ITEM 148 : MENINGITE ET MENINGO-ENCEPHALITE

Méningite et méningo-encéphalite = infection des méninges ± du SNC

- Différenciation: - Clinique = signes centraux : troubles des fonctions supérieures, trouble de vigilance, signe de localisation…
- En cas de doute clinique : EEG, imagerie
- Méningo-encéphalite : - A liquide claire = lymphocytaire
- A liquide purulent = PNN : étiologies identiques aux méningites bactériennes
’ La PL confirme l’atteinte méningée, mais ne permet pas la différenciation méningite ou méningo-encéphalite
- Purpura extensif : à rechercher sujet entièrement déshabillé
- Troubles graves de conscience avec Glasgow ≤ 8
Signes de gravité

- Signes de localisation neurologique

- Signes de souffrance du tronc cérébral
- Etat de mal convulsif
- Instabilité hémodynamique
’ Hospitalisation urgente en réanimation
CAT - Transport médicalisé (si délai d’intervention < 20 minutes) ou adapté à l’état clinique
- Précautions complémentaires « gouttelettes » (masque)
= Examen clé, généralement à réaliser en urgence : diagnostic positif et étiologique
- Anomalie de l’hémostase, anticoagulation efficace, saignement actif faisant suspecter un trouble
Ponction lombaire

majeur de l’hémostase ’ PL après correction de l’hémostase

- Instabilité hémodynamique ’ PL dès stabilisation
Contre-
- PL après TDM cérébrale : - Signes d’engagement cérébral : mydriase unilatérale, hoquet, troubles
indication à la
ventilatoires, mouvements d’enroulement
PL d’emblée
- Risque élevé d’engagement cérébral : signes de localisation neurologique,
troubles de conscience avec Glasgow ≤ 11
- Crises convulsives récentes ou en cours
 MENINGITE INFECTIEUSE
= Le plus souvent virale chez l’enfant et l’adulte jeune et bactérienne chez le sujet âgé > 65 ans
Méningite = Dissémination par voie hématogène après infection virale respiratoire ou intestinale
virale - Généralement bénigne

= Infection grave : 20% de mortalité et 30% de séquelles

ère
- 1 cause = pneumocoque : dans 50% des cas < 40 ans et 70% des cas > 40 ans = 700 cas/an
ème
- 2 cause = méningocoque : 30% des cas, majoritaire entre 15 et 24 ans
- Listeria = 5% des cas
= Neisseria meningitidis, principalement de sérogroupe B (60%) ou C (30%)
- Pic de survenue hivernal, 30% de souche de sensibilité diminuée à la pénicilline
- Portage nasopharyngé asymptomatique chez 5 à 50% de la population, de
souche habituellement non invasive
Microbiologie

- Contamination aérienne interhumaine directe lors d’une exposition proche et

Méningocoque
prolongée aux sécrétions oropharyngées ’ portage asymptomatique transitoire
dans la majorité des cas, ou infection invasive
Méningite - Dissémination par voie hématogène d’une souche invasive dans une minorité de
bactérienne cas (souche virulente, susceptibilité individuelle et/ou lésion muqueuse
respiratoire, notamment post-grippale) ’ méningite
- 25% de PSDP : intermédiaire (CMI = 0,06 à 2 mg/L) ou résistant (CMI > 2 mg/L)
- Diffusion généralement par contiguïté à partir d’un foyer ORL ou d’un portage
Pneumocoque oropharyngé en cas de brèche ostéoméningée
- Parfois hématogène à partir d’un foyer profond (poumon…)
- Aucune transmission interhumaine
= Listeria monocytogenes : BGP, 60 cas/an
- Présent dans l’environnement
Listeria - Contamination digestive : crudités, fromage non pasteurisé…
- Envahissement par voie hématogène à partir du tube digestif
- En cas d’encéphalite : prédominante sur le tronc cérébral (rhombencéphalite)
- Céphalées quasi-constantes, précoces : violentes, diffuses, en casque, continues ±
paroxysmes, & au mouvement de tête et à l’exposition à la lumière (photophobie) et au
bruit (phonophobie)
Syndrome
- Vomissements précoces, inconstant : spontanés, en jet, sans effort, pouvant être
méningé fébrile favorisés par le changement de position
- Raideur de nuque douloureuse lors de la flexion passive du rachis cervical
- Fièvre, frissons
= En cas d’atteinte encéphalitique par une méningite purulente bactérienne, ou de sepsis
Signes grave/choc septique
neurologiques - Trouble des fonctions supérieures
centraux - Trouble de vigilance
- Signes de localisation
Diagnostic

