vacuole
hydrique, présentant une coque épaisse et très rigide, cette vacuole apparaît sous tension, elle
est capable de déplacer et de déformer le noyau. Dans cette vacuole, le corps initial se
multiplie par division binaire, il la remplit de matériel granuleux. L’aspect de ce matériel va
ensuite devenir totalement homogène, fait de granulation à la limite de la visibilité. Puis cette

27
vacuole s’ouvre à la surface de la cellule et distribue les corps élémentaires qui iront
contaminer d’autres cellules. (Maillet et al., 1991) (Fig. 20)

Figure. 20 : Cycle de développement de Chlamydia trachomatis.

Pannekoek, 2008).

Chez l’homme Chlamydia trachomatis est responsable d’urétrites qui peuvent se

compliquer d’épididymites et interviennent sur la fertilité. (Formaux, Leng et Bébéar, 1993)
Alors que chez la femme, La cervicite et les endocervicites sont les manifestations les plus
fréquentes des infections à chlamydia trachomatis, et se traduit par des leucorrhées ; jaunes ou
blanches, par fois peu différentes en quantité des pertes physiologiques. Elles sont dans 50% à
90% pauci ou asymptomatiques. L’examen au spéculum montre une fragilité du col de
l’utérus, représenté par des saignements lors de l’écouvillonnage endocervical, et des
sécrétions mucopurulantes, c’est le plus souvent une urétrite ; une urétrite est associée à la
cervicite en cas de gonococcie. (Beani, 2005)
Chlamydia trachomatis représente la cause la plus fréquente des salpingites souvent
plurimicrobiènne (seul ou associée à un autre agent de MST, ou à des bactéries
aéro/anaérobies opportunistes). Chlamydia trachomatis est responsable de l’apparition du
syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (polyarthrite asymétrique aiguë ou subaiguë touchant
surtout les grosses articulations et atteinte axiale). (Beani, 2005)
Dans les frottis cervico-vaginaux, Chlamydia trachomatis est retrouvée dans le cytoplasme
des cellules cylindriques et métaplasiques. Ces cellules montrent de multiples petites vacuoles

28
bien limitées et contenant une inclusion éosinophile constituée par la condensation de
particule de Chlamydia trachomatis. (Gompel et Koss, 1996)
Selon l’étude qui a été réalisé à Baltimor aux états Unis auprès de 2073 femmes de moins de
25 ans ayant une voie sexuelle, près d’une sur trois présentait une infection bactérienne à
chlamydiae. Dans cette tranche d’âge, la moitié a été infectée dans un intervalle de 8 mois.
Afin de prévenir ou limiter la propagation de cette épidémie, les experts recommandent un
dépistage bisannuel pour les jeunes femmes. En cas de non traitement, cette infection peut
entraîner une stérilité et augmenter ainsi le risque de cancer de l’utérus. (Sousa, 2001)

Gardnerella vaginalis :

Anciennement appelé «Haemophilus vaginalis», Gardnerella vaginalis est un

bacille en bâtonnet à Gram négatif ou à Gram variable, coloré en bleu par la méthode de
Papanicolaou. (Gompel et Koss, 1996) Ce germe est responsable d’une vaginite très
fréquente, qui peut être considérée comme une maladie sexuellement transmissible d’où la
nécessité absolue de traiter conjointement les partenaires sexuels. (Ammerich, 2004)
La présence du germe dans le vagin ne suffit pas à entraîner la maladie ; c’est la
multiplication des bactéries anaérobies qui est responsable des manifestations cliniques, c'est-
à-dire une vaginite. Cette dernière est caractérisée par des pertes vaginales grisâtres,
homogènes et malodorante ; cette odeur (poisson avarié) est tout à fait typique, et mis en
évidence par le Sniff-test, qui consiste à mettre au contacte une goutte de prélèvement vaginal
avec une goutte d’hydroxyde de potasse à 10 %. (Ammerich, 2004)
Les frottis vaginaux montrent de nombreux bâtonnets bacillaires qui recouvrent partiellement
ou totalement les cellules malpighiennes et adhèrent à leur surface ; cette disposition des
bacilles donne un aspect caractéristique aux cellules (cellules indicatrices ou «clue cells »)
(Fig. 21). Les cellules atteintes prennent une coloration violacée ou éosinophile suivant la
densité du recouvrement bacillaire. Malgré l’abondance de cette flore bacillaire, les frottis
gardent un aspect relativement propre caractérisé par l’absence des leucocytes. (Gompel et
Koss, 1996)

29
 Cellule
intermédiaire
"clue cells"

Figure. 21 : Gardnerella vaginalis

Frottis conventionnel - coloration de Papanicolaou - Grossissement x 200. (Pochet,
2007)

IV.2 L’infection parasitaire:

Trichomonas vaginalis :

Trichomonas vaginalis est un protozoaire flagellé ayant la forme d’une poire dont le
corps est menu de 3 à 5 flagelles, il mesure environ 7 à 10 µm mais peut atteindre parfois une
longueur de 25 µm. (Vulgaris, 2008) Il est identifié aux niveaux des organes génitaux
inférieurs chez la femme ; le vagin, l’urètre, la vessie, le col de l’utérus et au niveau de la
prostate et de l’urètre chez l’homme. Il est transmissible par voie sexuelle. (Gompel et Koss,
1996) L’humidité et le milieu alcalin favorisent la persistance et la multiplication de ce
parasite. (Vulgaris, 2008) La Trichomonas est presque asymptomatique chez l’homme, or
dans 25% des femmes présentent des pertes vaginales abondantes, malodorantes, de couleur
jaune verdâtre, (Gompel et Koss, 1996) des douleurs du périnée, dyspareunie; qui est une
douleur au moment du coït. Mais quelquefois il n’existe aucun symptôme, or la maladie est
tout de même contagieuse. (Vulgaris, 2008) A l’examen cytologique, Trichomonas se
présente comme structure ronde, piriforme ou rarement irrégulière, elle prend une teinte
cyanophile ou bleu lavande par la coloration de Papanicolaou, et son noyau excentrique, de
petite taille, se caractérise par un aspect finement vésiculaire et pâle. Les flagelles sont
rarement conservés dans les étalements cytologiques. (Gompel et Koss, 1996) (Fig. 22)
Il ne faut pas confondre les Trichomonas avec les éléments appelés «corps cyanophiles» que
l’on peut rencontrer chez la femme ménopausée sous une forme de fausse éosinophilie et
aussi une augmentation du nombre de cellules superficielles (stimulation oestrogénique), ou

30
même chez la femme cyclée qui l’on peut observer une élévation du nombre de cellules
parabasales, suggérant une atrophie. (Maillet et al., 1991)

Cellules
superficielles
en souffrance
Parasites très
difformes

Figure. 22 : Trichomonas vaginalis

Frottis conventionnel - coloration de Papanicolaou - Grossissement x 400.
(Pochet, 2007)

Candida albicans :

Candida albicans est une levure caractérisée par les éléments unicellulaires.
Cette levure est généralement saprophyte de la peau et des muqueuses. (Passebecq, 2007). La
grossesse, l’obésité, le diabète, et les traitements prolongés par les antibiotiques ou par les
immunodépresseurs, et un traitement provoquant un déséquilibre hormonale (oestrogestatifs),
l’humidité avec un pH vaginal alcalin ; tout ceci favorisent le développement de la candidose,
sa présence peut être la première manifestation du SIDA.
Candida albicans provoque des infections fongiques (Candidose) essentiellement au niveau
des muqueuses digestives et gynécologiques. Les candidoses sont une cause importante de
morbidité chez les patients cancéreux sous chimiothérapie ou après transplantation de moelle
osseuse, et chez les patients immunodéprimés (SIDA). (Passebecq, 2007) La présence de cette
levure peut être asymptomatique ou provoquer des leucorrhées crémeuses épaisses
s’accompagnant de sensation de brûlure et de démangeaisons. Les frottis mettent en évidence
les deux formes que revêtent les champignons ; les spores et les filaments. (Fig. 23)

31
 Filaments
mycéliens

Amas de
cellules
intermédiaires
cyanophiles

Cellule
superficielle
éosinophile.

Figure. 23 : Candida albicans

Frottis conventionnel - coloration de Papanicolaou - Grossissement x 400. (POCHET,
2007)

IV. L’infection virale :

Papillomavirus humain (HPV) :

Les Papillomavirus sont responsables chez l’homme d’une grande variété de lésions
cutanées et muqueuses. Au cours de ces 20 dernières années, plus de 120 génotypes de
Papillomavirus humains ont été identifiés. Les génotypes sont classés en fonction de leur
tropisme (peau, muqueuse) et de leur potentiel oncogène. Deux grandes classes sont
répertoriées, Les HPV préférentiellement associés aux lésions cutanées comme les HPV de
type 1 et 4 sont retrouvés dans les verrues, alors que les HPV 5 et 8 sont incriminés dans
l’épidermodysplasie verruciforme. Les HPV infectant les muqueuses anogénitales (col utérin,
vulve, vagin, pénis et anus) et oropharyngées. (Tristram et Fiander, 2007., Riethmuller et al.,
2002) Certaines HPV sont dits à bas risque ; c’est le cas des HPV 6 et 11 communément
retrouvés dans les condylomes génitaux, tandis que d’autres sont dits à haut risque ; c’est le
cas des HPV 16 et 18 impliqués dans la carcinogenèse du col utérin.
Le virus du Papillome humain (VPH), appelé également HPV pour Human papillomavirus,
est un virus de petite taille (de 45 à 55 mm de diamètre), non enveloppé, composé de 72
capsomères disposés selon une symétrie icosaédrique. Ce virus est très résistant aux
conditions du milieu extérieur, mais il est très sensible au pH alcalin. Son génome est
constitué d’une molécule circulaire d’ADN double brin de 8000 paires de bases environ.
(Riethmuller et al., 2002)

32
 Les HPV infectent spécifiquement les kératinocytes ; les constituants majeurs des
épithéliums pluristratifiés de la peau et des muqueuses génitales. (Orth, 2005) Ces virus
pénètrent dans les cellules basales à la faveur d’un microtraumatisme de l’épithélium, alors
que des travaux récentes (Riethmuller et al., 2002) suggèrent que les récepteurs des
Papillomavirus appartiendraient à la famille des intégrines ( 6 ß1 et 6 ß4), et les expériences
de Millan et al (1999) ont montré que la sous unité 6 et les VLP(virus like particules)
étaient colocalisées a la surface des cellules basales de l’épithélium et que le ligand naturel
d’ 6 qui est la laminine bloque l’attachement des VLP, donc les cellules qui n’expriment pas
la sous unité 6 sont incapables de lier les VLP. Après pénétration dans la cellule hôte, la
multiplication des HVP est étroitement couplée au processus de différenciation, qui se déroule
au cours du transit de kératinocytes vers la surface. (Riethmuller et al., 2002)
L’infection latente ne présente pas de modifications morphologiques, mais le noyau de
chaque cellule infectée contient un petit nombre de génomes viraux, l’infection productive est
liée à la multiplication virale et se traduit par la présence des koïlocytes. Les mécanismes de
l’infection latente sont mal connus, lors d’une division, la réplication virale est couplée à celle
de l’ADN cellulaire et ne requière que l’expression des protéines virales E1, E2, qui
permettent la fixation du complexe de réplication de l’ADN cellulaire sur l’origine de
réplication du virus et la répartition des génomes viraux dans les cellules filles. (Orth, 2005)
Les mécanismes du passage de la latence à l’infection productive sont également mal
compris, ils requièrent l’expression des protéines E5, E6, E7, qui entraînent une prolifération
clonale des cellules infectée. Les protéines E6 et E7 jouent un rôle crucial au cours de cette
infection, que les HPV soient non oncogènes ou potentiellement oncogènes, puisque leur
fonction est d’activer la machinerie cellulaire de synthèse d’ADN, en réduisant les régulations
négatives qui s’exercent sur elles pour forcer les cellules au repos ou la phase G1 du cycle
cellulaire à entrer dans la phase de synthèse d’ADN (phase S). L’expression des protéines E6
et E7 et celle de la protéine E5 entraîne une multiplication des cellules épithéliales basales et
parabasales et conduit, selon le génotype, au développement d’une lésion intra-épithéliale
ano-génitale de bas grade ,d’un condylome acuminé ano-génitale. Les cellules en prolifération
(qui expriment aussi les protéines E1 et E2) ne contiennent que quelques copies de génome
viral. L’expression des protéines E6 et E7 dans les couches plus superficielles de l’épithélium
permet de coupler le processus de différenciation des kératinocytes où s’effectue la réplication
de l’ADN virale, puis la synthèse des protéines de la capside virale. Les particules virales se
forment ensuite et les cellules contenant les virions sont éliminées par desquamation. (Orth,
2005)

