Professeur Bamourou DIANE

UFR des Sciences Médicales

Année 2015 -2016 Chirurgie viscérale

OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES DE L’ADULTE

L’occlusion intestinale aiguë (OIA) se définit comme l’arrêt complet et permanent du transit
des matières et des gaz dans un segment intestinal.
Intérêt :
- Au plan épidémiologique : les OIA sont fréquentes (10 à 15% des douleurs abdominales
aiguës de l’adulte) et leurs causes sont nombreuses.
- Au plan diagnostique : toutes les OIA se manifestent par un syndrome clinique et
morphologique : le syndrome occlusif. Ce syndrome a cependant une expression
polymorphe en fonction du mécanisme, du siège et de l’étiologie de l’occlusion mais
doit être reconnu par tout médecin.
- Au plan thérapeutique : il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale nécessitant une
prise en charge rapide par des réanimateurs et des chirurgiens.

OBJECTIFS
1- Définir une OIA.
2- Exposer les mécanismes des occlusions mécaniques.
3- Expliquer la physiopathologie des OIA.
4- Décrire la tétrade de MONDOR.
5- Décrire deux images radiologiques d’OIA.
6- Comparer sur le plan clinique et radiologique une OIA du grêle et du colon.
7- Citer six étiologies d’OIA.
8- Enoncer les principes du traitement médical des OIA.
9- Exposer les étapes du traitement chirurgical des OIA

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 I- GENERALITES

A- MECANISMES

On distingue 2 types d’occlusion intestinale selon le mécanisme : les occlusions mécaniques

et les occlusions fonctionnelles.

1. Les occlusions mécaniques

Elles sont les plus fréquentes et sont liées à un obstacle organique. Elles relèvent de 2
mécanismes différents : l’obstruction et la strangulation.
a) Les occlusions mécaniques par obstruction
Un obstacle physique interrompt la progression du contenu intestinal. Il n’y a pas de souffrance
vasculaire car le mésentère n’est pas atteint.
L’obstacle organique se trouve :
 soit en dehors de la lumière intestinale entraînant une compression extrinsèque
(tumeur abdominale)
 soit dans la paroi intestinale (tumeur, sténose inflammatoire)
 soit dans la lumière intestinale (corps étrangers alimentaires ou parasitaires, gros
calculs biliaires)
b) Les occlusions par strangulation
Il existe ici une striction de l’intestin et de son méso. Il en résulte une souffrance vasculaire qui
peut conduire à la nécrose voire à la perforation avec péritonite ce qui en fait toute la gravité.
La strangulation se produit :
 soit par torsion d’une anse intestinale autour de son méso (volvulus) ;
 soit par coudure d’une anse intestinale sur une bride ;
 soit par retournement de l’intestin sur lui-même (invagination) ;
 soit par incarcération d’une anse dans un orifice (étranglement herniaire).

2. Les occlusions fonctionnelles

Il n’y a pas d’obstacle organique. Il existe une paralysie de la paroi intestinale réactionnelle à :
 un état douloureux aigu de l’abdomen (colique néphrétique)
 un état inflammatoire ou infectieux de voisinage (abcès appendiculaire)
 des troubles hydro électrolytiques (hypokaliémie) ou neurologiques

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 B- SIEGE

Selon le siège de l’occlusion on distingue les occlusions hautes siégeant sur le grêle des
occlusions basses qui siègent sur le côlon et le rectum.
En effet la symptomatologie diffère en fonction du siège de l’occlusion (confère infra).

C- PHYSIOPATHOLOGIE

En temps normal, le contenu intestinal (air, aliments, liquides de sécrétion digestive)

progresse grâce aux mouvements péristaltiques de l’intestin. Une partie du contenu intestinal
est absorbée et passe dans la circulation sanguine et l’autre partie est éliminée par les selles.
En cas d’occlusion intestinale, les mouvements péristaltiques deviennent inefficaces, la
fonction d’absorption de la paroi digestive est altérée et la paroi intestinale est moins bien
vascularisée. Il en résulte un enchaînement de phénomènes loco régionaux et généraux qui
expliquent les signes de l’OIA.