= ≥ 1 élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre > 3 mm, extension rapide en

Signes de gravité

C taille et en nombre
- Généralement secondaire à une méningococcémie
- Souvent associé à un sepsis grave/choc septique, voire une CIVD
’ Signe d’infection grave : 20% de mortalité sous traitement
Purpura - Injection IV ou IM de ceftriaxone ou de céfotaxime en urgence
fulminans - A défaut d’amoxicilline
- Précautions complémentaires « gouttelettes »
CAT
- Hospitalisation urgente en réanimation avec transport médicalisé (si délai
d’intervention < 20 minutes) ou adapté à l’état clinique
- PL souvent non réalisable à la phase initiale (instabilité hémodynamique, CIVD)
- VVP + remplissage vasculaire si besoin
- Contexte : antécédent de traumatisme crânien ou neurochirurgie, voyage, contage…
Orientation
- Recherche de porte d’entrée : ORL (otoscopie systématique), signes extra-méningés…
étiologique
- Antibiothérapie récente : germe décapité, résistance
 ’ Chez l’enfant/jeune adulte : méningite bactérienne ou virale ?
’ Chez le sujet âgé > 65 ans : méningite ou infection non méningée avec tableau atypique ?
= Examen clé, à réaliser en urgence : diagnostic positif et étiologique
- Ne nécessite aucun examen biologique préalable dans la majorité des cas
- Si possible avant toute antibiothérapie (sauf en cas d’urgence)
- Patient installé dos à la lumière, assis au bord du lit ou couché sur le côté
- Prélèvement de 5 ml de LCR
- Glycémie veineuse concomitante
Méningite purulente Méningite à liquide clair
Normal
(prédominance PNN) (prédominance lymphocytes)
Macro- Clair
Généralement trouble Clair
scopique « Eau de roche »
3
Eléments : < 5/mm 3 3
Eléments : > 20/mm , Eléments : 5 à 100/mm , parfois
Lympho 60-70% 3 3
Cytologie souvent > 1000/mm 100 à 1000/mm
Monocyte 30-50%
PNN > 50% Lymphocytes > 50%
ø PNN, ø hématie
Glyco- > 2/3 x glycémie > 2/3 x glycémie : viral
≤ 0,4 x glycémie
rachie (ou > 2,5 mmol/L) < 0,4 x glycémie : Listeria ou BK
Protéino- Souvent < 1 g/L si viral
< 0,40 g/L Généralement > 1 g/L
rachie 1 à 2 g/L si bactérien
Lactates < 3,2 mmol/L > 3,2 mmol/L < 3,2 mmol/L
Positif (60-80% des cas)
Négatif si viral
Examen ’ Si négatif : méningite
Ponction Négatif Positif dans < 1/3 des cas si Listeria
direct décapitée, bactérie
ou BK
lombaire fragile, faible inoculum
Diagnostic

PC - Méningite bactérienne - Normoglycorrachique = viral

- 30% des méningites - Hypoglycorrachique = Listeria, BK
Etiologie
virales au début (surtout - 10% des méningites bactériennes
entérovirus) au début
- Transport rapide en laboratoire (agents infectieux fragiles, dont méningocoque)
- Examen direct avec Gram : sensibilité de 80% sans antibiothérapie, abaissée à 60%
si antibiothérapie préalable, spécificité de 100%
Bactério- ’ Sensibilité corrélée à la bactérie et à l’inoculum : - Se = 90% si pneumocoque
loge - Se = 70% si méningocoque
- Se = 40% si Listeria
- Culture (sensibilité de 80% sans antibiothérapie) + antibiogramme
- Sur orientation : coloration de Ziehl-Neelsen (BAAR) + PCR BK + culture spécifique
Forte suspicion de - Antigène pneumococcique par immuno-chromatologie
méningite bactérienne avec (Binax Now®) : sensibilité de 95%, spécificité de 100%
Selon le contexte