33
 La voie sexuelle représente la voie classique de contamination. La fréquence la plus
élevée d’infection à HPV est observée chez les femmes jeunes. Les femmes ayant eu leur
premier rapport sexuel avant l’âge de 16 ans représentent un risque de développer un cancer
de col utérin deux fois plus élevé que celle dont le premier rapport a eu lieu après 20 ans, et
plus de 40 % des femmes en période d’activité sexuelle sont en contact avec les HPV. Ces
virus qui sont nus et très résistants aux écarts de la température, peuvent être transmis par des
vecteurs comme l’eau, le linge, le matériel et les gants souillés, il existe un risque de
contamination verticale au cours de l’accouchement. (Riethmuller et al., 2002)
Les lésions intra-épithéliales cervicales de bas grade provoquées par les HPV
potentiellement oncogènes régressent souvent, mais peuvent aussi persister et progresser vers
un carcinome in situ ou carcinome invasif. Ce processus s’accompagne d’une perte
progressive de la différenciation terminale des kératinocytes et de la capacité de ces cellules à
permettre une réplication virale, l’âge aussi joue un rôle important dans la progression des
lésions. (Orth, 2005)
Les protéines E6 et E7 contribuant plus spécifiquement à diverses étapes de l’oncogenèse par
L’inhibition de l’activité des protéines pRb et p53, issues de deux gènes suppresseurs de
tumeurs majeures, ouvre la voie à de multiples dérégulations favorables au processus
oncogénique, mais demeure insuffisante pour induire la transformation maligne. (Céline et
al., 2008) En condition de stress physiologique, l’activation post-traductionnelle de p53, le
"gardien du génome", permet à ce dernier de stimuler la transcription du gène Cip1, à
l’origine de la protéine p21. p21 inhibe le complexe cdk2-cyclineE impliqué dans le passage
de la transition G1/S. p53 est notamment impliquée dans la réponse aux lésions de l’ADN et
retarde la progression du cycle des cellules dont l’ADN est altéré afin de permettre sa
réparation. Si les lésions sont irréversibles, p53 peut initier la voie apoptotique conduisant à la
mort cellulaire. De plus, p53 agit en régulateur transcriptionnel de nombreux gènes impliqués
directement ou non dans la progression du cycle cellulaire. (Fig. 24) E6 interagit avec le
domaine en hélice- de la protéine cellulaire E6AP, une E3-ubiquitine ligase. Cette
interaction permet à E6AP d’ubiquitiner la protéine p53, ciblant p53 pour sa dégradation
rapide par le protéasome (Fig. 24), en absence d’E6, cette voie de dégradation de p53 n’a pas
lieu. L’altération de p53 induit une instabilité chromosomique et génétique transmise aux
cellules filles, d’où une implication majeure dans l’apparition de populations clonales
malignes. Ceci est amplifié par l’absence d’activation de l’apoptose des cellules dont l’ADN
est lésé. De plus, la dégradation de p53 empêche l’activation transcriptionnelle du gène Cip1,
ce qui stimule la progression du cycle cellulaire en supprimant le check point G1/S, la cycline

34
E/cdk2 est donc active et phosphoryle pRb d’où la libération du facteur de transcription
E2F/DP. (Céline et al, 2008) (Fig. 24)
Les propriétés des protéines E6 et E7 énoncées convergent vers l’induction d’une instabilité
génomique. Ces deux protéines engendrent des défauts mitotiques consécutifs à la genèse
d’anomalies centrosomiques. En effet, un nombre anormal de centrosomes engendre des
faisceaux mitotiques aberrants et est à l’origine d’anomalies du nombre de chromosomes
(aneuploïdie) caractéristiques notamment des cellules cancéreuses du col de l’utérus. (Céline
et al., 2008) Donc ils vont engendrer une instabilité génomique (mutation, amplification
géniques), et chromosomiques, qui entraîne l’activation d’oncogènes cellulaire ou
l’inactivation de gènes suppresseurs de tumeur.
Les lésions de bas grade incluant les condylomes plans et les lésions indéterminées ou
ASCUS (atypical squamous celles of undeterminat significance) seraient les plus communes.
Ces lésions apparaissent en général un à deux ans après le début de l’infection. Les études de
Moscicki et al. , 1997, montrent que le risque de développer une CIN1 (néoplasie cervical
intra-épithélial de bas grade) était bien lié aux HPV, en revanche, toutes les femmes infectées
par HPV ne vont pas développer un CIN1, et le tabac pourrait être un cofacteur favorisant
dans l’apparition de ces lésions. Ces résultats confirmés par l’étude de Ho et al en 1998, qui
montre que la clairance virale est plus rapide dans le groupe de fumeuses HPV positive par
rapport au non fumeuses HPV positives. (Riethmuller et al., 2002) On peut dire que les agents
carcinogènes pourraient jouer un rôle majeur dans la continuité des lésions de bas grade vers
les lésions de haut grade.

35
 Ubiquitine

Figure. 24 : Influence de l’oncoprotéine virale E6 sur la protéine p53 et voie de réponse aux
lésions de l’ADN (Céline et al, 2008)

Les techniques les plus couramment utilisées pour détecter des HPV reposent sur
l’hybridation moléculaire des acides nucléiques. Parmi celles-ci, on peut citer :

Le southern blot ; qui permet de différencier différents types d’HPV et de déterminer

l’état de l’ADN viral au sein de l’échantillon (intégré ou épisomal).
La technique d’amplification génique (PCR) qui permet de déceler les infections
subcliniques ou latentes.
L’hybridation in situ qui, réalisée sur les cellules de frottis et les coupes tissulaires.
Permet de localiser spécifiquement les cellules infectées et d’établir les corrélations
avec l’histopathologie.
L’hybridation en phase liquide : c’est une méthode simple, rapide et reproductible.
Cette méthode est plus utilisée comme complément de la cytologie, en particulier aux
Etats-Unis, au Canada, dans les pays nordiques. Elle repose sur la détection en
microplaque l’ADN viral dans les cellules de frottis cervico-vaginal, grâce à des
sondes ARN capables de reconnaître les HPV à bas risque, et les HPV à haut risque et
à risque intermédiaire. (Riethmuller et al., 2002)

36
A l’heure actuelle le cancer du col utérin est précédé tout d’abord d’une infection génitale à
HPV puis de lésion intra- épithéliale. Dans les tumeurs invasives du col de l’utérus, la
positivité en ADN de l’HPV est proche de 100%. L’infection à HPV est très fréquente chez
les jeunes gens en période d’activité sexuelle. Même en cas d’altération cellulaire, celle-ci va
grâce à la mise en place d’effecteurs immunitaires efficaces, régresser dans l’immense
majorité des cas. Dans l’attente d’un vaccin prophylactique, seul le dépistage des lésions
précancéreuses, de haut grade en particulier, devrait permettre de réduire l’incidence du
cancer du col utérin. En effet les lésions intra-épithéliales, sont dépistables et peuvent alors
être traitées efficacement pour obtenir la guérison.

Herpès simplex virus (HSV) :

Les herpès virus appartiennent à la famille des herpèsviridae, présentent chez toutes
les espèces animales (Conseil, 2006). Il existe deux types de Herpès simplex virus ; le HSV-
1 et le HSV-2. Le HSV-1 est responsable de herpès de visage (souvent appelé herpès labial
ou oral), alors que le HSV-2 est responsable de l’herpès génital. (Vannier, 2008) L’herpès
génital est actuellement la cause la plus courante d’ulcères génitaux et touche
essentiellement des personnes de 40 à 70 ans. (kempf et Coradi, 2002)
Le génome de ces virus se compose d’une molécule d’ADN double brin linéaire de
grande taille (145 à 200 Kb). On retrouve des unités codantes, qui servent à la
recircularisation du génome viral lorsque celui-ci entre dans la cellule hôte. Il code pour 80
à 200 protéines virales selon le type de virus. (Fig. 25) Ces virus sont enveloppés avec des
spicules et possèdent une symétrie icosaédrique, ces spicules qui sont exprimés à la surface
de l’enveloppe virale ; sont des glycoprotéines courtes codées par le virus et servant lors de
la reconnaissance de l’hôte. (Julien conseil, 2006)

37
 Figure. 25 : Structure des HSV. (Reschke, 1994)

Sur le plan pathogenèse les herpès virus ont la capacité de se multiplier et d’occuper
temporellement et spatialement deux cellules différentes lors de la primo-infection et de la
latence. La primo-infection est le lieu de l’infection productive, c'est-à-dire l’emplacement de
production de nouveaux virus. Cette primo-infection s’effectue le plus souvent dans les
cellules épithéliales muqueuses et est souvent inapparente car on ne décèle pas de pathologie
particulière. La latence ; le lieu de la latence est différente selon le virus, mais il faut que la
cellule ne se divise pas. Du fait qu’il n’y ait pas de division cellulaire et donc pas de
réplication productive virale, Il y a une maintenance du génome viral au cas où le virus se
réactiverait en fonction des conditions. Donc le but de la réactivation est de coloniser d’autres
foyers cellulaires ou éventuellement d’autres individus. Lorsque les virus sont dans les
cellules épithéliales, certains virus vont migrer dans les nerfs sensitifs qui innervent les
cellules épithéliales. Ces virus vont être décapcidés, migrer par flux rétrograde dans l’axone
pour aller vers le système nerveux central où ils vont se répliquer pendant 2 à 3 jours pour
augmenter le nombre de virions dans les gonglions puis arrêt total. (Conseil, 2006) (Fig. 26)
La réactivation de ces virus n’est pas très bien connue, on suppose que certains facteurs
permettent la réapparition du virus comme par exemple le

stress, la fatigue,….etc. ainsi le virus sortira de sa phase de latence et fera son cycle productif.
(Conseil, 2006)

38
 Figure. 26 : La réplication de l’HSV. (Moreno, 2008)

Selon une étude américaine, parmi les facteurs de risque de présenter une infection génitale au
virus de l’herpès, on trouve le nombre accru de partenaires sexuels (Money et Steben, 2008),
et que les partenaires asymptomatiques sont la cause la plus importante de la dissémination
des virus Herpès simplex (kempf et Coradi, 2002), les antécédents d’infection transmissible
sexuellement (dont le VIH), les antécédents de lésions génitale, le fait d’être une femme, le
vieillissement et la faiblesse du statut économique. (Money et Steben, 2008) En Europe et aux
Etats-Unis, on estime entre 10 et 20 % le nombre de personnes contaminées par le HSV-2
dans la population générale. Ce pourcentage passe à 40-60 % quand on se concentre sur des
personnes ayant reçu des soins pour traiter une maladie sexuellement transmissible. Les
pourcentages sont encore plus élevés en Afrique, Amérique du Sud, Inde et Thaïlande.
Le HSV-1 se transmet par le contact de la bouche et de la région anogénitale. Alors
que le HSV-2 est transmis par le contacte génital en direction des cellules épithéliales de la
peau et des muqueuses à la faveur de microlésions. Les modes de transmission constatées sont
majoritairement par voie sexuelle, lors de la pratique de sport de contact ou à l’occasion d’une
transplantation de cornée infectée par le HSV. (Vannier, 2008) La transmission d’une mère
infectée à son enfant peut survenir de façon transplacentaire (rarement), au cours du travail et
de l’accouchement ou à la suite de la naissance. (Money et Steben, 2008) La détection de
HSV s’obtient par trois techniques ; La PCR (test d’amplification des acides nucléique)
viraux, La culture virale sur milieu de cellules, ou L’examen direct par immunodétection
(généralement par immunofluorescence).