1. Au plan loco régional

a) Le segment intestinal d’amont est le siège

 D’un hyper péristaltisme pour vaincre l’obstacle, ce qui explique les douleurs
abdominales et parfois les ondulations péristaltiques (sujet maigre).
 D’une accumulation (stase) des liquides et de l’air dégluti dans la lumière
intestinale à l’origine
 d’une distension intestinale (météorisme) ;
 des vomissements ;
 de troubles respiratoires par réduction du jeu diaphragmatique.
La distension entraîne l’élévation de la pression endoluminale et une tension pariétale avec
stase veineuse et arrêt de la circulation artérielle intra pariétale. L’anoxie tissulaire qui en résulte
entraîne une augmentation de la perméabilité capillaire avec transsudation (exhémie
plasmatique) d’eau, d’électrolytes et de protides dans la paroi et la lumière intestinale ainsi que
dans la cavité péritonéale. L’exhémie plasmatique entraîne une véritable séquestration
liquidienne constituant le 3e secteur hydrique de RANDALL et accentue en outre la distension
intestinale d’amont réalisant ainsi un cercle vicieux. La stase liquidienne entraîne une
pullulation microbienne avec possibilité de translocation bactérienne dans le péritoine et dans
le sang.

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 b) Le segment intestinal d’aval se vide normalement si bien qu’il y aura
un intestin distendu en amont de l’obstacle et un intestin vide et plat en aval.

2. Au plan général
Les conséquences de l’occlusion sont :
 un choc hypovolémique et une déshydratation avec hémoconcentration et troubles
hydro électrolytiques en rapport avec la séquestration liquidienne dans le 3 e secteur de
RANDALL.
 Un choc toxi-infectieux en rapport avec la translocation microbienne dans le péritoine
(péritonite) et dans le sang (septicémie)
Le choc hypovolémique est à l’origine d’une anoxie tissulaire qui atteint les organes nobles
(foie, cerveau, reins, coeur). Il s’ensuit une défaillance multi viscérale et la mort survient dans
un tableau de collapsus cardio-vasculaire et de choc toxi-infectieux.

II- DIAGNOSTIC

A- DIAGNOSTIC POSITIF

1. Diagnostic du syndrome occlusif

Il repose sur des signes cliniques et morphologiques.

 signes cliniques
Trois signes fonctionnels et un signe physique constituant le classique carré de l’occlusion ou
tétrade de MONDOR permettent de poser le diagnostic clinique.
→ Signes fonctionnels
 la douleur abdominale : elle est constante et c’est le signe le plus précoce.
Son siège et son intensité sont variables avec la localisation et le mécanisme de l’occlusion. Il
s’agit le plus souvent (plus de 50% des cas) de coliques paroxystiques parfois atroces évoluant
par crises séparées de périodes d’accalmie. Son début peut être brutal ou progressif.
 Les vomissements : pouvant être remplacés par des nausées, les vomissements sont
d’autant plus précoces que l’obstacle est haut situé. Leurs caractères se modifient dans le
temps : d’abord alimentaires, puis bilieux et enfin fécaloïdes. Ils augmentent la déshydratation
du patient.