examen direct négatif - Si Ag négatif : PCR méningocoque

Faible suspicion de - PCR entérovirus : sensibilité 85-100%, spécificité 90-100%
méningite bactérienne ’ Si positive : arrêt de l’antibiotique/antiviral si débuté
- Recherche de cryptocoque : coloration à l’encre de Chine,
Immunodéprimé
antigène cryptococcique sanguin et dans le LCR, culture
- Autres : sérologie VDRL-TPHA, maladie de Lyme, leptospirose…
’ Conservation systématique d’un tube au frais
- Bilan standard : NFS, ionogramme, créatininémie, glycémie, bilan hépatique, bilan d’hémostase, PCT
- Hémoculture systématique
- Biopsie de lésion cutanée purpurique avec bactériologie (recherche de méningocoque par PCR et culture) en
cas de purpura si LCR non contributif ou PL non réalisable
- Dépistage VIH systématique (avec accord du patient)
- Scanner cérébral : d’emblée (avant PL) si signe de localisation, crise comitiale ou Glasgow ≤ 11
 = Antibiothérapie ± dexaméthasone probabiliste en urgence : début plus ou moins urgent selon le contexte
’ Un retard thérapeutique ou un traitement inadapté sont des facteurs de surmortalité en cas de méningite
bactérienne : doit être débuté au maximum 1h après le début de la prise en charge
’ En cas de méningite lymphocytaire normoglycorachique (a priori virale) : traitement uniquement symptomatique,
sauf en cas de méningo-encéphalite à HSV (aciclovir IV)
- En extrême urgence, avant tout prélèvement si purpura fulminans en pré-hospitalier
Avant - Après hémocultures et avant PL si : - Purpura fulminans en hospitalier
résultat de - Contre-indication à la PL d’emblée
l’examen - PEC hospitalière impossible dans les 90 minutes
direct - Après hémocultures et PL si : - LCR macroscopiquement trouble
- Très forte suspicion de méningite bactérienne (purpura…)
= Dans les autres situations : attendre le résultat de l’examen direct de la PL (30 à 60 minutes)
Début - Examen direct positif ou Ag pneumococcique positif
- ED négatif avec forte suspicion d’origine bactérienne : - LCR purulent
3
Dès - Cellularité > 1000/mm
résultat de - Protéinorachie > 1 g/L
l’examen - Glycorachie < 0,4 x glycémie
direct - Lactates > 3,2 mmol/L
- PCT sanguine > 0,5 ng/ml
- En cas de méningite lymphocytaire hypoglycorrachique : cibler Listeria ± tuberculose
+ cryptocoque chez l’immunodéprimé
- Méningite purulente
- Méningite clair hypoglycorrachique
- LCR panaché (proportion égale de PNN et lymphocytes) hypoglycorrachique : Listeria, BK
Résultat de
- LCR hémorragique : - Hémorragie méningée
la PL
- PL traumatique : s’éclaircit au fur et à mesure
- Méningite infectieuse (rarement) : bactérienne, tuberculeuse, rupture
TTT initial

d’anévrisme mycotique cérébral ’ culture systématique

PCT - Oriente vers une étiologie virale (< 0,5 ng/ml) ou bactérienne (> 0,5 ng/ml), en association
sanguine avec l’analyse cytochimique du LCR
La barrière hémato-méningée limite la diffusion des antibiotiques
Choix - Bonne diffusion : cotrimoxazole, fluoroquinolone
Pharmaco- - Diffusion moyenne (favorisée par l’inflammation méningée) : pénicilline, C3G, rifampicine
dynamie - Diffusion limitée : aminoside, glycopeptide
- Diffusion nulle : macrolides
’ Nécessité de fortes doses parentérales pendant toute la durée du traitement
- Méningocoque : 30% de sensibilité diminuée à l’amoxicilline
- Pneumocoque : 25% de sensibilité diminuée aux pénicillines (touchant toutes les β-
Profil de lactamines à degré variable)
résistance - Listeria : résistance naturelle aux céphalosporines ’ amoxicilline + gentamicine (pour la
ère
bactériémie) en 1 intention, ou cotrimoxazole en monothérapie si allergie
- Tuberculose : quadrithérapie antituberculeuse pendant 2 mois puis bithérapie 10 mois
Diplocoque Gram + Pneumocoque C3G IV + dexaméthasone
Examen direct
Diplocoque Gram - Méningocoque C3G IV + dexaméthasone
positif
BGP Listeria Amoxicilline + gentamicine
Schéma
Suspicion de Listeria Amoxicilline + gentamicine
Examen direct
négatif Signes de gravité ou suspicion de
C3G IV + dexaméthasone
méningite bactérienne forte
ère
- Allergie peu sévère : 1 dose administrée en présence d’un réanimateur
Allergie aux β-
En 2
nd - Allergie sévère : - Pneumocoque : vancomycine + rifampicine ou fosfomycine
lactamines
intention - Méningocoque : lévofloxacine + rifampicine
Résistance - Pneumocoque avec CMI aux C3G > 0,5 : C3G + vancomycine
 = Diplocoque Gram négatif encapsulé : bactérie fragile, sérogroupe B (60% des cas en France),
C (30%) ou A, Y, W135
- Réservoir strictement humain
- Portage nasopharyngé asymptomatique temporaire chez 5 à 50% de la population
- Contexte : saison hivernale, cas groupés, absence de vaccination
- Terrain : - Souvent sujet jeune < 25 ans, immunocompétent
- Favorisé par une asplénie ou un déficit en complément
- Début brutal
- Syndrome méningé franc
C
- Purpura
Méningite à
- Sans signe de localisation
méningo-
coque - LCR : méningite purulente, examen direct positif dans 70% des cas (en l’absence
PC d’antibiothérapie préalable : bactérie fragile)
- Hémocultures
- C3G parentérale en probabiliste
Curatif - Relai par amoxicilline IV si souche sensible
- Durée : 4 à 7 jours (4 jours si évolution rapidement favorable)
TTT - Précautions complémentaires « gouttelettes » : jusqu’à 24h après le
début d’antibiothérapie efficace
Préventif
- Antibioprophylaxie et vaccination des sujets contacts
- Déclaration obligatoire
= Cocci Gram positif encapsulé
- Terrain : - Porte d’entrée : infection ORL ou pulmonaire
- Immunodépression : alcoolisme, asplénie, infection VIH, hypogammaglobulinémie
MENINGITE PURULENTE
Diagnostic étiologique