L’examen cytologique, pratiqué sur les berges des zones ulcérées a montré que, les
lésions cellulaires initiales sont la conséquence de la réplication virale dans le noyau. Celui-ci

39
augmenté de volume, présente un aspect homogène et opaque de couleur bleu pâle. La
membrane nucléaire paraît épaissie par accolement de fragments de chromatine refoulés par le
virus. La multi nucléation est fréquente, les noyaux se chevauchent. (Fig. 27) Dans la phase
finale, des inclusions uniques, éosinophiles, apparaissent dans le noyau. Le cytoplasme est
abondant, prend des formes variées et est cyanophile. La dégénérescence de la cellule
s’exprime par la présence de pycnose nucléaire qui peut donner des images cytoplasmiques
inquiétantes. (Gompel et Koss, 1996)

L’infection génitale au HSV est la maladie ulcérative urogénitale la plus courante à l’échelle
internationale. La plupart des patientes qui sont séropositive pour HSV-2 devraient être
considérées comme étant non diagnostiquées, et non pas asymptomatiques. L’obtention d’une
confirmation au laboratoire est recommandée avant l’établissement d’un diagnostic d’herpès
génital. Le traitement antiviral aident les patientes à mieux d’adapter aux défis de l’herpès
génital et contribuent à prévenir la transmission de l’infection. (Money et Steben, 2008)

Deux cellules
avec nombreux
noyaux empilés

Figure. 27: Infection herpétique

Frottis conventionnel - coloration de Papanicolaou - Grossissement x 400.

(Pochet, 2007)

V. Le cancer du col de l’utérus :

Le cancer du col utérin à plusieurs particularités ; c’est le 2éme cancer dans le monde,
7éme en France, il s’agit d’une maladie sexuellement transmissible. L’agent pathogène a été
identifié ; il s’agit du Papillomavirus humain (HPV). Son histoire naturelle est bien connue et
l’intervalle entre la première transformation cellulaire et le cancer invasif est en moyenne de

40
15 ans. Son dépistage est idéal puisqu’il est réalisé par une technique simple et éprouvée : le
frottis cervico-vaginal (FCV).

Le cancer du col de l’utérus est une maladie néoplasique d’origine infectieuse, débutant par
des lésions de gravité variable, allant de la dysplasie légère au carcinome in situ. Ces lésions
peuvent évoluer vers le cancer infiltrant à la suite d’un processus de longue durée (environ
quinze ans). (Michel G, 1996) Il a tendance à se développer à partir de la jonction squamo-
cylindrique (zone de transformation). (Duport, 2008) Il existe trois types de cancer du col de
l’utérus : (Nehmet S, 2007) Les carcinomes épidérmoïdes ; naissant de la partie externe du col
(exocol), ce sont les plus fréquents. Les adénocarcinomes ; se formant sur la face interne (ou
endocol), moins de 1 cas sur 20 et les tumeurs sarcomateuses qui proviennent du tissu
conjonctif ; elles sont très rares.

Selon les donnés les plus récentes, 466 000 nouveaux cas de cancer cervical sont
répertoriés chaque année dans le monde, en majorité dans les pays en développement. Sur
231 000 femmes qui décèdent chaque année en raison d’un cancer cervical, environ 80%
d’entres elles sont originaires d’un pays en développement, où le cancer cervical représente la
cause de décès par cancer le plus fréquente chez la femme. (Ferlay et al, 2004)

V..11 Les facteurs de risque :

V

La plupart des études épidémiologiques se dérigent vers un agent transmissible par

voie sexuelle. D’autres facteurs de risque, comme l’usage du tabac et les contraceptifs oraux
sont également mentionnés fréquemment (Engels, 1989 ; Brinton et al., 1992).
Le cancer du col de l’utérus est une maladie sexuellement transmissible parce qu’il se
présente plus fréquemment chez les femmes mariées, le nombre d’accouchements et le
premier accouchement à un âge jeune augmentent le risque et l’âge de premier mariage à un
jeune âge, et le nombre de partenaires sexuels constituent des facteurs importants de risque. Il
est hautement probable qu’un virus en est l’agent causal, on pense surtout au Papillomavirus
humain (HPV) du type 16 ou 18. Une association étroite entre le HPV et le carcinome du col
utérin a été établi, mais les arguments menant à une confirmation de la causalité sont
insuffisants. (Engels, 1989 ; Schiffman, 1992) L’Herpès simplex de type-2 (HSV-2) s’est
régulièrement manifesté comme agent potentiel dans le passé, mais actuellement, on le
considère plutôt comme étant un cofacteur du virus HPV. (Brinton et al., 1992 ; Tomatis,
1990) Des indications précises montrent que l’inhalation de la fumée de cigarette hausse les
risques d’un développement avec un facteur d’environ deux. La fumée de cigarette agirait

41
comme promoteur lorsque l’agent infectieux et en premier lieu le virus HPV, soit présent, de
plus les caractères immunosuppressifs propres à la fumée de cigarette, il est possible que
l’influence de l’agent infectieux s’accentue. (Winkelstein W, 1990) Les femmes ayant
accouché d’un grand nombre d’enfants montrent une augmentation nette du risque, donc il y a
une tendance linéaire dans l’association parité-risque. (Brinton et al., 1989). Des
traumatismes subis pendant l’accouchement, des changements quant au niveau des hormones
et de la nutrition ainsi qu’une vitalité virale accrue pendant la grossesse, peuvent expliquer
une sensibilité accrue. (Brinton et al., 1992) La contraception par oestro-progestatifs est
associée à une majoration modérée du risque de développer un cancer du col utérin
(augmentation du risque de moins de 1%). Des résultats inébranlables de l’effet protecteur des
vitamines C et A ou des caroténoïdes font défaut. Une carence en acide folique est un moyen
d’accroître le risque. Ce serait une explication d’un risque plus élevé lors d’une multiparité,
puisqu’une carence en acide folique a été constatée pendant la grossesse. (Brinton et al.,
1992)

V..22 Diagnostic du cancer du col de l’utérus :

V

Le diagnostic de cancer du col sera fait, soit lors d’un examen gynécologique
systématique, soit en raison d’un symptôme anormal. Les signes sont généralement assez
discrets au début. Ce sont essentiellement des pertes anormales, souvent des légers
saignements de très faible quantité survenant entre les règles ou après la ménopause. Dans
certains cas, il s’agit de petites pertes rosées ou brunâtres. Ces petits saignements peuvent être
provoqués par des rapports sexuels ou par la toilette. Même de faible abondance, ce
symptôme est un signal d’alarme. A l’examen gynécologique, le médecin constatera parfois
une anomalie : tumeur, ulcération ou modification de la muqueuse, au niveau desquelles il
pratiquera une biopsie pour un examen microscopique. Parfois, seul le frottis cervico-vaginal
anormal, peut montrer des cellules tumorales. (Nehmet, 2007).

V
V..33 Dépistage et prévention du cancer du col utérin :
V
V..33..11 Frottis cervico-vaginal :

Le cancer du col utérin est l’un des plus faciles à dépister ; le teste de Papanicoloaou
(Pap) ou le frottis cervico-vaginal, est utilisé pour le dépistage des lésions précancéreuses
chez les femmes asymptomatiques. Pour obtenir un dépistage efficace, il faut respecter ces
règles : (Gompel, Koss 1996)

42
• Commencer le dépistage au début de la vie sexuelle ; la plupart des cancers cervicaux
invasifs apparaissent chez des femmes qui n’ont jamais subi de dépistage cytologique. Donc il
est nécessaire d’informer et d’organiser des compagnes de dépistage.
• Obtenir un taux de participation élevé, qui est administré par la participation des médecins
généralistes qui sont les mieux placés pour motiver la population féminine à se soumettre à
l’examen de dépistage.
• Répéter les examens à intervalles réguliers. Les différentes études qui étaient faites dans le
monde proposent de pratiquer un frottis tous les 3 ans, après 2 ou 3 frottis négatifs, pour les
femmes âgées de 25 à 65 ans. Les femmes âgées qui n’ont jamais bénéficié d’un frottis,
doivent subir un examen cytologique, car elles présentent une population à risque.
• Veiller à la qualité des prélèvements. La connaissance des techniques de prélèvement,
l’usage des spatules et des brosses, les sites de prélèvement, le mode d’étalement sur lame et
les techniques de fixation adéquates, sont indispensables pour obtenir un dépistage efficace
avec un prélèvement de bonne qualité.
• Mettre en place un système efficace de suivi des examens positifs. après un frottis
anormal, il est recommandé de pratiquer une colposcopie.
• Etablir les statistiques permettant d’interpréter les résultats. L’évaluation statistique
correctement menée, dirigée et interprétée par des épidémiologistes compétant, permet
d’avérer l’impact du dépistage sur l’incidence du cancer invasif.
• Organiser des laboratoires performants.