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  L’arrêt des matières et des gaz.
C’est le signe essentiel. Il faut noter que l’arrêt des gaz est plus fiable que l’arrêt des matières
qui peut être masqué par la vidange du segment intestinal situé en aval de l’obstacle.
→ Signes physiques
 L’inspection permet de noter le 4e signe de la tétrade de MONDOR : le météorisme
abdominal. Il s’agit d’un ballonnement abdominal lié à la distension intestinale en amont de
l’obstacle. Il est diffus ou localisé, symétrique ou asymétrique, immobile ou animé
d’ondulations péristaltiques.
En outre, l’inspection cherche une cicatrice de la laparotomie antérieure qui fait évoquer une
occlusion sur bride.
 La palpation permet de noter
 une douleur provoquée de même siège que la douleur spontanée.
 un abdomen tendu mais souple, siège d’une résistance élastique.
 l’absence de contracture pariétale, signe négatif essentiel.
Les orifices herniaires seront systématiquement palpés à la recherche d’une hernie étranglée
responsable de l’occlusion.
 La percussion révèle un tympanisme au niveau du météorisme.
 L’auscultation peut noter
 soit des borborygmes (bruits hydroaériques) spontanés ou provoqués par la percussion.
 soit un silence abdominal, grave car pouvant traduire une nécrose intestinale.
 Les touchers pelviens (toucher rectal et toucher vaginal) vérifient :
 la vacuité de l’ampoule rectale
 l’absence de douleur au niveau du cul-de-sac de DOUGLAS.
 l’existence éventuelle d’un obstacle bas situé (tumeur, fécalome)
→ Signes généraux
Au début, l’état général est bien conservé la TA est normale, le pouls est régulier et bien
frappé, il n’y a pas de fièvre.
A un stade plus tardif, l’état général s’altère avec signe de déshydratation et de choc
hypovolémique : sensation de soif, langue rôtie, globe oculaire cerné, pouls accéléré, TA
abaissée avec différentielle pincée.
Au total, le diagnostic de syndrome occlusif est facilement posé devant une telle
symptomatologie clinique typique et complète. Mais parfois le diagnostic est plus difficile car
le tableau est moins net ou incomplet d’où l’intérêt de l’imagerie médicale.

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  Signes paracliniques
→ Signes d’imagerie médicale : Ils permettent de confirmer le diagnostic.
 La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)
C’est l’examen essentiel
* Technique
Trois clichés seront systématiquement réalisés
 un cliché de face prenant l’abdomen en entier, le patient étant debout
 un cliché de face prenant l’abdomen en entier, le patient étant en décubitus dorsal
 un cliché de face centré sur les coupoles diaphragmatiques, le patient étant debout.
* Résultats
 Sur le cliché d’ensemble en position debout on note des images hydroaériques
caractéristiques de l’occlusion ; elles traduisent la présence de liquide surmonté par de
l’air en position debout. L’image est de forme variable selon la localisation de l’obstruction
mais comprend dans tous les cas une opacité liquidienne (claire à la radio) en
bas surmontée d’une clarté gazeuse (noire à la radio). Opacité et clarté sont séparées par
une ligne horizontale (le niveau hydroaérique). Deux aspects d’images hydroaériques sont
réalisés : les bulles et les arceaux gazeux.
 sur le cliché couché on cherche à mettre en évidence la distension intestinale : aéroiléie ou
aérocolie.
 Sur le cliché centré sur les couples, on cherche à éliminer un pneumopéritoine (présence
d’air dans le péritoine) signe de perforation.
 Le lavement aux hydrosolubles (gastrografine)
Il n’est pas demandé systématiquement.
Il est réalisé en introduisant sous faible pression le produit de contraste hydrosoluble par l’anus
à travers une canule non obturante. La progression du produit dans le rectum et le côlon est
suivie sous scopie et de nombreux clichés sont pris. Sur ces clichés on cherche à mettre en
évidence un obstacle sur le côlon.
 Le scanner abdominal : Il n’est pas systématique.
Il permet le diagnostic du siège, du mécanisme et parfois du stade évolutif (existence ou non
de nécrose). En cas d’occlusion mécanique, l’obstacle siège à la démarcation entre intestin
distendu et intestin plat.
→ Signes biologiques
Ils ne sont pas spécifiques des OIA mais permettent d’apprécier le retentissement général du
syndrome occlusif et de guider la réanimation. Ce sont :

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 une hémoconcentration avec élévation de l’hématocrite, une polyglobulie et une hyper
leucocytose (à la Numération Formule Sanguine).
 une hypochlorémie, une hyponatrémie, une hypokaliémie (Ionogramme sanguin).
 une hyperprotidémie, une hyperglycémie, une hyperazotémie

 Evolution
En l’absence de traitement, l’occlusion évolue rapidement vers l’aggravation. Les douleurs
persistent et deviennent continues. Les vomissements deviennent fécaloïdes. L’arrêt des
matières et des gaz est absolu. L’état général se dégrade. Le météorisme abdominal devient
énorme, la résistance élastique disparaît, remplacée par une défense pariétale. La mort survient
dans un tableau de péritonite par perforation intestinale.
Une fois l’OIA reconnue, il importe d’en préciser le siège et le mécanisme.