- Brèche ostéoméningée : - Antécédent de traumatisme crânien ou neurochirurgie

- Rhinorrhée claire chronique (brèche ostéo-durale)
- Absence de vaccination
- Début brutal, avec syndrome méningé franc
- Purpura possible, beaucoup plus rare que pour le méningocoque
C
- Signes de localisations fréquents : convulsions, signes neurologiques focaux, coma
Méningite à
- Infection des voies aériennes récente ou en cours : otite, sinusite, pneumonie
pneumocoque
- LCR : méningite purulente, examen direct positif dans 90% des cas
PC
- Hémocultures positives dans 70% des cas
- C3G parentérale
Curatif - Durée : 10 à 14 jours (10 jours si souche sensible et évolution
rapidement favorable)
TTT
- Aucune précaution complémentaire, ø antibioprophylaxie, ø déclaration
Préventif - Vaccination
- Recherche et traitement d’une porte d’entrée et d’une BOM
= BGP : présent dans l’environnement, contamination digestive
- Terrain : âge > 50 ans, grossesse, alcoolisme, immunodéprimé (corticoïdes, chimiothérapie)
- Début progressif
C
- Signes de rhombencéphalite : paralysie des nerfs crâniens, syndrome cérébelleux
- LCR : typiquement panaché (PNN et lymphocytes), parfois purulent ou
PC lymphocytaire avec hypoglycorrachie, examen direct positif dans 40% des cas
Méningite à - Hémocultures
Listeria - Amoxicilline + gentamicine
Curatif - Si allergie : cotrimoxazole en monothérapie
- Durée : 3 semaines
TTT - Aucune transmission interhumaine
- Règles hygiéno-diététiques chez le sujet à risque
Préventif
- Contrôle sanitaire des aliments
- Déclaration obligatoire
 - Bactérie : - E. coli chez le sujet âgé

MENINGITE BACTERIENNE
- Haemophilus chez l’immunodéprimé (alcoolisme, corticothérapie, asplénie)
Méningite à
- Tableau souvent trompeur
BGN - PL : examen direct souvent négatif, culture positive
- Antibiothérapie : C3G
= PNN altérés à l’examen direct, sans germe retrouvé, avec culture stérile
- Méningite bactérienne décapitée par antibiothérapie
Méningite
- Méningite bactérienne à germe fragile ou difficile à mettre en évidence
purulente
- Méningite réactionnelle à un processus inflammatoire : foyer infectieux para-méningé
aseptique (abcès cérébral, empyème sous-dural, anévrisme mycotique, spondylodiscite)
thrombophlébite ou tumeur intra-crânienne ’ imagerie cérébrale
= Méningite à Mycobacterium tuberculosis complex
- Terrain : originaire d’un pays endémique, immunodéprimé (VIH ++), alcoolisme, sujet âgé
MENINGITE LYMPHOCYTAIRE HYPOGLYCORRACHIQUE