V..33..22 Frottis sur couche mince :

V

Le dépistage cytologique par le frottis cervico-vaginal ou par le frottis en couche

mince, est recommandé pour plaider contre l’apparition ou le développement des lésions
précancéreuses. La cytologie en couche mince est une nouvelle technologie qui a été
introduite, pour la première fois en Suisse, en 1995 par Vassilakos et al. (Delphine Schwartz,
2002) En utilisant la cytologie en milieu liquide « AutocytoPrep ». Le but de cette méthode est
d’améliorer la qualité et la représentativité du prélèvement, et de ce fait, d’améliorer la
sensibilité du test. Pour le clinicien, le prélèvement se fait de la même manière que celui de
frottis conventionnel, en utilisant la brosse Cytoprep spécialement créée pour corriger les
défauts du système de prélèvement conventionnel. (Bergeron, 2001) Dans le frottis
conventionnel, les cellules sont disposées sur l’ensemble de la lame, ce qui impose un
balayage soigneux des préparations pour ne pas faire de faux négatifs. A l’inverse la
technique sur couche mince utilise la centrifugation pour étaler les cellules sur une cercle et

43
unique lame sous la forme d’un dépôt uniforme et couche mince de dimension réduite à un
diamètre de 17 mm. Elle permet d’éviter la plupart des artéfacts de superposition du frottis
conventionnel. L’évaluation de la densité cellulaire avant l’étalement permet de calibrer le
nombre de cellules présent sur la lame et notamment de concentrer des prélèvements peu
cellulaires. La cytologie en couche mince, permet de refaire un étalement si nécessaire sans
avoir à rappeler la patiente. Le conservateur cellulaire préserve l’échantillon sur une longue
durée jusqu’à 28 jours à température ambiante pour le teste HPV en biologie moléculaire et
une année à température ambiante pour la cytologie. La conservation à 4°C permet de
prolonger encore la préservation pour le test HPV. Il a été démontré par différentes études que
les taux de faux négatifs des frottis sur lésions précancéreuses de haut grade et cancéreuses
invasives peuvent atteindre 25 à 50%. Les faux négatifs de la cytologie sont dus à des erreurs
de lectures ou à un mauvais échantillonnage. Ce mauvais échantillonnage est la conséquence
d’un matériel qui ne prélève pas assez de cellules, de cellules qui restent sur le matériel, ou de
cellules qui sont mal fixées ou masquées par des éléments inflammatoires et du sang.
(Bergeron, 2001) La raison principale qui empêche l’interprétation de ces frottis est la
paucicellularité, les frottis dont l’interprétation est considéré comme « limité par » le sont pour
les mêmes raisons mais aussi en raison de l’absence de cellules endocervicales. Selon
l’ANAES (1998), cette technique est une innovation technologique qui permet des
performances diagnostiques au moins équivalente à celle du frottis conventionnel, voire
supérieures, dans des structures considérées comme ayant une expertise dans le domaine de la
cytologie gynécologique avec le frottis conventionnel, son principal avantage sera la
possibilité de faire des techniques complémentaires, en particulier la recherche de l’HPV.

V
V..33..33 Conduite et diagnostique devant un frottis anormal du col de l’utérus :
Cas de frottis avec atypie des cellules malpighiennes (ASC) :
Le système de Bethesda 2001 distingue parmi les atypies des cellules malpighiennes (ASC)
Les ASC-US, de signification indéterminée. Un frottis ASC-US correspond seulement dans 5
à 10 % des cas à une lésion histologique de type CIN 2, CIN 3 exceptionnellement à un
cancer invasif.

Les ASC-H, ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut
grade. Un frottis ASC-H correspond dans 40 % des cas à une lésion histologique de type
CIN2, CIN3, exceptionnellement à un cancer invasif. Une colposcopie est recommandée
d’emblée (Fig. 28) en cas d’atypies des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure
une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (ASC-H).

44
En cas d’atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée (ASC-US), trois
options sont possibles ; soit une colposcopie d’emblée, soit un frottis de contrôle 6 mois plus
tard : si au cours de ce frottis de contrôle les anomalies cytologiques ont disparu, une
surveillance régulière est justifiée, nécessitant 2 frottis normaux à des intervalles de 12 mois,
en raison du risque d’apparition secondaire d’un cancer. Si au cours de cette surveillance des
anomalies cytologiques réapparaissent, une colposcopie est impérative, quels que soient leur
sévérité et leur délai d’apparition, soit encore une recherche des HPV potentiellement
oncogènes. (ANEAS 2002)

Cas de frottis avec lésion malpighienne intra épithéliale de bas grade (LSIL) :
Les lésions malpighiennes intra-épithéliales de bas grade (LSIL) regroupent, selon le
Système de Bethesda 2001, les modifications cellulaires correspondant à l’effet
Cytopathogène induit par les HPV (koïlocytose) et les dysplasies légères du col utérin
(CIN 1). La recherche des HPV potentiellement oncogènes n’est pas recommandée en
première intention dans la prise en charge des lésions malpighiennes intra-épithéliales de bas
grade, car cette recherche est positive dans plus de 80 % de ces lésions. (ANAES 2002)
Cas de frottis avec lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade
(HSIL) :
Après un frottis cervico-utérin de lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade, il est
nécessaire de faire un examen colposcopique d’emblée. Il est inutile et dangereux de refaire
un second frottis à cause du risque de méconnaître une lésion plus grave et de la laisser
évoluer vers l’invasion. Lorsque la colposcopie ne permet pas d’observer l’intégralité des
lésions cervicales, notamment vers le canal endocervical, elle est considérée comme non
satisfaisante. Chez ces patientes considérées à haut risque (cytologie de haut grade) une
exérèse à visée diagnostique est indiquée. (ANAES, 2002)
Cas de frottis avec anomalies des cellules glandulaires :
Quelle que soient les anomalies des cellules glandulaires, une colposcopie avec biopsie
dirigée et/ou curetage de l’endocol est recommandée. Si de plus les anomalies des cellules
glandulaires sont de type endométrial, un contrôle histologique de l’endomètre est
recommandé. Si ces examens sont normaux ; en cas d’atypies des cellules glandulaires
(endocervicales, endométriales ou sans autre précision), il est recommandé de refaire un
frottis à 6 mois. En cas d’anomalies cytologiques de type adénocarcinome in situ (AIS) ou
adénocarcinome (endocervical, endométrial ou d’origine non précisée) ou suggérant une
néoplasie, une conisation diagnostique associée à un curetage de l’endomètre est

45
recommandée. La place de la recherche des HPV est insuffisamment documentée dans la
prise en charge des atypies des cellules glandulaires. (ANAES 2002)
V
V..33..44 Prévention :
La prévention primaire du cancer du col de l’utérus qui repose sur la vaccination, est
maintenant possible, puisque l’infection à Papillomavirus humain est le premier maillon qui
conduit à la transformation des cellules normales en cellules cancéreuses. Un vaccin
tétravalent (GARDASIL, des laboratoires Sanofi-Pasteur- MSD), destiné à protégée contre
des infections causées par les Papillomavirus de type 6, 11, 16,18 transmis par contact sexuel
et qui peuvent provoquer des lésions précancéreuses de l’appareil génital féminin et des
cancers du col utérin. (Raybaud, 2008) Ce vaccin recombinant, composé de protéines L1 de
capside sous forme de pseudoparticules virales entraîne la synthèse d'anticorps neutralisants.
Ses indications officielles sont ; la prévention des dysplasies cervicales de haut grade
(CIN2/3), du cancer du col de l'utérus, de lésions dysplasiques vulvaires de haut grade
(VIN2/3), et de lésions génitales externes (condylomes acuminés) liées à un HPV de types 6,
11, 16, et 18. (Peigue-Lafeuille, 2007)

ASC-H ASC-US

Cytologie à
Recherche
6 mois HPV
oncogène
Positive Négative
Négative
Cytologie
à 1 an
Positive

Négative
Positive

Colposcopie Cytologie Colposcopie

Biopsie de routine Biopsie

Figure. 28 : Pris en charge des atypies des cellules malpighiennes ASC.

Les recommandations vaccinales visent les jeunes filles et les femmes adultes de 14 à 23 ans,
qui n’auraient pas encore eu de rapports sexuels, ou au plus tard durant l’année suivant leur

46
premier rapport. le schémas vaccinal comporte l’injection de trois doses par voie
intramusculaire à j0, j+2 mois et j+6 mois, il n’est pas exclu qu’une dose de rappel apparaisse
nécessaire au-delà de 5 ans. (Raybaud, 2008)

47
 CHAPITRE. II

MATÉRIEL ET MÉTHODES

48
 La pratique du frottis de dépistage permet une nette réduction de la mortalité et de la
morbidité du cancer du col de l’utérus par le diagnostic des dysplasies cervicales et des
carcinomes in situ, avant le passage des cellules cancéreuses dans l’organisme. De même, les
scientifiques de l’organisation Cancer Research UK estiment qu’il est possible de sauver
chaque année jusqu’à 4500 vies en Angleterre grâce au frottis de dépistage.

Etant donné l’importance et le rôle du frottis cervico-vaginal dans le dépistage de

certaines maladies responsables du cancer du col de l’utérus et afin de souligner cette
importance, nous avons entrepris une étude prospective sur une période de huit mois de
novembre 2007 à juin 2008 au Laboratoire d’Histologie, Embryologie et Cytologie du CHU
de Constantine.

I. MATERIEL

L’ensemble des patientes ont été orientées au service par des spécialistes pour
effectuer un frottis cervico-vaginal. Au total 203 patientes âgées de 23 à 75 ans ont été prises
en charge. Ces dernières ont été classées en quatre groupes à savoir :

• Groupe des frottis normaux.

• Groupe représentant des lésions inflammatoires.
• Groupe représentant des lésions intra-épithéliales.
• Groupe représentant des lésions tumorales

Le matériel nécessaire pour le prélèvement et la réalisation du frottis est rapporté en annexe I.

II. METHODES

Nous avons utilisé le frottis cervico-vaginal (FCV) conventionnel ou test de

Papanicolaou qui représente un test de dépistage simple et un examen médical, non
douloureux et efficace, destiné à prélever des cellules provenant du col de l’utérus.
Le but de cet examen consiste à rechercher des cellules montrant des signes de
transformations précancéreuses, cellules dysplasiques, ou des cellules cancéreuses. Il permet
aussi de rechercher les infections sexuellement transmissibles comme les mycoses, les
chlamydioses ou d’autres types d’infections.

49
 I.1. Fiche de renseignements

Avant tout prélèvement, une sage femme doit impérativement remplir une fiche
comportant certains renseignements indispensables pour l’interprétation des lames et qui doit
être obligatoirement jointe au prélèvement (Annexe. II)

I.2. Prélèvement

Le frottis doit être idéalement réalisé, pour cela il doit être effectué en dehors des
règles en période ovulatoire, à distance de tout rapport sexuel, en absence de saignement et
d’infection, à distance de tout traitement et avant le toucher vaginal (Anaes, 2002)

Pour la réalisation du prélèvement, la patiente est installée en position gynécologique.

A l’aide du pouce et de l’index d’une main les grandes lèvres vulvaires sont écartées et le
spéculum est introduit sans lubrifiant en bas et en arrière. A mi-valve le spéculum est tourné à
l’horizontal puis on commence à ouvrir les valves pour visualiser le col, dès que le col est
aperçu, on achève l’introduction tout en augmentant progressivement l’ouverture des valves
qui vont se placer dans les culs des sacs vaginaux antérieur et postérieur. Il faut toujours
s’assurer que la zone de jonction entre l’épithélium malpighien et l’épithélium glandulaire est
visible. Il est important de moucher le col avec une compresse pour enlever la glaire cervicale,
souvent chargée en polynucléaires qui pourraient rendre l’examen cytologique difficile

Le prélèvement est réalisé en trois phases :

• Prélèvement de l’Exocol : à l’aide d’une spatule d’Ayere appliquée sur l’exocol la

surface est grattée en effectuant une rotation de 360° tout en maintenant un contact
constant avec le col. Le prélèvement est par la suite étalé uniformément sur une lame
puis fixé immédiatement dans une laque de conservation (Annexe. III) pendant au
minimum 2 heures.