2. Diagnostic du siège
a) En faveur d’une occlusion du grêle (ou occlusion haute)
 douleurs vives à paroxysmes fréquents
 vomissements précoces et répétés
 -altération rapide de l’état général
 arrêt des matières et des gaz tardif
 météorisme discret, central (péri ombilical)
 présence d’une cicatrice abdominale
 sur la radio de l’ASP debout : images hydroaériques centrales petites, plus larges que
hautes, nombreuses, étagées en marche d’escalier de la fosse iliaque droite à l’hypochondre
gauche.
b) En faveur d’une occlusion du côlon (ou occlusion basse).
 douleurs initiales peu intenses à paroxysmes peu nets et espacés.
 vomissements tardifs et inconstants
 arrêt des matières et des gaz précoce
 météorisme énorme en cadre ou diffus
 sur la radio de l’ASP debout : images hydroaériques plus hautes que larges, peu
nombreuses, périphériques.
3. Diagnostic du mécanisme
a) En faveur des occlusions par strangulation
 début brutal

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 douleurs vives, permanentes
 arrêt des matières et des gaz brutal
 état général rapidement altéré
 météorisme localisé, élastique, tympanique et immobile réalisant la triade de VON WAHL,
traduction clinique d’une anse volvulée.
 silence auscultatoire
 évolution très rapide
 sur la radio de l’ASP debout : image hydro aérique unique en arceau à double jambage ou
images peu nombreuses ; absence d’air dans le rectum.
b) En faveur des occlusions par obstruction
 début progressif, précédé de crises douloureuses dans les antécédents (syndrome de
KOENIG)
 douleurs atténuées, intermittentes
 arrêt des matières et des gaz progressif
 état général longtemps bien conservé
 météorisme diffus avec des ondulations péristaltiques
 bruits hydro aériques augmentés au moment des crises douloureuses
 évolution lente
 sur la radio de l’ASP : nombreuses images hydro aériques.

B- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Il faut éliminer

1. Les affections médicales qui peuvent simuler une occlusion

a) La colique néphrétique
Il s’agit au cours de ce syndrome d’un iléus réflexe accompagnant la migration du calcul
urinaire. L’examen des urines, l’échographie et surtout l’urographie intraveineuse redressent le
diagnostic.

b) L’infarctus du myocarde à forme abdominale.

Il comporte un retentissement occlusif fonctionnel. Un électrocardiogramme d’urgence et le
dosage des enzymes cardiaques lèvent le doute.

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2. Les affections chirurgicales qui s’accompagnent d’un iléus paralytique
a) La péritonite aigue à forme occlusive
L’iléus domine le tableau par son importance et focalise l’attention. Le syndrome infectieux
(fièvre et hyperleucocytose) et surtout les signes d’irritation péritonéale (défense abdominale et
douleur au cul-de-sac de DOUGLAS au toucher rectal) redressent le diagnostic.
b) La pancréatite aigue à forme occlusive
Les caractères de la douleur, l’augmentation de l’amylasémie et de la lipasémie, le scanner
abdominal qui objective la nécrose pancréatique redressent le diagnostic.
c) L’infarctus entéro mésentérique
Le diagnostic repose sur le terrain d’athérosclérose, les antécédents d’angor abdominal, le
météorisme abdominal mat et silencieux et l’entéroscanner.
d) La rupture de grossesse extra utérine
Il s’agit d’une femme en âge de procréer qui a des troubles de cycle menstruel dans ses
antécédents. Les tests de grossesse et l’échographie abdominale permettent le diagnostic.

C- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Les étiologies les plus fréquentes sont :

1. Occlusions du grêle
a) Par strangulation
 Occlusions par brides et adhérences post opératoires
 Volvulus du grêle
 Etranglements herniaires (inguinales, crurales…) avec incarcération d’anses intestinales.
 Invagination intestinale aigue : c’est la pénétration d’un segment intestinal d’amont dans le
segment intestinal d’aval. Chez l’adulte elle est presque toujours secondaire à une tumeur.
b) Par obstruction
 Iléus biliaire : c’est l’obstruction de la lumière intestinale par un calcul d’origine
vésiculaire. Celui-ci est passé dans le grêle à l’occasion d’une fistule entre la vésicule
biliaire et l’intestin. Il existe sur la radio de l’ASP un signe quasi pathognomonique : la
présence d’air dans les voies biliaires (aérobilie)
 Tumeur du grêle
 Sténoses du grêle : tuberculeuse, radique

2. Occlusions du côlon

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a) Par strangulation
 Volvulus du côlon pelvien : cause la plus fréquente d’occlusion colique en CI.
 Volvulus du caecum
b) Par obstruction
 Cancers coliques : cause la plus fréquente d’occlusion colique en occident
 Autres causes : fécalome, pseudo tumeurs amibiennes ou diverticulaires.

III- TRAITEMENT
C’est une urgence d’autant plus importante que la viabilité intestinale est menacée (occlusions
par strangulation).

A- BUTS
 Corriger les désordres hydro électrolytiques
 Supprimer l’obstacle
 Rétablir le transit intestinal

B- MOYENS ET METHODES
Le traitement d’une OIA mécanique est presque toujours médico chirurgical.

1. Traitement médical : la réanimation médicale.

Elle est pré, per et post opératoire. Elle ne devient réellement efficace qu’après la levée de
l’obstacle. Elle s’impose toujours et ses principes sont les suivants :
 La prise de voies veineuses pour réhydrater le malade (perfusion de solutés), corriger les
troubles ioniques (apport d’électrolytes) et éventuellement transfuser.
 La mise en place d’une sonde nasogastrique pour lutter contre la distension abdominale,
supprimer les vomissements et éviter les fausses routes lors de l’induction anesthésique
(syndrome de MENDELSON)
 La mise en place d’une sonde urinaire à demeure pour mesurer la diurèse horaire
 La surveillance du pouls, de la TA, de la PVC et des ionogrammes sanguins.
On prescrira en outre des antalgiques et des antispasmodiques par voie veineuse.
2. Traitement chirurgical
Ses étapes successives sont :
 Anesthésie générale
 Voie d’abord : laparotomie médiane sus et sous ombilicale ou abord cœlioscopique

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 Exploration complète et minutieuse de la cavité péritonéale permettant de reconnaître le
siège et la cause de l’occlusion, d’apprécier la viabilité de l’anse occluse.
 Suppression de l’obstacle (par section de brides, résection intestinale ou entérotomie et
extraction de l’obstacle).
 Permettre le transit des matières et des gaz [fermeture de l’intestin par suture, rétablissement
immédiat de la continuité intestinale par une anastomose entre les 2 bouts ou confection
d’une entérostomie (iléostomie ou colostomie) qui sera fermée secondairement ou sera
définitive].
 Toilette péritonéale au sérum physiologique tiède
 Drainage de la cavité péritonéale selon les cas.
 Fermeture abdominale.

C- INDICATIONS

Elles sont fonction de la cause et de l’état de l’anse intestinale.

 En cas d’intestin sain ou viable : le conserver
 En cas d’intestin pathologique, nécrosé ou tumoral : résection intestinale avec ou sans
rétablissement immédiat de la continuité intestinale.

CONCLUSION

Les brides post opératoires et le volvulus du côlon pelvien constituent en Côte d’Ivoire les
principales causes d’OIA de l’adulte. Le diagnostic d’occlusion est évoqué devant la tétrade de
MONDOR et confirmé par l’imagerie médicale. Une occlusion mécanique relève
obligatoirement d’un traitement chirurgical. Le pronostic des OIA est lié au terrain, au
mécanisme et à la précocité du diagnostic et du traitement.

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