- Antécédent de primo-infection tuberculeuse non traitée, non vacciné

- Début progressif, avec fébricule, sueurs, AEG
C - Syndrome méningé fruste
- Manifestations psychiatriques, signes de localisation neurologique
- Hyponatrémie par SIADH
3
Méningite - PL : - Lymphocytaire (25 à 100 éléments/mm ), protéinorachie > 1 g/L
PC
tuberculeuse - Examen direct rarement positif, PCR BK, culture positive en 3-6 semaines
- RP : séquelles de primo-infection tuberculeuse, recherche de miliaire
- Antibiothérapie antituberculeuse : quadrithérapie pendant 2 mois
Curatif puis bithérapie pendant 10 mois
- Corticothérapie systématique
TTT
Diagnostic étiologique

- Vaccination BCG
Préventif - Dépistage et traitement des infections tuberculeuse latentes
- Déclaration obligatoire
- Listeria
Autres - Cryptococcus neoformans chez l’immunodéprimé
- Méningite carcinomateuse
= Plus fréquente chez l’enfant et l’adulte jeune
- Entérovirus (90% des cas) : - Cas sporadique per-annuel et épidémies estivales
- Parfois après prodromes digestifs
MENINGITE LYMPHOCYTAIRE NORMO-GLYCORRACHIQUE

- Oreillons : contage 3 semaines auparavant, non vacciné, parotidite

- VZV : éruption vésiculeuse
- VIH : exposition à risque 3 semaines avant
- CMV, EBV : syndrome mononucléosique
- HSV1/HSV2
- Autres : grippe, rubéole, parvovirus B19…
- Allure bénigne
Méningite - Syndrome méningé intense, à début brutal
virale - Fièvre élevée
C - Signes extra-méningés : myalgies, éruption cutanée, symptomatologie digestive…
± Encéphalite : signes neurologiques centraux
’ L’absence de signes neurologiques centraux écarte le diagnostic de méningo-
encéphalite
- LCR : - Lymphocytaire, normoglycorrachie, hyperprotéinorachie généralement < 1 g/L
PC - PCR entérovirus et HSV
- Sérologie VIH
- Uniquement symptomatique : antalgique, antipyrétique
TTT ’ L’aciclovir n’a pas d’efficacité démontrée dans les méningites à HSV ou VZV en
l’absence d’encéphalite
Cause - Syphilis
bactérienne - Maladie de Lyme
(rare) - Leptospirose
 - Méningite bactérienne : risque de décès sans traitement
Spontanée
- Méningite virale : guérison spontanée, rares séquelles (surdité après méningite ourlienne…)
Evolution

- Toute étiologie bactérienne confondue : 20% de mortalité et 30% de séquelles

- Méningocoque : 5% de mortalité (20% si purpura fulminans) et 5% de séquelles
Avec traitement - Pneumocoque : 30% de mortalité et 20-30% de séquelles
- Listeria : 30% de mortalité et 30% de séquelles
- Tuberculose : 50% de mortalité et 50% de séquelles
Antibio- - Adaptée à l’agent infectieux et à l’antibiogramme
thérapie - Par voie parentérale pendant toute la durée du traitement (sauf tuberculose)
= Dexaméthasone IV (bonne diffusion méningée) : réduction de 50% des décès et séquelles dans les
méningites à pneumocoque
- Indication : - Diagnostic microbiologique de méningite à pneumocoque ou à méningocoque
- Diagnostic présumé de méningite bactérienne, sans certitude microbiologique, si
Cortico- l’antibiothérapie probabiliste est débutée : CI à la PL d’emblée, LCR trouble, examen
thérapie direct négatif avec faisceaux d’arguments en faveur d’une cause bactérienne
- Stoppée secondairement si le diagnostic de méningite bactérienne est éliminé
ère ère
- 1 injection avant la 1 injection d’antibiothérapie, ou au plus tard dans l’heure suivante
TTT curatif