• Prélèvement de l’endocol : le prélèvement de l’endocol est réalisé à l’aide d’un

écouvillon en coton qui permet l’accès jusqu’à 1 cm de profondeur. Le prélèvement

50
 est par la suite étalé sur une lame, en déroulant uniformément l’écouvillon en coton,
puis immédiatement fixé.

• Prélèvement du cul de sac de Douglas : pour obtenir un prélèvement correcte, des

mouvements de demies rotations sont réalisés grâce à une baisse langue introduite
progressivement au fond des côtés du col de l’utérus. Etalé sur une lame le
prélèvement est conservé dans les mêmes conditions que le prélèvement de l’endocol
et l’exocol.

Pour chaque lame un numéro d’ordre est affecté et l’année de prélèvement est gravée à l’aide
d’un crayon diamant avant d’être colorées puis montées.

I.3. Coloration

La coloration des lames est réalisée grâce à la technique de Papanicolaou. (Annexe.

IV) Cette dernière est actuellement universellement utilisée en cytologie génitale. Elle
propose plusieurs variantes de colorants cytoplasmiques ; les plus employés sont le EA36 et
EA50 en combinaison avec le OG6. Le colorant nucléaire est l’hématoxyline, qui colore les
noyaux en bleu après mordançage par l’Alun de potasse. (Annexe. V)

Après coloration un montage entre lame est lamelle est réalisé au baume synthétique
pour permettre l’examen microscopique.

I.4. Examen Microscopique et Sélection

L’examen des frottis est réalisé grâce à un microscope photonique type Leica L 1100
B, au grossissement 10, 40, 100 à l’immersion en cas d’anomalie. Seul le médecin
examinateur est apte à juger la qualité du frottis et à préciser dans un compte rendu si le
prélèvement est de bonne qualité pour permettre un dépistage avec une meilleure sensibilité et
spécificité.

Un frottis doit, normalement, contenir des cellules glandulaires pour être certain que la
zone de remaniement a été frottée.

51
 Si par contre, le frottis s’avère trop inflammatoire, le prélèvement peut être refait après
une désinfection gynécologique.

I.5. Interprétation des résultats

L’interprétation des résultats est adoptée par la classification de Bethesda (2001)

(Annexe. VI). Ce système proposé en 1998 est actuellement le seul recommandé pour
formuler le compte rendu cytologique. Il s’applique quelque soit la technique du frottis.

Les principaux changements apportés par l’actualisation du système Bethesda en 2001

sont :
• Le regroupement des catégories : absence de lésions malpighiennes intra-épithéliale
ou de signes de malignité.
• L’interprétation plus restrictive des atypies des cellules malpighiennes.
• L’individualisation de la catégorie : adénocarcinome in situ.

I.6. Analyse statistique des résultats

Pour vérifier la corrélation du types de frottis cervico-vaginal en fonction des

catégories d’âge et des catégories de nombre de grossesse et des catégories d’âge de premier
mariage, on a effectués le teste de KIH DEUX (X2) d’indépendance (Dagnelie, 2007).
Le test consiste à calculer une certaine valeur X2obs qu’on compare avec une valeur théorique
X21- tirée à partir des tables statistiques de PEARSON.
Si la valeur de X2obs est à X21- on déduit alors qu’il y a dépendance, dans le cas contraire,
si X2obs< X21- on conclut la non dépendance des deux paramètres, avec =0.05. (Dagnelie,
2007).

52
Chapitre. III

Résultats

53
I. Données épidémiologiques générales

I.1 Calcul de paramètres statistiques de base

Pour mieux décrire les caractères de trois variables (âge, âge de premier mariage, le
nombre de grossesse) nous avons calculé certains paramètres statistiques de base tels que la
moyenne arithmétique ( X ), qui est un paramètre de position et de tendance central, l’écart-
type (S) qui mesure la dispersion des données autour de la moyenne, les valeurs minimales
(Xmin) et maximales (Xmax) qui donnent toutes les deux une idée sur l’étendue des données,
et enfin , l’effectif (n) qui nous renseigne sur l’importance des données traitées. Les résultats
relatifs à cette analyse sont consignés dans le tableau 1.

Tableaux.1 : Valeurs des moyennes, des écart-types, selon l’âge, l’âge du premier mariage, le
nombre de grossesses.

Caractéristiques
des variables n X S Xmin - Xmax
Nombre de 198 4.64 2.867 0.000- 17.000
grossesses
Age 198 44.77 9.617 23.000-75.000

Age de premier 198 22.89 4.567 13.000-42.000

mariage

I.2. Répartition des frottis selon l’âge

La répartition des frottis cervico-vaginaux selon l’âge de la population échantillonnée,

rapportée dans le tableau 1, tableau 2 et la figure 29, montre que l’âge moyen des patientes
qui ont fait l’objet de cette étude est compris entre 44 et 45 ans (44.77ans), avec un minimum
de 23 ans et un maximum de 75 ans.

Les patientes âgées de 40 à 50 ans représentent presque la moitié de la population

dépistée (41.79%). Cependant, la proportion des femmes jeunes, âgées de 22 à 30 ans,
demeure comparativement faible, elle est de l’ordre de 5.97%. De même pour celles qui
arrivent à la préménopause et à la ménopause avec seulement 6.46% des cas.

54
 I.3. Répartition des différents types de frottis

D’après le tableau 3 et la figure 30, sur un total de 201 frottis cervico-vaginaux

examinés, seulement 23.88% sont normaux, soit 48 femmes sur les 201 dépistées. La plus
grande proportion des frottis sont anormaux (76.11%), avec 144 patientes présentant des
frottis inflammatoires soit une proportion de 71.64% et 9 patientes montrant des lésions intra-
épithéliales de bas et de haut grade soit 4.47%. Il est à noter que dans notre étude, nous
n’avons pas rencontré de lésion tumorale. (Voir annexe VII)

I.4. Répartition des frottis selon l’âge du premier mariage

Nos résultats montrent que sur l’ensemble des patientes dépistées, l’âge des femmes
au premier mariage varie de 13 à 37 ans avec une moyenne d’âge comprise entre 22 et 23 ans
(22.89 ans) (tableau. 4 ; figure. 31). La plus grande proportion soit 43.28%, sont des femmes
dont l’âge au premier mariage est compris entre 20 et 25 ans. Les femmes mariées avant l’âge
de 20 ans représentent un taux relativement élevé, il est de 32.83%. Seulement 4.97% des
patientes dépistées sont âgées de plus de 30 ans au premier mariage.

I.5.Répartition des frottis selon le nombre de grossesses

Les résultats rapportés dans le tableau 5 et la figure 32, indiquent que la parité, chez
les patientes diagnostiquées, varie entre 0 et 17 enfants avec une moyenne de 4
accouchements par femme. Nous notons une prédominance de multipares, 56.21% ayant
accouché au moins 2 fois et pas plus de 5 fois. La proportion des femmes ayant accouché plus
de 6 fois est relativement importante elle est de l’ordre de 21,89%, ce qui représente 44 cas
sur l’ensemble de l’échantillon.

55
Tableau.2 : Les résultats de frottis cervico-vaginal selon l’âge.

Age(ans)

Type des [20-30] [30-40] [40-50] [50-60] [>60] Total

Frottis
cervical

Frottis normaux 0 11 17 13 7 48
0% 22,91% 35,41% 27,08% 14,58%
Frottis inflammatoires 11 42 62 25 4 144
7,63% 29,16% 43,05% 17,36% 2,77%
Lésions intra-épithéliales 1 1 5 0 2 9
11,11% 11,11% 55,55% 0% 22,22%
Total 12 54 84 38 13 201
5,97% 26,86% 41,76% 18,90% 6,46% 100%

45,00% 41,76%
40,00%
[20-30]
35,00%
[30-40]
30,00% 26,86%
[40-50]
25,00% [50-60]
18,90%
20,00% [>60]
15,00%
10,00% 5,97% 6,46%
5,00%
0,00%
Tranches
1 d'âge
Figure. 29 : Répartition des frottis cervico-vaginaux selon l’âge.

56
Tableau. 3 : Répartition des différents types de frottis cervico-vaginaux.

Types de frottis cervical Effectives Pourcentage %

Frottis normaux 48 23,88
Frottis inflammatoires 144 71,64
Lésions intra-épithéliales 9 4,47
Lésion tumorale 0 0
Total 201

Frottis normaux Frottis inflammatoires

Lésions intra-épithéliales Lésion tumorale

4% 0% 24%

72%

Figure. 30 : Répartition des différents types de frottis cervico-vaginaux.

57
Tableau. 4 : Répartition des frottis cervico-vaginaux selon l’âge du premier mariage.
• Avec deux patientes leur âge du premier mariage est inconnu.

Age du
premier
mariage
(ans) Types des [15-20] [20-25] [25-30] [> 30] Total
Frottis
cervicaux

Frottis normaux 19 19 10 / 48
40% 39,58% 20,83% /
Frottis inflammatoires 41 66 26 10 143
28,47% 45,83% 18,05% 6,94%
Lésions intra-épithéliales 6 2 / / 8
66,66% 22,22% / /
Total 66 87 36 10 199
32,83% 43,28% 17,91% 4,97% 1OO%

5%
18% 33%

44%

[15-20] [20-25] [25-30] [> 30]

Figure- 31 : Répartition des frottis cervico-vaginaux selon l’âge du premier mariage.

58
II. Les résultats cytologiques

D’après les résultats consignés dans le tableau 7 et la figure 33, la prévalence de la

pathologie bénigne spécifique, observée dans de bonnes conditions de prélèvement, sont non
négligeables.

La flore bactérienne rencontrée est essentiellement Gardnerella vaginalis dans 7.14%

des cas (11 patientes) et Chlamydia trachomatis dans 2.59% (4 cas). Les infections
bactériennes semblent être importantes par rapport au nombre total de frottis infectés.

Les infections parasitaires sont observées, il s’agit de 2 cas de Trichomonas vaginalis

à savoir une proportion de 1.29% et de Candida albicans qui semble faiblement présenté dans
notre étude.

Concernant les infections virales, nous notons 8 cas de Papillomavirus humain, lésions
malpighiennes de bas et de haut grade, ce qui représente une proportion de 5.16% et 1 cas
d’Herpès simplex virus (0.64%).

59
Tableau. 5 : Répartition des frottis cervico-vaginaux selon le nombre de grossesses. (Avec 4
Patientes nullipares)
• 0EV : Zéro Enfant Vivant.

Nombre
d'enfants
Types de
frottis
cervical
Nullipares [1-4] [4-6] [> 6] Total
Frottis normaux 2 0EV 23 10 13 48
47,91% 20,83% 27,08
Frottis inflammatoires 2 0EV 86 28 28 144
59,72% 19,44% 19,44%
Lésions intra-épithéliles 4 2 3 9
44,44% 22,22% 33,33%
Total 113 40 44 201
56,21% 19,90% 21,89% 100%

21,89%

19,90% 56,21%

[1-4] [4-6] [> 6]

Figure. 32 : Répartition des frottis cervico-vaginaux selon le nombre de grossesses.

60
IV.Analyse statistique bivariée

Nous avons calculé les coefficients de corrélation linéaire entre les trois variables (âge,
l’âge de premier mariage, le nombre de grossesse), avec les résultats (frottis normaux, frottis
inflammatoires, les lésions intra-épithéliales) dans le but de mettre en évidence une
quelconque relation entre les différentes variables.
La matrice de corrélation est représentée dans le tableau.6.

Chaque cellule contient la valeur du coefficient de corrélation, et les valeurs entre parenthèse
correspondent à la probabilité P.

Tableau. 6: cœfficients de corrélation de Pearson entre les résultats et les trois variables.

Variables Age Nombre de Age du premier Résultats

grossesses mariage
Age 1

Nombre de 0.533 1
grossesses (0.000)
***
Age du
-0.156 -0.410 1
premier
(0.028) (0.000)
mariage
* ***
Résultats
-0.211 -0.173 0.062 1
(0.003) (0.015) (0.385)
** * NS

NS : corrélation non significative.

* : corrélation significative.
** : corrélation hautement significative.
*** : corrélation très hautement significative.

Pour effectuer le test KIH DEUX, on a codifiés les types de frottis cervicales par ; 1
pour frottis normaux, 2 ; frottis inflammatoires, et 3 pour les lésions intra-épithéliales.
Selon le test statistique KIH DEUX (X2) on a obtenu :

61
 Pour les frottis cervico-vaginaux en fonction de catégorie d’âge, on a obtenu
X2obs = 21.214 et X21- = 15.5 il y a donc une dépendance du type de frottis cervical des
classes d’âge.

Quant aux frottis cervicaux-vaginaux en fonction du nombre de grossesses, le test

donne X2obs= 2.683 qui est inférieure à X21- = 9.49 ainsi les types de frottis cervicaux ne
dépendent pas du nombre de grossesses.

Enfin, les types de frottis cervicaux-vaginaux sont indépendants du paramètre âge du

premier mariage, car X2obs= 12.275 qui est inférieur à X21- = 12.60.

IV. Etude analytique des frottis cervico-vaginaux

IV.1. Selon l’âge

Selon l’âge des patientes, le taux des frottis inflammatoires le plus élevé appartient
aux personnes âgées entre 40 et 50 ans soit 43.05%. Alors que la plus faible proportion est
observée chez les femmes âgées de plus de 60 ans, 4 cas sur l’ensemble des frottis ce qui
représente seulement 2.77% (Figure. 34)

En ce qui concerne les lésions malpighiennes intra-épithéliales, figure 35, nos résultats
montrent que ces dernières sont présentes avec un taux plus élevé (55.55%) chez la tranche
d’âge de 40-50 ans. Elles demeurent relativement faibles chez les tranches d’âge de 22-30 ans
et 30-40 ans (11.11%) et assez importantes au-delà de 60 ans (22.22%)

IV.2. Selon l’âge du premier mariage

D’après la figure 36, 66 cas soit 45.83% des frottis inflammatoires proviennent des
femmes dont l’âge du premier mariage est compris entre 20 ans et 25 ans et 28.47% soit 41
cas de femmes mariées à un âge compris entre 14 et 20 ans. Néanmoins, une diminution de
l’apparition des infections, quelles soient spécifiques ou non, est notable (18.05%) à partir de
la tranche d’âge au premier mariage compris entre 25 et 30 ans et seulement 6.94% pour les
patientes dont l’âge est supérieur à 30 ans.

Par ailleurs, la répartition des cas suspects, lésions malpighiennes intra-épithéliales, en

fonction du premier rapport sexuel (figure 37), montre que le maximum est atteint chez les
femmes dont l’âge est compris entre 14 ans et 20 ans avec un taux de 66.66%. Ce taux

62
diminue à 22.22% à partir de la tranche d’âge de 20-25 ans pour chuter à 0% au-delà de 25
ans.
IV.3. Selon le nombre de grossesses

La figure 38 montre, que les infections inflammatoires sont essentiellement présentes

chez les multipares de 2 à 4 accouchements, elles sont de l’ordre de 59.72% soit 86 cas sur
144 cas. Cette proportion semble être identique et moins élevée chez les multipares de 4 à 6
accouchements et au-delà de 6 accouchements (19.44%).

Les lésions malpighiennes intra-épithéliales sont observées chez 44.44% des cas
considérés comme multipares entre 2 et 4 accouchements, seulement 22.22% des cas
multipares avec 4 à 6 accouchements et 33.33% chez les grandes multipares (au-delà de 6
accouchements). (Figure 39).

63
Tableau.7 : La prévalence de la pathologie spécifique et non spécifique.

Pathologies Effectives Pourcentage (%)

Chlamydia trachomatis 4 2,59
Gardnerella vaginalis 11 7,14
Papillomavirus humain 8 5,16
Herpés simplex virus 1 0,64
Trichomonas vaginalis 2 1,29
Candida albican 0 0
Cervicite non spécifique 128 83,11
Total 154

5%

1%
3% 7% 1%
0%

83%

Chlamydia trachomatis Gardnerella vaginalis

Papillomavirus humain Herpés simplex virus
Trichomonas vaginalis Candida albican
Cervicite non spécifique

Figure. 33 : La prévalence de la pathologie spécifique et non spécifique.

64
50,00%

45,00%
43,05%

40,00%

35,00%

30,00%
29,16%

25,00%

20,00%
17,36%

15,00%

10,00%
7,63%

5,00%
2,77%

0,00%
Tranches d'âge

[22-30] [30-40] [40-50] [50-60] [>60]

Figure-34 : Répartition des frottis inflammatoires selon l’âge.

65
 60,00%
55,55%

50,00%

40,00%

30,00%

22%

20,00%

11,11% 11,11%
10,00%

0,00%

[22-30] [30-40] [40-50] [>60]

Figure. 35 : Répartition des lésions intra-épithéliales cervicales selon l’âge.

66
 50,00%
45,83%
45,00%

40,00%

35,00%

28,47%
30,00%

25,00%

20,00% 18,05%

15,00%

10,00%
6,94%
5,00%

0,00%

[15-20] [20-25] [25-30] [> 30]

Figure. 36 : Répartition des frottis inflammatoires selon l’âge du premier mariage.

67
 66,66%
70,00%

60,00%

50,00%

40,00%

22,22%
30,00%

20,00%

10,00% 0 0

0,00%

1
Tranches d'âge de mariage

[15-20] [20-25] [25-30] [>30]

Figure. 37 : Répartition des lésions intra-épithéliales cervicales selon l’âge du premier

mariage.

68
 59,72%
60,00%

50,00% [1-4]

[4-6]
40,00%
[> 6]

30,00%
19,44% 19,44%
20,00%

10,00%

0,00%

1
Nombre de grossesses

Figure. 38 : Répartition des frottis inflammatoires selon le nombre de grossesses.

69
 44,44%
45,00%

40,00% [1-4]

35,00% 33,33%
[4-6]
30,00%
[> 6]
25,00% 22,22%

20,00%

15,00%
10,00%

5,00%
0,00%

1
Nombre de grossesses

Figure. 39 : Répartition des lésions intra-épithéliales selon le nombre de grossesses.

70
 Chapitre. IV

Discussion & Conclusion Générale

71
 Compte tenu de l’intérêt et de l’importance du frottis cervico-vaginal dans le dépistage
de certaines maladies responsables de cancer du col de l’utérus, nous nous sommes attachés,
au cours de ce travail, à rassembler quelques données épidémiologiques et cytologiques sur un
certain nombres de patientes orientées au service de cytologie du CHU de Constantine.

En effet, de nombreux travaux ont montré que la prévention du cancer du col de

l’utérus dépend essentiellement de la détection précoce des lésions précancéreuses, donc de la
consultation gynécologique et de l’examen régulier du frottis cervico-vaginal.

L’étude de Boulanger et al. (2006), sur l’histoire cytologique des cancers du col utérin
diagnostiqués en France a confirmé que l’absence de dépistage est considérée comme le
premier facteur de risque de ce type de cancer.

Un suivi de huit mois (novembre 2008 – Juin 2009) a permis le dépistage de 203
patientes âgées entre 23 et 75 ans. 41.79% des femmes sont âgées entre 40 et 50 ans, la
proportion des jeunes femmes de 22 à 30 ans est comparativement faible elle n’est que de
5.79%, de même que celles qui arrivent à la ménopause où on enregistre 6.46% (figure. 29).
Ce qui est confirmé par l’analyse de la matrice de corrélation (tableau. 5) qu’il existe une
corrélation entre l’âge des femmes dépistées et les différents types de frottis cervico-vaginaux
(frottis normaux, frottis inflammatoire, les lésions intra- épithéliales), cette corrélation est
hautement significative elle est de -0.211 avec une probabilité de 0.003.
Bano.F et al en 2008 prouvé l’importance du dépistage cervical avant l’âge de 25 ans sur la
population Britannique, qui désigné une augmentation du nombre des frottis cervico-vaginaux
anormaux dans la tranche d’âge de 16 à 24 ans (16%) comme elle est comparée par 6.9%
entre 25 à 64 ans. Il montre qu’il est imprudent d’exclure le dépistage cervical entre 16 à 25
ans.

Les résultats obtenus montrent une prévalence très élevée de frottis anormaux, elle est
de l’ordre de 76.11%, avec 144 cas de frottis inflammatoires, soit 71.64% et 9 patientes
présentant des lésions intra-épithéliales de bas et de haut grade, soit 4.47%. Nous n’avons pas
rencontré de lésions tumorales (figure. 30).

Les données de la littérature indiquent que la prévalence des lésions intra-

épithéliales cervicales est de 3.2% aux Etats-Unis, 1% au Taiwan, 0.7% en Egypte, 3.6% en

72
Australie et 0.9% en Norvège (Suris, 1999). Au Canada, la prévalence des lésions intra-
épithéliales malpighiennes est de 6.9% en Colombie Britannique (Suris, 1999), 6.7% en
Ontario (Sellors, 2000), 9.2% à Terre-Neuve (Ratman, 2000) et 6.9% à Nunavut (Healey,
2001).

Les résultats cytologiques, réalisés dans de bonnes conditions de prélèvement, font

apparaître une prévalence de pathologies bénignes spécifiques non négligeable (figure. 33).
Sur l’ensemble des patientes dépistées, 15 cas d’infections bactériennes sont observées
(7.18% Gardnerella vaginalis ; 2.61% Chlamydia trachomatis), les infections parasitaires
sont notées chez deux patientes, il s’agit de Trichomonas vaginalis soit 1.30%, alors que
Candida albicans semble faiblement présenté et au total 9 cas d’infections virales avec une
prévalence de 5.88% de Papillomavirus humain, lésions malpighiennes de bas et de haut
grade, et 0.65% d’Herpès simplex virus.

Les travaux de Kiviat (1999) indiquent que la majorité des lésions cervicales intra-
épithéliales apportent une prévalence d’environ 2% plus élevée chez les femmes sexuellement
actives âgées de 18 à 35 ans. Selon Heard (2005), la prévalence des infections par les HPV et
de lésions de bas grade se situe chez la femme jeune. Ce dernier estime que la prévalence des
frottis anormaux varie de 2.4 à 5.5% dans l’étude de lésions ano-génitales liées à l’infection
par les papillomavirus humains chez la femme.