’ Inutile en cas d’antibiothérapie parentérale préalable débutée depuis > 1h

- Durée totale : 4 jours
Mesures - TTT symptomatique : équilibration hydro-électrolytique, antipyrétique, antalgique, antiémétique
associées - Prévention des complications de décubitus
- Surveillance clinique : fièvre, signes neurologiques
- Imagerie cérébrale si évolution défavorable à 48-72h : recherche d’abcès,
Méningite
empyème, infarctus cérébral, thrombophlébite ou hydrocéphalie
bactérienne
Surveillance - PL de contrôle : si évolution défavorable, sans anomalie à l’imagerie
- Suivi neurologique et audiométrique prolongé (jusqu’à 1 an)
- Sortie envisagée dès qu’une cause bactérienne est éliminée, sans suivi
Méningite virale
particulier : PCR entérovirus positive…
- Précautions complémentaires « gouttelettes » jusqu’à 24h d’antibiothérapie adaptée
- Déclaration obligatoire à l’ARS des infections invasives à méningocoque : méningite, purpura fulminans, bactériémie
= Eradiquer le portage de la souche virulente et prévenir la diffusion
- Identification et traitement des cas familiaux par le médecin de ville ou hospitalier, en lien avec le
médecin de l’ARS
- Identification et traitement des cas extra-familiaux par le médecin de l’ARS
= Contact direct (face à face), proche (< 1 mètre) et prolongé (> 1h d’affilé) avec les
sécrétions oropharyngées d’un sujet infecté dans les 10 jours précédant
Prévention en cas de méningocoque

- Au minimum : tous les membres vivant sous le même toit

- Autres : - Flirt, amis intimes, personne ayant dormi dans la même salle, classe
Définition
- Contact médical : bouche-à-bouche, intubation ou aspiration endotrachéale
sans masque de protection
’ Aucune indication dans les autres cas : aucun bénéfice, risque de sélection de
Prophylaxie résistance et d’effets secondaires des antibiotiques
des cas
Délai = Urgente : dans les 24 à 48h suivant le diagnostic, au plus tard jusqu’à 10 jours après
contact
- Rifampicine par voie orale pendant 2 jours
’ Chez la femme prenant une contraception orale : associer une contraception
Antibio- mécanique pendant la durée du traitement et la semaine suivante
thérapie ’ Chez la femme enceinte : supplémentation du nouveau-né en vitamine K si
traitement dans les 4 jours avant l’accouchement
- CI/résistance à la rifampicine : ceftriaxone ou ciprofloxacine orale en dose unique
- En cas de méningocoque A, C, Y ou W135 : vaccination conjugué prophylactique des
sujets contacts faisant partie de la communauté de vie du cas index
Vaccination - En cas de méningocoque B : vaccination seulement en cas d’épidémie ou d’hyper-
endémie, sur décision des autorités sanitaires
’ Aucune indication de vacciner le cas index (immunité après infection)
 - Vaccin polyosidique conjugué : C (dès 2 mois) et ACYW135 (dès 12 mois)
- Vaccin protéique B
- Vaccin polysaccharidique A + C (dès 2 ans, ne supprime pas le portage) : intérêt uniquement chez
l’enfant de 6 à 12 mois pour le sérogroupe A
Prévention en cas de méningocoque

Recommandations - Vaccin méningococcique conjugué C (1 dose) : tous les nourrissons de 12 mois,

générales avec rattrapage jusqu’à 24 ans
= Si : - Déficit en fraction terminale du complément
- Déficit en properdine
Vaccination Immuno-
- Asplénie
déprimé
- Greffe de cellules souches hématopoïétiques
- Vaccins anti-méningococciques ACYW135 et B
Recommandations
particulières - En zone d’endémie (ceinture de la méningite en Afrique sub-
saharienne), pendant la saison sèche (hiver-printemps), avec contact
étroit et prolongé avec la population locale : vaccin C chez le
Voyageur
nourrisson < 12 mois, vaccin ACYW135 sinon
- En zone d’endémie pour activité de santé ou auprès des réfugiés
(quelle que soit la saison) : vaccin ACYW135
- Aucun isolement ni antibioprophylaxie, non à déclaration obligatoire
Prévention - Vaccination anti-pneumococcique chez le sujet à risque
primaire - Antibioprophylaxie par pénicilline chez le splénectomisé
Prévention des autres méningites bactériennes

= Recherche et éradication des facteurs favorisants :