Le taux de frottis inflammatoires le plus élevé est observé chez les personnes âgées
entre 40 et 50 ans soit 43.05%. Il est respectivement de 7.63% pour la tranche d’âge de 20 à
30 ans ; 29.16% chez les 30 à 40 ans ; 17.36% pour les 50-60 ans et seulement 2.77% au-delà
de 60 ans (figure. 34).
Les lésions malpighiennes intra-épithéliales sont constatées à 55.55% chez la tranche
d’âge 40-50 ans, elles sont relativement faible (11.11%) pour les 20-40 ans et assez
importantes (22.22%) au-delà de 60 ans (figure. 35).Dans notre étude statistique, on trouve
qu’il y a une corrélation hautement significative et une dépendance entre les types de frottis
cervical et l’âge des femmes dépistées. On outre dans l’étude de Maribel. A et al en 2008 sur
les facteurs de risques de HPV et les co-facteurs pour le cancer du col utérin dans l’Amérique
du latin et caribéenne, montre que l’infection par Papillomavirus humain, est dépendante de
l’âge des femmes infectées parce qu’ils trouvent 26% des HPV avant l’âge de 25 ans, puis

73
diminuer de 12% dans la tranche d’âge de 35-44 ans, la proportion est élevée encor en 22%
supérieur a l’âge de 54 ans.

La précocité du mariage donne une idée approximative sur l’âge du premier rapport
sexuel. De nombreuses études ont montré que cette précocité constitue un facteur de risque,
les travaux de Moukassa et al. (2007), sur les lésions précancéreuses du cancer du col utérin à
Pointe-Noire, ont montré que la précocité des rapports sexuels est évidente et prés de 2/3 des
femmes ont eu leurs premiers rapports sexuels entre 12 et 17 ans.
La moyenne d’âge au premier mariage des patientes, orientées au service de cytologie par des
spécialistes pour un dépistage au courant de la période de notre étude, est de 22 à 23 ans. La
répartition des frottis réalisés dans cette étude montre, que les femmes mariées avant l’âge de
20 ans représentent un taux relativement élevé, il se situe à 32.83% avec une prévalence de
frottis anormaux de 28.47%. La plus grande proportion des frottis réalisés appartient à la
tranche d’âge de 20 à 25 ans soit 43.28% et la plus faible proportion est observée chez les
âgées de plus de 30 ans au premier mariage soit 4.97%, la prévalence des frottis anormaux est
respectivement de 45.83% et 6.94% (figure. 31 et 36). Mais il existe une corrélation non
significative entre les types de frottis cervico-vaginaux et l’âge de premier mariage dans
l’analyse de la matrice de corrélation (tab.5), elle est de 0.062.

La prévalence des cas suspects, lésions malpighiennes intraépithéliales en fonction du

premier rapport sexuel semble être très importante chez les femmes de moins de 20 ans, elle
est de l’ordre de 66.66% et seulement de 22.22% pour la tranche d’âge de 20-25 ans, elle est
pratiquement nulle au-delà de 25 ans (figure. 37).
De même que, l’étude de Nkegoum. B en 2001 sur les lésions précancéreuses du col utérin
chez la femme camerounaise, montre que la prévalence des lésions précancéreuses chez des
femmes ayant eu leur premier rapport sexuel est de 40% dans la tranche d’âge 16-18 ans.
Donc en peut postulé l’âge de premier mariage comme un facteur du risque pour le
développement des HPV positives.

La gestité apparaît aussi comme un facteur de risque au-delà de quatre gestes, certains
auteurs considèrent qu’il s’agit d’un cofacteur lié à l’activité sexuelle non contrôlé. Cette
dernière est considérée comme étant un facteur de risque à part entière impliquant le
retentissement physiologique de l’évolution de la grossesse sur les mécanismes de défenses

74
immunitaires locales liée au bouleversement biologique que subi l’épithélium du col de
l’utérus (Moukassa et al., 2007).
Selon la matrice de corrélation (tab.5) on a obtenue une corrélation significative entre les
trois types de frottis cervico-vaginaux et le nombre de grossesse, elle est de -0.173 avec une
probabilité de 0.015.
D’après nos résultats, la parité varie de 0 à 17 enfants avec une moyenne de 4
accouchements par femme et une prédominance de multipares de 2 à 5 enfants, soit 56.21%
des patientes. Il est à noter que la proportion des femmes ayant accouché plus de 6 fois est
relativement importante, elle est de l’ordre de 21.89% (figure. 32).

Par ailleurs, l’étude analytique montre que les infections inflammatoires sont
essentiellement observées chez les femmes multipares de 2 à 4 grossesses avec une
prévalence de 59.72% soit 86 patientes sur 144. Cette dernière est de 19.44% pour les
multipares de 4 à 6 et au-delà de 6 grossesses (figure. 38).

La prévalence des lésions malpighiennes intra-épithéliales est respectivement de

44.44% chez les multipares à 2-4 grossesses, 22.22% pour les multipares de 4 à 6 grossesses
et 33.33% chez les grandes multipares (figure. 39). Alors qu’ils représentent 92% des lésions
précancéreuses chez des femmes ayant eu cinq grossesses ou plus (Nkegoum. B, 2001), ainsi
Maribel. A et al en 2008 montre que la multiparité augmente le risque de la progression des
infections à HPV à un cancer du col de l’utérus.

Contrairement à la matrice de corrélation, le nombre de grossesse est significative

alors que le test KHI DEUX est montre une indépendance entre le nombre de grossesse et les
types de frottis cervico-vaginal. De même pour l’âge de premier mariage et les types de frottis
cervicale. Donc on peu dire que le test KHI DEUX n’a pas peut mettre en évidence la
dépendance entre l’âge de premier mariage et le nombre de grossesse avec les lésions
inflammatoires et les lésions intra-épithéliales, parce que la taille de l’échantillon est
insuffisante pour apparaître la dépendance entre ces variables.

Etant donné la période de courte durée de notre étude, nous n’avons pas observé des
cas de cancer du col de l’utérus. Cependant, Bouzid (2007) estime qu’en Algérie, trois milles
nouveaux cas de cancer du col utérin sont enregistrés chaque année.

75
 Le frottis cervico-vaginal inflammatoire doit être considéré comme un test positif et
mener à d’autres investigations comme la colposcopie, qui est un examen pratiqué en
ambulatoire et permet de diminuer le taux de faux négatifs de la cytologie cervicale (Ben
Hmidr et al., 2007).

Les limites de la présente étude correspondent pour l’essentiel aux modalités de

l’échantillonnage et de prospection. Les patientes sont représentatives d’un milieu localisé,
régions proches de Constantine, orientées par des spécialistes pour des investigations vers les
services du CHU de Constantine. Ainsi afin d’approfondir et de compléter ce travail, il
faudrait étendre l’étude à plusieurs régions, notamment aux populations exposées à des
maladies sexuellement transmissibles et ce afin de pouvoir apprécier correctement l’incidence
réelle des lésions et mettre en évidence le rôle du frottis cervico-vaginal dans le diagnostique
des maladies sexuellement transmissibles transformées en cancer du col utérin et de pouvoir
les comparer aux données de la littérature.

Cette étude a contribuée à montrer le rôle et l’importance du frottis cervico-vaginal

dans le dépistage de certaines maladies responsables de cancer du col de l’utérus, maladies sur
lesquels il conviendra de focaliser les recherches futures.

Néanmoins, une prise en charge de cette pathologie est impérative à travers un

programme de dépistage précoce et efficace, la sensibilisation des femmes sur les bienfaits du
dépistage périodique, les consultations régulières des médecins spécialistes des centres de
protection maternelle et infantile, la prise en charge de toutes les femmes présentant des
lésions cancéreuses et le perfectionnement de la qualité de la technique pour améliorer la
sensibilité et la spécifité du frottis cervico-vaginal.

Il est à signaler que le groupe pharmaceutique américain Merck a indiqué, début

octobre 2006, qu’un de ses vaccins expérimentaux était efficace à 100% contre la forme la
plus commune de cancer du col de l’utérus. Aussi, une décision a été prise en Algérie, depuis
fin 2006, pour tester le vaccin après avoir prouvé son efficacité aux Etats-Unis.

76
PLANCHES

77
 Zone de métaplasie

Epithélium Epithélium
cylindrique de malpighien
l’endocol de l’exocol

Planche 1: Zone de jonction du col de l’utérus.

(Grossissement x100)

Cellule superficielle et cellule intermédiaire

Frottis normal Frottis normal

Frottis conventionnel - coloration de Frottis conventionnel - coloration de
Papanicolaou - (Grossissement x 40). Papanicolaou - (Grossissement x 100).

Planche 2 : Aspect cytologique d’un frottis normal.

78
Cellule
Flux de
superficielle
polynucléaires

Planche 3 : Frottis inflammatoire

Frottis conventionnel - coloration de Papanicolaou- (Grossissement x 40).

Planche 4 :

79
 Cellules
basales

Polynucléaires

Planche 5 : Chlamydia trachomatis

Frottis conventionnel -coloration de Papanicolaou- (Grossissement x 100).

Planche 6: Chlamydia trachomatis

Frottis conventionnel - coloration de Papanicolaou- (Grossissement x 400).

80
Planche 7

Planche 8

81
 Planche 9 : Actinomycètes.
(Grossissement x200)

Planche 10 : Herpès simplex virus.

(Grossissement x100)

Koïlocyte

Planche 11 : Papillomavirus humain.

(Grossissement x200)

82
ANNEXES

83
ANNEXE. I : Le matériel nécessaire pour la réalisation du frottis cervico-vaginal.

Spéculum a deux valves ; permet de visualiser

et d’examiner le col utérin et le vagin et donner
aussi un accès au canal cervical et à la cavité utérine
pour pratiquer de multiples examens.

Spatule en plastique ou en bois (spatule d’ayere). (Pierre-Yves Guiavarch 2008)

Brosse endocervicale ou écouvillon en coton (Pierre-Yves Guiavarch 2008)

Lames et fixateur pour le frottis sur lame.

Flacons contenant un conservateur.
Pinces et compresses (ou coton).
Une table d’examen gynécologique, et un
éclairage mobile.

84
ANNEXE. II : Fiche de renseignements.

CHU DE CONSTANTINE
LABORATOIRE D’HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE ET DE CYTOLOGIE.
Tél.: 20 -51

FICHE TECHNIQUE
MEDECIN DEMANDEUR : SERVICE :
SAGE FEMME :

NOM & PRENOM:

DATE DE NAISSANCE: LIEU :

ADRESSE :

EXAMEN DEMANDE :
DATE:

SIGNATURE

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Date des DDR : Périodicité :
Contraception orale: laquelle:
Antécédents récents: Hormonal:
Rx. Digitaliques : barbituriques laxatifs. Neurologiques stérilets.
pessaire diaphragme.
Aspect du col : prolapsus. érosion. Ectropion. Polype
Autre particularités:
o Souligner les mentions appropriées

85
ANNEXE. III : les compositions du conservateur.

ALCOOL ACETIFIE : 1% HCL - Alcool 95°

ANNEXE. IV : La coloration de Papanicolaou.

ALCOOL 70° 15 Sec

ALCOOL 80° 15 Sec

EAU DISILLEE Rinçage

HEMATOXYLINE DE HARRIS 2 mn

EAU DISTILLEE 1 mn

ALCOOL ACETIFIE 1 mn

EAU DISTILLEE Rinçage

ALCOOL 70° 10 Bains

ALCOOL 95° 10 Bains

ORANGE G6 2 mn

ALCOOL 95° Rinçage

EA 50 2 à 3 mn

ALCOOL 95° Rinçage

ALCOOL ABSOLU Rinçage

ALCOOL ABSOLU Rinçage

XYLENE 5 mn

XYLENE 10 mn

86
ANNEXE.V : La composition des colorants cytoplasmiques et nucléaire. (Gompel et Koss,
1996)
Les colorants cytoplasmiques :
EA 36 :
Vert lumière solution à 0.1 % dans l’alcool éthylique à 95 % 180 ml
Brun Bismark solution à 0.5 % dans l’alcool éthylique à 95 % 40ml
Eosine jaunâtre solution à 0.5 % dans l’alcool éthylique à 95 % 80ml
Acide phosphotungstique 0.8g
Solution saturée de carbonate de lithium dans l’eau distillée 1 goutte
Orange G :
Orange G en solution à 0.5 % dans l’alcool à 95 % 100ml
Acide phosphotungstique 0.015 g
Conserver la solution à l’abri de la lumière et filtrer avant l’emploi.
Le colorant nucléaire :
HEMATOXYLINE DE HARRIS :
Cristaux d’hématoxyline 5g
Alcool éthylique absolu 50 ml
Alun de potasse 100 g
Oxyde de mercure 2.5 g
Eau distillée 1000 ml
Acide acétique glacial 2 à 4 ml par 100 ml

ANNEXE. IV : SYSTÈME DE BETHESDA 2001 (résumé)

Qualité du prélèvement
-Satisfaisant pour évaluation
-Non satisfaisant pour évaluation (préciser la raison)

Interprétation/ résultat :

1- Absence de lésion malpighienne intra-épithéliale ou de signe de malignité (NIL/M).

S’il y a lieu, préciser :
présence de micro-organismes : Trichomonas vaginalis ; éléments mycéliens, par
exemple évoquant le candida ; anomalies de la flore vaginale évoquant une vaginose
bactérienne ; bactéries de type actinomyces ; modifications cellulaires évoquant un
Herpès simplex.

87
 autres modifications non néoplasiques : modifications réactionnelles (inflammation,
Irradiation, ou présence d’un dispositif intra-utérin) ; présence de cellules glandulaires
Bénignes post-hystérectomie ; atrophie.
2- Anomalies des cellules malpighiennes :

Atypies des cellules malpighiennes (ASC) : de signification indéterminée (ASC-US)

ou ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut Grade
(ASC-H).

Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL), regroupant

Koïlocytes/dysplasie légère/CIN 1 ;
Lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (HSIL), regroupant dysplasies
Modérée et sévère, CIS/CIN 2 et CIN 3. Le cas échéant présence d’éléments faisant
Suspecter un processus invasif (sans autre précision) ;
carcinome malpighien.

3-Anomalies des cellules glandulaires :

Atypies des cellules glandulaires (AGC) : endocervicales, endométriales ou sans

autre Précision (NOS).
Atypies des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie : endocervicales ou sans
autre précision (NOS).
adénocarcinome endocervical in situ (AIS).

adénocarcinome.

4-Autres (liste non limitative) :

cellules endométriales chez une femme âgée de 40 ans ou plus.

Préciser si l’examen est automatisé et si la recherche des HPV a été réalisée. (ANAES 2002)

88
 SYSTÈME DE BETHESDA 2001 (abréviations)

AGC Atypie des Cellules Glandulaires (Atypical Glandular Cells).

ASC Atypie des Cellules Malpighiennes (Atypical Squamous Cells).

ASC-US Atypies des Cellules Malpighiennes de Signification Indéterminée (Atypical

Squamous Cells of Undetermined Significance).

ASC-H Atypie des Cellules Malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion
malpighienne intra-épithéliale de Haut grade (Atypical Squamous Cel
cannot Exclu de HSIL).

CIN 1 Néoplasie Intra-épithéliale Cervicale de grade 1 (Cervical Intra-epithelial

Neoplasia).

CIN 2 ou 3 Néoplasie Intra-épithéliale Cervicale de grade 2 ou 3 (Cervical Intra-epithelial

Neoplasia).

CIS Carcinome in Situ.

HSIL Lésion malpighienne Intra-épithéliale de Haut grade (High Grade Squamous

Intra-epitheliale Lesion).

LSIL Lésion malpighienne Intra-épithéliale de Bas grade (Low Grade Squamous

Intra-epithelial Lesion).

NIL/M Absence de Lésion Intra-épithéliale ou de Malignité (Negative for

Intra-epithelial Lesion or Malignancy).

NOS sans autre précision (Not Otherwise Specified).

89
Tableau 8 : Terminologie des anomalies cervicales : une comparaison générale (Jaques
Saural, 2008)

OMS RICHART BETHESDA

Dysplasie légère. Lésion virale à HPVs CIN1 Lésion épidermoïde intra-

avec Koïlocyte. épithéliale de bas grade.
Dysplasie modérée ou CIN2 avec ou sans Lésion épidermoïde intra-
koïlocytose.
moyenne. épithéliale de haut grade.
Dysplasie sévère. CIN3

Carcinome in situ. CIS avec ou sans

koïcytose.
Carcinome malpighien Carcinome malpighien Carcinome malpighien
épidermoïde invasif.
épidermoïde invasif. épidermoïde invasif.
Dysplasie glandulaire. CI.G.Ns Lésion glandulaire intra-
épithéliale de bas et de haut
grade.
Adénocarcinome in situ. A.C. I .S Adénocarcinome in situ.
Adénocarcinome invasif. Adénocarcinome invasif. Adénocarcinome invasif.

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 LISTES DES FIGURES

Figure-1 : Coupe de profil des organes génitaux97internes………………………………..4

Figure-2: Organes reproducteurs de la femme et les structures environnantes…………..5
Figure-3:Utérus et structure connexes……………………………………………………8
Figure- 4 : le cycle menstruel de la femme………………………………………………10
Figure-5 : Histologie de l’utérus…………………………………………………………11
Figure-6 : irrigation sanguine de l’utérus………………………………………………..12
Figure-7 : vulve et ces composants……………………………………………………....14
Figure-8 : Structure du col de l’utérus …………………………………………………..15
Figure-9 : Muqueuse de l'exocol ………………………………………………………..16
Figure-10 : Epithélium cylindrique endocervical ……………………………………….18
Figure-11: Représentation schématique de la zone de jonction squamo-cylindrique……19
Figure-12: zone de métaplasie malpighienne…………………………………………....19
Figure-13 : Amas de cellules superficielles ……………………………………………..21
Figure-14 : Amas de cellules intermédiaires ……………………………………………21
Figure-15 : Flore commensale : bacilles de Döderlein (lactobacilles) ……………….....22
Figure-16 :Cellules métaplasiques de remaniement……………………………………..23
Figure-17 : Cellules endocervicales de l'endocol en nid d'abeille ………………………25
Figure-18 : Cellules ciliées de l'endocol ………………………………………………...25
Figure-19 : Cellules endométriales………………………………………………………26
Figure-20 : Cycle de développement de Chlamydia trachomatis……………………......28
Figure-21 : Gardnerella vaginalis………………………………………………………..30
Figure-22 : Trichomonas vaginalis………………………………………………………31
Figure-23 : Candida albicans…………………………………………………………….32
Figure-24 : Influence de l’oncoprotéine virale E6 sur la protéine p53 et voie
de réponse aux lésions de l’ADN……………………………………………36
Figure-25 : Structure des HSV…………………………………………………………...38
Figure-26 : la réplication de l’HSV……………………………………………………....39
Figure-27 : Infection herpétique………………………………………………………….40
Figure-28 : Pris en charge des atypies des cellules malpighiennes ASC………………...46
Figure-29 : Répartition des frottis cervico-vaginaux selon l’âge………………………...56
Figure-30 : Répartition des différents types de frottis cervico-vaginaux………………...57
Figure- 31 : Répartition des frottis cervico-vaginaux selon l’âge du premier mariage……58
Figure-32 : Répartition des frottis cervico-vaginaux selon le nombre de grossesses……..60
Figure-33 : La prévalence de la pathologie spécifique et non spécifique………………...64
Figure-34 : Répartition des frottis inflammatoires selon l’âge…………………………...65
Figure-35 : Répartition des lésions intra-épithéliales cervicales selon l’âge……………..66
Figure-36 : Répartition des frottis inflammatoires selon l’âge du premier mariage……...67
Figure-37 : Répartition des lésions intra-épithéliales cervicales selon
l’âge du premier mariage…………………………………………………….68
Figure-38 : Répartition des frottis inflammatoires selon le nombre de grossesses………..69
Figure-39 : Répartition des lésions intra-épithéliales selon le nombre de grossesses……..70

LISTE DES TABLEAUX

Tableau-1 : Valeurs des moyennes, des écart-types, selon l’âge, l’âge de premier
mariage, le nombre de grossesse……………………………………………..54
Tableau-2 : Les résultats de frottis cervico-vaginal selon l’âge………………………......56
Tableau-3 : Répartition des différents types de frottis cervico-vaginaux………………....57
Tableau-4 : Répartition des frottis cervico-vaginaux selon l’âge de premier mariage……58
Tableau-5: Répartition des frottis cervico-vaginaux selon le nombre de grossesses…..…60
Tableau-6 : Cœfficients de corrélation de Pearson entre les résultats
et les trois variables …………………………………………………………...61
Tableau-7 : La prévalence de la pathologie spécifique et non spécifique……………........64
Tableau 8 : Terminologie des anomalies cervicales…………………………………….....90
 RÔLE DU FROTTIS CERVICO-VAGINAL
DANS LE DÉPISTAGE DES MALADIES SEXUELLEMENT
TRANSMISSIBLES RESPONSABLES DU CANCER DU COL DE
L’UTÉRUS

RÉSUMÉ
Nous avons entrepris une étude prospective sur une période de huit mois de novembre
2007 à juin 2008 au Laboratoire d’Histologie, Embryologie et Cytologie du CHU de
Constantine, sur 203 femmes âgées entre 23 et 75 ans, afin d’évaluer la prévalence des
infections sexuellement transmissibles transformés en cancer du col utérin selon l’âge des
patientes, l’âge du premier mariage, ainsi que le nombre de grossesse, et mettre en évidence
les différents facteurs favorisant l’apparition des maladies sexuellement transmissibles.
Cette étude a été entreprise en vue de faire apparaître la nécessité et l’importance du
frottis cervico-vaginal dans le dépistage de ce type de pathologie. Sur l’échantillon global,
76.11 % montrent des frottis cervico-vaginaux anormaux dont 4.47 % présentent des lésions
intra-épithéliales de bas et de haut grade, et 71.64 % représentent des frottis inflammatoires.
L’âge moyen de premier mariage de nos femmes est de 22.80 ans, avec 45.83 % des cas qui
ont été mariées entre 20-25 ans.
Nous constatons une nette précocité au mariage de nos femmes infectées par des lésions
intra-épithéliales 66% entre 14-20 ans ; cependant en ce qui concerne les lésions
inflammatoires représentent un pourcentage faible que les lésions dysplasiques dans le même
tranche d’âge. En ce qui concerne la gestité, est apparaît comme un cofacteur du risque au-
delà de quatre gestes.
La mis en place d’un programme de dépistage organisé et la nécessité de sensibiliser les
femmes pour l’importance du frottis cervico-vaginal dans la région de Constantine est devenu
une urgence.

Mots clés : FCV, MST, Lésion, dépistage, prévention.

Rapporteur : Dr. ROUABAH L. Université Mentouri Constantine.