Pneumo - Bilan ORL
-coque - Bilan immun systématique : EPP (hypogammaglobulinémie), sérologie VIH
Prévention - Recherche de BOM (TDM) si: - Antécédent de traumatisme crânien important
secondaire - Récidive de méningite bactérienne
- Antécédent de neurochirurgie ou certaines chirurgies ORL
- Otorrhée/rhinorrhée chronique de LCR : claire, unilatérale
favorisée par l’antéflexion de la tête, riche en glucose
- Aucune transmission inter-humaine
- Précautions alimentaires (femme enceinte, immunodéprimé, personnes âgées) : éviter les fromages au lait
cru, enlever la croûte des fromage, bien cuire viande et poisson, respecter le délai de consommation des
Listeria
aliments, séparer aliments crus et cuits au réfrigérateur, lavage des mains et instruments de cuisine après
manipulation des aliments, nettoyage régulier du réfrigérateur
- Contrôle sanitaire des aliments
Tuber- - Vaccination BCG : efficacité médiocre
culose- - Déclaration obligatoire, avec enquête autour du cas
 MENINGO-ENCEPHALITE INFECTIEUSE A LIQUIDE CLAIR
= Infection du SNC : diffusion à l’encéphale par voie hématogène (listeriose…) ou neuronale (HSV, rage…)
- Peu fréquente, grave : 2% de mortalité chez l’enfant et 10% chez l’adulte, 40% de séquelles
- Le plus souvent virale : HSV1/2, VZV, entérovirus, VIH, EBV, CMV…
- Possiblement bactérienne : tuberculose, Listeria, borréliose de Lyme, syphilis, leptospirose, Mycoplasma pneumoniae
- Méningo-encéphalite à liquide clair non infectieuse : paranéoplasique, auto-immun, post-infectieux, médicamenteux
DD

- Méningo-encéphalite purulente : atteinte encéphalique d’une méningite purulente

- Fièvre
- Syndrome méningé souvent peu marqué : céphalées, raideur de nuque, photophobie
- Signes neuro centraux : - Trouble des fonctions supérieures : troubles du comportement, troubles mnésiques,
C confusion, bradypsychie
- Troubles de vigilance : de l’obnubilation au coma
- Signe focal : crise convulsive partielle, déficit moteur, atteinte de paire crânienne
- Mouvements anormaux, crise convulsive généralisée
= Précède la PL en cas de signe de localisation neurologique, de trouble de la vigilance avec
Glasgow ≤ 11 et/ou de crise convulsive récente ou en cours
= Sans et avec injection
- Généralement normal, sans signe d’encéphalite
Scanner - Elimine un diagnostic différentiel : abcès, épaississement sous-dural,
Imagerie
cérébral thrombophlébite, hémorragie, AVC, tumeur
cérébrale - Intérêt diagnostique après quelques jours : hypodensité focale, de siège
Diagnostic

orientant vers l’étiologie (temporale interne bilatéral asymétrique ’ HSV…)

= T1, T2, avec et sans injection de gadolinium :
IRM
- Signes précoces d’encéphalite : hypersignal T2
cérébrale - Plus précise que le scanner pour l’élimination des diagnostics différentiels
PC
- Méningite lymphocytaire, avec hyperprotéinorachie inconstante ou modérée, normo-
glycorrachie (virale ou Lyme, syphilis) ou hypoglycorrachie (Listeria, BK) ou mycosique
Ponction (cryptocoque)
lombaire - Examens systématiques : PCR HSV, PCR VZV
’ LCR normal dans < 5% des cas à la phase précoce
’ La distinction entre méningite et méningo-encéphalite ne peut être faite à la PL
- Glycémie capillaire en urgence
- Bilan standard : NFS, CRP, iono, fonction rénale, bilan hépatique, glycémie veineuse, calcémie, bilan de coag
- Hémoculture
- Frottis sanguin + goutte épaisse si voyage récent en zone d’endémie paludéenne
- Dépistage VIH systématique
’ Hospitalisation systématique en urgence : en service spécialisé, ou en réanimation si signes de gravité
- Encéphalite + méningite lymphocytaire normoglycorachique ’ traitement antiviral herpétique probabiliste par
TTT initial

aciclovir IV à débuter en urgence

- En cas de suspicion de Listeria (terrain à risque, rhomboencéphalite, méningite lymphocytaire ou panachée,
hypoglycorrachie) : amoxicilline + gentamicine IV
- Mesures associées : anticonvulsivant si crise convulsive, équilibration hydro-électrolytique, antipyrétique…
- Poursuite des anti-infectieux (HSV ± Listeria)
Poursuite de
- Débuter un traitement antituberculeux en cas de signes évocateurs : encéphalite de début progressif,
la prise en
contexte en faveur d’une tuberculose
charge
Poursuite de PEC

- Arrêt ou poursuite des traitements selon les résultats

- EEG : - Anomalies non spécifiques le plus souvent
- Anomalie évocatrice : décharges périodiques d’ondes lentes en zone temporale (HSV)…
Exploration - Décharges épileptiques dans 1/3 des cas
- Microbiologie systématique : PCR HSV 1 et 2, PCR VZV
- Selon contexte : sérologie Lyme, VDRL-TPHA, leptospirose…
Surveillance - Suivi neuropsychologique prolongé
 ’ Difficile à établir : nécessité d’avis spécialisé
= Lésions nécrotiques, prédominantes aux lobes temporaux, dues à HSV1 ou plus rarement HSV2 :
généralement primo-infection chez l’enfant et réactivation chez l’adulte
- Prédomine aux âges extrêmes : > 80% des cas chez des sujets jeunes < 20 ans ou âgés > 50 ans
’ Toute méningo-encéphalite à liquide clair doit être considérée comme herpétique jusqu’à preuve du
contraire, et traitée par aciclovir IV en urgence
= Installation progressive sur quelques jours
- Fièvre
C
- Signes de localisation temporale : troubles du comportement, troubles mnésiques, aphasie,
crise convulsive temporale
Méningo- - PL : méningite lymphocytaire normoglycorrachique hémorragique
Diagnostic étiologique

encéphalite - EEG : décharges périodiques d’ondes lentes au niveau temporal

herpétique - Imagerie cérébrale : lésions hypodenses/hypersignal T2 fronto-temporales, bilatérales,
PC asymétriques
- Confirmation diagnostique : PCR HSV positive dans le LCR
’ Une PCR HSV négative n’élimine pas le diagnostic (peut se positiver jusqu’à 4 jours après le
début des signes cliniques) : à répéter à J3, élimine le diagnostic si négative
- Aciclovir IV pendant 2 à 3 semaines
- Pronostic défavorable : - Sans traitement : 80% de mortalité et 50% de séquelles
TTT - Sous traitement : 10% de mortalité et 40% de séquelles (cognitive,
comportementale, épilepsie…)
’ Le pronostic est lié à la précocité du traitement
- VZV : aciclovir IV à dose supérieure à l’encéphalite herpétique (15 mg/kg/8h), pendant 10 à 14 jours
- Listériose
Autres causes
- Tuberculose
nécessitant
- Maladie de Lyme
un traitement
- Autres : syphilis secondaire, brucellose, mycoplasme, VIH, leptospirose…
’ Les autres encéphalites virales ne bénéficient pas d’un traitement spécifique

ABCES CEREBRAL
= Infection rare : pic d’incidence vers 60 ans
- Grave : 15 à 30% de mortalité et 30% de séquelles (déficit, épilepsie…)
- Mécanisme : - Par contiguïté (50%) : à partir d’un foyer ORL, d’une ostéite crânienne ou d’une thrombophlébite septique
- Hématogène (30%) : foyer dentaire, endocardite infectieuse…
- Post-traumatique ou post-chirurgical (10%) : fracture ouverte du crâne, neurochirurgie
- Porte d’entrée inconnue dans 10% des cas
- Entrée ORL/dentaire = souvent polymicrobienne : streptocoque oral, streptocoque du groupe milleri (S. anginosus, S.
Microbio

constelattus, S. intermedius), anaérobie

- Post-traumatique/post-chirurgical : S. aureus, entérobactérie, Pseudomonas
- Hématogène : S. aureus, Listeria, tuberculose
= Tableau très variable : - Céphalées d’HTIC
C - Signes neurologiques centraux
- Fièvre inconstante : 50% des cas
- Imagerie cérébrale : une ou plusieurs images en cocarde (centre nécrotique), capsule rehaussée par le produit
Diagnostic

de contraste, œdème péri-lésionnel

’ Abcès à pyogène : centre en hypersignal en diffusion caractéristique (pus)
PC ’ Diagnostic différentiel : tumeur maligne cérébrale
- Diagnostic étiologique : - Hémocultures + dépistage VIH systématique
- Ponction-biopsie stéréotaxique neurochirurgicale : bactériologie avec recherche
d’anaérobies, PCR universelle (ARN 16S), mycologie selon l’histologie
- Antibiothérapie prolongée 6 à 12 semaines, à forte dose, à bonne diffusion cérébrale : probabiliste par C3G +
métronidazole, puis adaptée si possible
TTT

- Drainage chirurgical : recommandé si abcès > 2,5 cm

- Recherche et traitement d’une porte d’entée : endocardite, foyer ORL…
- Traitement symptomatique : antiépileptique, lutte contre l’œdème cérébral